Behandeling - Jodiumbeperkt dieet

Beoordeeld: 30-09-2024

Uitgangsvraag

Dient een jodiumbeperkt dieet voorgeschreven te worden voorafgaand aan een jodium behandeling van schildkliercarcinoom?

Aanbeveling

Streef naar een beperking van de jodiuminname (< 50 mcgr/dag) voorafgaande aan een behandeling met radioactief jodium voor de duur van vier dagen. Er wordt gestreefd om dit in ieder geval aan te houden tot 24 uur na de ¹³¹I gift. Het betrekken van een diëtist kan van meerwaarde zijn.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven. Een update van de literatuur en klinische praktijkervaring wordt hieronder beschreven. De huidige aanbeveling is gewijzigd t.o.v. de module in de richtlijn uit 2015, vanwege nieuwe ontwikkelingen binnen de klinische praktijk.

Sinds het verschijnen van de richtlijn uit 2015, zijn er meerdere studies, waaronder een systematische review verschenen betreffende het jodiumbeperkt dieet (Herbert, 2022).

Een jodiumbeperkt dieet zorgt voor een depletie van de jodiumvoorraden in het lichaam. De variabele die gebruikt wordt om een maat aan deze depletie te geven, is de jodium excretie in de urine. Een grote jodiumvoorraad bemoeilijkt de opname van het ¹³¹I en een depletie van jodiumvoorraad stimuleert, waarschijnlijk, net als een verhoogd (endogeen of exogeen) TSH, de expressie van het natrium-iodine symporter (NIS) gen (Schröder-van der Elst, 2021). Beide mechanismen worden als rationale gebruikt bij het voorschrijven van het jodiumbeperkt dieet voor een behandeling met radioactief jodium, zowel bij de eerste (ablatie van de schildklierrest) als bij aanvullende behandelingen.

Bewijs, dat een jodiumbeperkt dieet het succes van de behandeling met radioactief jodium verhoogt, ontbreekt echter. Er zijn geen gerandomiseerde prospectieve trials, die het jodiumbeperkt dieet vergelijken met een normaal dieet, met als uitkomst ablatie succes van de schildklierrest of van het schildkliercarcinoom. Er ontbreekt dan ook consensus in de verschillende internationale richtlijnen over het wel of niet voorschrijven van het jodiumbeperkt dieet (Haugen, 2016; Luster, 2008; Pacini, 2006, 2022; Perros, 2014). Er zijn eveneens verschillen in de adviezen ten aanzien van de striktheid (hoeveelheid jodium die toegestaan is) en de duur van het jodiumbeperkt dieet. Dit is ook beschreven in de review van Herbert (Herbert, 2022). Deze systematische review concludeert (op basis van 56 artikelen) dat hoewel een jodiumbeperkt dieet van 1 à 2 weken de jodium status vermindert, het onduidelijk blijft of de jodium status het succes van de behandeling beïnvloedt. Alle beschreven studies zijn van lage kwaliteit.

Kortom, vergelijken en conclusies trekken uit de studies die eerder zijn verschenen, is lastig omdat; 1) het eindpunt ablatie succes vaak ontbreekt, 2) de invulling van het jodiumbeperkt dieet wisselt of de omschrijving hiervan ontbreekt 3) een controle op compliance middels de urine jodiumexcretie ontbreekt 4) er variatie is in de gebruikte controlegroep en 5) de controlegroep historisch is.

Het ontbreken van robuust bewijs met de al genoemde rationale en verschillende meningen van verschillende experts, leidt niet alleen tot het ontbreken van consensus tussen verschillende richtlijnen maar ook in de opvolging daarvan in ziekenhuizen wat betreft het wel of niet voorschrijven, de striktheid en de duur van het jodiumbeperkt dieet. Voor (Nederlandse) patiënten is het belangrijk dat er een eenduidig advies wordt gegeven.

In de systematische review van Herbert (Herbert, 2022) is getracht een meta-analyse te verrichten. Vanwege de al genoemde beperkingen, kunnen ook zij geen valide conclusies trekken behoudens dat een jodiumbeperkt dieet de jodiumexcretie in de urine, en dus de jodiumvoorraad van het lichaam, verlaagt. Ze concluderen heel voorzichtig dat het ablatie succes hoger is in de groep patiënten met een urine jodiumexcretie <50 mcg/L vergeleken met de groep patiënten die een urine jodiumexcretie ≥250 mcg/L hadden.

De Nederlandse bevolking heeft normaal gesproken een optimale jodium inname (jodium inname mediaan tussen de 150-200 mcg/dag (variërend tussen vrouwen en mannen) (Dinnissen, 2022)). Tijdens het jodiumbeperkt dieet wordt in de meeste ziekenhuizen een jodium inname < 50 mcg/dag geadviseerd. Deze zeer strikte jodiumbeperking is o.b.v. de eerdergenoemde studie van Pluijmen (2013; 5).

Op basis van literatuur is er enige onderbouwing om het dieet te volgen tot 24 uur na de ¹³¹I gift (Franklyn, 2000).

Bij dit zeer strikte dieet kunnen patiënten die geen schildklierhormoon gebruiken, de jodiumvoorraden in de meeste gevallen (> 70%) binnen vier dagen verlagen, een verlenging van het jodiumbeperkt dieet levert geen verdere daling op (5; Dekker, 2022). Het is aannemelijk dat patiënten die voorbereid worden met rhTSH eenzelfde daling in de eerste 4 dagen laten zien.

Het volgen van een jodiumbeperkt dieet is in het algemeen zonder bijwerkingen, er zijn echter wel enkele case reports die het optreden van een hyponatriëmie beschrijven (Herbert 2022).

Verder laat Dekker (Dekker, 2022), op basis van een studie met 65 patiënten, zien dat de inname van macronutriënten gedurende het jodium beperkt dieet, beperkt kan zijn. Het is aannemelijk dat het risico hiervan hoger kan zijn indien de patiënten geen specifiek advies/begeleiding krijgen door een kundig diëtist. Om deze reden dient bij voorkeur een diëtist geconsulteerd te worden, dan wel het informatiemateriaal verstrekt te worden dat ontwikkeld is door een diëtist.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het volgen van het jodiumbeperkt dieet kan ervaren worden als stressvol en onsmakelijk. Het is niet onderzocht of het consulteren van een diëtist dit zou kunnen verminderen. De mogelijke nadelige effecten voor de patiënt worden ook beschreven in de review van Herbert (Herbert, 2022).

Ervaringsdeskundigen geven aan dat het een uitdaging kan zijn om een jodiumbeperkt dieet te volgen, wanneer niet alle gezinsleden dit volgen. Het tijdig betrekken van een diëtist kan van meerwaarde zijn om de benoemde nadelige effecten mogelijk te beperken.

Kosten (middelenbeslag)

Niet van toepassing.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een jodiumbeperkt dieet kan in alle centra waar patiënten met schildklierkanker middels ¹³¹I worden behandeld, worden voorgeschreven. Voorwaarden zijn;

een leesbare, begrijpelijke patiëntenfolder,
een diëtist die geconsulteerd kan worden (bij vragen en het verstrekken van informatie over het dieet),

Het is wenselijk om in Nederland eenduidige informatie te verstrekken.

Rationale van de aanbeveling:

Een jodiumbeperkt dieet, verlaagt de jodiumvoorraad in het lichaam en kan tot een hogere opname van ¹³¹I leiden. Er zijn geen gerandomiseerde prospectieve studies met als eindpunt ablatie succes. Internationaal is er geen consensus hoe strikt het jodium in het dieet beperkt zou moeten worden. Een jodiuminname < 50 mcg/dag leidt mogelijk tot een hoger (ablatie)succes van de behandeling met radioactief jodium vergeleken met een jodiuminname > 250 mcg/dag. Er is wel voldoende bewijs dat een jodiumbeperkt dieet de jodiumvoorraad verlaagt en dat hiervoor 4 dagen noodzakelijk zijn. De werkgroep adviseert om samen met de patiënt te beslissen om een diëtist te consulteren, m.n. voor het verstrekken van informatie en het beantwoorden van vragen.

Onderbouwing

Achtergrond

Een jodiumbeperkt dieet leidt tot een depletie van de jodiumvoorraden in het lichaam en mogelijk ook tot een stijging van de opname van het ¹³¹I, en dus de radiatiedosis, tijdens een behandeling met radioactief jodium. Dit rechtvaardigt het voorbereidingsdieet. Internationale richtlijnen variëren in het adviseren van een jodiumbeperkt dieet, in de duur en de striktheid hiervan. Dit is een gevolg van het ontbreken van een gerandomiseerde prospectieve studie met als eindpunt ablatie succes. Een jodiumbeperkt dieet is niet kostbaar, kent weinig bijwerkingen maar kan stressvol zijn en kan gepaard gaan met een insufficiënt dieet (Dekker, 2022; Herbert, 2022).

Conclusies

no GRADE

Deze conclusie is protocollair onveranderd t.o.v. 2015 aangezien er geen nieuwe systematische literatuur search heeft plaatsgevonden:

Een jodiumbeperkt voorbereidingsdieet kan de opname van radioactief jodium verhogen, de jodide-excretie in de urine verminderen en de radiatiedosis in een schildklierrest of schildkliercarcinoom verhogen. De effectiviteit van de ¹³¹I -ablatie kan hierdoor verhoogd worden.

Sources: Pluijmen (5)

Samenvatting literatuur

In de literatuur is een aantal studies met betrekking tot dit onderwerp verschenen. In enkele studies werd aangetoond dat de opname van 131I in schildkliercarcinoomweefsel verhoogd werd door een jodiumbeperkt dieet. (1) (2) Ook werd de jodide-excretie met de urine verminderd door het dieet (2) (3) en de radiatiedosis in de tumor verhoogd. (3) Slechts in twee retrospectieve studies is de invloed van een jodiumbeperkt voorbereidingsdieet op de effectiviteit van de 131I -behandeling bestudeerd. (4) (5) In beide studies werd vergeleken met een historische controlegroep. Morris et al. vonden geen verschil in effectiviteit van de therapiedosis. Echter, in deze studie was de jodide-excretie in de dieetgroep opvallend hoog, werden in de controlegroep hogere doseringen 131I gegeven en ontbreken data met betrekking tot pre-therapie uptake in het schildklierbed, Tg en TSH. Pluijmen et al. vonden een significant hogere effectiviteit van de jodium behandeling na een jodiumbeperkt voorbereidingsdieet (bij controle na 6 maanden geen halsrest meer en Tg<2 μg/l bij 65% na jodiumbeperkt dieet versus 48% na regulier dieet en in de subgroep T 1-3N0 zonder antithyreoglobuline-antistoffen 71% versus 45%).

Zoeken en selecteren

Tijdens de richtlijnherziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.

Referenties

1. Goslings BM. Proceedings: Effect of a low iodine diet on 131-I therapy in follicular thyroid carcinomata. J Endocrinol 1975 Mar+ADs-64(3):30P.
2. Maruca J, Santner S, Miller K, Santen RJ. Prolonged iodine clearance with a depletion regimen for thyroid carcinoma: concise communication. J Nucl Med 1984 Oct+ADs-25(10):1089-93.
3. Maxon HR, Thomas SR, Boehringer A, Drilling J, Sperling MI, Sparks JC, et al. Low iodine diet in I-131 ablation of thyroid remnants. Clin Nucl Med 1983 Mar+ADs-8(3):123-6.
4. Morris LF, Wilder MS, Waxman AD, Braunstein GD. Reevaluation of the impact of a stringent low-iodine diet on ablation rates in radioiodine treatment of thyroid carcinoma. Thyroid 2001 Aug+ADs-11(8):749-55.
5. Pluijmen MJ, Eustatia-Rutten C, Goslings BM, Stokkel MP, Arias AM, Diamant M, et al. Effects of low-iodide diet on postsurgical radioiodide ablation therapy in patients with differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2003 Apr+ADs-58(4):428-35.
Dekker BL, Links MH, Muller Kobold AC, Swart-Busscher LG, Kars M, Bons JAP, Brouwers AH, Links TP, van der Horst-Schrivers ANA. Low-Iodine Diet of 4 Days Is Sufficient Preparation for 131I Therapy in Differentiated Thyroid Cancer Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jan 18;107(2):e604-e611
Dinnissen, C. S., de Jong, M. H., Verkaik-Kloosterman, J., & Hendriksen, M. (2022). Jodiuminname van volwassenen in Noord Nederland in 2020-2021 en trend sinds 2006-2007. Resultaten van voedingsstatusonderzoek in het Lifelines cohort
Franklyn J, Shephard M. Evaluation of Thyroid Function in Health and Disease. [Updated 2000 Sep 21]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. Available from:
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
Herbert G, England C, Perry R, Whitmarsh A, Moore T, Searle A, Chotaliya S, Ness A, Beasley M, Atkinson C. Impact of low iodine diets on ablation success in differentiated thyroid cancer: A mixed-methods systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Dec;97(6):702-729. doi: 10.1111/cen.14751. Epub 2022 May 24. PMID: 35484696; PMCID: PMC9790217.
Luster M, Clarke SE, Dietlein M, Lassmann M, Lind P, Oyen WJ, Tennvall J, Bombardieri E; European Association of Nuclear Medicine (EANM). Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Oct;35(10):1941-59. doi: 10.1007/s00259-008-0883-1. PMID: 18670773.
Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W; European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006 Jun;154(6):787-803. doi: 10.1530/eje.1.02158. Erratum in: Eur J Endocrinol. 2006 Aug;155(2):385. PMID: 16728537.
Pacini F, Fuhrer D, Elisei R, Handkiewicz-Junak D, Leboulleux S, Luster M, Schlumberger M, Smit JW. 2022 ETA Consensus Statement: What are the indications for post-surgical radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer? Eur Thyroid J. 2022 Jan 1;11(1):e210046. doi: 10.1530/ETJ-21-0046. PMID: 34981741; PMCID: PMC9142814.
Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans RM, Gerrard Ba G, Gilbert J, Harrison B, Johnson SJ, Giles TE, Moss L, Lewington V, Newbold K, Taylor J, Thakker RV, Watkinson J, Williams GR; British Thyroid Association. Guidelines for the management of thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Jul;81 Suppl 1:1-122. doi: 10.1111/cen.12515. PMID: 24989897.
Schröder-van der Elst JP, van der Heide D, Kastelijn J, Rousset B, Obregón MJ. The expression of the sodium/iodide symporter is up-regulated in the thyroid of fetuses of iodine-deficient rats. Endocrinology. 2001 Sep;142(9):3736-41
Sawka AM, Ibrahim-Zada I, Galacgac P, Tsang RW, Brierley JD, Ezzat S, Goldstein DP. Dietary iodine restriction in preparation for radioactive iodine treatment or scanning in well-differentiated thyroid cancer: a systematic review. Thyroid. 2010 Oct;20(10):1129-3

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-09-2024

Laatst geautoriseerd : 30-09-2024

Geplande herbeoordeling : 30-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Schildklier Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).

Expertisegroep

Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.

Klankbordgroep

Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Met ondersteuning van

Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Expertiselid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter)	internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum	"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)"		Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk).
Dr. W.E. Visser	internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum	-	-	Geen
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers	Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o,	-	-	Geen
Dr. G.S. Bleumink	internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate	-	-	Geen
Dr. B. Havekes	Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht	-	KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg)	Geen
Drs. K.E. Broekman	Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen	-	Lokale PI Libretto-531 studie	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. W. Zandee	internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen	-	Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. M. Snel	Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum	Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group	-	Geen
Dr. K.M.A. Dreijerink	internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum	-	Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. J.P. de Boer,	Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	Advisory Board MSD Head and neck cancer	-	Geen
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen,	Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis	-	-	Geen
Dr. T.M. van Ginhoven	chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum	- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald)	-	Geen
Prof dr. J. Morreau	patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum	Adviseur Genome Scan BV Leiden	-	Geen
Dr. M. de Ridder	radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht	Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald	-	Geen
Drs. H. Ahmad	radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum	-	-	Geen
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand	klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum	trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden	-	Geen
Prof. Dr. F.A. Verburg	nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum	Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald"	Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. Slechts onderzoek als projectleider aangegeven KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting
Dr. B. de Keizer	nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht	-	- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker	Geen
Mw. M. Porrey	patiëntvertegenwoordiger	-	-	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module behandeling – jodiumbeperkt dieet	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.