Schildkliercarcinoom - Risicostratificatie

Laatst beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Leidt een nieuwe strategie om patiënten, die na initiële behandeling (operatie en 131I ablatie) geen verdenking op locale tumoraanwezigheid hebben, te verdelen in een laag-risico groep en een niet-laag risico groep, gebaseerd op de combinatie basale Tg-bepaling onder TSH-suppressie en echografie van de hals ten opzichte van de huidige indeling (conform de ATA-richtlijn 2009) tot een betere inschatting van de recidiefkans en daarmee een betere follow-up strategie voor de beide patiëntengroepen?

Aanbeveling

  1. Er wordt geadviseerd patiënten met een minimaal invasief folliculair carcinoom, een T1 of T2 folliculair of klassiek papillair carcinoom, zonder lymfekliermetastasen in situ na de operatie of met uitsluitend verwijderde lymfekliermetastasen in level VI zonder extranodale groei, die:
    • kort voor operatie een aantoonbaar Tg hebben met negatieve Tg-antistoffen (*)
    • alleen opname hebben in het schildklierbed op de post-ablatie scan

      na 6-12 maanden te herevalueren middels: echografie hals met FNAC bij verdachte lokale afwijkingen en/of lymfeklieren en Tg-on.
      Indien echografie hals en evt FNAC geen afwijkingen en Tg < 1 ng/mL: gestimuleerde Tg-bepaling
      Indien gestimuleerd TSH-Tg < 1 ng/mL: laag-risico groep: jaarlijks follow-up
      Indien gestimuleerd TSH-Tg ≥ 1 ng/mL: niet-laag-risico: zie 2.

      (*) voor een betrouwbare Tg- en anti-Tg antistofbepaling wordt verwezen naar module Thyreoglobulinebepaling.
  2. Alle overige patiënten worden geclassificeerd in de niet-laag-risico groep en krijgen, afhankelijk van hun stadiëring na de ablatie, beloop van Tg en bevindingen bij echografie hals aanvullend onderzoek ter beoordeling van het multidisciplinaire team van het level 1-ziekenhuis.
  3. Vooraf aan de operatie dient een bepaling van thyreoglobuline en -antistoffen gedaan te worden

Overwegingen

In de landelijke richtlijn Schildkliercarcinoom van 2007 werd de risicostratificatie als volgt gedefinieerd:
Patiënten met een leeftijd tussen 20-45 jaar, met als histologische uitslag: minimaal invasief folliculair carcinoom of pT1-2 klassiek papillair carcinoom (geen tall cell, columnar cell, diffuus scleroserend), zonder lymfeklier- of afstandsmetastasen, die alleen opname in schildklierbed op postablatie scan hadden en die na 3 maanden bij onderdrukt TSH een Tg < 1,0 ng/mL hadden ( zonder Tg-antistoffen), ondergingen na 6 maanden een echografie hals en Tg-on meting:
Indien:
Bij echografie geen afwijkingen werden gevonden en het Tg < 1ng/ml was : dan volgde een gestimuleerd Tg (off T4 of na rhTSH):

Indien:

  • Tg < 1* ng/ml was : laag-risico: jaarlijkse follow-up met Tg-on en eventueel echo hals
  • Tg 1-2* ng/ml was : laag-risico: half jaarlijks Tg-on en echo hals (1-2 jr) en eventueel TSH-gestimuleerdeTg- meting na 1 jaar
  • Tg > 2* ng/mLwas : niet-laag risico: 131I therapie na onttrekken

* of institutional cut off waarde

Alle patiënten die niet voldeden aan bovenstaande criteria werden geclassificeerd in de niet-laag-risico groep en als zodanig gevolgd en behandeld.


In de twee retrospectieve studies wordt aannemelijk gemaakt dat de evaluatie van respons op initiële therapie mogelijk beter voorspelt wie een grote kans op een recidief of persisterende ziekte heeft. Het betreft echter retrospectief onderzoek waarbij niet duidelijk is in hoeverre de uitkomsten beïnvloed zijn door behandelingen (131I therapie) gegeven volgens de oorspronkelijke richtlijnen. Daarnaast wordt een groot belang gehecht aan de echografie van de hals. De kwaliteit van de echografie is echter lastig te valideren en er is een bekende inter-observer variatie in de echografische beoordeling van de hals. De gerapporteerde resultaten zijn niet direct te extrapoleren naar andere centra. Daarnaast wordt groot belang gehecht aan de bepaling van thyreoglobuline bij lage concentraties, bij bekende problemen met bepalingen van antistoffen. Anderzijds zal een nieuwe, uitgestelde stratificatie een groter aantal mensen (20%) in de laag-risico groep classificeren. Deze mensen hoeven minder onderzoeken te ondergaan en vooral ook minder vaak onttrokken te worden van thyroxine, hetgeen de kwaliteit van leven ten goede komt.
In deze nieuwe risico stratificatie speelt zowel de bepaling van thyreoglobuline als de echografie van de hals een grote rol. Daarom is het belangrijk te weten of de Tg-waarde in de individuele patiënt ook als maat gebruikt kan worden. De huidige, gebruikte antistof-bepalingen kunnen niet altijd de aanwezigheid van antistoffen aantonen en het ontbreken van een Tg-signaal in de assay hoeft derhalve niet altijd te betekenen dat er geen Tg is. Goede chirurgie kan leiden tot afwezigheid van schildklierweefsel na de operatie waardoor er geen Tg gemeten wordt. Een niet aantoonbaar Tg post-operatief betekent daarom niet met zekerheid het ontbreken van (maligne) schildklierweefsel. Daarom adviseert de werkgroep om vooraf aan de operatie een bepaling te deon van Tg en van antistoffen. De expertise van de echografist is van groot belang in de follow-up. Daarom wordt geadviseerd om de echografie van de hals te laten doen door een beperkt aantal echografisten zodat voldoende ervaring wordt verkregen in deze diagnostiek (zie ook module Organisatie van zorg).

Conclusies

Het is aannemelijk dat een uitgestelde risicostratificatie bestaande uit een gestimuleerde Tg-bepaling en echografie van de hals 8 maanden tot 2 jaar na de initiële behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom de recidiefkans beter inschat dan de risicostratificatie volgens de ATA-en ETA-richtlijn.
Niveau 2:B Castagna 2011 (2), Tuttle 2010
  (9)

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van een Tg-bepaling onder TSH-suppressie en een echografie van de hals 6 tot 12 maanden na de initiële behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die na initiële behandeling geen verdenking hebben op locale tumoraanwezigheid of metastasen een ziektevrije status voorspelt met een hoge positief voorspellende waarde en sensitiviteit.
Niveau 3: B Giovanella 2006 (10),Giovanella 2009
  (8)

Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van een Tg-bepaling na stimulatie met rhTSH en een echografie van de hals 12 maanden na de initiële behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die na initiële behandeling geen verdenking hebben op locale tumoraanwezigheid of metastasen, een ziektevrije status voorspelt met een hoge positief voorspellende waarde en een matige sensitiviteit.
Niveau 3:B Giovanella 2006
(10)

Het is aannemelijk dat een Tg naTSH-stimulatie 6 tot 12 maanden na de initiële behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die na initiële behandeling geen verdenking hebben op lokale tumoraanwezigheid of metastasen een ziektevrije status voorspelt met een hoge positief voorspellende waarde (97-100%) en een matige tot goede sensitiviteit (80-98%).
Niveau2:B Giovanella 2006 (10), Toubeau 2004 (11), Kim 2012 (12) , Menendez Torre 2004 (13) , Piccardo 2010 (6) , Brassard 2011
(14)

Samenvatting literatuur

Inleiding
In de literatuur worden verschillende systemen gebruikt voor risicostratificatie (zie tabel hieronder). De indeling volgens elk van deze systemen is van invloed op de recidiefkans en op de overleving binnen de historische groep patiënten waar deze variabelen retrospectief zijn getoetst.

Tabel - Risicostratificatie

Prognostische variabele

EORTC

AGES

AMES

U of Chicago

MACIS

Ohio SU

MSKCC

AJCC

TNM*

Leeftijd

X

X

 

 

X

 

X

X

 

Geslacht

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Tumor grootte

 

X

X

X

X

X

X

X

X

Multicentrisch

 

 

 

 

 

X

 

 

 

Gradering

 

X

 

 

 

 

X

 

 

Histologie type

X

 

 

 

 

 

X

 

 

Extranodale groei

X

X

X

X

X

X

X

X

 

Lymfeklier metastasen

 

 

 

X

 

X

X

X

X

Afstands metastasen

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Radicaliteit resectie

 

 

 

 

X

 

 

 

 

*Zie TNM-classificatie

Literatuurbeschrijving
Tuttle vond in een retrospectieve studie onder 471 patiënten die met gedifferentieerd schildkliercarcinoom behandeld waren middels operatie en radioactief jodiumablatie dat een uitgestelde risicostratificatie, 2 jaar na de therapie, beter voorspelde wie persisterende ziekte danwel een recidief kreeg dan onder andere de ATA-classificatie [Tuttle 2010 (1)]. Re-stratificatie werd gedaan met gestimuleerd thyreoglobuline (Tg) en beeldvorming, vooral echografie, gemiddelde follow-up was 8 jaar. Ziektevrije overleving in de ATA laag-risico groep was 86% versus 96% in de late stratificatie laag-risicogroep. Persisterende ziekte danwel recidief was eveneens 86% in de ATA hoog-risico groep en 96% in de restratificatie groep. 82% van de patiënten die in de ATA-classificatie als hoog-risico patiënt waren beschouwd en die een negatieve echo hals hadden en een rhTSH-gestimuleerd Tg < 1 ng/mL waren na gemiddeld 8 jaar ziektevrij.
In een retrospectieve studie vergeleek Castagna risicostratificatie volgens de American Thyroid Association (ATA)- en de European Thyroid Association (ETA)-richtlijnen onmiddellijk na initiële behandeling met een uitgestelde risicostratificatie op basis van basaal Tg, gestimuleerd Tg en echografie van de hals 8 tot 12 maanden na initiële behandeling [Castagna 2011 (2)]. In totaal werden 512 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom geïncludeerd. Van deze patiënten had 28% halskliermetastasen en ongeveer 9% metastasen op afstand. Volgens de ATA-richtlijn werden 47,6% van de patiënten ingedeeld in de laag-risico groep , volgens de ETA-richtlijn 45,1%. Hiervan waren respectievelijk 87,2% en 87,8% in complete remissie 8 tot 12 maanden na initiële behandeling, en respectievelijk 90,8% en 91,4% op het einde van de follow-up (follow-up: 5,6 jaar) . Met de uitgestelde risicostratificatie werden 68.9% van de 512 patiënten ingedeeld in de laag-risico groep (echografie hals zonder aanwijzingen voor tumor en Tg niet aantoonbaar). Hiervan waren er 96.6% in complete remissie op het einde van de follow-up (p=0.005 ten opzichte van de ATA en ETA laag-risico groepen). De prognostische accuratesse voor ziektevrije status was beter met de uitgestelde risicostratificatie, met een positief voorspellende waarde van 73% (versus 39% voor ATA en 39% ETA, p<0,05), een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 91%.

Zeven observationele studies evalueerden de prognostische accuratesse van Tg en/of echografie van de hals 6 tot 12 maanden na chirurgie en ablatie voor ziektevrije of progressievrije status van patiënten die na initiële behandeling geen verdenking hadden op lokale tumoraanwezigheid of metastasen. In slechts één van deze studies werd Tg, gemeten na onttrekking van schildklierhormoon, opgenomen in een multivariate analyse [Toubeau 2004]. Deze retrospectieve studie includeerde 212 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Zowel een Tg na onttrekking > 10 ng/ml (OR 16,4, 95%BI 5,7-47,4) als lymfekliermetastasen (OR 2,7, 95%BI 1,0-7,2) bleken onafhankelijke prognostische factoren voor ziekteprogressie. Na een mediane follow-up van 5,1 jaar hadden patiënten met een Tg ≤ 10 ng/ml een significant betere ziektevrije overleving dan patiënten met een Tg > 10 ng/ml (97% versus 55%, p<0.0001). Een Tg ≤ 10 ng/ml voorspelde een progressievrije status met een goede sensitiviteit (92%) en positief voorspellende waarde (97%). De specificiteit was matig (75%).
Brassard et al. includeerden prospectief 715 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom [Brassard 2011 (3)]. Een Tg-on na 3 maanden met een waarde < 0,27 ng/mL (84% van de populatie) had een positief voorspellende waarde (ppv) voor ziektevrije overleving van 99%, een Tg-on > 0,27 een ppv op recidief/persisterende ziekte van slechts 20% (16% vd populatie) . Een gestimuleerd Tg (na onttrekking van schildklierhormoon of met rhTSH) werd gemeten 9 tot 12 maanden na de initiële behandeling. Op basis van een ROC-analyse werd een optimale afkapwaarde van 1.4 ng/ml vastgesteld. De prognostische accuratesse voor ziektevrije status (na een mediane follow-up van 6,2 jaar) was hiermee behoorlijk, met een positief voorspellende waarde van 99% en een sensitiviteit van 90%. De specificiteit was matig (78%). Vergelijkbare cijfers werden gerapporteerd door Kim [Kim 2012 (4)]. Deze studie includeerde retrospectief 359 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom waarbij meting van Tg na onttrekking van schildklierhormoon plaatsvond 6 tot 12 maanden na de initiële behandeling. De positief voorspellende waarde en sensitiviteit voor ziektevrije status (na een mediane follow-up van 66,3 maanden) bedroegen 99% en 93%, respectievelijk. De specificiteit was goed (88%). Menendez Torre et al. includeerden 194 patiënten voor meting van Tg na onttrekking van schildklierhormoon 6 tot 9 maanden na de initiële behandeling [Menendez Torre 2004 (5)]. De positief voorspellende waarde en sensitiviteit voor ziektevrije status (na een gemiddelde follow-up van 7,7 jaar) bedroegen 98% en 80%, respectievelijk. De specificiteit was hoog (94%).
Piccardo et al. includeerden retrospectief 169 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom [Piccardo 2010 (6)]. Twaalf maanden na de initiële behandeling werd een Tg na stimulatie met rhTSH gemeten. De prognostische accuratesse voor ziektevrije status na 2 jaar was goed met een positief voorspellende waarde van 100%, een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 100%. Ook Giovanella rapporteerde de prognostische accuratesse van Tg na stimulatie met rhTSH 12 maanden na de initiële behandeling van 117 patiënten [Giovanella 2006 (7)]. De positief voorspellende waarde en sensitiviteit voor ziektevrije status (na een follow-up van 22 tot 69 maanden) bedroegen 98% en 87%, respectievelijk. De combinatie van een gestimuleerd Tg en een echografie van de hals had een positief voorspellende waarde van 100% en een sensitiviteit van 87%. De specificiteit was hoog (100%). De combinatie van een Tg onder TSH-suppressie en een echografie van de hals had een positief voorspellende waarde van 99%, een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 93%. In een tweede, prospectieve studie van Giovanella et al. werden 195 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom geïncludeerd [Giovanella 2009 (8)]. De combinatie van een Tg onder TSH-suppressie en een echografie van de hals 6 maanden na de initiële behandeling had een goede positief voorspellende waarde (98%) en sensitiviteit (98%) voor ziektevrije status (na een gemiddelde follow-up van 6,8 jaar). De specificiteit bedroeg slechts 57%.
De resultaten van deze 7 studies zijn moeilijk te vergelijken gezien de verschillende definities die men gebruikte voor recidief of persisterende ziekte, de verschillende Tg-assays met verschillende afkapwaarden en de verschillende tijdstippen waarop de prognostische factoren gemeten werden. Blindering werd zelden gerapporteerd.

Referenties

  1. 1 - Tuttle RM, Tala H, Shah J et.al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioiodine remnant albation : using response to therapy variables to modify the initial risk estimate predicted by the new american thyroid association staging system. Thyroid 2010;20:1341-49. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21034228
  2. 2 - Castagna MG, Maino F, Cipri C et al. Delayed risk stratification, to include the response to initial treatment (surgery and radioiodine ablation), has better outcome predictivity in differentiated thyroid cancer patiënts. Eur. J. Endocrinol. Suppl. 2011;165(3):441-6. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21750043
  3. 3 - Brassard M, Borget I, Edet-Sanson A et al. Long-term follow-up of patiënts with papillary and follicular thyroid cancer: a prospective study on 715 patiënts. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(5):1352-9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21389143
  4. 4 - Kim KM, Park JB, Bae KS et al. Analysis of prognostic factors in patiënts with multiple recurrences of papillary thyroid carcinoma. Surgical oncology 21(3), 185-190 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21855321
  5. 5 - Menendez Torre E, Lopez Carballo MT, Rodriguez Erdozain RM et al. Prognostic Value of Thyroglobulin Serum Levels and 131I Whole-Body Scan after Initial Treatment of Low-Risk Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2004;14(4):301-6. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15142364
  6. 6 - Piccardo A, Arecco F, Morbelli S et al. Low thyroglobulin concentrations after thyroidectomy increase the prognostic value of undetectable thyroglobulin levels on levo-thyroxine suppressive treatment in low-risk differentiated thyroid cancer. J. Endocrinol. Invest. 2010;33(2):83-7. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19636213
  7. 7 - Giovanella L, Ceriani L, De Palma D et al. Relationship between serum thyroglobulin and 18FDG-PET/CT in 131I-negative differentiated thyroid carcinomas. Head Neck 2012;34(5):626-31. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21850699
  8. 8 - Giovanella L, Maffioli M, Ceriani L et al. Unstimulated high sensitive thyroglobulin measurement predicts outcome of differentiated thyroid carcinoma. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 2009;47(8):1001-4. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19589104
  9. 9 - Tuttle RM, Rondeau G, and Lee NY. A risk-adapted approach to the use of radioactive iodine and external beam radiation in the treatment of well-differentiated thyroid cancer. Cancer control 2011;18(2):89-95. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21451451
  10. 10 - Giovanella L, Ceriani L, Ghelfo A et al. Thyroglobulin assay during thyroxine treatment in low-risk differentiated thyroid cancer management: Comparison with recombinant human thyrotropin-stimulated assay and imaging procedures. Clin. Chem. Lab. Med. 2006;44(5):648-52. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16681439
  11. 11 - Toubeau M, Touzery C, Arveux P et al. Predictive value for disease progression of serum thyroglobulin levels measured in the postoperative period and after (131)I ablation therapy in patiënts with differentiated thyroid cancer. J Nucl Med. 2004;45(6):988-94. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15181134
  12. 12 - Kim MH, Ko SH, Bae JS et al. Combination of initial stimulation thyroglobulins and staging system by revised ATA guidelines can elaborately discriminate prognosis of patiënts with differentiated thyroid carcinoma after high-dose remnant ablation. Clin Nucl Med. 2012 Nov;37(11):1069-74. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22996253
  13. 13 - Mazeh H, Sippel RS. Familial nonmedullary thyroid carcinoma. Thyroid 2013, Sep;23(9):1049-56. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23734600
  14. 14 - Brassard M, Borget I, Edet-Sanson A, Giraudet AL, Mundler O, Toubeau M, et al. Long-term follow-up of patients with papillary and follicular thyroid cancer: a prospective study on 715 patients. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2011; 96: 1352-9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21389143  

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Laatst gewijzigd: 2015-02-16, Versie: 2.0

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

 

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

 

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

 

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

 

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

 

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

 

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden 2014

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV


Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

 

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

 

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

 

Werkgroepleden 2007

 

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

 

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

 

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

  • belangenverklaringen deel 1
  • belangenverklaringen deel 2

 

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
  • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

  • Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
  • De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.

  • De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.

  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.

  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.

 

Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd. Bij de beantwoording van deze uitgangsvragen verzorgde een externe methodoloog het literatuuronderzoek. Dit betrof het uitvoeren van een systematische literatuursearch, het kritisch beoordelen van de literatuur en het verwerken van de literatuur in evidence tabellen. Daarnaast werd door de methodoloog een concept literatuurbespreking met bijbehorende conclusies aangeleverd voor deze uitgangsvragen. Vervolgens pasten de subwerkgroepleden, na interne discussie met de methodoloog, de concept literatuurbespreking en conclusies aan en stelden overige overwegingen en aanbevelingen volgens een checklist ‘overige overwegingen en formuleren van aanbevelingen'. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’. De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd.

 

De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

 

Evidence based uitgangsvragen 2014

 

Uitgangsvraag 1 (EB)

Wat is de rol van de echografie in de initiële diagnostiek van patiënten met een palpabele nodus?

Vraag beantwoord door De Heide, Kievit, Van der Lugt, Van der Wal/Van Nederveen

 

Uitgangsvraag 2 (EB)

Leidt een nieuwe strategie om patiënten, die na initiële behandeling (operatie en 131I ablatie) geen verdenking op locale tumor aanwezigheid hebben, te verdelen in een laag-risico groep en een niet-laag risico groep, gebaseerd op de combinatie basale Tg-bepaling onder TSH-suppressie en echografie van de hals t.o.v. de huidige indeling (conform de ATA-richtlijn 2009) tot een betere inschatting van de recidiefkans en daarmee een betere follow-up strategie voor de beide patiëntengroepen?

Vraag beantwoord door De Heide en Links, Janssen/De Klerk, Plukker, Van der Lugt, Lentjes (TG-bepaling)

 

Uitgangsvraag 3 (EB) Bij welke karakteristieken op beeldvorming is FNAC nodig bij patiënten die een bij toeval ontdekte nodus hebben op 1) echografie 2) CT scan, 3) MRI, 4) FDG-PET (CT)?

Vraag beantwoord door Van der Lugt (nodus en echo), Janssen (FDG-PET), De Heide, Kievit, Van Nederveen

 

Uitgangsvraag 4 (EB)

Welke dosis radioactief jodium moet worden gebruikt voor ablatie bij patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die een totale thyreoïdectomie hebben ondergaan?

Vraag beantwoord door Janssen, Smit, Vriens

 

Uitgangsvraag 5 (EB)

Wat zijn de vroege en/of late gevolgen op de kwaliteit van leven voor patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom als gevolg van de ziekte en/of behandeling door chirurgie, ablatie en hormoontherapie?

Vraag beantwoord door Dagelet/Schrier, Ormeling, Van der Putten, Smit

 

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

  • Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
  • Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?

  • Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?

  • Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?

  • Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?

  • Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?

  • Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?

  • Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?

  • Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?

  • Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?

  • Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?

  • Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?

  • Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

  • Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
  • Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?

  • Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?

  • Wat is de waarde van een SN procedure?

  • Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?

  • Wat is de hoogte van de ablatie?

  • Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?

  • Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?

  • Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?

  • Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?

  • Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

  • Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
  • Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?

  • Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?

  • Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?

  • Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?

  • Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?

  • Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of 131I, in welke dosis en wanneer?

  • Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?

  • Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?

  • Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?

  • Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?

  • Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?

  • Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?

  • Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?

  • Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?

  • Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?

  • Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?

  • Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

  • Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
  • Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?

  • Wat is de frequentie van 131I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis 131I?

  • Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?

  • Plaats van rTSH bij 131I therapie?

  • Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?

  • 131I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?

  • Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?

  • Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?

  • Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis 131I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?

  • Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?

  • Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?

  • Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met 131I?

  • Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?

  • Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

  • Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
  • Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?

  • Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?

  • Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?

  • Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?

  • Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

Behandeling schildkliercarcinoom

  • Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
  • Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?

  • Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?

  • Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

  • Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
  • Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?

  • Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?

  • Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen ?

  • Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens EBRO-methodiek.

 

De EBRO-methodiek

Opbouw

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies en evidence tabellen), de overwegingen en de verantwoording. Voor het evidence based uitwerken van vragen rondom diagnostische interventies hanteren we de EBRO-methodiek, voor therapeutische interventies de GRADE methodiek.

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.

 

Selectie

Aanbevelingen werden gebaseerd op ‘beste evidence' en daarom werd naast selectie op relevantie tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Meta-analyses en systematische reviews;
  2. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's);
  3. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's).

 

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

 

Critical appraisal

De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op de kwaliteit van het onderzoek door middel van het invullen van de checklist critical appraisal. Hierbij is het wetenschappelijk bewijs beoordeeld op vertekening (bias) en gegradeerd naar mate van bewijs. In de laatste kolom van de evidence tabellen wordt een samenvatting gegeven van de critical appraisal (zie bijlage 11/evidence tabellen). De mate van bewijskracht en het niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken of paragrafen weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld.
Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Tabel 1. Diagnostische tests

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische test.

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test, en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multiple, diagnostische test een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A1 en A2 staan genoemd.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

 

Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

Niveau van bewijs

Conclusie gebaseerd op

Formulering

1

Eén systematische review (A1) of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

Het is aangetoond dat...

2

Ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Het is aannemelijk dat...

3

Eén onderzoek van niveau A2, B of C

Er zijn aanwijzingen dat...

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

 

Per uitgangsvraag:

 

 

 

 


Figuur 1 Van bewijs naar aanbeveling

 

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.  

 

Items

A)

Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B)

Indien ja, beschrijving van deze overwegingen.

Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.

1. Klinische

Relevantie

□ Ja

□ Nee

 

2. Veiligheid

□ Ja

□ Nee

 

3. Patiënten perspectief

□ Ja

□ Nee

 

4. Professioneel perspectief

□ Ja

□ Nee

 

5. Kosten

effectiviteit

□ Ja

□ Nee

 

6. Organisatie

□ Ja

□ Nee

 

7. Maatschappij

□ Ja

□ Nee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
  • Generaliseerbaarheid
  • Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
  • Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
  • Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

  • Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
  • Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

  • Kennis en ervaring met technieken/therapie
  • Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
  • Houding, normen en waarden van de professional
  • Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

  • Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

  • Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
  • Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

 

Checklist formuleren van aanbevelingen  

Niveau van bewijs conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

1 of 2

Hoge mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

1 of 2

Hoge mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4

Lage mate van bewijs

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

3 of 4

Lage mate van bewijs

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

 

Evidence tabellen

Literatuuronderzoek evidence based vragen

Hieronder de evidence tabellen van de vijf evidence based behandelde uitgangsvragen (zie Aanverwant):

 

Uitgangsvraag 1 (EB)

Wat is de rol van de echografie in de initiële diagnostiek van patiënten met een palpabele nodus?

 

Uitgangsvraag 2 (EB)

Leidt een nieuwe strategie om patiënten, die na initiële behandeling (operatie en 131I ablatie) geen verdenking op locale tumor aanwezigheid hebben, te verdelen in een laag-risico groep en een niet-laag risico groep, gebaseerd op de combinatie basale Tg-bepaling onder TSH-suppressie en echografie van de hals t.o.v. de huidige indeling (conform de ATA-richtlijn 2009) tot een betere inschatting van de recidiefkans en daarmee een betere follow-up strategie voor de beide patiëntengroepen?

 

Uitgangsvraag 3 (EB)

Bij welke karakteristieken op beeldvorming is FNAC nodig bij patiënten die een bij toeval ontdekte nodus hebben op 1) echografie 2) CT scan, 3) MRI, 4) FDG-PET (CT)?

 

Uitgangsvraag 4 (EB)

Welke dosis radioactief jodium moet worden gebruikt voor ablatie bij patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom die een totale thyreoïdectomie hebben ondergaan?

 

Uitgangsvraag 5 (EB)

Wat zijn de vroege en/of late gevolgen op de kwaliteit van leven voor patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom als gevolg van de ziekte en/of behandeling door chirurgie, ablatie en hormoontherapie?

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

 

Verklarende woordenlijst

CB

consensus based

DTC

Gedifferentieerd   schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)

EB

evidence based

ESR

european standardized rate

PPV

positieve voorspellende waarde (positive predictive value)

NPV

negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)

RAI

radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)

RT

Radiotherapie

Tg

Thyreoglobuline

TgAb

anti-Thyreoglobuline antistoffen

TgOFF-bepaling

Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie   tijdelijk is gestaakt

TgON-bepaling

Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie

WBS

whole body scan