Schildkliercarcinoom - Vroege en/of late gevolgen

Beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Wat zijn de vroege en/of late gevolgen op de kwaliteit van leven voor patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom als gevolg van de ziekte en/of behandeling door chirurgie, ablatie en hormoontherapie?

Aanbeveling

Er dient aandacht gegeven te worden aan de gevolgen van schildkliercarcinoom en de gevolgen van de behandeling op zowel korte als lange termijn. Zorgverleners dienen te beseffen dat de kwaliteit van leven niet direct gerelateerd is aan de ernst van de kankerprognose. Voor een beschrijving van de wijze waarop deze zorg dient te worden verleend, wordt verwezen naar module Gevolgen na de behandeling en aanpak 1e jaar.

Overwegingen

In twee studies van Mallick en Schlumberger (2012) komt naar voren dat HRQoL beter behouden blijft met rhTSH in voorbereiding op ¹³¹I ablatie met name in de periode rond de ablatie en niet op lange termijn.

In de geïncludeerde studies werden diverse meetinstrumenten gebruikt om de HRQoL te meten, bijvoorbeeld de SF-36 en de EORTC QLQ-C30. Er is geen valide instrument beschikbaar dat zich richt op de specifieke gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven voor patiënten met schildkliercarcinoom. Een instrument is in ontwikkeling. Een valideringsonderzoek is noodzakelijk om te bepalen of de THYCA-QoL in combinatie met de EORTC QLQ-C30 een valide instrument is (Husson et al., 2011).

Typerend voor schildkliercarcinoom is de relatief hoge overlevingskans, waarbij de behandeling (met schildklierhormoon) het leven lang kan bestaan. Daarnaast kan het instellen op schildklierhormoon een lange weg zijn. Voor patiënten met schildkliercarcinoom is het typerend dat verstoringen en beperkingen kunnen optreden tijdens, na afloop of (lang) na afronding van de initiële behandeling.

Door de langdurige aard van de klachten kan een vicieuze cirkel ontstaan. Door de verminderde energie worden minder activiteiten ondernomen waardoor de energie verder afneemt. Daarbij kost het energie om te experimenteren met (het oppakken van) activiteiten. Tevens kan door de langdurige aard van de ziekte, de ziekte zelf een grote invloed hebben op de persoonlijke ontwikkeling van een patiënt.

Schildkliercarcinoompatiënten worden het gehele leven geconfronteerd met hun ziekte door de langdurige behandeling met schildklierhormonen/langdurige controle. Begrip voor het langdurige ziekteproces en de behandeling is bij relaties soms beperkt. De omgeving ziet vermoeidheid als een klacht waar iedereen wel eens last van heeft. Erkenning en aandacht voor de (langdurige) klachten die kunnen bestaan, is mogelijk beperkt binnen het gezondheidszorgsysteem. In Nederland wordt schildkliercarcinoom in 25 ziekenhuizen behandeld, waardoor de kennis en ervaring van de (langdurige) klachten bij individuele zorgverleners beperkt en (dus) niet optimaal is. Een jaarlijkse controle betreft slechts een momentopname, waardoor het volgen van klachten bemoeilijkt wordt.
Conclusies over de optimale intensiteit en organisatie van nazorg zijn niet te trekken, omdat wetenschappelijk bewijs daarvoor ontbreekt. Hierdoor is er ruimte voor de voorkeur van de patiënt (shared decision making) op welke manier de nazorg ingevuld moet worden.

Onderbouwing

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat patiënten die zijn behandeld voor schildkliercarcinoom op langere termijn een vergelijkbare of slechtere HRQoL hebben in vergelijking met de algemene bevolking, in het bijzonder met betrekking tot vermoeidheid, slapeloosheid, rol functioneren en geestelijke gezondheid.
Niveau 3: C Husson 2011 (2), Singer 2012 (5)

Er zijn aanwijzingen dat aan het begin van de klinische revalidatie, patiënten met schildkliercarcinoom vaak meer problemen ervaren dan een gezonde populatie en dat deze klachten onafhankelijk zijn van leeftijd en geslacht.
Niveau 3:C Singer 2012 (5)

Er zijn aanwijzingen dat er na een operatie bij patiënten met schildkliercarcinoom sprake is van een slechtere mentale en fysieke kwaliteit van leven in vergelijking met de algemene bevolking, waarbij er een trend is dat de HRQoL in de loop van de tijd herstelt.
Niveau 3:C Husson 2011 (2)

Er zijn aanwijzingen dat radioiodine ablatie van invloed is op een aantal, voornamelijk fysieke, domeinen van kwaliteit van leven.
Niveau 3:C Husson 2011 (2)

Er zijn aanwijzingen dat de HRQoL beter wordt behouden met rhTSH in voorbereiding op radioiodine ablatie.
Niveau 3:C Husson 2011 (2), Yoo 2009 (3)

Er zijn aanwijzingen dat er in geval van (langdurige) behandeling met levothyroxine sprake is van een vergelijkbare of een verlaagde HRQoL in vergelijking met de algemene bevolking.
Niveau 3: C Husson 2011 (2)

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met papillair schildkliercarcinoom die een (totale) thyroidectomie hebben ondergaan tijdens de daarop volgende behandeling met ¹³¹I de HRQoL lager is op alle dimensies dan de HRQoL van een gezonde populatie.
Niveau 3: C Karapanou 2012 (4)

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met papillair schildkliercarcinoom die een (totale) thyroidectomie hebben ondergaan ná de daarop volgende behandeling met ¹³¹I, de HRQoL lager is dan de gezonde populatie op de dimensies fysiek functioneren, fysieke rol, sociaal functioneren en emotionele rolbeperkingen.
Niveau3:C Karapanou 2012 (4)

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met papillair schildkliercarcinoom die een (totale) thyroidectomie hebben ondergaan tijdens de daarop volgende behandeling met ¹³¹I een lagere HRQoL hebben dan ná deze behandeling.
Niveau 3:C Karapanou 2012 (4)

Samenvatting literatuur

Inleiding
Het meten van HRQoL is een belangrijk aspect van de oncologische zorg. Het geeft een goed overzicht van de persoonlijke ervaringen van patiënten met kanker, de behandeling en follow-up procedures [Tagay, 2005 (1)].

Literatuurbeschrijving
Twee systematische reviews evalueerden HRQoL bij patiënten met schildkliercarcinoom [Husson, 2011, Yoo, 2009 (2) (3)]. In de review van Husson werden studies geïncludeerd die een vergelijking maken tussen de HRQoL van patiënten met schildkliercarcinoom en de gezonde populatie.Twee niet-gerandomiseerde studies werden gepubliceerd ná het verschijnen van de reviews waarin de HRQoL bij patiënten met schildliercarcinoom werd vergeleken met de gezonde populatie [Karapanou, 2012, Singer, 2012 (4) (5)].

Vroege en late gevolgen
In de review van Husson werden 11 studies geïncludeerd die zich richten op de vroege en/of late gevolgen op de HRQoL van patiënten met schildkliercarcinoom [Crevenna, 2003, Dagan, 2004, Giusti, 2005, Hoftijzer, 2008, Huang, 2004, Lee, 2010, Malterling, 2010, Pelttari, 2009, Roberts , 2008, Schultz, 2003, Tan, 2007 (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)].

In de studie van Malterling werd de HRQoL van een groep patiënten, die veertien jaar voorafgaand een primaire behandeling met chirurgie had ondergaan, vergeleken met een gezonde populatie. De HRQoL werd vastgesteld met behulp van de SF-36, waarbij er geen significante verschillen tussen de groepen werden gevonden. In de studie van Giusti werden echter wel verschillen gevonden betreft de HRQoL tussen patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom (waarbij het tijdstip van diagnose varieerde van <1 tot 23 jaar eerder) en een controlegroep die bestond uit patiënten met een vergroting van de schildklier, die niet was geassocieerd met een maligniteit of een te hoge productie van het schildklierhormoon en werden behandeld met levothyroxine. De patiënten met schildkliercarcinoom scoorden slechter op de schalen angst, depressie, somatisatie en ziekte-ervaring.

Ook in de cross-sectionele studies studies van Tan, Crevenna, Hoftijzer en Lee werd vastgesteld dat de HRQoL van patiënten met schildkliercarcinoom lager was in vergelijking met een gezonde populatie.

In de studie van Tan betrof het een groep patiënten die 5 maanden tot 27 jaar na de diagnose leefden. De patiënten met schildkliercarcinoom hadden in vergelijking met de algemene bevolking lagere scores op alle domeinen van de SF-36, behalve op het domein voor sociaal functioneren.

De groep patiënten die werd meegenomen in de studie van Crevenna had gemiddeld 5,5 jaar geleden de diagnose schildkliercarcinoom gekregen. In de loop van het eerste jaar na de diagnose hadden de patiënten in vergelijking met een gezonde populatie significant lagere scores op de SF-36 domeinen vitaliteit, fysiek functioneren, mentale gezondheid en emotioneel en sociaal functioneren. Na dit eerste jaar, namen de scores op de SF-36 domeinen toe, met uitzondering van de scores op de domeinen vitaliteit en emotioneel functioneren. Een vergelijking in de studie van Hoftijzer, tussen een groep Nederlandse patiënten en een door de patiënten zelf geselecteerde controlegroep, liet zien dat de patiëntengroep (met een mediaan van 6,3 jaar na de start van de initiële behandeling voor schildkliercarcinoom) slechter scoorden op de domeinen sociaal functioneren en algemene gezondheid van de SF-36. Ook in de studie van Lee wordt gevonden dat ziektevrije overlevenden van DTC een verminderde kwaliteit van leven hebben in vergelijking met de leeftijd-gematchte controles op vijf functionele domeinen (fysiek- , rol-, cognitief-, emotioneel- en sociaal -functioneren) van de EORTC-QLQ-C30. Er werden géén significante verschillen gevonden in de totale HRQoL scores (bepaald met de 15D) tussen patiënten die waren behandeld voor schildkliercarcinoom en een algemene bevolking in de cross-sectionele studie van Peltarri. Bij het bepalen van de HRQoL was het voor de patiënten in deze groep gemiddeld12,4 jaar geleden dat zij waren gestart met de eerste behandeling voor schildkliercarcinoom. De overlevenden scoorden wel slechter op drie specifieke schalen van de 15D; slapen, spraak en distress. In het onderzoek van Peltarri wordt gesteld dat een oudere leeftijd op het moment van de initiële behandeling is geassocieerd met een slechtere HRQoL.

In de vier cross-sectionele studies van Schultz, Roberts, Huang en Dagan was er geen sprake van een referentiegroep. Uit deze studies blijkt dat er bij schildkliercarcinoompatiënten sprake is van een goede lange termijn gezondheid en hoge scores op alle domeinen van de EORTC-QLQ-C30, maar dat er ook sprake is van specifieke medische problemen ten gevolge van schildkliercarcinoom en zijn behandeling. In de studie van Schultz gaf 64,5% van de patiënten aan als gevolg van de ziekte gezondheidsklachten te ervaren waarbij neurologische, musculoskeletale en psychische problemen het meest prominent werden genoemd. Geheugenverlies en psychische problemen werden door patiënten met schildkliercarcinoom vaker ervaren dan door patiënten met een andere kankersoort. In vergelijking met patiënten met een andere kankersoort én in vergelijking met de algemene bevolking was migraine een vaker genoemde klacht. In de studie van Huang werden vermoeidheid, littekens als gevolg van de operatie en koude intolerantie negatief geassocieerd met kwaliteit van leven, terwijl sociale steun positief was gecorreleerd met kwaliteit van leven.

Het onderzoek van Singer gaat uit van hetzelfde knelpunt dat door de werkgroep is geformuleerd. Gesteld wordt dat patiënten met schildkliercarcinoom over het algemeen een goede prognose hebben, waardoor professionals er vanuit kunnen gaan dat de kwaliteit van leven van patiënten met schildkliercarcinoom (op lange termijn) vergelijkbaar is met de algemene bevolking [Singer, 2012 (17)]. In de studie zijn 121 patiënten geïncludeerd die zich aanboden in een intramurale revalidatie kliniek. Bij opname werd de kwaliteit van het leven bepaald door middel van de EORTC-QLQ-C30 en een vergelijking werd gemaakt met een representatieve gezonde populatie (n = 2037). Uit het onderzoek kwam naar voren dat patiënten significant meer problemen ervaren dan de gezonde populatie ten aanzien van alle domeinen, met uitzondering van constipatie en diarree. Dit was onafhankelijk van geslacht en leeftijd. De grootste verschillen tussen de patiënten en de gezonde groep werden gevonden in de domeinen:slapeloosheid, vermoeidheid en rol functioneren. De kwaliteit van leven was niet gerelateerd aan het stadium van de ziekte, met uitzondering van twee domeinen; fysieke functie en de globale gezondheidsstatus [Singer, 201 (17)2].

Chirurgie
In de review van Husson werden drie studies geïncludeerd die de effecten van verschillende chirurgische ingrepen op HRQoL van patiënten met schildkliercarcinoom onderzochten [Shah, 2006, Sywak, 2003, Almeida, 2009 (18) (19) (20)]. In de studie van Shah werd aangetoond dat patiënten met schildkliercarcinoom die een (hemi)thyreoidectomie hadden ondergaan slechtere scores hadden op de dimensies sociaal functioneren, mentale gezondheid en rolfunctioneren als gevolg van fysieke en emotionele problemen in vergelijking met de algemene bevolking [Shah, 2006 (21)]. Twaalf maanden na de operatie was er sprake van een herstel van de HRQoL. Er werden geen verschillen gevonden in HRQoL tussen patiënten die een totale thyreoidectomie of een hemithyroidectomie ondergingen. In de studie van Sywak werd aangetoond dat de HRQoL op de dimensies eten en emotioneel functioneren bij patiënten die een tracheale resectie voor een lokaal invasief schildkliercarcinoom hadden ondergaan, 12 maanden na de ingreep significant beter was in vergelijking met patiënten in behandeling voor orofarynxcarcinoom [Sywak, 2003 (22)]. Een beperking van deze studie is echter het ontbreken van een nulmeting.

In de cross-sectionele studie van Almeida werd aangetoond dat klachten betreft kauwen en de schouder meer voorkwamen bij patiënten die een gemodificeerde radicale halsdissectie ondergingen dan patiënten die werden behandeld door middel van een selectieve paratracheale lymfeklierdissectie of een totale thyroidectomie [Almeida, 2009 (20)]. In een studie gericht op de langetermijn gevolgen van schildkliercarcinoom op de HRQoL werd vastgesteld dat bij patiënten die een halsdissectie ondergingen er sprake is van een milde disfunctie van de schouder [Dagan, 2004 (23)].

Radioactief Iodium ablatie
In de review van Husson werden twee RCT's geïncludeerd die HRQoL onderzochten bij (de voorbereiding op) radioiodine ablatie. De studie van Pacini stelde vast dat er voor de euthyroide groep op zeven van de acht schalen van de SF-36 sprake was van een verbetering tussen twee meetmomenten: binnen 14 dagen na thyroïdectomie en één maand na ablatie. In de hypothyroide groep verslechterden de scores in deze periode (Pacini et al., 2006 (24)). De studie van Taieb stelde vast dat het lichamelijk welbevinden, functionele welzijn en vermoeidheid bij hypothyroide patiënten achteruit was gegaan in de periode tussen één dag na thyreoidectomie en het verlaten van het ziekenhuis na ablatie. Bij de euthyreoïdie patiënten bleef de HRQol behouden. Na 3 en 9 maanden was er geen verschil meer in de HRQol tussen de euthyroide en hypotheroide patiënten [Taieb, 2009 (25)]. De studie van Almeida stelde vast dat postoperatieve radioiodine behandeling de belangrijkste voorspeller is van HRQoL bij patiënten met schildkliercarcinoom en van grote invloed is op de dimensies kauwen, spraak, smaak, speeksel en angst. Ook werd gesteld dat een hogere doses (> 150mCi) radioactieve jodium resulteert in een significant slechtere HRQoL in vergelijking met lagere doseringen [Almeida, 2009 (26)].
In een cross-sectionele studie onderzocht Karapanou de impact van ¹³¹I bij patiënten met schildkliercarcinoom op de kwaliteit van het leven [Karapanou, 2012 (4)]. In de studie werden 60 patiënten met papillair schildkliercarcinoom geïncludeerd tussen de 18 tot 73 jaar oud die volgend op een (totale) thyreoidectomie werden behandeld met ¹³¹I. De HRQoL werd bepaald door middel van de SF-36 en werd op twee tijdstippen vastgesteld: tijdens de opname voor de behandeling met ¹³¹I en zes maanden daarna. De HRQoL van patiënten met schildkliercarcinoom die werden behandeld met ¹³¹I was onafhankelijk van de variabelen leeftijd, geslacht en schildkliercarcinoom-gerelateerde variabelen (TNM-classificatie, dosering ¹³¹I en Tg-bepaling). Tussen de twee tijdstippen was er sprake van een significante verbetering van de HRQoL op alle SF-36 subschalen. Naast de vergelijking tussen de twee momenten werd er een vergelijking met de algemene bevolking gedaan. In vergelijking met de meting tijdens de opname voor de behandeling met ¹³¹I was er sprake van een significant lagere HRQoL op alle subschalen. In vergelijking met de meting na zes maanden was er sprake van een significant lagere score op enkele subschalen: fysiek functioneren, fysieke rol, sociaal functioneren en emotionele rolbeperkingen. De scores op de overige SF-36 subschalen waren vergelijkbaar met de algemene bevolking. Er werd geen significant verschil gevonden tussen patiënten die een lagere (2220-3700MBq) en hogere (3700-7400MBq) dosering kregen.

Door de auteurs wordt geconcludeerd dat hypothyreoïdie en de angst voor het verloop van de ziekte en de invloed van de behandeling met ¹³¹I daarop ziekte een negatieve invloed hebben op het welbevinden van patiënten met schildkliercarcinoom [Karapanou, 2012 (4)]. Het verbeteren van de HRQoL na de behandeling met ¹³¹I kan worden toegeschreven aan de hervatting van euthyreoïdie en het vertrouwd raken met de behandeling en follow-up procedures [Karapanou, 2012 (4)].

In de prospectieve studie van Schroeder werd hypothyreoïdie, na onttrekking van schildklierhormoon, geassocieerd met een significante daling van de kwaliteit van leven die wordt opgeheven door rhTSH-gebruik. Patiënten die werden behandeld met schildklierhormoon, voorafgaand aan rhTSH, scoorden niet slechter dan een gezonde populatie op vier van de acht dimensies van de SF-36 (fysiek functioneren, vitaliteit, sociaal en emotioneel functioneren). Op twee schalen (fysieke functie en lichamelijke pijn) scoorden de patiënten beter dan de gezonde populatie, terwijl ze slechter scoorden op algemene en geestelijke gezondheid (Schroeder et al., 2006 (27)).

Yoo et al. zochten naar RCT's, cohortstudies en retrospectieve studies waarin het gebruik van rhTSH werd vergeleken met standaard onttrekking van schildklierhormoon als voorbereiding op radio-iodine ablatie bij patiënten zonder bekende gemetastaseerde ziekte, waarbij kwaliteit van leven één van de uitkomstmaten was die als inclusiecriterium werd meegenomen [Yoo, 2009 (3)].
Vier artikelen werden relevant beschouwd voor de review, waarbij kwaliteit van leven slechts in één van de therapeutische studies als uitkomstmaat werd meegenomen [Pacini, 2006]. Er werden geen verschillen gevonden tussen rhTSH en onttrekking met betrekking tot het bereiken van ablatie. Er werd daarbij vastgesteld dat de voorbereiding door middel van rhTSH de kwaliteit van leven in stand houdt [Yoo, 2009 (3)].

Hormoontherapie
In de review van Husson werden drie studies geïncludeerd die het effect van een levenslange schildklierhormoonbehandeling op HRQoL onderzochten [Botella-Carretero, 2003, Eustatia-Rutten, 2006 Tagay, 2005 (28) (29) (1)]. Uit de studie van Botella bleek dat patiënten die een levothyroxine behandeling kregen (chronische milde of subklinische hyperthyreoïdie) een verminderde kwaliteit van leven hadden in vergelijking met een gezonde leeftijd-gematchte controlegroep [Botella-Carretero, 2003 (30)].

In de RCT van Eustatia-Rutten werd vastgesteld dat de kwaliteit van leven bij patiënten met DTC en langetermijn subklinische hyperthyreoïdie in het algemeen behouden blijft. Herstel van euthyreoïdie in het algemeen heeft geen invloed op de HRQoL [Eustatia-Rutten, 2006 (29)].

Een cross-sectionele studie van Tagay onderzocht de effecten van chronische onderdrukkende doses van levothyroxine op HRQoL. Vergeleken met de gezonde populatie scoorden de patiënten lager op zeven van de acht SF-36 domeinen (met uitzondering van de schaal lichamelijke pijn). In vergelijking met patiënten waarbij sprake was van een kortdurende hypothyreoïdie scoorden de patiënten die levothyroxine gebruikten beter op de dimensies betreft fysiek functioneren, lichamelijke pijn, vitaliteit en emotioneel functioneren [Tagay, 2005 (1)].

Referenties

1 - Tagay, S., Herpertz, S., Langkafel, M. et al. (2005). Health-related quality of life, anxiety and depression in thyroid cancer patiënts under short-term hypothyroidism and TSH-suppressive levothyroxine treatment. European Journal of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies, 153(6), 755-763. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322380
2 - Husson, O., Haak, H. R., Oranje, W. A. et al. (2011). Health-related quality of life among thyroid cancer survivors: A systematic review. Clinical Endocrinology, 75(4), 544-554. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21615448
3 - Yoo, J., Cosby, R., & Driedger, A. (2009). Preparation with recombinant humanized thyroid-stimulating hormone before radioiodine ablation after thyroidectomy: A systematic review. Current Oncology (Toronto, Ont.), 16(5), 23-31.’ # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19862359
4 - Karapanou, O., Papadopoulos, A., Vlassopoulou, B. et al. (2012). Health status of greek thyroid cancer patiënts after radioiodine administration compared to a demographically matched general population sample. Hellenic Journal of Nuclear Medicine, 15(2), 98-102. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22741146
5 - Singer, S., Lincke, T., Gamper, E., et al. (2012). Quality of life in patiënts with thyroid cancer compared with the general population. Thyroid : Official Journal of the American Thyroid Association, 22(2), 117-124. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22191388
6 - Crevenna, R., Zettinig, G., Keilani, M. et al. (2003). Quality of life in patiënts with non-metastatic differentiated thyroid cancer under thyroxine supplementation therapy. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 11(9), 597-603. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12783288
7 - Cunningham DK, Yao KA, Turner RR et al. Sentinel lymph node biopsy for papillary thyroid cancer: 12 years of experience at a single institution. Annals of Surgical Oncology 17(11), 2970-2975 (2010). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20552407
8 - Giroux M. Surgical treatment of thyroid disease in children. Ann Chir.1997:51:835-8 # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9734090
9 - Hoftijzer HC, Heemstra KA, Corssmit EP et al. Quality of life in cured patiënts with differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jan;93(1):200-3. Epub 2007 Oct 23. PubMed PMID: 17956954. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17956954
10 - Huang, S. M., Lee, C. H., Chien, L. Y. et al. (2004). Postoperative quality of life among patiënts with thyroid cancer. Journal of Advanced Nursing, 47(5), 492-499. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15312112
11 - Lee J, Yun MJ, Nam KH et al. Quality of life and effectiveness comparisons of thyroxine withdrawal, triiodothyronine withdrawal, and recombinant thyroid-stimulating hormone administration for low-dose radioiodine remnant ablation of differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 2010;20(2):173-9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20151824
12 - Mallick U, Harmer C, Yap B et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012;366(18):1674-85. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22551128
13 - Pelttari, H., Sintonen, H., Schalin-Jantti, C. et al. (2009). Health-related quality of life in long-term follow-up of patiënts with cured TNM stage I or II differentiated thyroid carcinoma. Clinical Endocrinology, 70(3), 493-497. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18681857
14 - Roberts, K. J., Lepore, S. J., & Urken, M. L. (2008). Quality of life after thyroid cancer: An assessment of patiënt needs and preferences for information and support. Journal of Cancer Education : The Official Journal of the American Association for Cancer Education, 23(3), 186-191. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18709591
15 - Schultz, P. N., Stava, C., & Vassilopoulou-Sellin, R. (2003). Health profiles and quality of life of 518 survivors of thyroid cancer. Head & Neck, 25(5), 349-356. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12692870
16 - Tamsel S, Demirpolat G, Erdogan M, Nart D, Karadeniz M, Uluer H, et al. Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules. Clin Radiol. 2007;62(3):245-51. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17293218
17 - Silver CE, Owen RP, Rodrigo JP et al. Aggressive variants of papillary thyroid carcinoma. Head Neck 2011; 33;1052-1059. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824810
18 - Shah, M. D., Witterick, I. J., Eski, S. J. et al. (2006). Quality of life in patiënts undergoing thyroid surgery. The Journal of Otolaryngology, 35(4), 209-215.# http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17176794
19 - Sywak M, Pasieka JL, Mcfadden S et al. Functional results and quality of life after tracheal resection for locally invasive thyroid cancer. Am.J.Surg. 185(5), 462-467 (2003). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12727568
20 - Almeida, J. P., Vartanian, J. G., & Kowalski, L. P. (2009). Clinical predictors of quality of life in patiënts with initial differentiated thyroid cancers. Archives of Otolaryngology--Head & Neck Surgery, 135(4), 342-346.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380354
21 - Shah MD, Harris LD, Nassif RG et al. Efficacy and safety of central compartment neck dissection for recurrent thyroid carcinoma. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 138(1), 33-37 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22249626
22 - Suh I, et al. Distinct loci on chromosome 1q21 and 6q22 predispose to familial nonmedullary thyroid cancer: a SNP array-based linkage analysis of 38 families. Surgery. 2009 Dec;146(6):1073-80. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19958934
23 - Dagan, T., Bedrin, L., Horowitz, Z. et al. (2004). Quality of life of well-differentiated thyroid carcinoma patiënts. The Journal of Laryngology and Otology, 118(7), 537-542. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15318961
24 - Pacini, F., Ladenson, P. W., Schlumberger, M. et al. (2006). Radioiodine ablation of thyroid remnants after preparation with recombinant human thyrotropin in differentiated thyroid carcinoma: Results of an international, randomized, controlled study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 91(3), 926-932. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16384850
25 - Taieb D, Sebag F, Cherenko M et al. Quality of life changes and clinical outcomes in thyroid cancer patiënts undergoing radioiodine remnant ablation (RRA) with recombinant human TSH (rhTSH): a randomized controlled study. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;71(1):115-23. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18803678
26 - Alexander EK, Heering JP, Benson CB et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11):4924-7.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12414851
27 - Schroeder, P. R., Haugen, B. R., Pacini, F. et al. (2006). A comparison of short-term changes in health-related quality of life in thyroid carcinoma patiënts undergoing diagnostic evaluation with recombinant human thyrotropin compared with thyroid hormone withdrawal. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 91(3), 878-884. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16394083
28 - Bongiovanni M¹, Spitale A, Faquin WC et al. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a meta-analysis. Acta Cytol. 2012;56(4):333-9. doi: 10.1159/000339959. Epub 2012 Jul 25. #http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22846422
29 - Eustatia-Rutten, C. F., Corssmit, E. P., Pereira, A. M. et al. (2006). Quality of life in longterm exogenous subclinical hyperthyroidism and the effects of restoration of euthyroidism, a randomized controlled trial. Clinical Endocrinology, 64(3), 284-291. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16487438
30 - Botella-Carretero, J. I., Galan, J. M., Caballero, C. et al. Quality of life and psychometric functionality in patiënts with differentiated thyroid carcinoma. Endocrine-Related Cancer, 2003, Dec; 10(4), 601-610. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14713270

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Geplande herbeoordeling :

Laatst gewijzigd: 2015-02-16, Versie: 2.0

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkgroepleden 2014

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV

Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

Werkgroepleden 2007

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

belangenverklaringen deel 1
belangenverklaringen deel 2

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.
De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.

Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subwerkgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen volgens een checklist ‘overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen'. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’. De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd.

De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Evidence based uitgangsvragen 2014

Uitgangsvraag 1 (EB)

Wat is de rol van de echografie in de initiële diagnostiek van patiënten met een palpabele nodus?

Vraag beantwoord door De Heide, Kievit, Van der Lugt, Van der Wal/Van Nederveen

Uitgangsvraag 2 (EB)

Leidt een nieuwe strategie om patiënten, die na initiële behandeling (operatie en ¹³¹I ablatie) geen verdenking op locale tumor aanwezigheid hebben, te verdelen in een laag-risico groep en een niet-laag risico groep, gebaseerd op de combinatie basale Tg-bepaling onder TSH-suppressie en echografie van de hals t.o.v. de huidige indeling (conform de ATA-richtlijn 2009) tot een betere inschatting van de recidiefkans en daarmee een betere follow-up strategie voor de beide patiëntengroepen?

Vraag beantwoord door De Heide en Links, Janssen/De Klerk, Plukker, Van der Lugt, Lentjes (TG-bepaling)

Uitgangsvraag 3 (EB) Bij welke karakteristieken op beeldvorming is FNAC nodig bij patiënten die een bij toeval ontdekte nodus hebben op 1) echografie 2) CT scan, 3) MRI, 4) FDG-PET (CT)?

Vraag beantwoord door Van der Lugt (nodus en echo), Janssen (FDG-PET), De Heide, Kievit, Van Nederveen

Uitgangsvraag 4 (EB)

Welke dosis radioactief jodium moet worden gebruikt voor ablatie bij patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die een totale thyreoïdectomie hebben ondergaan?

Vraag beantwoord door Janssen, Smit, Vriens

Uitgangsvraag 5 (EB)

Vraag beantwoord door Dagelet/Schrier, Ormeling, Van der Putten, Smit

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?
Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?
Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?
Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?
Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?
Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?
Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?
Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?
Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?
Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?
Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?
Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?
Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?
Wat is de waarde van een SN procedure?
Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?
Wat is de hoogte van de ablatie?
Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?
Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?
Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?
Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?
Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?
Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?
Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?
Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?
Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?
Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of ¹³¹I, in welke dosis en wanneer?
Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?
Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?
Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?
Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?
Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?
Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?
Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?
Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?
Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?
Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?
Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?
Wat is de frequentie van ¹³¹I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis ¹³¹I?
Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?
Plaats van rTSH bij ^131I therapie?
Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?
¹³¹I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?
Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?
Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?
Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis ¹³¹I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?
Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?
Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?
Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I?
Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?
Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?
Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?
Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?
Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?
Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

Behandeling schildkliercarcinoom

Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?
Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?
Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?
Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?
Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen ?
Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens EBRO-methodiek.

De EBRO-methodiek

Opbouw

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom diagnostische interventies hanteren we de EBRO-methodiek, voor therapeutische interventies de GRADE methodiek.

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

Selectie

Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

Meta-analyses en systematische reviews;
Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's);
Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal. Hierbij is het wetenschappelijk bewijs beoordeeld op vertekening (bias) en gegradeerd naar mate van bewijs. In de laatste kolom van de evidence tabellen wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal (zie bijlage 11/evidence tabellen). De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken of paragrafen weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld.
Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

Tabel 1. Diagnostische tests

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

A1	Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test.
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.
B	Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A1 en A2 staan genoemd.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs	Conclusie gebaseerd op	Formulering
1	Eén systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2	Het is aangetoond dat...
2	Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B	Het is aannemelijk dat...
3	Eén onderzoek van niveau A2, B of C	Er zijn aanwijzingen dat...
4	Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

Figuur 1 Van bewijs naar aanbeveling

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

Items	A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?	B) Indien ja, beschrijving van deze overwegingen. Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.
1. Klinische Relevantie	□ Ja □ Nee
2. Veiligheid	□ Ja □ Nee
3. Patiënten perspectief	□ Ja □ Nee
4. Professioneel perspectief	□ Ja □ Nee
5. Kosten effectiviteit	□ Ja □ Nee
6. Organisatie	□ Ja □ Nee
7. Maatschappij	□ Ja □ Nee

Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
Generaliseerbaarheid
Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie
Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
Houding, normen en waarden van de professional
Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

Checklist formuleren van aanbevelingen

Niveau van bewijs conclusie	Effect overwegingen op concept aanbeveling	Classificatie aanbeveling	Formulering aanbeveling
1 of 2 Hoge mate van bewijs	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Sterke aanbeveling	Er dient
1 of 2 Hoge mate van bewijs	Verzwakt concept aanbeveling	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
3 of 4 Lage mate van bewijs	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
3 of 4 Lage mate van bewijs	Verzwakt concept aanbeveling	Geen aanbeveling	Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

Evidence tabellen

Literatuuronderzoek evidence based vragen

Hieronder de evidence tabellen van de vijf evidence based behandelde uitgangsvragen (zie Aanverwant):

Uitgangsvraag 1 (EB)

Wat is de rol van de echografie in de initiële diagnostiek van patiënten met een palpabele nodus?

Uitgangsvraag 2 (EB)

Uitgangsvraag 3 (EB)

Bij welke karakteristieken op beeldvorming is FNAC nodig bij patiënten die een bij toeval ontdekte nodus hebben op 1) echografie 2) CT scan, 3) MRI, 4) FDG-PET (CT)?

Uitgangsvraag 4 (EB)

Welke dosis radioactief jodium moet worden gebruikt voor ablatie bij patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die een totale thyreoïdectomie hebben ondergaan?

Uitgangsvraag 5 (EB)

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

Verklarende woordenlijst

CB	consensus based
DTC	Gedifferentieerd schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)
EB	evidence based
ESR	european standardized rate
PPV	positieve voorspellende waarde (positive predictive value)
NPV	negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)
RAI	radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)
RT	Radiotherapie
Tg	Thyreoglobuline
TgAb	anti-Thyreoglobuline antistoffen
TgOFF-bepaling	Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie tijdelijk is gestaakt
TgON-bepaling	Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie
WBS	whole body scan

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Modules
- Schildkliercarcinoom - Gevolgen na de behandeling en aanpak 1e