Zoals elke behandeling kent ook schildklierchirurgie bijwerkingen en complicaties. In deze module gaan we specifiek in op de zenuwen die de stembanden van motoriek voorzien en de bijschildklieren die het lichaam van voldoende calcium voorzien.

Controle van de stembanden

Beleid bij stembandstilstand postoperatief

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren

Controle van de stembanden

Schildklierchirurgie kan letsel veroorzaken aan de n. laryngeus recurrens, leidend tot verminderde beweeglijkheid of stilstand van een of beide stembanden. Ook de n. laryngeus externus (externe tak van de n. laryngeus superior) kan geraakt worden. De meest op de voorgrond staande klacht van dit zenuwletsel is heesheid.

Postoperatieve stemveranderingen komen frequent voor, zoals een hese omfloerste stem, een zwakkere stem en een verminderd bereik van de stem wat betreft toonhoogte. In ernstige gevallen, bij bilateraal letsel treedt kortademigheid en een inspiratoire stridor op. Door onvoldoende sluiting kan ook aspiratie optreden. Heesheid of stemveranderingen kunnen echter ook optreden zonder zichtbaar zenuwletsel. Ook kan zenuwuitval in 20- 28% nauwelijks symptomen geven [Sittel 2001 (1)]. Bij patiënten die hun stem (semi-) professioneel gebruiken is het van extra groot belang hen over de risico's in te lichten. Bij hen zal bovendien, nog meer dan anders, zorgvuldige identificatie van nervus recurrens en de n. laryngeus externus moeten plaatsvinden.

De stembandbeweeglijkheid wordt in de praktijk in de meeste landen slechts in de minderheid van de gevallen preoperatief gecontroleerd. In een grote Duits-Amerikaanse studie bij 5583 schildklieroperaties was dit slechts bij 6,1% en in de Britse audit studie bij 38% van de patiënten het geval [Huhndal 2000]. In de Amerikaanse richtlijnen uit 2009 (ATA) wordt geen aanbeveling gedaan over pre- of postoperatieve laryngoscopie [Cooper 2009 (2)]. De richtlijn uit 2016 beschrijft dat de beoordeling van de stem behoort bij het standaard lichamelijk onderzoek van een patiënt met een schildklieraandoening.

Sommige experts bevelen preoperatieve laryngoscopie alleen aan indien er sprake is van heesheid, verandering in stem of een voorafgaande halsoperatie. (3) Andere experts bevelen preoperatieve laryngoscopie aan bij alle patiënten met een vermoede of vastgestelde maligniteit, evenals bij patiënten met stemveranderingen of een vroegere halsoperatie. (4) Pre- en postoperatieve controle van de beweeglijkheid van de stembanden wordt ook steeds meer aanbevolen als kwaliteitsbewaking voor de verrichte chirurgie omdat de beoordeling van de stem zo slecht correleert met de beweeglijkheid van de stembanden [Randolph 2010 (5)]. In een prospectieve cohortstudie van 5583 patiënten met schildkliercarcinoom bestonden preoperatief stemveranderingen in 8,2%, maar een laryngoscopie ter beoordeling van de stembanden gebeurde slechts in 6,1% (6) Er was dus ook in deze studie geen sprake van een routinematige laryngoscopie vóór thyreoidectomie. Om invasie van de nervuslaryngeus recurrens uit te sluiten is bovendien pre-operatieve beoordeling van de stem onvoldoende omdat meer dan 1/3 van de patiënten asymptomatisch is [Randolph 2010 (7)].

In een retrospectieve analyse betreffende 2250 preoperatieve laryngoscopieën over een periode van 25 jaar, werd een preoperatieve stembandverlamming slechts bij circa 1% van de patiënten gevonden. Van deze 23 patiënten ontbraken stemgegevens bij 6, doch de overige 17 patiënten waren allen hees. (8) Deze auteur vindt een routinematige preoperatieve laryngoscopie niet noodzakelijk. In een meer recente studie werd gevonden dat een stilstaande stemband een sensitiviteit had van 76% en een specificiteit van bijna 100%. In deze serie van 365 patiënten hadden 15 patiënten (4%) preoperatief een stilstaande stemband. Slechts 6 van hen hadden stemveranderingen en CT was voorspellend in slechts 25% [Randolph 2006 (7)]. Op basis hiervan adviseert deze auteur om wel routinematig een laryngoscopie te doen.

Ook over postoperatieve stembandcontrole lopen de meningen uiteen. In sommige ziekenhuizen is het routine om dit altijd te doen, anderen alleen bij stemveranderingen na de operatie. Ook wordt soms aanbevolen de stembandfunctie te beoordelen via laryngoscopie tijdens de extubatie hoewel dit weinig betrouwbaar is. (4) In 30-80% van de patiënten zonder uitval van de nervus laryngeus recurrens worden stemklachten gerapporteerd na schildklierchirurgie [de Pedro Netto 2006 (10)]. Deze klachten verbeteren meestal spontaan na 3-6 maanden [Randolph 2010 (5)]. Doch ook vier jaar na schildklierchirurgie heeft nog 28% van de patiënten stemklachten bij normaal bewegende stembanden [Pereira 2003 (11)]. Mogelijk dat devascularisatie van de zenuw, letsel van zeer kleine takjes, externe fixatie van de larynx of verlittekening van de infrahyoid spieren hierin een rol spelen.

De incidentie van nervus laryngeus recurrens letsel postoperatief varieert enorm, van 0% tot 18,6% [Jeannon 2009 (12)]. In een grote Scandinavische studie in 40 ziekenhuizen was ze gemiddeld 4,3%. (13) In deze studie bleek bovendien dat slechts de helft van de patiënten symptomatisch was na letsel van de nervus laryngeus recurrens en dat bij het niet-routinematig controleren van de stembandbeweeglijkheid dus de helft van de patiënten wordt gemist [Bergenfelz 2008 (14)]. De auteurs schatten de werkelijke incidentie dan ook veel hoger, omdat lang niet altijd routinematig een laryngoscopie werd verricht. De frequentie van recurrens letsel hangt af van de kundigheid van de chirurg (15)en het type operatie. Bij 5354 schildklieroperaties wegens schildkliercarcinoom trad recurrensparese op in 0,9% na lobectomie, in 1,2% bij ‘near-total thyreoidectomy', in 0,7% bij thyreoidectomie zonder lymfeklierdissectie en in 2,7% bij thyreoidectomie met beperkte of radicale lymfeklierdissectie; de totale frequentie was 1,3%. (6) Permanente recurrens uitval na laterale lymfeklierdissectie treedt vaker op dan na centrale lymfeklierdissectie (6,7% vs. 1,9%) en dit geldt ook voor voorbijgaande recurrensparese (13.3% en 3,7%). (16) Een andere studie bij 648 patiënten toont een hogere frequentie van postoperatieve recurrensparese bij schildkliercarcinoom dan bij halsoperaties voor goedaardige schildklieraandoeningen of hyperparathyreoidie, zowel voor voorbijgaande (7,2% vs. resp. 3,4% en 2,5%) als voor permanente (1,2% vs. resp. 0,3% en 0%) verlammingen. (17)

Een belangrijke vraag is of zorgvuldige dissectie van de n. laryngeus recurrens door de operateur postoperatieve parese van de nervus laryngeus recurrens kan voorkomen. Hierover is in 2002 een grote studie verschenen bij patiënten die voor een goedaardige schildklieraandoening werden geopereerd in hetzelfde centrum. (16) Tussen 1979 en 1990 (15.865 zenuwen at risk) vonden geen dissectie en identificatie van de nervus laryngeus recurrens plaats, tussen 1991 en 1998 was dissectie de standaardprocedure (10.548 zenuwen ‘at risk').

Postoperatief letsel aan de nervus laryngeus recurrens in beide perioden trad op in resp. 3,4% en 2,6%, en permanente recurrensparese in resp. 1,1% en 0,4%. Er bestonden significante verschillen tussen individuele chirurgen wat betreft het aantal patiënten met permanente recurrensparese. De frequentie van permanente recurrensparese was gemiddeld 0,9%, 0,3% en 0,1% voor chirurgen die de n. laryngeus recurrens respectievelijk alleen lokaliseerden, gedeeltelijk blootlegden, of een complete dissectie verrichtten.

Visualisatie van de nervus recurrens tijdens operatie door zorgvuldige dissectie wordt derhalve algemeen aanbevolen, en gezien als de voorkeursmaatregel om het optreden van recurrensparese te voorkomen.

In de laatste jaren zijn veel publicaties verschenen over intraoperatieve monitoring van de neuronale activiteit van de nervus laryngeus recurrens om te trachten hierdoor het aantal recurrens laesies verder te verminderen.

Prospectief onderzoek bij 8534 patiënten met 15.403 zenuwen at risk toont dat een intact signaal in hoge mate een intacte postoperatieve functie van de nervus laryngeus recurrens voorspelt (specifiteit 97,6%, negatief voorspellende waarde 99,6%), maar dat een abnormaal of afwezig signaal een permanente recurrensparese onvoldoende voorspelt (sensitiviteit 45,9%, positief voorspellende waarde 11,6%). (18) Een prospectief onderzoek met een controlegroep zonder neuromonitoring concludeert dat neuromonitoring niet de frequentie van voorbijgaande recurrensparese vermindert (10,7% vs. 9,6%) maar wel die van permanente recurrensparese (1,8% vs 3,0%). (19) Echter, er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan die deze electrofysiologische methode van neuromonitoring vergelijken met de standaard visuele methode ter detectie van de nervus recurrens met als uitkomstmaat de incidentie van postoperatieve recurrensparese. (20) (20) Visualisatie en sparen van de externe tak van de nervus laryngeus recurrens is technisch niet moeilijk en vermindert de kans op beschadiging van deze zenuw- en stemklachten. (17)

In een overzichtsartikel wordt uniformering van de monitoring techniek besproken [Randolph 2011 (21)]. Circa 40-45% van de operateurs gebruikt incidenteel of routinematig neuromonitoring. Bij lastige dissecties, zoals bij infiltratieve tumoren en recidieven, is in gerandomiseerde studies bewezen dat er minder zenuwletsel optreedt en dat de schildklier ook beter volledig kan worden verwijderd bij Berry's ligament [Kim

2004] [Barczynsci 2012] (22) (23).

Beleid bij stembandstilstand postoperatief

Postoperatieve heesheid kan tijdelijk of blijvend van aard zijn. Heesheid in de eerste 2-5 dagen na de operatie kan het gevolg zijn van oedeem in het operatiegebied; dit gaat vanzelf weer over. (4) Maar ook langer bestaande heesheid kan spontaan verdwijnen na 3-12 maanden, door herstel van overrekkingstraumata van de zenuw tijdens de operatie. De parese is tijdelijk van aard in 25-50% van de gevallen. (20) (24) (25) Algemene heesheid die bij sommigen permanent van aard kan zijn, berust op het doorsnijden van de nervus laryngeus recurrens en minder frequent de nervus laryngeus superior. Bilaterale recurrensparese is minder frequent dan unilaterale recurrensparese. (20) (25)

Bilaterale recurrens parese veroorzaakt in de meest ernstige gevallen inspiratoire stridor en verslikklachten. Dysfonie zonder dyspnoe komt voor, en er zijn ook volledig asymptomatische gevallen. (24) Compleet herstel is mogelijk. Inspiratoire stridor met dyspnoe vereist vaak acute tracheotomie. Correctieve chirurgie wordt gewoonlijk uitgesteld tot 6-12 maanden na de operatie in de hoop op spontane verbetering. Er bestaan diverse endoscopische technieken om de luchtweg ter hoogte van de glottis te verwijden. (26)Het tijdstip, het type en de uitgebreidheid van de operatie dienen individueel te worden vastgesteld. (26)

Unilaterale recurrensparese leidt tot stembandverlamming in de mediane of paramediane stand tijdens spreken, slikken en hoesten. Symptomen zijn een zwakke, wat kortademige hese stem, periodieke aspiratie en een inproductieve hoest. Foniatrische adviezen en logopedische oefeningen kunnen vaak het ongemak verlichten.

Reconstructie van een doorgesneden n. laryngeus recurrens leidt meestal tot paradoxale beweeglijkheid en moet worden vermeden. Verschillende thyroplastische operaties aan de bovenste luchtwegen zijn beschreven om de kwaliteit van de stem te verbeteren bij unilaterale stembandverlamming. (27) (28) (29) Ook injectie van bijvoorbeeld collageen, siliconen of autoloog vet in de verlamde stemband wordt toegepast. (30) Dit soort ingrepen zijn te overwegen als 12 maanden na de operatie geen herstel van de parese is opgetreden en ook logopedie onvoldoende effect heeft gehad.

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren

Schildklierchirurgie kan leiden tot schade aan de bijschildklieren. Hierdoor kan een tijdelijke of blijvende hypoparathyreoïdie ontstaan met als gevolg hypocalciaemie. Hoewel er meestal beiderzijds twee bijschildklieren aanwezig zijn is het functioneren van één vitale bijschildklier voldoende om de calciumhuishouding te reguleren. Door de dubbelzijdige aanwezigheid van de bijschildklieren, is de kans op hypocalciaemie die behandeld dient te worden, bij een enkelzijdige schildklieroperatie gering. Bij een dubbelzijdige schildklieroperatie bestaat wel het risico op deze complicatie. Hoewel het aannemelijk lijkt dat minutieus exploreren en intact laten van de vascularisatie de kans op schade van de bijschildklieren vermindert blijkt uit diverse gerandomiseerde studies dat de kans op permanente hypoparathyreoïdie niet significant toeneemt wanneer de arteria thyreoidea inferior beiderzijds wordt onderbonden. (31) (32) In de deze studies werd echter beiderzijds vaak een subtotale thyreoïdectomie verricht. Zelfs na zeer zorgvuldig opereren kan toch een tijdelijke hypocalciaemie optreden. Het uitgebreid opzoeken van alle bijschildklieren leidt niet tot minder kans op hypoparathyreoïdie. (33)

In de literatuur wordt de kans op een tijdelijke hypocalciaemie na een totale thyreoïdectomie weergegeven tot circa 60%. (33) (34) (35) (36) Slechts in de helft van de gevallen is calciumsuppletie noodzakelijk. In de meeste gevallen is het serum calcium binnen een maand genormaliseerd. Bij sommige patiënten blijft langdurig enige vorm van suppletie noodzakelijk vanwege een lichte hypocalciaemie. Permanente hypoparathyreoïdie, waarbij het parathormoon (PTH)-gehalte na een jaar nog zeer laag is, is een zeer ernstige complicatie die optreedt bij circa 0,5-4% van de geopereerde patiënten. Deze patiënten dienen levenslang met hoge doses calcium en vitamine D behandeld te worden.

Het risico op hypoparathyreoïdie wordt vergroot bij uitgebreide operaties zoals bij grote tumoren en het verwijderen van de lymfeklieren in het centrale halscompartiment. Daarnaast speelt de niet altijd voorspelbare ligging van de bijschildklieren een rol.

Vanwege de ernst van een hypoparathyreoïdie dient, ter voorkoming van lange termijn complicaties, alle bijschildklierweefsel dat beschadigd of verwijderd is te worden gereïmplanteerd. 198 199 200 201 Bij twijfel over de vitaliteit van een bijschildklier tijdens de operatie, dient met vriescoupe onderzoek te worden bevestigd dat daadwerkelijk sprake is van bijschildklierweefsel. Het restant dient dan te worden verwijderd en in stukjes kleiner dan 1mm3 te worden geïmplanteerd in dwarsgestreept spierweefsel, bijvoorbeeld in de musculus sternocleidomastoideus of in de onderarm in de musculus brachioradialis. (37) Na verwijdering van de schildklier dient de chirurg het preparaat te onderzoeken op de aanwezigheid van één of meerdere meeverwijderde bijschildklieren. Wanneer dit het geval lijkt, dienen deze verwijderd te worden voor direct vriescoupe onderzoek, zodat ze alsnog kunnen worden gereïmplanteerd. Intussen dienen de (vermoede) stukjes bijschildklier bewaard te worden in een met fysiologisch zout bevochtigd gaas dat zich bevindt in een bakje omgeven door smeltend ijs.

Zelfs wanneer alle bijschildklieren gespaard lijken, dient in de eerste postoperatieve periode dagelijks de serum calcium concentratie gecontroleerd te worden. Een te laag calciumgehalte dient gecorrigeerd te worden.

Doordat bij de behandeling van het schildkliercarcinoom wordt gestreefd naar een zo radicaal mogelijke resectie, speelt de ervaring van de operateur een grote rol om de kans op complicaties zo gering mogelijk te houden. (38) (39)

Tijdens de richtlijnherziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.