Schildkliercarcinoom - Organisatie van zorg

Beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Wat is bekend uit de literatuur over de organisatie van zorg bij het schildkliercarcinoom?

Welke aanwijzingen/aanbevelingen zijn er in deze richtlijn die een bepaalde organisatie vereisen?

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd om de diagnostiek, behandeling en follow-up te doen plaatsvinden binnen een multidisciplinair team.
De werkgroep is van mening dat in dit team alle disciplines vertegenwoordigd dienen te zijn zoals beschreven in het normeringrapport van Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS).

Aandachtspunten uit de richtlijn
(conform de afspraken zoals beschreven in het normeringrapport van SONCOS)

Er wordt geadviseerd om patiënten die een indicatie hebben voor diagnostische chirurgie (hemithyreoidectomie) in verband met schildklierpathologie te opereren in een ziekenhuis waar een minimum aantal schildklieroperaties per jaar worden verricht (minimaal level 2, zie normeringsrapport SONCOS).

De contralaterale hemithyreoidectomie kan, bij afwezigheid van klinische en echografisch aantoonbare halskliermetastasen en ongecompliceerd verloop van de eerste operatie in principe in hetzelfde centrum, mits tenminste level 2, plaatsvinden. Bij een gecompliceerd beloop (irradicale eerste resectie) of een nieuwe operatie in eerder geëxploreerd gebied is het advies te verwijzen naar een level 1-ziekenhuis.

Er wordt geadviseerd om patiënten bij wie preoperatief vaststaat dat er sprake is van een T3- of T4-schildkliercarcinoom te laten opereren in een level 1-ziekenhuis.

Indien preoperatief een sterke verdenking op of bewezen aanwezigheid van halskliermetastasen bestaat, beveelt de werkgroep ook aan de operatie in een level 1-ziekenhuis uit te voeren.

Patiënten met een (verdenking op) medullair of anaplastisch schildkliercarcinoom en kinderen met (verdenking op) een schildkliercarcinoom dienen in level 1-ziekenhuizen met specifieke expertise behandeld te worden.

Behandeling met ¹³¹I dient plaats te vinden in het ziekenhuis waar de completerende schildklieroperatie heeft plaatsgevonden of een daarmee geaffilieerd centrum. De follow-up na initiële therapie dient gedurende het eerste jaar na de ablatie te gebeuren in het ziekenhuis waar de ¹³¹I is toegediend in verband met de complexiteit van het bepalen van classificatie als hoog dan wel laag risico. Laag risicopatiënten kunnen daarna worden vervolgd in een regionaal ziekenhuis door een internist-endocrinoloog met ervaring met deze vorm van follow-up. Patiënten met persisterende, hetzij microscopische hetzij macroscopische, ziekte dienen in een level 1-ziekenhuis behandeld te worden.

Het landelijk aantal verschillende Tg-assays dient beperkt te worden.

Follow-up is geprotocolleerd.

Het aantal instituten dat de indicatie stelt en de behandeling start voor systemische therapie voor gemetastaseerde, irresectabele schildkliercarcinomen aanbiedt dient te worden beperkt.

Alle betrokken specialisten volgen jaarlijks, aantoonbare, nascholing.

Overwegingen

Op basis van de hedendaagse literatuur wordt steeds duidelijker dat de kwaliteit van zorg van patiënten met maligne tumoren optimaler wordt door de behandeling in multidisciplinaire teams. Dit is ook in Nederland gemeengoed aan het worden en geldt zeker voor zeldzame tumoren waartoe het schildkliercarcinoom behoort. Daarnaast is er steeds meer wetenschappelijk bewijs dat centralisatie de kwaliteit van zorg voor patiënten met een schildkliercarcinoom significant verhoogt.

Aandachtspunten uit de richtlijn
Additioneel aan het organiseren van de meest optimale zorg voor patiënten met schildkliercarcinoom zijn er nog andere voordelen verbonden aan concentreren van diagnostiek, behandeling en follow-up. Deze zijn:

Verdere opbouw van expertise bij alle betrokken disciplines over diagnostiek, behandeling en het beloop bij deze groep patiënten.
De mogelijkheid onderzoek te verrichten naar de nog (vele) openstaande controverses.
Betere mogelijkheden voor onderwijs en opleiding door groter patiëntenaanbod en grotere expertise.

Het is ook mogelijk om een dergelijke organisatie voor de zorg voor patiënten met schildkliercarcinoom op te zetten. IKNL neemt, gezien zijn kerntaak ‘het bevorderen van de kwaliteit van de zorg voor oncologische patiënten en hun naasten' haar verantwoordelijkheid door de verrichtingen van de verschillende centra te volgen. Met gebruikmaking van de reeds bestaande items in de Nederlands Kankerregistratie en te ontwikkelingen indicatoren naar aanleiding van deze richtlijn worden de uitkomsten van alle betrokken ziekenhuizen gevolgd. Deze gegevens zijn openbaar en worden ter beschikking gesteld aan alle relevante partijen. IKNL biedt ondersteuning om de richtlijn te implementeren op landelijk, regionaal en lokaal niveau.
In het kader van concentratie van de expertise voor schildkliercarcinoom is op pathologisch anatomisch gebied in de werkgroep gesproken over de mogelijkheid c.q. de wenselijkheid om een regionaal en/of landelijk PA-panel in te stellen. Zoals eerder in deze richtlijn ter sprake is gekomen, is ook de cytologie en de histologie van deze zeldzame tumor lastig, hetgeen een ‘second opinion" soms noodzakelijk maakt. Aangezien dit in de kringen van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie reeds onderkend is, bestaat er tussen de leden van deze vereniging al voldoende communicatie op dit gebied, hetgeen de werkgroep heeft doen besluiten dat er geen andere organisatievorm noodzakelijk is voor het vragen van contra-expertise.
Wel dient serieus in overweging te worden genomen om een landelijk registratiesysteem voor deze tumoren op te zetten, onder andere om klinisch onderzoek mogelijk te maken.

Vanuit het patiëntenperspectief is er behoefte aan een multidisciplinaire polikliniek met een beperkte toegangstijd (maximaal 5 werkdagen). De polikliniek is op een dergelijke wijze georganiseerd, dat alle diagnostische onderzoeken op één dag kunnen worden uitgevoerd. In alle gevallen geldt, dat het aantal bezoeken aan de polikliniek tot een minimum beperkt dient te blijven. Steeds wordt gestreefd naar het minimaliseren van het interval tussen de diagnostische tests en het geven van de uitslagen (ten minste 90% van de uitslagen dient binnen 5 werkdagen te worden medegedeeld). Tevens is er, in geval van een maligniteit, behoefte aan een vaste contactpersoon (bijvoorbeeld gespecialiseerd verpleegkundige). De keuze en locatie van behandeling wordt bepaald door de patiënt die volledig geïnformeerd is over de voordelen en de nadelen (bijwerkingen) van de voorgestelde behandeling, bij voorkeur in combinatie met schriftelijke en/of internetinformatie. De leeftijd, taal (allochtone achtergrond), sociale status en algemene conditie worden bij de overwegingen betrokken.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

Inleiding
Het gedifferentieerde schildkliercarcinoom is een zeldzame tumor waarbij de diagnostiek, behandeling en follow-up complex kunnen zijn, waarvoor een bijzondere expertise is vereist. Mede door de zeldzaamheid van de tumor is deze expertise niet in alle ziekenhuizen aanwezig. Deze richtlijn is bedoeld om de zorg voor patiënten met schildkliercarcinoom te optimaliseren. Daar hoort een optimale organisatie van deze zorg in termen van rolverdeling (huisarts, ziekenhuis) en kwalificaties van betrokken professionals en noodzakelijk geachte infrastructuur met betrekking tot diagnostiek en behandeling (ziekenhuis) bij. Er is steeds meer literatuur met harde parameters die aangeven hoe de kwaliteit van zorg geoptimaliseerd kan worden. Wat ruimschoots in de internationale literatuur gevonden kan worden, zijn vele controverses en onzekerheden over diagnostiek, behandeling, follow-up en het belang van een goede communicatie, het opvolgen van richtlijnen en ervaring van de betrokken zorgprofessionals. Redenen te over om de nodige aandacht te geven aan wat volgens de werkgroep de meest optimale vorm van de organisatie van de zorg voor de patiënt met schildkliercarcinoom is. In de richtlijn van 2007 is er al sprake van level 1 en level 2 ziekenhuizen. Met deze gelaagde structuur wordt beoogd de kwaliteit van zorg te optimaliseren, middels multidisciplinaire teams bestaande uit verschillende participanten, afhankelijk van de complexiteit van zorg. Anno 2014 meent de werkgroep dat deze structuur een goede basis vormt en aangepast dient te worden aan het huidige zorglandschap. Zie de SONCOS-normen.

Wetenschappelijke onderbouwing
Vergelijkbaar met andere tumorsoorten zijn er in de literatuur steeds meer aanwijzingen dat het werken in een multidisciplinair team kan leiden tot een hoger percentage ‘best practise' bij zowel de diagnostiek, de behandeling als de follow-up van patiënten met schildkliercarcinoom. (1)In deze retrospectieve studie blijkt dat indien behandeling in een multidisciplinair team geconcentreerd is, met name de nabehandeling met radioactief jodium (indien geïndiceerd) bij een hoger percentage van de patiënten plaatsvindt en daarnaast werd er eerder en adequater gereageerd op een afwijkend thyreoglobuline. Ook wordt in deze Engelse publicatie benadrukt dat er een protocol in het ziekenhuis dient te zijn (en te worden nageleefd) voor dit soort zeldzame aandoeningen. In een grotere retrospectieve studie uit de Verenigde Staten (2) werd het belang van de ervaring van de individuele chirurg met het uitvoeren van een thyreoidectomie onderzocht. De uitkomst laat zien dat patiënten minder complicaties ondervinden en sneller naar huis kunnen, naarmate de chirurg meer procedures per jaar uitvoert.

Ook de "Guideline for the management of thyroid cancer in adults" van de British Thyroid Association (BTA) uit 2007 stelt uitdrukkelijk dat een patiënt met een schildkliercarcinoom altijd door een multidisciplinair team moet worden behandeld. (3) Zij worden tot deze aanbeveling gebracht door literatuur uit 1995 en 1998 (4) (5) maar worden hierin tevens gesterkt door de NHS Cancer Service Standards.(https://www.gov.uk/government/organisations/department-of-health-and-social-care)

Aandachtspunten betreffende specifieke modules uit de richtlijn
In diverse modules van deze richtlijn wordt gerefereerd aan (onderdelen van) de organisatie van de zorg.

Hieronder worden de voornaamste aanwijzingen en/of aanbevelingen dienaangaande genoemd.

Primair chirurgische aspecten
- In de praktijk blijkt op het pre-ablatie scintigram nog steeds met enige regelmaat de uptake in het schildklierbed te hoog te zijn, duidend op achtergebleven schildklierweefsel. Dit kan zeer goed samenhangen met het feit dat schildklierchirurgie in Nederland zeer verspreid uitgevoerd wordt en de benodigde expertise en routine van de chirurgen niet gegarandeerd is. Op het moment van publicatie van de richtlijn worden in 86 ziekenhuizen patiënten met schildklierkanker behandeld, waarvan slechts in 27 klinieken meer dan 10 patiënten per jaar.
- Het voorkomen van n. recurrens letsel is (mede) afhankelijk van de door de individuele operateur gebruikte methode en van zijn/haar ervaring.
- Het voorkomen van post-operatieve hypoparathyreoïdie is (mede) afhankelijk van de door de individuele operateur gebruikte methode en van zijn/haar ervaring.
- Niet adequate primaire chirurgie leidt vaker tot re-interventies en hogere kosten.
- Het uitvoeren van een halsklierdissectie vereist voldoende chirurgische ervaring met deze ingreep en kennis van de pathofysiologie en biologisch gedragspatroon van het schildkliercarcinoom en de anatomische verhoudingen in de hals. De behandelend chirurg dient deel te nemen aan nascholing, een minimaal aantal ingrepen per jaar te verrichten en te participeren in een landelijke audit ter optimalisatie van de kwaliteit van zorg.
Follow-up

De ablatieve behandeling met ¹³¹I is tot nu toe in Nederland meer gecentraliseerd dan de initiële chirurgische behandeling omdat grotere hoeveelheden ¹³¹I in veel minder klinieken (ongeveer 30) gegeven mogen worden. Toch is dit aantal nog hoog zeker gezien het feit dat schildkliercarcinoom relatief zeldzaam is en de rol van ¹³¹I behandeling bij de laag-risicopatiënten (ongeveer 20-30% van alle patiënten) steeds beperkter zal worden. Ook voor de behandeling met radioactief jodium zullen volumenormen moeten worden afgesproken. Kennis van de nieuwste inzichten, bewezen deelname aan nascholing en een minimum aantal nieuwe - en vervolgbehandelingen per instituut zullen bijdragen aan de kwaliteit van behandeling en follow-up. Het is volgens de werkgroep van belang dat de initiële classificatie van patiënten als hebbende een laag risico op recidief schildkliercarcinoom gebeurt in samenspraak met de behandelaars in het centrum waar de ¹³¹I behandeling gegeven wordt

In dat centrum dient volgens de werkgroep ook de eerste follow-up zes maanden na ablatie verricht te worden, dit om de daarop volgende follow-up op een zo veilig mogelijke manier over te kunnen dragen aan de verwijzende internisten. Indien de patiënt niet tot de laag-risico categorie behoort dan wordt follow-up minimaal in een level 2-ziekenhuis verricht. Ook voor de internist-endocrinoloog geldt dat er een minimum aantal patiënten in follow-up zal moeten zijn.

Gedurende de follow-up speelt de bepaling van thyreoglobuline (Tg) een cruciale rol. Er worden stringente eisen aan deze bepaling gesteld en er dient rekening gehouden te worden met het bestaan van anti-Tg-antistoffen (aTgAb). Gebruikte meetmethoden en de interpretatie van uitkomsten kunnen van grote invloed zijn op de klinische consequenties die hieraan verbonden worden. Voor het waarborgen van verdere uniformering van de follow-up zou het aantal Tg-assays in Nederland verminderd moeten worden.

De echografie heeft een belangrijke plaats in de diagnostiek (echogeleide puncties, aantonen van lymfkliermetastasen) en in de follow-up van patiënten. De waarde van echografie is afhankelijk van de ervaring van de echografist. Het verdient daarom sterk de voorkeur dat in elk ziekenhuis een aantal radiologen zich speciaal toelegt op het doen van echografie van de hals en van echogeleide schildklier- en lymfklierpuncties. Deze radiologen horen betrokken te zijn bij het MDO.

De indicatiestelling voor systeemtherapie bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom is nog niet goed uitgekristalliseerd. De anti-tumor effecten van behandelingen zullen moeten worden afgewogen tegen de bijwerkingen bij deze groep patiënten, waarbij er over het algemeen sprake is van langzaam voortschrijdende ziekte en lang aanhoudende goede kwaliteit van leven. Gezien de nog steeds vorderende inzichten in de moleculaire basis van gedifferentieerd schildkliercarcinoom is het ook goed te verdedigen om patiënten te includeren in studies met nieuwe targeted agents.
Deze doelgerichte therapie dient daarom in een referentiecentrum te worden gegeven, in overleg met de endocrinoloog/internist-oncoloog. Gezien het kleine aantal patiënten dat per jaar in Nederland geïncludeerd zal worden, wordt geadviseerd de indicatiestelling en de initiële start van deze behandeling te beperken tot 2 à 3 centra. Hiermee kan ook goede landelijke registratie worden gewaarborgd.
Voor alle betrokken specialisten geldt dat er aantoonbare nascholing plaatsvindt.

Locoregionaal recidief
- Zowel een lokaal recidief als regionaal recidief in level VI van de hals is chirurgisch lastig adequaat te behandelen, omdat in littekenweefsel geopereerd dient te worden, waarbij veelal de n.recurrens en de bijschildklieren zijn betrokken. Ook de trachea en larynx kunnen betrokken zijn. De kans dat bij heroperatie deze structuren worden beschadigd, is aanzienlijk groter, in de orde van 20%, en neemt toe met het aantal re-interventies. Juist in deze gevallen zijn de ervaring van de chirurg en de kennis binnen het multidisciplinaire team een vereiste.
- Afhankelijk van het biologisch gedrag en de recidivering zal op enig moment ook een afweging tussen ‘uitgebreide, mogelijk minder zinvolle chirurgie' versus ‘radiotherapie' aan de orde kunnen komen. Hierbij is de visie van meerdere disciplines van belang.
- De aanbeveling luidt dan ook dat "Elk locoregionaal recidief van een schildkliercarcinoom dient in een level 1-ziekenhuis door een multidisciplinair team behandeld te worden".
- De behandeling van metastasen op afstand is gecompliceerd en vraagt om afstemming tussen de diverse betrokken disciplines en dient in voorkomende gevallen in gespecialiseerde centra te gebeuren, bijvoorbeeld ‘radiofrequency' ablatie en embolisatie van skeletmetastasen; VATS-procedure bij geïsoleerde longmetastasen et cetera.
- Het uitvoeren van een halsklierdissectie vereist naast voldoende chirurgische ervaring met deze ingreep en kennis van de pathofysiologie van het schildkliercarcinoom, ook een ruim inzicht in en ervaring met de halschirurgie.

Deze aanwijzingen/aanbevelingen uit de richtlijn moeten voor wat betreft de chirurgische behandeling van het schildkliercarcinoom in de volgende context worden gezien:

Het schildkliercarcinoom is een zeldzame tumor (in Nederland ongeveer 600 nieuwe patiënten per jaar). De incidentie van schildkliercarcinoom is derhalve te laag om in alle ziekenhuizen goede chirurgische zorg voor patiënten met schildkliercarcinoom te waarborgen.
Halsklierdissecties voor schildkliercarcinoom worden weinig uitgevoerd en ervaring is vereist.
Adequate primaire chirurgie, ook pro diagnosi, geeft de beste kans op curatie of de minste kans op hernieuwde tumormanifestatie, los van het kostenaspect.

Hierbij dienen de algemeen geldende kwaliteitscriteria vanuit de beroepsgroep in acht te worden genomen. Een chirurg is bevoegd en bekwaam een schildklieroperatie te doen indien hij/zij:

over de vereiste opleiding en nascholing beschikt
handelt volgens de geldende professionele standaard, (*)
een voldoende aantal van deze of vergelijkbare schildklieroperaties (**) in de laatste 5 tot 10 jaar heeft uitgevoerd,
(idealiter) bekend is met de uitkomsten van die zorg, en weet in welke frequentie
- welke operaties met/zonder complicaties zijn verlopen, en die percentages, gecontroleerd voor determinanten, niet ten nadelen verschillen van de acceptabele range,
- bij die behandelingen het beoogde resultaat is gehaald,
bereid is mee te werken aan de vereiste transparantie aangaande de bovenstaande kwaliteitseisen, zoals participatie in een landelijke audit.

Een belangrijke vraag die zich hierbij voordoet is wat onder ‘een voldoende aantal van deze of vergelijkbare schildklieroperaties' moet worden verstaan inzake schildklierchirurgie. Hiervoor bestaat weinig literatuur die als hard bewijs zou mogen worden geclassificeerd.
In het artikel van Kievit en Legemaate wordt een lans gebroken voor kwantiteit als (mede) voorspeller van kwaliteit. (6) Hiervoor wordt de volgende formule gehanteerd: Bekwaamheid = Opleiding + Kennis + Ervaring.

In juni 2012 heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde een rapport opgemaakt: Normering Chirurgische Behandelingen, versie 3.0; waarin het minimum van 20 schildklier- en of bijschildklieroperaties per instituut (met twee toegewijde chirurgen) per jaar werd aangegeven. Dralle waagt zich ook aan het noemen van getallen. (7) Zij komen, op basis van een in Duitsland uitgevoerde multicenter studie uit op de volgende aantallen: voor schildklieroperaties voor benigne afwijkingen 30 operaties per chirurg; voor meer gecompliceerde operaties, waaronder schildkliercarcinoom, 3- 12 per chirurg per jaar. In een recent prospectieve cohortstudie van Gonzalez-Sanchez et al. waren de morbiditeitcijfers (nervus recurrensletsel, geobjectiveerd met laryngoscopie en postoperatieve hypoparathyreoidie, beiden na een jaar), lager bij de patiëntpopulatie die geopereerd werd door chirurgen met >40 schildklieroperaties per jaar, dan bij de patiëntpopulatie die geopereerd werd door chirurgen met <5 schildklieroperaties per jaar. Uit eerdere studies van Duclos en Stavrakis is bekend dat er significant minder morbiditeit is bij chirurgen die >100 schildklieroperaties per jaar verrichten. Ook in een Amerikaanse studie is een betere kwaliteit van zorg gerapporteerd. Adequate primaire chirurgie en significant minder morbiditeit werd gerapporteerd bij chirurgen die veel operaties verrichtten. Deze getallen zijn de uitkomst van onderzoek naar de relatie tussen complicaties en ervaring van de chirurg, hetgeen uiteraard niet het gehele spectrum van kwaliteitscriteria bevat. De werkgroep is van mening dat ten aanzien van "een voldoende aantal van deze of vergelijkbare operaties" in geval van ongecompliceerde schildklieroperaties een bepaald aantal per jaar per instituut noodzakelijk is. Tevens vindt de werkgroep dat het bepalen van de hoogten van de normeringen binnen het domein ligt van de wetenschappelijke verenigingen. Voor het aantal behandelingen per kliniek van patiënten met een schildkliercarcinoom wordt verwezen naar het SONCOS rapport waarin voor zowel level 1-ziekenhuizen als level 2-ziekenhuizen een minimaal aantal maligniteiten wordt genoemd. Ook wordt in het rapport gemeld dat er in level 1-ziekenhuizen een minimaal aantal halsklierdissecties in het kader van een schildkliercarcinoom moet worden verricht. Tevens wordt er gesproken over een minimum aantal postoperatieve ¹³¹I ablatie therapieën.

De literatuur aangaande centralisatie van zorg richt zich met name op de chirurgische behandeling van patiënten met schildkliercarcinoom. Desalniettemin is de werkgroep van mening dat deze centralisatie van zorg geëxtrapoleerd dient te worden naar alle betrokken professionals. Naast normering is continue toetsing, zoals deelname aan een landelijke audit, van essentieel belang voor het behoud van kwaliteit van zorg.

------------------

(*) onder de professionele standaard, die dient te worden gespecificeerd, kan worden verstaan een richtlijn van wetenschappelijke (sub)vereniging, landelijke of regionale richtlijnen, dan wel consensus vanuit de internationale stand van wetenschap.
(**) vergelijkbaar naar techniek, moeilijkheidsgraad en/of anatomische regio, en uitgevoerd door de chirurg zelf, of door een andere operateur onder supervisie van de chirurg in kwestie.

In de literatuur is er in toenemende mate aanwijzing voor verbetering van de kwaliteit van zorg door concentratie van diagnostiek en behandeling van het schildkliercarcinoom binnen een multidisciplinair team [Dralle, 2005, Gonzalez, 2013, Stavrakis, 2007, Duclos, 2009, Loyo, 2013 (7) (8) (9) (10) (11)]. (Zie tabel Aanverwant)

Aandachtspunten uit de richtlijn
Op grond van het bovenstaande komt de werkgroep tot de conclusie dat voor de optimale behandeling van patiënten met schildkliercarcinoom aan een aantal criteria voldaan dient te worden.
Deze criteria gelden met name voor de initiële chirurgische behandeling, maar hebben ook betrekking op de diagnostiek, de multidisciplinaire benadering en de follow-up.
Dit kan vertaald worden in minimaal twee levels van ziekenhuizen die zich bezig houden met de diagnostiek, behandeling en follow-up van het schildkliercarcinoom. De eisen waar een level 1- en een level 2-ziekenhuis aan dienen te voldoen zijn beschreven in het normeringrapport van Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS).

Referenties

1 - Kumar H, Daykin J, Holder R, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA. An audit of management of differentiated thyroid cancer in specialist and non-specialist clinic settings. Clin Endocrinol (Oxf) 2001 Jun+ADs-54(6):719-23.
2 - Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R, et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998+ADs-Annals-of-Surgery. 1998+ADs- 228:3-330.
3 - Guideline for the management of thyroid cancer in adults. British Thyroid Association/Royal College of Physicians 2002+ADs- http://www.british-thyroid-association.org/.
4 - Hardy KJ, Walker BR, Lindsay RS, Kennedy RL, Seckl JR, Padfield PL. Thyroid cancer management. Clin Endocrinol (Oxf) 1995 Jun+ADs-42(6):651-5.
5 - Vanderpump MP, Alexander L, Scarpello JH, Clayton RN. An audit of the management of thyroid cancer in a district general hospital. Clin Endocrinol Oxf) 1998 Apr+ADs-48(4):419-24.
6 - Kievit J, Legemaate J. Statistiek fluit de volumenorm terug: aantal verrichtingen geen optimale maat voor kwaliteit chirurgie. Medisch Contact 2005 Aug 19+ADs-60(33):1307-10.
7 - Dralle H, Sekulla C. +AFs-Thyroid surgery: generalist or specialist?+AF0- Zentralbl Chir 2005 Oct+ADs-130(5): 428-32.
8 - Giusti, M., Sibilla, F., Cappi, C. et al. (2005). A case-controlled study on the quality of life in a cohort of patiënts with history of differentiated thyroid carcinoma. Journal of Endocrinological Investigation, 28(7), 599-608. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16218042
9 - Stavrakis AI, Ituarte PH, Ko CY, Yeh MW (2007) Surgeon volume as a predictor of outcomes in inpatient and outpatient endocrine surgery. Surgery 142(6):887–899. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18063073
10 - Dong MJ, Liu ZF, Zhao K et al. Value of 18F-FDG-PET/PET-CT in differentiated thyroid carcinoma with radioiodine-negative whole-body scan: a meta-analysis. Nucl Med Commun 2009;30(8):639-50. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19512954 # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19512954
11 - Loyo M, Tufano RP, Gourin CG (2013) National trends in thyroid surgery and the effect of volume on short-term outcomes. Laryngoscope. [Epub ahead of print] Laryngoscope. 2013 Aug;123(8):2056-63. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737403

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Geplande herbeoordeling :

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkgroepleden 2014

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV

Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

Werkgroepleden 2007

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

belangenverklaringen deel 1
belangenverklaringen deel 2

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.
De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?
Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?
Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?
Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?
Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?
Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?
Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?
Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?
Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?
Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?
Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?
Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?
Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?
Wat is de waarde van een SN procedure?
Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?
Wat is de hoogte van de ablatie?
Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?
Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?
Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?
Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?
Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?
Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?
Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?
Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?
Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?
Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of ¹³¹I, in welke dosis en wanneer?
Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?
Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?
Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?
Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?
Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?
Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?
Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?
Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?
Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?
Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?
Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?
Wat is de frequentie van ¹³¹I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis ¹³¹I?
Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?
Plaats van rTSH bij ^131I therapie?
Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?
¹³¹I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?
Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?
Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?
Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis ¹³¹I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?
Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?
Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?
Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I?
Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?
Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?
Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?
Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?
Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?
Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

Behandeling schildkliercarcinoom
Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?
Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?
Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?
Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?
Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?
Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit. Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.	Het is aannemelijk dat...
Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)	Het is aannemelijk dat...
Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

Items	A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?	B) Indien ja, beschrijving van deze overwegingen. Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.
1. Klinische Relevantie	□ Ja □ Nee
2. Veiligheid	□ Ja □ Nee
3. Patiënten perspectief	□ Ja □ Nee
4. Professioneel perspectief	□ Ja □ Nee
5. Kosten effectiviteit	□ Ja □ Nee
6. Organisatie	□ Ja □ Nee
7. Maatschappij	□ Ja □ Nee

Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
Generaliseerbaarheid
Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie
Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
Houding, normen en waarden van de professional
Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

Checklist formuleren van aanbevelingen

*Conclusie*	*Effect overwegingen op concept aanbeveling*	*Classificatie* *aanbeveling*	*Formulering aanbeveling*
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Sterke aanbeveling	Er dient
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Verzwakt concept aanbeveling	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)	Verzwakt concept aanbeveling	Geen aanbeveling	Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

Verklarende woordenlijst

CB	consensus based
DTC	Gedifferentieerd schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)
EB	evidence based
ESR	european standardized rate
PPV	positieve voorspellende waarde (positive predictive value)
NPV	negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)
RAI	radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)
RT	Radiotherapie
Tg	Thyreoglobuline
TgAb	anti-Thyreoglobuline antistoffen
TgOFF-bepaling	Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie tijdelijk is gestaakt
TgON-bepaling	Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie
WBS	whole body scan