Schildkliercarcinoom - Beeldvormende technieken

Beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van beeldvormende technieken in de follow-up van het schildkliercarcinoom?

Aanbeveling

Echografie van de hals
Er wordt geadviseerd echografie van de hals is te verrichten voorafgaand aan de TSH gestimuleerd Tg-bepaling 6-12 maanden na chirurgie en ablatieve ¹³¹I therapie in laag-risico patiënten. Bij echografisch verdachte lymfeklieren dient echogeleide cytologische diagnostiek plaats te vinden.

Thoraxfoto
Er wordt geadviseerd om geen routine X-thorax te maken bij follow-up van patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom.

CT en MRI
Er wordt geadviseerd om bij twijfel over aanwezigheid, locatie of hoeveelheid tumorweefsel op nucleaire beeldvorming gericht gebruik worden gemaakt van CT of MRI. Keuze voor CT of MRI zal afhangen van lokale expertise en beschikbaarheid.

Nucleaire beeldvorming
Er wordt geadviseerd bij scans met ¹³¹I naast de planaire opnamen laagdrempelig een SPECT/CT te maken.
De gouden standaard om jodide-stapelende lokalisaties van gedifferentieerd schildkliercarcinoom aan te tonen is de ¹³¹I posttherapiescan met SPECT/CT .

Er wordt geadviseerd om bij patiënten met Hürthlecelcarcinoom die na de thyreoidectomie een verhoogd Tg hebben zonder aanwijzingen voor ziekte op echo hals een ¹⁸F-FDG PET/CT (bij voorkeur na TSH stimulatie) te maken om ziektelokalisatie te detecteren en gerichte therapie in te zetten.

Er wordt geadviseerd om bij patiënten die tijdens follow-up een ongestimuleerd Tg >5,5ng/ml (>8,3pmol/l) of een verdubbelingstijd van <1 jaar hebben maar een negatieve echo hals en een negatieve ¹³¹I posttherapiescan een ¹⁸F-FDG PET/CT na TSH stimulatie te maken om de ziektelokalisatie/uitgebreidheid te bepalen en gerichte therapie in te kunnen zetten.

Er wordt geadviseerd om, als er na thyreoidectomie diagnostische scans met ¹³¹I of ¹⁸F-FDG worden gemaakt, deze te maken na TSH stimulatie (middels ofwel onttrekken van thyroxine ofwel stimulatie met rhTSH).

Overwegingen

Echografie van de hals
Echografie van de hals is een veel gevoeliger methode voor het vinden van een halskliermetastase of een lokaal recidief dan de palpatie van de hals die nog steeds standaard is in de controle van patiënten. Men kan verwachten dat met behulp van de echografie dergelijke metastasen en locale recidieven eerder worden gevonden dan bij de huidige controle middels palpatie. Er zijn verdachte echografische kenmerken beschreven. (5) (6) Met echogeleide aspiratie cytologie (FNAC) kan meer zekerheid worden gekregen omtrent de aard van verdachte lymfeklieren.

Hoewel er geen vergelijkende studies voorhanden zijn die de overleving vergelijken met de gebruikte follow-up modaliteit/techniek, is wel aangetoond in een retrospectieve studie van Coburn dat patiënten met recidieven ontdekt middels scintigrafie een betere overleving hebben in vergelijking met patiënten met een klinisch manifest recidief. (33) Het is echter verder niet goed bekend of het vroegtijdig ontdekken middels echografie en dus eerder behandelen van locoregionale recidieven gunstig is voor de prognose.

Bij nucleaire beeldvorming
Jodide scans
De gevoeligere detectie van kleine laesies middels SPECT en de betere interpretatie van de gevonden laesies door gebruik te maken van de correlerende lowdose CT lijken deze techniek zeker ook voor de hals duidelijk toegevoegde waarde te geven. De extra stralingsbelasting van de lowdose CT is gering, zeker in vergelijking met de stralingsbelasting van een ^131I therapie. Derhalve lijkt de SPECT/CT, ondanks de nog beperkte evidence, van meerwaarde bij de diagnostiek van patiënten met schildkliercarcinoom.

De vraag of een speurdosis ¹²⁴I PET/CT net zo sensitief zal zijn als ¹³¹I posttherapie SPECT/CT kan vooralsnog niet worden beantwoord. Zo is er een publicatie dat ¹²⁴I PET/CT de diffuse micronodulaire longmetastasering (die op een ¹³¹I posttherapiescintigram goed worden waargenomen) kan missen [Freudenberg, 2008]. Daarnaast worden in de praktijk vanuit Nederlandse ziekenhuizen die op klein schaal gebruik maken ¹²⁴I PET/CT soms ook discrepanties met ¹³¹I posttherapiescans gerapporteerd. In Nederland loopt op het moment van publicatie van de richtlijn een grote studie naar de waarde van ¹²⁴I PET/CT, waarin ¹²⁴I PET/CT en FDG-PET/CT systematisch worden vergeleken met ¹³¹I posttherapiescans. Deze studie zal hopelijk op korte termijn meer duidelijkheid geven over de waarde van ¹²⁴I PET/CT.
Vooralsnog is de ¹³¹I posttherapiescan de gouden standaard voor de detectie van jodide-stapelende lokalisaties van gedifferentieerd schildkliercarcinoom.

Bij patiënten met Hürthlecelcarcinoom waarbij meteen na de initiële chirurgie of later tijdens de follow-up een verhoogd Tg wordt gevonden is het belangrijk om te bepalen waar en hoe uitgebreid de ziekte is gelokaliseerd. Immers radicale chirurgie kan nog curatief zijn. Voor deze patiënten lijkt FDG PET/CT (liefst na stimulatie met TSH) de meest sensitieve techniek om de ziektelokalisaties op te sporen.

¹⁸F-FDG PET/CT voor patiënten met verhoogd Tg en een negatieve ¹³¹I posttherapiescan
Hoewel niet is aangetoond dat vroege detectie van ziektelokalisatie in deze situatie de prognose verbetert, is er bij patiënten met een verhoogd Tg en een negatieve ¹³¹I posttherapiescan een grote kans dat met ¹⁸F-FDG PET/CT de (uitgebreidheid van) ziektelokalisatie kan worden gedetecteerd (lokaal recidief, lymfekliermetastasen, afstandmetastasen). Zo kan de periode van onzekerheid voor de patiënt worden verkort en kan er gerichte therapie worden ingezet. Daarnaast geeft de ¹⁸F-FDG PET/CT belangrijke prognostische informatie.
Er is geen eenduidige afkapwaarde vanaf welke Tg waarde een ¹⁸F-FDG PET-scan voldoende opbrengst heeft. In de studie van Giovanella kon met het criterium ongestimuleerd Tg>5,5 ng/ml(>8,3 pmol/l) of Tg verdubbelingstijd <1 jaar) zeer goed worden voorspeld of een scan positief zou zijn. In deze studie werden de PET-scans gemaakt zonder TSH-stimulatie, en derhalve kan worden verondersteld dat bij gebruik van dit criterium de opbrengst nog groter zou zijn als er wel TSH stimulatie zou zijn gebruikt

TSH stimulatie voor diagnostische scans
Secundaire argumenten om te kiezen voor rhTSH stimulatie bij het maken van diagnostische scans zijn het voorkomen van de met hypothyreoïdie geassocieerde daling van de kwaliteit van leven, en het verkorten van de TSH stimulatie van de tumor die bij onttrekken duidelijk langer is dan bij rhTSH stimulatie. Daarnaast kan bij patiënten met ernstige comorbiditeit hypothyreoïdie ongewenst zijn.

Onderbouwing

Conclusies

Nucleaire beeldvorming
Het is aannemelijk dat toevoegen van SPECT/CT aan planaire opnamen van ¹³¹I scans deze sensitiever maakt, tot betere interpretatie van de gedetecteerde laesies leidt en bij een deel van de patiënten tot verandering van therapie leidt.
Spanu 2009 (9), Chen 2008 (10), Kohlfuerst 2009 (22)

Er zijn aanwijzingen dat ¹²⁴I speurdosis PET/CT (na TSH stimulatie) sensitiever is dan speurdosis ¹³¹I scans.
Van Nostrand 2010 (12) , Phan 2008 (23)

Er is nog onvoldoende bewijs om de plaats van een speurdosis ¹²⁴I PET/CT te bepalen t.o.v. de ¹³¹I posttherapiescan met SPECT/CT, de gouden standaard voor het aantonen van jodide stapelende schildkliercarcinoom lokalisaties.
Mening van de werkgroep

Het is aannemelijk dat bij patiënten met een verhoogd/snel oplopend Tg tijdens follow-up en een negatieve echo hals en negatieve jodide scintigrafie, FDG-PET/CT gebruikt kan worden om recidieven van het schildkliercarcinoom te lokaliseren.
Dong 2009 (15), Giovanella 2012 (17)

Het is aannemelijk dat scans met ¹⁸F-FDG sensitiever zijn na TSH stimulatie.
Ma 2010 (20)

De werkgroep is van mening dat octreotidescintigrafie slechts in aanmerking komt wanneer experimentele behandeling met (gelabeld) octreotide wordt overwogen bij falen van conventionele therapieën.
Niveau 4: D Baudin (24)Garin (25) Sarlis (26) Valli (27)

Echografie van de hals
Echografie van de hals is een waardevolle aanvulling in de follow-up van het schildkliercarcinoom. De combinatie met thyreoglobuline bepaling onder TSH stimulatie kan worden gebruikt als controle na behandeling met chirurgie en ablatieve ¹³¹I therapie in plaats van diagnostische ¹³¹I-WBS in laag-risico patiënten.
Niveau 3 : C Frasoldati (5) Franceschi (4) Gorges (6) Pacini (28)
Giovannelli 2006 (29) en 2009 (30)

Thoraxfoto
Bij slechts 30% van de patiënten met bij ¹³¹I scintigrafie vastgestelde longmetastasen zijn deze metastasen zichtbaar op een X-thorax. Longmetastasen gevonden met een X-thorax zonder verhoogd serum-Tg of opname in de longen bij ¹³¹I scintigrafie zijn niet in de literatuur beschreven.
Niveau 3: C Schlumberger (7) Ilgan (31)

CT en MRI
In de follow-up kunnen CT en MRI van aanvullende waarde zijn bij de detectie, lokalisatie en het in de tijd vervolgen van tumorlokalisaties na aanvullende therapie.
Niveau 3: C Yamanoto (32) Ruf (21)

Samenvatting literatuur

Echografie van de hals
Echografie heeft zowel waarde in laag-risico patiënten als in niet-laag risico patiënten tijdens de follow-up na chirurgie en ablatieve ¹³¹I therapie. Bij de laag risico patiënten betreft dit de toegevoegde waarde van echografie boven de bepaling van (gestimuleerd) Tg.

De toegevoegde waarde van echografie van de hals is voornamelijk bekeken in retrospectieve studies. Een gouden standaard waarmee vergeleken kan worden ontbreekt. Daarom is niet alleen gekeken naar de additionele waarde van echografie in het aantonen van een lokaal of lymfeklier recidief maar ook naar de predictieve waarde van een negatieve echografie voor het voorspellen van ziektevrije overleving.

Pacini onderzocht bij 340 patiënten (314 papillair- en 26 folliculair carcinoom) wat echografie toevoegde aan Tg-meting na rhTSH in de follow-up na chirurgie en ablatieve ¹³¹I therapie. De gouden standaard was de combinatie van alle diagnostiek tezamen (rhTSH-Tg, WBS, echo, CT-scan, enz.) Echografie met FNAC verhoogde de sensitiviteit van 85 naar 96% en de negatief voorspellende waarde van 98 naar 99,5%. (1)

Frasoldati vond in de follow-up van 494 patiënten (423 papillair- en 71 folliculair carcinoom) gemiddeld 44 maanden na chirurgie en ablatie therapie bij 51 (10,3%) een halsrecidief of metastase. Een Tg zonder T4- substitutie boven 2 ng/ml (1,3 pmol/L) had een sensitiviteit van 57%, ¹³¹I WBS 45% en echografie met FNAC 94%.³⁰² Anderen vonden een veel lagere sensitiviteit (65, 66%). (2) (3) Echografie kan occulte metastasen vinden die niet gevonden worden met Tg-bepaling en zowel diagnostische als posttherapeutische ¹³¹I-scan. 126. (4)

Giovanella rapporteerde de prognostische accuratesse van Tg na stimulatie met rhTSH 12 maanden na de initiële behandeling van 117 patiënten [Giovanella 2006]. De positief voorspellende waarde en sensitiviteit voor ziektevrije status (na een follow-up van 22 tot 69 maanden) bedroegen respectievelijk 98% en 87%. De combinatie van een gestimuleerd Tg en een echografie van de hals had een positief voorspellende waarde van 100% en een sensitiviteit van 87%. De specificiteit was hoog (100%).

In een tweede, prospectieve studie van Giovanella werden 195 patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom geïncludeerd [Giovanella 2009]. De combinatie van een Tg onder TSH-suppressie en een echografie van de hals 6 maanden na de initiële behandeling had een goede positief voorspellende waarde (98%) en sensitiviteit (98%) voor ziektevrije status (na een gemiddelde follow-up van 6,8 jaar). De specificiteit bedroeg slechts 57%.

Een echografische verdenking op een recidief of metastase dient bevestigd te worden met cytologie (FNAC).
In een studie met 112 hals laesies bij patiënten met schildkliercarcinoom, waarvan 70% bewezen maligne, werden echografische kenmerken opgesteld die kunnen helpen in de differentiatie tussen maligne en benigne³⁰⁶. Een Solbiati index (grootste lengte gedeeld door grootste diameter) < 2 werd bij 83% van de maligne lymfeklieren gevonden. Irregulaire echo-structuur, calcificaties, irregulaire vascularisatie, verlies van hilaire structuur zijn kenmerken verdacht voor maligniteit en een reden voor FNAC. (5) (6)

Thoraxfoto
Longmetastasen zijn de meest voorkomende afstandsmetastasen bij het schildkliercarcinoom. Metastasering naar de longen komt vaker voor bij het folliculair dan bij het papillair carcinoom. Sinds de introductie van de thyreoglobuline-bepaling en de diagnostiek met ¹³¹I-WBS worden longmetastasen vaak gevonden zonder dat deze zichtbaar zijn met röntgenonderzoek. Schlumberger vond bij 214 patiënten met longmetastasen bij ¹³¹I scintigrafie in 34% macronoduli, zichtbaar op een thoraxfoto en micronoduli, die alleen zichtbaar zijn op een CT-scan in 30%. (7) Bij de overige 36% werden geen afwijkingen gevonden bij röntgenonderzoek. Alle patiënten hadden of een verhoogd serum-Tg en/of opname in de longen bij ¹³¹I scintigrafie. Ilgan vond bij 42 patiënten met longmetastasen bij ¹³¹I scintigrafie een normale thoraxfoto bij 14 van hen.³⁰⁸ Patiënten met longmetastasen als gevolg van DTC gevonden op thoraxfoto en daarbij geen verhoogd serum Tg en negatieve ¹³¹I scan zijn niet in de literatuur beschreven.

Nucleaire beeldvorming
Er zijn vele studies verschenen met betrekking tot de sensitiviteit en specificiteit van thallium, sestamibi (of tetrofosmin) en octreotide voor de detectie van recidieven in de hals of afstandsmetastasen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom. De opzet van de meeste studies is echter niet optimaal, zo is er meestal sprake van te kleine of geselecteerde patiëntenpopulaties, gebrek aan of niet consequent en blind inzetten van een gouden standaard. Routine gebruik van bovenstaande nucleaire beeldvorming in de follow-up van patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom is niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd.
Vanwege het overwegend osteolytische karakter van skeletmetastasen van schildkliercarcinoom is de sensitiviteit van de skeletscintigrafie onvoldoende om deze in de routine follow-up van deze patiënten op te nemen. (8)

Jodide scans
In zijn algemeenheid is SPECT/CT een technische verbetering t.o.v. planaire scintigrammen. Door gebruik te maken van de SPECT-techniek kunnen kleine haardjes beter worden waargenomen. Door de 3-dimensionale SPECT-beelden te combineren met lowdose CT-beelden kunnen haarden ook correct worden gelokaliseerd. De exacte lokalisatie van de laesie in combinatie met het aspect van de laesie op de lowdose CT faciliteert correcte interpretatie.
Ook bij patiënten met schildkliercarcinoom is in meerdere studies gekeken naar de additionele waarde van ¹³¹I SPECT/CT t.o.v. planaire opnamen zowel voor speurdosis scans als voor posttherapie scans. Deze studies laten zien dat met SPECT/CT bij meer patiënten tenminste 1 laesie wordt ontdekt, dat per patiënt meer laesies worden ontdekt, en dat de waargenomen laesies beter kunnen worden geïnterpreteerd/gekarakteriseerd [Spanu 2009, Chen 2008 (9) (10) ].
Kohlfuerst (2009 (11)) liet zien dat SPECT/CT leidt tot verandering van patiënt management bij 24% van de patiënten met laesies in de nek, en bij 11% van de patiënten met laesies op afstand.
Er zijn slechts enkele kleine studies die speurdosis ¹²⁴I PET/CT hebben vergeleken met¹³¹I speurdosis of posttherapie scintigrafie. Van Nostrand (2010 (12)) vergeleek in 25 patiënten ¹²⁴I PET met speurdosis ¹³¹I planaire opnamen en liet zien dat ¹²⁴I PET 50% meer laesies detecteerde dan de planaire speurdosis ¹³¹I opnamen. Bij 32% van de patiënten detecteerde de ¹²⁴I PET meer laesies dan de ¹³¹I planaire speurdosis opnamen, terwijl slechts bij 1 patiënt de ¹³¹I planaire opnamen een additionele laesie lieten zien, waarvan nog niet is aangetoond dat het een metastase betrof.
In een studie van De Pont (2013 (13)) werd bij 20 patiënten zowel een speurdosis ¹²⁴I PET/CT gemaakt als een ¹³¹I posttherapie scan met zowel planaire als SPECT/CT opnamen. Van de in totaal 62 gevonden laesies werd 92% gedetecteerd door de ¹²⁴I PET/CT, 81% door de posttherapie ¹³¹I SPECT/CT en 63% door de posttherapie ¹³¹I planaire opnamen.
[Phan 2008 (14)] maakte in 20 patiënten een speurdosis ¹³¹I scintigrafie, een ¹²⁴I PET en een ¹³¹I posttherapiescan, allemaal tijdens TSH stimulatie. Ook in deze studie werden veel meer laesies gezien met de ¹²⁴I PET dan met de speurdosis ¹³¹I opnamen (van de 11 patiënten die een zichtbare laesie hadden op de ¹²⁴I PET was die laesie maar bij drie patiënten zichtbaar op de ¹³¹I speurdosisscan). De resultaten van de ¹²⁴I PET kwamen bij de meeste patiënten overeen met de resultaten van de ¹³¹I posttherapiescan. Twee patiënten hadden een laesie op de ¹³¹I posttherapiescan die niet zichtbaar was op de ¹²⁴I PET, hiervan werd bij 1 patiënt bevestigd dat het om een metastase ging. Twee patiënten hadden een laesie op de ¹²⁴I PET die niet zichtbaar was op de ¹³¹I scan. Bij beide patiënten kon geen anatomische afwijking worden gevonden.
Er zijn ook studies die hebben laten zien dat ¹²⁴I PET/CT voor specifieke toepassingen zoals pretherapie tumor dosimetrie heel geschikt is en kan worden gebruikt voor dosisberekeningen [Freudenberg, 2007] of voor het evalueren van de effectiviteit van redifferentiatie therapieën [Ho, 2013]. Dit zijn echter nog experimentele indicaties. Meer onderzoek is nodig om de waarde van ¹²⁴I PET/CT te evalueren en de plaats in de therapie en behandeling van patiënten met schildkliercarcinoom te bepalen.

FDG PET/CT voor patiënten met verhoogd Tg en een negatieve ¹³¹I posttherapiescan
Wanneer tijdens de follow-up van een patiënt met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom het Tg detecteerbaar wordt of oploopt zonder dat er substraat bij echografie wordt gevonden zal er meestal eerst worden gezocht of er jodidestapelende haarden. De gouden standaard daarvoor is de ¹³¹I posttherapie scan na een zogeheten blinde therapeutische dosis ¹³¹I. Als die negatief is is er waarschijnlijk sprake van verminderde expressie van de natriumjodide symporter. Dan is de kans groot dat er FDG-stapeling is in de laesies welke kan goed worden opgespoord met een FDG-PET/CT. Er zijn meerdere studies gedaan met FDG- PET/CT bij patiënten met hoge verdenking op activiteit van het schildkliercarcinoom o.b.v. een verhoogd Tg maar met een negatieve ¹³¹I posttherapiescan of negatieve ¹²⁴I PET/CT scan. Een meta-analyse van 17 studies met in totaal 571 patiënten liet zien dat in patiënten met een verhoogd Tg en negatieve ¹³¹I scans de gepoolde sensitiviteit van FDG-PET 89% (95% CI: 82,8-92,9) was en de gepoolde specificiteit 85% (95% CI: 71,5-93,4) was. In de 6 studies (165 patiënten) die FDG-PET/CT gebruikten was de gepoolde sensitiviteit nog iets hoger 94% (95% CI: 87,0-97,3%) bij een gelijke specificiteit van 84% (95% CI: 72,3-92,0%) [Dong, 2009 (15)].
In een studie met een serie van 16 patiënten met anaplastisch schildkliercarcinoom wordt een zeer hoge FDG stapeling beschreven in primaire tumorlokalisaties (SUVmax gemiddeld 27), in lokale recidieven, lymfeklier- en afstandmetastasen. Patiënten kregen ook een echo hals en CT thorax en op indicatie MRI of biopten. In deze serie werden twee fout-positieve laesies beschreven (1 reactieve lymfeklier in de hals, en 1 infectiehaard pretracheaal. Er waren fout-negatieve longlaesies beschreven, dit betrof zeer kleine (<3mm) longlaesies, hetgeen zeer klein is gezien de beperkte resolutie van de in deze studie gebruikt PET/CT scanner. Bij de helft van de patiënten had de PET of invloed op het management van de patiënten, en dit betrof in 50% van de gevallen een grote verandering in de gekozen therapie [Bogsrud 2008] (16).
Verscheidene studies hebben laten zien dat hoe hoger de Tg spiegel en hoe korter de Tg verdubbelingstijd des te groter de kans op een terecht positieve FDG PET/CT scan was [Giovanella. 2012 (17)].
Hoewel er geen consensus is over de cut-off waarde liet een recente studie zien dat selectie gebaseerd op ongestimuleerd Tg>5,5 ng/ml(>8,3 pmol/l) of Tg verdubbelingstijd <1 jaar) zeer goed de patiënten identificeerde die een positieve FDG-PET/CT hadden [Giovanella, 2013 (18)].
Voor een beschrijving van de onderbouwing van FDG-PET/CT wordt verwezen naar hoofdstuk Diagnostiek - beeldvorming

TSH-stimulatie voor diagnostische scans
In vitro treedt een 2,6-voudige toename op in zowel ^131I stapeling als ¹⁸F-FDG stapeling in schildkliercellijnen na stimulatie met TSH [Bläser, 2006 (19)]. Op basis daarvan mag worden verwacht dat zowel scans met jodide als met FDG sensitiever worden onder TSH stimulatie.
Een meta-analyse includeerde 168 patiënten uit 7 studies waarin prospectief gerandomiseerd werd tussen FDG PET(/CT) met en zonder TSH stimulatie. Als TSH stimulatie werd zowel rhTSH als hypothyreoïdie gebruikt. Deze meta-analyse laat zien dat onder TSH stimulatie bij significant meer patiënten een of meer terecht positieve laesies gedetecteerd werden (odds ratio 2.45, 95% betrouwbaarheidsinterval 1.23-4.90), en ook significant meer laesies per patiënt (odds ratio 4.92, 95% CI 2.70-8.95). Dit leidde bij 9% van de patiënten tot een verandering van beleid [Ma, 2010 (20)]. Er zijn onvoldoende gegegevens om te bepalen of dit kosteneffectief is. Er zijn onvoldoende gegevens om te bepalen of er verschil is tussen stimulatie middels onttrekken van thyroxine of stimulatie met rhTSH voor diagnostische scans.

CT en MRI
Door de hoge sensitiviteit van functionele imaging met diverse nucleaire technieken hebben CT en MRI geen primaire plaats in de follow-up na behandeling van schildkliercarcinoom. Wel kunnen zij in verschillende situaties aanvullende informatie geven. Daarbij dient men zich te realiseren dat het gebruik van jodiumcontrast bij een CT-scan is gecontra-indiceerd indien verdere behandeling met ¹³¹I wordt overwogen.

Detectie
Bij grote klinische verdenking op metastasen of recidief (hoog-risico groep, hoog thyreoglobuline gehalte) en negatieve nucleaire beeldvorming, kan CT of MRI van het abdomen, of CT van de thorax worden verricht. Als de hals echografisch niet goed is te onderzoeken, kan zowel een CT als MRI worden verricht, waarbij de retrosternale regio ook beter te beoordelen is dan bij echografie.

Lokalisatie
Bij positieve bevindingen bij functionele imaging, kan aanvullende CT of MRI worden gebruikt om de lokalisatie en uitgebreidheid van de tumor in beeld te brengen als dit voor het bepalen van het beleid nodig is. Als chirurgie wordt overwogen, zal dit altijd het geval zijn. Yamanoto vond een groot voordeel van de anatomische informatie van CT als aanvulling op de positieve ¹³¹I scan bevindingen.³²⁵ Ruf onderzocht de waarde van aanvullende CT bij 41 laesies bij nucleair onderzoek die niet goed te interpreteren waren in 25 patiënten waarbij bleek dat 38% van de laesies door de aanvullende CT anders werden geïnterpreteerd. (21) Dit leidde bij 25% van de patiënten tot een relevante beleidsverandering.

Referenties

1 - Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, Agate L, Elisei R, Ceccarelli C, et al. Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2003 Aug+ADs-88(8):3668-73.
2 - Fexa J, Nemec J, Novak Z, Zimak J, Bednar J. Sonography in the evaluation of treatment of differentiated thyroid cancer. First results in 158 patients. Neoplasma 1990+ADs-37(4):461-5.
3 - Rodriguez JM, Reus M, Moreno A, Martinez M, Soria T, Carrasco L, et al. High-resolution ultrasound associated with aspiration biopsy in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Dec+ADs-117(6):694-7.
4 - Franceschi M, Kusic Z, Franceschi D, Lukinac L, Roncevic S. Thyroglobulin determination, neck ultrasonography and iodine-131 whole-body scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma 70. J Nucl Med 1996 Mar+ADs-37(3):446-51.
5 - Frasoldati A, Pesenti M, Gallo M, Caroggio A, Salvo D, Valcavi R. Diagnosis of neck recurrences in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 2003 Jan 1+ADs-97(1):90-6.
6 - Gorges R, Eising EG, Fotescu D, Renzing KK, Frilling A, Schmid KW, et al. Diagnostic value of high-resolution B-mode and power-mode sonography in the follow-up of thyroid cancer. EUR J ULTRASOUND 2003+ADs-European-Journal-of-Ultrasound. 2003+ADs- 16:3-206.
7 - Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP, Gardet P, Lumbroso JD, et al. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Nucl Med 1996 Apr+ADs-37(4):598-605.
8 - DeGroot LJ, Reilly M. Use of isotope bone scans and skeletal survey X-rays in the follow-up of patients with thyroid carcinoma. J Endocrinol Invest 1984 Jun+ADs-7(3):175-9.
9 - Spanu A, Solinas ME, Chessa F et al. 131I SPECT/CT in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma: incremental value versus planar imaging. J Nucl Med. 2009; 50(2): 184-90. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19164225
10 - Chen L, Luo Q, Shen Y, Yu Y, Yuan Z, Lu H, et al. Incremental value of 131I SPECT/CT in the management of patients with differentiated thyroid carcinoma. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2008; 49: 1952-7. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997044
11 - Kohlfuerst S, Igerc I, Lobnig M et al. Posttherapeutic (131)I SPECT-CT offers high diagnostic accuracy when the findings on conventional planar imaging are inconclusive and allows a tailored patiënt treatment regimen. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(6): 886-93. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19169681
12 - Van Nostrand D, Moreau S, Bandaru VV et al. (124)I positron emission tomography versus (131)I planar imaging in the identification of residual thyroid tissue and/or metastasis in patiënts who have well-differentiated thyroid cancer. Thyroid 2010; 20(8): 879-83. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20615132
13 - De Pont C, Halders S, Bucerius J et al. ¹²4I PET/CT in the pretherapeutic staging of differentiated thyroid carcinoma: comparison with posttherapy ¹³¹I SPECT/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013; 40(5): 693-700. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23340593
14 - Phan HT, Jager PL, Paans AM et al. The diagnostic value of 124I-PET in patiënts with differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35(5): 958-65. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18175115
15 - Dong MJ, Liu ZF, Zhao K et al. Value of 18F-FDG-PET/PET-CT in differentiated thyroid carcinoma with radioiodine-negative whole-body scan: a meta-analysis. Nucl Med Commun 2009;30(8):639-50. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19512954 # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19512954
16 - Bogsrud TV, Karantanis D, Nathan MA et al. 18F-FDG PET in the management of patients with anaplastic thyroid carcinoma. Thyroid 2008; 18(7): 713-19. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18630999
17 - Giovanella L, Ceriani L, De Palma D et al. Relationship between serum thyroglobulin and 18FDG-PET/CT in 131I-negative differentiated thyroid carcinomas. Head Neck 2012;34(5):626-31. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21850699
18 - Giovanella L, Trimboli P, Verburg FA et al. Thyroglobulin levels and thyroglobulin doubling time independently predict a positive 18F-FDG PET/CT scan in patiënts with biochemical recurrence of differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 40(6): 874-80. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23463330
19 - Bläser D, Maschauer S, Kuwert T et al. In vitro studies on the signal transduction of thyroidal uptake of 18F-FDG and 131I-Iodide. J Nucl Med 2006; 47(8): 1382-8 # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16883020
20 - Ma C, Xie J, Lou Y et al. The role of TSH for 18F-FDG-PET in the diagnosis of recurrence and metastases of differentiated thyroid carcinoma with elevated thyroglobulin and negative scan: a meta-analysis. Eur J Endocrinol 2010;163(2):177-83. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20484385
21 - Ruf J, Lehmkuhl L, Bertram H, Sandrock D, Amthauer H, Humplik B, et al. Impact of SPECT and integrated low-dose CT after radioiodine therapy on the management of patients with thyroid carcinoma. Nucl Med Commun 2004 Dec+ADs-25(12):1177-82.+AHw-
22 - Kohlfuerst S, Igerc I, Lobnig M, Gallowitsch HJ, Gomez-Segovia I, Matschnig S, et al. Posttherapeutic (131)I SPECT-CT offers high diagnostic accuracy when the findings on conventional planar imaging are inconclusive and allows a tailored patient treatment regimen. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2009; 36: 886-93. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19169681
23 - Pfister DG, Shaha AR, Lee NY. Role of external beam radiotherapy in patiënts with advanced or recurrent nonanaplastic thyroid cancer: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Int J rad Oncol Biol Phys 2009;73(3):795-801. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18676097
24 - Baudin E, Schlumberger M, Lumbroso J, Travagli JP, Caillou B, Parmentier C. Octreotide scintigraphy in patients with differentiated thyroid carcinoma: contribution for patients with negative radioiodine scan. J Clin Endocrinol Metab 1996 Jul+ADs-81(7):2541-4.
25 - Garin E, Devillers A, Le Cloirec J, Bernard AM, Lescouarc\'h J, Herry JY, et al. Use of indium-111 pentetreotide somatostatin receptor scintigraphy to detect recurrent thyroid carcinoma in patients without detectable iodine uptake. Eur J Nucl Med 1998 Jul+ADs-25(7):687-94.
26 - Sarlis NJ, Gourgiotis L, Guthrie LC, Galen B, Skarulis MC, Shawker TH, et al. In-111 DTPA-octreotide scintigraphy for disease detection in metastatic thyroid cancer: comparison with F-18 FDG positron emission tomography and extensive conventional radiographic imaging. Clin Nucl Med 2003 Mar+ADs-28(3):208-17.
27 - Grunwald F, Menzel C, Bender H, Palmedo H, Willkomm P, Ruhlmann J, et al. Comparison of 18FDG-PET with 131iodine and 99mTc-sestamibi scintigraphy in differentiated thyroid cancer. Thyroid 1997 Jun+ADs-7(3):327-35.
28 - Pacini F, Molinaro E, Lippi F, Castagna MG, Agate L, Ceccarelli C, et al. Prediction of disease status by recombinant human TSH-stimulated serum Tg in the postsurgical follow-up of differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001+ADs- 86:12-5690.
29 - Giovanella L, Ceriani L, Ghelfo A et al. Thyroglobulin assay during thyroxine treatment in low-risk differentiated thyroid cancer management: Comparison with recombinant human thyrotropin-stimulated assay and imaging procedures. Clin. Chem. Lab. Med. 2006;44(5):648-52. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16681439
30 - Giovanella L, Maffioli M, Ceriani L et al. Unstimulated high sensitive thyroglobulin measurement predicts outcome of differentiated thyroid carcinoma. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine. 2009;47(8):1001-4. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19589104
31 - Ilgan S, Karacalioglu AO, Pabuscu Y, Atac GK, Arslan N, Ozturk E, et al. Iodine-131 treatment and high-resolution CT: results in patients with lung metastases from differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004 Jun+ADs-31(6):825-30.
32 - Yamamoto Y, Nishiyama Y, Monden T, Matsumura Y, Satoh K, Ohkawa M. Clinical usefulness of fusion of 131I SPECT and CT images in patients with differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2003 Dec+ADs-44(12):1905-10.
33 - Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006 Jun+ADs-154(6):787-803.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Geplande herbeoordeling :

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkgroepleden 2014

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV

Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

Werkgroepleden 2007

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

belangenverklaringen deel 1
belangenverklaringen deel 2

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.
De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?
Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?
Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?
Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?
Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?
Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?
Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?
Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?
Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?
Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?
Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?
Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?
Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?
Wat is de waarde van een SN procedure?
Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?
Wat is de hoogte van de ablatie?
Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?
Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?
Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?
Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?
Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?
Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?
Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?
Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?
Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?
Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of ¹³¹I, in welke dosis en wanneer?
Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?
Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?
Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?
Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?
Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?
Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?
Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?
Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?
Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?
Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?
Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?
Wat is de frequentie van ¹³¹I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis ¹³¹I?
Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?
Plaats van rTSH bij ^131I therapie?
Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?
¹³¹I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?
Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?
Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?
Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis ¹³¹I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?
Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?
Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?
Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I?
Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?
Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?
Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?
Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?
Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?
Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

Behandeling schildkliercarcinoom
Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?
Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?
Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?
Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?
Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?
Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit. Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.	Het is aannemelijk dat...
Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)	Het is aannemelijk dat...
Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

Items	A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?	B) Indien ja, beschrijving van deze overwegingen. Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.
1. Klinische Relevantie	□ Ja □ Nee
2. Veiligheid	□ Ja □ Nee
3. Patiënten perspectief	□ Ja □ Nee
4. Professioneel perspectief	□ Ja □ Nee
5. Kosten effectiviteit	□ Ja □ Nee
6. Organisatie	□ Ja □ Nee
7. Maatschappij	□ Ja □ Nee

Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
Generaliseerbaarheid
Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie
Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
Houding, normen en waarden van de professional
Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

Checklist formuleren van aanbevelingen

*Conclusie*	*Effect overwegingen op concept aanbeveling*	*Classificatie* *aanbeveling*	*Formulering aanbeveling*
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Sterke aanbeveling	Er dient
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Verzwakt concept aanbeveling	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)	Verzwakt concept aanbeveling	Geen aanbeveling	Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

Verklarende woordenlijst

CB	consensus based
DTC	Gedifferentieerd schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)
EB	evidence based
ESR	european standardized rate
PPV	positieve voorspellende waarde (positive predictive value)
NPV	negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)
RAI	radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)
RT	Radiotherapie
Tg	Thyreoglobuline
TgAb	anti-Thyreoglobuline antistoffen
TgOFF-bepaling	Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie tijdelijk is gestaakt
TgON-bepaling	Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie
WBS	whole body scan