Schildkliercarcinoom - Cytologie

Laatst beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Op welke manier dient bij patiënten met verdenking op schildkliercarcinoom het cytologisch onderzoek plaats te vinden?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om FNAC echogeleid uit te voeren.

Er wordt bij lage representativiteit geadviseerd de cytologische preparaten direct te laten beoordelen op representativiteit door een patholoog of een daarvoor getrainde cytologisch analist. Hierbij kan de punctie bij onvoldoende materiaal direct herhaald worden, om het aantal niet-diagnostische puncties tot een minimum te beperken.

Er wordt geadviseerd de FNAC en de cytologische beoordeling bij voorkeur door een deskundige met ervaring te laten plaatsvinden.

Er wordt geadviseerd verslaglegging te doen volgens het Bethesda-systeem (2010).

Er wordt geadviseerd in de conclusie van het verslag de Bethesda-categorie te laten volgen door een nadere specificatie.

Bij Bethesda 1 wordt de FNAC herhaald. De tweede FNAC moet onder echogeleide worden uitgevoerd. Indien er de tweede maal geen voldoende materiaal is (Bethesda 1) moet in het multidiciplinair overleg op grond van de kliniek en de echografie uitslag het beleid worden afgesproken. Hierbij kunnen de echografie bevindingen een rol spelen.

Bij de diagnose AUS-FLUS wordt geadviseerd deze patiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg om behandeling en verdere follow-up te bepalen.

Er wordt geadviseerd de managementsuggesties uit de Bethesda-classificatie als leidraad te gebruiken in het multidisciplinair overleg.

Immunocytochemisch onderzoek is van beperkte waarde, maar is geadviseerd voor eventuele differentiatie met een medullair schildkliercarcinoom (calcitonine, CEA, thyreoglobuline), of bij verdenking lymfoom of metastase (TTF-1, LCA). Immuunhistochemie op ingeblokt materiaal verdient de voorkeur boven immuuncytochemie op cytologische preparaten.

Overwegingen

Er wordt geadviseerd de cytologische preparaten direct te laten beoordelen op representativiteit door de cytopatholoog of een daarvoor getrainde cytologisch analist. Hierbij kan de punctie bij onvoldoende materiaal direct herhaald worden, om het aantal niet-diagnostische puncties tot een minimum te beperken. Er wordt geadviseerd de in 2010 ingevoerde Bethesda-classificatie te gebruiken voor standaard verslaglegging van cytologische puncties. Voorheen werden 5 categorieën gebruikt (onvoldoende materiaal, benigne, folliculaire proliferatie, verdacht maligne, maligne).

Bij Bethesda 1 wordt de FNAC herhaald. De tweede FNAC moet onder echogeleide worden uitgevoerd. Indien er de tweede maal geen voldoende materiaal is (Bethesda 1) moet in het multidiciplinair overleg op grond van de kliniek en de echografie uitslag het beleid worden afgesproken. Hierbij kunnen de echografie bevindingen een rol spelen.
Bij de oorspronkelijke diagnose folliculaire proliferatie/laesie was de consequentie dat een hemithyreoidectomie werd verricht. Deze categorie bevatte echter ook celrijke folliculaire laesies waarvoor een hemithyreoidectomie niet nodig was. Om deze groep beter te differentiëren is deze diagnose gesplitst in AUS-FLUS (Bethesda 3) en folliculaire neoplasie-verdacht voor folliculaire neoplasie (Bethesda 4). Hierdoor zal een deel van de oorspronkelijke groep folliculaire laesie uiteindelijk Bethesda 4 worden en dus een hemithyreoidectomie krijgen en een deel in Bethesda 2 vallen en dus niet geopereerd hoeven te worden.
Een 2e FNAC bij een Bethesda 3 kan dan leiden tot een Bethesda 2 of Bethesda 4. De categorie Bethesda 3 is geen verzameling van puncties waarbij vervolgbeleid onduidelijk is, de consequentie is opnieuw puncteren. Hierbij is het belangrijk te realiseren dat herhaling van de punctie meerwaarde moet hebben. Eventueel kan overleg met endocrinoloog/radioloog in MDO plaatsvinden voor te voeren beleid. Een histologisch naaldbiopt heeft dezelfde beperkingen alscytologisch onderzoek wat betreft beoordeling van invasieve groei en angioinvasie. Daardoor heeft een histologisch naaldbiopt over het algemeen geen aanvullende waarde boven cytologisch onderzoek, tenzij er een sterke klinische verdenking is op een gededifferenteerd/anaplastisch schildkliercarcinoom.

Bij Bethesda 1 is het voor het verder beleid van belang aan te geven wat de reden is van de diagnose ‘niet diagnostisch': betreft het geen goed materiaal of bijvoorbeeld cyste-inhoud. Er wordt geadviseerd het puncteren en beoordelen bij voorkeur door een deskundige met ervaring te laten plaatsvinden. Er zijn vooralsnog geen criteria waaraan een deskundige moet voldoen

Moleculair onderzoek bij cytologische puncties kan een meerwaarde hebben (zie module Moleculaire diagnostiek).

Conclusies

Het is aangetoond dat FNAC een betrouwbare test is bij de diagnostiek van schildkliernodi.
Ravetto 2000 (35), Yang 2007 (29)

Het is aangetoond dat de sensitiviteit van cytologisch onderzoek van schildkliernodi wordt verhoogd indien de puncties plaatsvinden onder echogeleiding.
Danese 1998 (16), Choi 2012 (15)

Het is aangetoond dat het Bethesda-systeem een betrouwbaar en valide systeem is voor verslaglegging van schildkliercytologie.
Bongiovanni 2012 (28), Theoharis 2012 (33), Crowe 2011 (36)

Samenvatting literatuur

Inleiding
Cytologisch onderzoek (Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC) neemt een centrale plaats in bij de diagnostiek van palpabele schildklierafwijkingen, waarbij cytologie een van de factoren is bij de indicatiestelling van een (diagnostische) hemithyreoidectomie en therapeutische totale hemithyreoidectomie. Daarom dienen diagnostiek, eventueel verder diagnostisch beleid en therapiekeuze door de betrokken clinicus, patholoog en radioloog in overleg bepaald te worden.

Onderbouwing
In een literatuuroverzicht betreffende cytologie varieert het percentage fout-negatieven van 1-11%, het percentage fout-positieven van 1-8% (1). De sensitiviteit en specificiteit variëren in de verschillende aangehaalde artikelen respectievelijk van 65 tot 98% en van 72 tot 100%. Ook in later gepubliceerde studies worden deze resultaten beschreven. (2) (3) (4) (5).
In een retrospectieve studie van Seningen werd gekeken naar de correlatie tussen FNAC en histologie. (5) 9,3% van de FNACs waren niet-diagnostisch, 26,3% benigne, 1,4% ‘ atypisch', 37,5% verdacht voor maligniteit en 26,5% maligne. De sensitiviteit voor maligniteit bij atypische, verdachte en positieve FNAC was respectievelijk 94,5%, 94,1% en 65,0%. De specificiteit 46,0%, 48,3% en 98,5%. PPV voor alle maligniteiten bedroeg 97%; de NPV 92,0%.
Theoharis (4) komt in zijn studie van FNAC van 3207 schildkliernodi bij 2468 patiënten tot een percentage van fout-positieven van 2,2%. De specificiteit voor het diagnosticeren van een maligne nodus was 93,0%. De PPV voor een folliculaire neoplasie, verdachte nodus of maligne nodus was respectievelijk 34%, 87% en 100%.

Er zijn geen duidelijke argumenten te vinden waarom FNAC bij klinische strumata anders gebruikt zou moeten worden dan bij solitaire nodi. Over de waarde van cytologie bij struma (‘goiter') rapporteren Abboud en Solymosi. (6)  (7) Alleen Solymosi maakt een duidelijk onderscheid tussen uninodulaire en multinodulaire struma's, waarbij 50-60% van de patiënten (afhankelijk of ze in een jodiumdeficiëntie regio wonen) een multinodulaire afwijking heeft. De accuratesse van FNAC in de struma-series (sensitiviteit 92%, specificiteit 83%) verschilt niet van die in de overige series (sensitiviteit 92%, specifiteit 84%). De klinische diagnose struma sluit een schildkliercarcinoom zeker niet uit. (8)  (9) In een studie van Lasithiotakis werd in 65% van de patiënten met een multinodulair struma cytologische verdenking op maligniteit geuit. 21,7% van de patiënten bij wie een totale thyreoidectomie werd verricht, bleek een schildkliercarcinoom te hebben, waarvan de helft een goed gedifferentieerd microcarcinoom. Het betrof klinisch significante nodi bij jongere patiënten met verdachte kenmerken bij echo-onderzoek en histologisch een thyreoiditis. Evenmin zijn er verschillen in de a priori kans op kanker, de frequentie waarin folliculaire proliferatie wordt gevonden, of de interpretatie daarvan. Bij multinodulair struma wordt FNAC verricht uit de meest prominente nodus. Indien de FNAC onder echogeleiding wordt uitgevoerd kan op basis van echografische criteria ook extra FNAC worden verricht uit andere nodi.

Verrichten, bewerken en beoordelen van cytologische puncties
Wanneer cytologisch onderzoek van een schildkliernodus moet worden verricht wordt aanbevolen de FNAC echogeleid uit te voeren.

FNAC van de schildklier wordt bij voorkeur verricht door iemand met ervaring (in de praktijk meestal een cytopatholoog, radioloog, internist-endocrinoloog of chirurg ) (10) De cytologie wordt bij voorkeur beoordeeld door een patholoog met ruime ervaring in de schildkliercytologie en -histologie.

Onderbouwing: opbrengst FNAC
Echogeleide FNAC bevordert de opbrengst van de cytologische puncties en faciliteert een optimale correlatie tussen enerzijds de echografische kenmerken van een nodus en anderzijds de cytologische diagnose. (2)  (11) Daarnaast kunnen echografische kenmerken aanvullende informatie geven betreffende het risico op maligniteit. (12)  (2)
FNAC levert in 8 tot 20% van de gevallen onvoldoende materiaal op om een diagnose te stellen. (13)  (10)  (14)  (15) Het aantal niet-diagnostische puncties blijkt bij palpatoir geleid prikken twee maal zo hoog als bij echogeleid. (16)  (10)  (17) Bij ‘onvoldoende materiaal' moet de FNAC in ieder geval echogeleid herhaald worden. De prevalentie van schildkliercarcinoom is in deze groep 20-37%. Bij echogeleide herhaling kan het percentage onvoldoende materiaal worden teruggebracht tot 3-4%. (16)  (10)  (18)

Chow bestudeerde in een retrospectieve studie 153 patiënten met een niet-diagnostische FNAC. Er werden 60 patiënten opnieuw gepuncteerd, waarbij 38% van de puncties opnieuw niet-diagnostisch was. Er werden 27 patiënten geopereerd, waarvan 37% een maligniteit bleek te hebben. Zij concluderen dat niet-diagnostische cytologie niet als benigne moet worden beschouwd, maar gevolgd moet worden door chirurgie.
Choi vond bij operatie een maligniteit in 11,4% van de patiënten met een eerste niet-diagnostische punctie en in 3,2% van de patiënten met een herhaalde niet-diagnostische uitslag. Zij bestudeerden 124I schildkliernodi, waarbij in 40,7% de eerste punctie niet-diagnostisch was en in 20,4% ook de tweede punctie niet-diagnostisch was. Er is een grote kans op een tweede niet-diagnostische punctie als de nodus voor >50% cysteus is, ≤ 5mm of is hypo-echogeen.
Bij een onzekere cytologische uitslag moeten ook het klinisch en echografisch beeld worden meegenomen in het bepalen van het verdere beleid. (19)  (20)  (21)  (2)  (22)

Onderbouwing: echogeleide FNAC
Het gebruik van echogeleide (US-FNAC) puncties lijkt het aantal nondiagnostische puncties te verminderen. In vijf retrospectieve studies werd de opbrengst van US-FNAC vergeleken met palpatie geleide cytologie (P-FNAC).

  • In de studie van Takashima was het percentage nondiagnostische US-FNACs (3.7%) significant lager dan het percentage nondiagnostische P-FNACs (19%). (23)
  • De studie van Carmeci toont gelijke bevindingen; US-FNAC 7% inadequaat en P-FNAC 16% inadequaat (P<0.001).485
  • In de studie van Hatada is het percentage niet diagnostische puncties in het algemeen hoger maar is er een zelfde trend; US-FNAC 17% inadequaat, P-FNAC 30% inadequaat. (24)
  • In de studie van Mittendorf is het percentage nondiagnostische puncties in de P-FNAC groep (14%) lager dan de US-FNAC groep (23%). (25) Dit wordt door de auteurs verklaard doordat US-FNAC werd verricht in geval van niet palpabele nodi en in gevallen van nondiagnostische P-FNACs. US-FNAC werd van significant kleinere nodi (2.5±0.1 cm) verricht dan P-FNAC (4.1±0.1 cm) (P<0.05). In 50% van de patiënten met een nondiagnostische P-FNAC kon met US-FNAC alsnog diagnostisch adequaat materiaal worden verkregen.
  • In de studie van Danese was P-FNAC (433/4986 (8.7%)) significant vaker inadequaat dan US-FNAC (167/4697 (3.5%).Tevens was het aantal fout negatieve P-FNACs significant hoger dan het aantal fout negatieve US-FNACs. (26)


In bovenvermelde studies bestaat een trend dat het percentage fout-positieve en fout-negatieve uitslagen hoger is met P-FNAC in vergelijking met US-FNAC.
Vermeld moet worden dat in drie van de vijf studies cytologisch materiaal bij US-FNAC direct werd onderzocht met betrekking tot de beoordeelbaarheid van het cytologisch preparaat.
Er zijn in de literatuur geen studies waarin er een tegengestelde tendens (US-FNAC minder vaak diagnostisch dan P-FNAC) wordt vermeld.

Verslaglegging Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC)
Het verslag van de cytopatholoog dient het volgende in te houden:

  • kwaliteit en beoordeelbaarheid
  • inhoudelijke beschrijving
  • beoordeling correlatie met de klinische/ echografische bevindingen
  • conclusie, waarbij wordt geadviseerd de categorieën volgens de Bethesda-classifcatie te gebruiken:

 

Bethesda classificatie voor schildklier cytologie (27)

 

Categorie

1. Niet diagnostisch:

  • Cyste-inhoud
  • Acellulair preparaat
  • Overig (klontering, bloed; tevens < 6 groepen van 10 duidelijke folliculaire cellen, gedegenereerde, slecht kleurende folliculaire cellen)

 

2. Benigne:

  • Passend bij een benigne folliculaire nodus (adenomatoid, hyperplastisch, colloid, etc)
  • Lymfocytaire (Hashimoto) thryreoïditis
  • Granulomateuze (subacute) thryreoïditis

 

3. Atypie van onzekere betekenis (AUS) of folliculaire laesie van onzekere betekenis (FLUS)


4. Folliculaire neoplasie - verdacht voor folliculaire neoplasie:

  • Specificeer bij Hürthle cel (oncocytair) type.

 

5. Verdacht voor maligniteit:

  • Verdacht voor papillair schildkliercarcinoom, medullair schildkliercarcinoom, metastase, maligne lymfoom, overige

 

6. Maligne:

  • Papillair schildkliercarcinoom, slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom, medullair schildkliercarcinoom, ongedifferentieerd (anaplastisch) schildkliercarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, metastase, non-Hodgkin lymfoom, overig


De Bethesda-classificatie omvat tevens risico-inschatting en management suggesties. De suggesties zijn uitsluitend gebaseerd op het cytologisch beeld. In een multidisciplinair overleg worden daar het klinisch en radiologisch beeld aan toegevoegd om tot een uiteindelijk behandelplan te komen. De managementsuggesties uit de Bethesda-classificatie kunnen als leidraad gebruikt worden in dit overleg. Zie tabel 3.1.

Tabel 3.1 Managementsuggesties uit de Bethesda-classificatie

Categorie

Risico op maligniteit

Management suggesties

1. Niet diagnostisch

1-4%

Herhalen FNAC met echografie

2. Benigne

0-3%

Klinische follow-up

3. Atypie of folliculaire laesie van onzekere betekenis (‘ AUS-FLUS')

5-15%

Herhalen FNAC met echografie

4. Folliculaire neoplasie - verdacht voor folliculaire neoplasie

15-30%

Diagnostische hemithyreoidectomie

5. Verdacht voor maligniteit

60-75%

Diagnostische hemi/totale thyreoidectomie

6. Maligne

97-99%

Totale thyreoidectomie


Onderbouwing
In een meta-analyse beschrijft Bongiovanni [2012] (28) de waarde van het Bethesda-systeem voor schildkliercytologie. Zij onderzochten de literatuur tussen 2008 en 2011 waarin 6362 thyreoidectomieën werden uitgevoerd in een cohort van 25445 FNACs. Hierin tonen zij aan dat het Bethesda systeem een betrouwbaar en valide systeem voor verslaglegging van schildkliercytologie is.
Ook Theoharis [2009] (4) kwam in een studie van 3207 FNACs van een schildkliernodus bij 2468 patiënten, geclassificeerd volgens het Bethesda-systeem, tot deze conclusie.
Crowe bestudeerde 957 FNACs voor de invoering en 714 FNAC na invoering van de Bethesda-classificatie Zij concluderen dat het invoeren van de Bethesda-classificatie de kwaliteit van verslaglegging heeft verbeterd door het verminderen van het aantal onzekere diagnoses en het afnemen van het aantal chirurgische interventies voor met name benigne laesies. Er was echter geen effect op het aantal fout-positieve uitslagen of het aantal vriescoupe onderzoeken.
 
De diagnose AUS-FLUS wordt in 2,1-18,0% gediagnosticeerd. (4)  (22)  (29) Bij de diagnose AUS-FLUS wordt geadviseerd deze patiënten te bespreken in een multidisciplinair overleg om behandeling en verdere follow-up te bepalen.

Immuuncytochemie
Er is in het algemeen geen indicatie voor immuuncytochemie/histochemie. Verschillende markers (HBME-1, galectin-3, CK19) zijn bestudeerd vanwege hun mogelijke rol voor de differentiatie benigne-maligne, met name in folliculaire laesies. De verschillende studies geven echter contrasterende uitkomsten en leiden niet tot een eenduidig beleid.  (30)  (31) Bij een differentiaal diagnose schildkliercarcinoom of lymfoom kan gebruik worden gemaakt van LCA, thyreoglobuline en TTF1. Voor het aantonen of uitsluiten van een medullair schildkliercarcinoom kan gebruik worden gemaakt van calcitonine, CEA en thyreoglobuline. (32)
Immuunhistochemie op ingeblokt materiaal verdient de voorkeur boven immuuncytochemie op cytologische preparaten. Ingeblokt materiaal kan eventueel ook nog gebruikt worden voor moleculair biologische technieken.

Moleculaire markers
Het gebruik van moleculaire markers bij het interpreteren van cytologische puncties lijkt in de toekomst een rol te gaan spelen bij de differentiatie tussen een benigne en maligne schildkliernodus. (33)  (34) Zie verder module Moleculaire diagnostiek.

Referenties

  1. 1 - Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993 Feb 15+ADs-118(4):282-9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8420446
  2. 2 - Yoon JH, Kwak JY, Moon HJ et al. The diagnostic accuracy of ultra-sound guided fine-needle aspiration biopsy and the sonographic differneces between benign and malignant thyroid nodules 3cm or larger. Thyroid 2011; 21: 993-1000. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21834673
  3. 3 - Kwak JY, Han KH, Yoon JH, Moon HJ, Son EJ, Park SH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260(3):892-9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21771959
  4. 4 - Theoharis CGA, Schofield KM, Hammers L et al. The Bethesda Thyroid Fine-Needle Aspiration Classification System: Year 1 at an Academic Institution. Thyroid 2009; 19: 1215-1223. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19888859
  5. 5 - Seningen JL, Nassar A, Henry MR. Correlation of thyroid nodule fine-needle aspiration cytology with corresponding histology at Mayo Clinic, 2001-2007: an institutional experience of 1945 cases. Diagn Cytopathol 2012: 40: E27-E32. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22619156
  6. 6 - Abboud B, Allam S, Chacra LA et al. Use of fine-needle aspiration cytology and frozen section in the management of nodular goiters. Head Neck 2003; 25(1):32-6.
  7. 7 - Solymosi T, Toth GL, Gal I et al. Influence of iodine intake on the diagnostic power of fine-needle aspiration cytology of the thyroid gland. Thyroid 2002; 12(8):719-23. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12225641
  8. 8 - Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T et al. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg 2004;139(2):179-82. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14769577
  9. 9 - Lasithiotakis K, Grisbolaki E, Koutsomanolis D et al. Indications for surgery and significance of unrecognized cancer in endemic multinodular goiter. World J Surg 2012; 36: 1286-1292. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22395348
  10. 10 - Al Maqbali T, tedla M, Weickert MO et al. Malignancy risk analysis in patiënts with inadquate fine needle aspiration cytology (FNAC) of the thyroid. PloS ONE 2012; 7(11): e49078.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23185295
  11. 11 - Kwak JY, Kim EK, Kim MJ et al. The role of ultrasound in thyroid nodules with a cytology reading of ‘suspicious for papillary carcinoma’. Thryoid 2008; 18(5): 517-522. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18407756
  12. 12 - Gulcelik NE, Gulcelik MA, Kuru B. Risk of mailgnancy in patiënts with follicular neoplasm. Predictive value of clinical and sonographic features. Arch Otolrayngol Head Neck Surg 2008; 134: 1312-1315. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075128
  13. 13 - Alexander EK, Heering JP, Benson CB et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11):4924-7.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12414851
  14. 14 - Chow LS, Gharib H, Goellner JR et al. Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology: management dilemmas. Thyroid 2001; 11(12)1147-1151. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12186502
  15. 15 - Choi N, Moon WJ, Kim HY et al. Thyroid incidentaloma detected by time-resolved magnetic resonance angiography at 3T: prevalence and clinical significance. Korean J Radiol. 2012 May-Jun;13(3):275-82. doi: 10.3348/kjr.2012.13.3.275. Epub 2012 Apr 17. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563264
  16. 16 - Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A et al. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998; 8(1):15-21. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9492148
  17. 17 - Koike E, Yamashita H, Noguchi S et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. Eur J Surg 2001;167(9):656-61. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11759733
  18. 18 - Choi YS, Hong SW, Kwak JY et al. Clinical and ultrasonographic findings affecting nondiagnostic results upon the second needle aspiration for thyroid nodules. Ann Surg Oncol 2012; 19: 2304-2309. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22395996
  19. 19 - Dincer N, Balci S, Yazgan A et al. Follow-up of atypia and follicualr lesions of undetermined significance in thyroid fine needle aspiration cytology. Cytopathol 2013 Dec;24(6):385-90. doi: 10.1111/cyt.12021. Epub 2012 Oct 18. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23078633
  20. 20 - Layfield LJ, Morton MJ, Cramer HM et al. Implications of the proposed thyroid fine-needle aspiration category of ‘fo;;icular lesion of undetermined significance’: a five-year multi-institutional analysis. Diagn Cytopathol 2009; 37: 710-714. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19373907
  21. 21 - Yoon JH, Kwak JY, Kim EK et al. How to approach thyroid nodules with indeterminate cytology. Ann Surg Oncol 2010; 17: 2147-2155. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20217250
  22. 22 - Van der Laan PA, Krane JF, Cibas ES. The frequency of ‘atypia of undetermined significance’ interpretations for thyoid fine-needle aspirations is negatively correlated with histologically proven malignant outcomes. Acta Cytol 2011; 55: 512-517. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156459
  23. 23 - Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1994 Nov;22(9):535-42.
  24. 24 - Hatada T, Okada K, Ishii H, Ichii S, Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules. Am J Surg 1998 Feb;175(2):133-6.
  25. 25 - Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR. The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery 2002 Oct;132(4):648-53.
  26. 26 - Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998 Jan;8(1):15-21.
  27. 27 - Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Definitions, criteria and explanatory notes. Springer, 2010.#http://www.springer.com/medicine/pathology/book/978-0-387-87665-8
  28. 28 - Bongiovanni M1, Spitale A, Faquin WC et al. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56(4):333-9. doi: 10.1159/000339959. Epub 2012 Jul 25. #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22846422
  29. 29 - Yang J, Schnadig V, Logronor et al. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patiënts with histologic and clinical correlations. Cancer 2007; 111(5): 306-15. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17680588
  30. 30 - Cochand-Priollet B, Dahan H, Laloi-Michelin M et al. Immunocytochemistry with cytokeratin 19 and anti-human mesothelial cell antibody (HBME1) increases the diagnostic accuracy of thyroid fine-needle aspirations: preliminary report of 150 liquid-based fine-needle aspirations with histological control. Thyroid 2011; 21: 1067-1073. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21875347
  31. 31 - Mills LJ, Poller DN, Yiangou. Galectin-3 is not useful in thyroid FNA. Cytopathology 2005; 16: 132-138. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15924608
  32. 32 - Rossi ED, Raffaelli M, Mule A, Zannoni GF, Pontecorvi A, Santeusanio G, Minimo C, Fadda G. Relevance of immunohistochemiostry on thin-layer cytology in thyroid lesions suspicious for medullary carcinoma. A case-control study. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2008; 16: 548-553. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18685492
  33. 33 - Theoharis C, Roman S, Sosa JA. The molecular diagnosis and management of thyroid neoplasms. Curr Opin Oncol 2012; 24: 35-41. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22123232
  34. 34 - Nikiforov YE, Ohori NP, Hodak SP et al. Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patiënts with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospective analysis of 1056 samples. J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 3390-3397. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21880806
  35. 35 - Ravetto C, Colombo L, Dottorini M. Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma. A retrospective study in 37895 patients. Cancer Cytopathol 2000;90:357–363. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11156519
  36. 36 - Crowe A, Linder A, Hameed O et al. The impact of implementation of the Bethesda System for reporting thyroid cytoplathology on the qualty of reporting, ‘risk’ of mailgnancy, surgical rate, and rate of frozen section requested for thyroid lesions. Cancer Cytopathol 2011; 119: 315-321. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751427

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

 

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

 

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

 

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

 

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

 

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

 

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden 2014

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV


Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

 

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

 

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

 

Werkgroepleden 2007

 

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

 

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

 

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

  • belangenverklaringen deel 1
  • belangenverklaringen deel 2

 

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
  • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

  • Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
  • De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.

  • De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.

  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.

  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

 

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

  • Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
  • Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?

  • Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?

  • Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?

  • Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?

  • Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?

  • Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?

  • Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?

  • Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?

  • Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?

  • Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?

  • Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?

  • Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

  • Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
  • Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?

  • Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?

  • Wat is de waarde van een SN procedure?

  • Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?

  • Wat is de hoogte van de ablatie?

  • Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?

  • Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?

  • Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?

  • Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?

  • Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

  • Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
  • Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?

  • Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?

  • Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?

  • Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?

  • Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?

  • Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of 131I, in welke dosis en wanneer?

  • Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?

  • Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?

  • Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?

  • Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?

  • Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?

  • Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?

  • Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?

  • Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?

  • Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?

  • Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?

  • Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

  • Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
  • Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?

  • Wat is de frequentie van 131I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis 131I?

  • Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?

  • Plaats van rTSH bij 131I therapie?

  • Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?

  • 131I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?

  • Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?

  • Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?

  • Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis 131I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?

  • Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?

  • Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?

  • Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met 131I?

  • Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?

  • Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

  • Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
  • Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?

  • Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?

  • Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?

  • Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?

  • Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

    Behandeling schildkliercarcinoom

  • Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
  • Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?

  • Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?

  • Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

  • Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
  • Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?

  • Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?

  • Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?

  • Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

 

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

 

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit

Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.

Het is aangetoond dat...

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit.

Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.

Het is aannemelijk dat...

  • Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.

Het is aangetoond dat...

 

 

 

 

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of
  • Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)

Het is aannemelijk dat...

  • Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of
  • Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

 

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

 

Items

A)

Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B)

Indien ja, beschrijving van deze overwegingen.

Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.

1. Klinische

Relevantie

□ Ja

□ Nee

 

2. Veiligheid

□ Ja

□ Nee

 

3. Patiënten perspectief

□ Ja

□ Nee

 

4. Professioneel perspectief

□ Ja

□ Nee

 

5. Kosten

effectiviteit

□ Ja

□ Nee

 

6. Organisatie

□ Ja

□ Nee

 

7. Maatschappij

□ Ja

□ Nee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
  • Generaliseerbaarheid
  • Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
  • Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
  • Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

  • Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
  • Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

  • Kennis en ervaring met technieken/therapie
  • Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
  • Houding, normen en waarden van de professional
  • Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

  • Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

  • Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
  • Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

 

Checklist formuleren van aanbevelingen

Conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

 

Verklarende woordenlijst

CB

consensus based

DTC

Gedifferentieerd   schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)

EB

evidence based

ESR

european standardized rate

PPV

positieve voorspellende waarde (positive predictive value)

NPV

negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)

RAI

radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)

RT

Radiotherapie

Tg

Thyreoglobuline

TgAb

anti-Thyreoglobuline antistoffen

TgOFF-bepaling

Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie   tijdelijk is gestaakt

TgON-bepaling

Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie

WBS

whole body scan