Schildkliercarcinoom - Overige behandelmodaliteiten

Beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Welke andere behandelmodaliteiten kunnen worden overwogen bij patiënten met afstandsmetastasen en lokaal recidief, indien de standaardbehandeling faalt?

Aanbeveling

Radiofrequente ablatie
De werkgroep is van mening dat radiofrequente ablatie (RFA) een therapeutische optie is bij een inoperabele primaire tumor of metastasen voor het bereiken van locoregionale controle en/of palliatie.

De rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen
Er kan worden overwogen bisfosfonaten te geven bij klachten van botmetastasen en progressieve ossale ziekte met een fractuurrisico op relatief korte termijn.

Embolisatie
Wanneer embolisatie gecombineerd wordt met uitwendige radiotherapie of ¹³¹I vindt op theoretische gronden eerst de bestraling plaats: de generatie van zuurstofradicalen is mogelijk minder succesvol in ischemisch geëmboliseerd gebied. Ook de toegang van ¹³¹I tot schildkliercarcinoomcellen is minder effectief in geëmboliseerd gebied.

Alvorens over te gaan tot resectie van botmetastasen dient embolisatie te worden overwogen om het risico op peroperatieve complicaties te verkleinen.

Chemotherapie
Er wordt geadviseerd om geen chemotherapie te geven aan patiënten met gevorderd, radioactief jodium refractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom.

Doelgerichte therapie
De relatief goede kwaliteit van leven en over het algemeen langzaam vorderende ziekte bij patiënten met gevorderd, radioactief jodium refractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom dient te worden afgezet tegen de bijwerkingen van de therapie en de te verwachten winst.

Doelgerichte therapie kan overwogen worden bij een patiënt met een gevorderd, radioactief jodium refractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom met tumorprogressie volgens RECIST binnen 14 maanden, binnen of buiten trialverband. Een lage tumorload kan echter een reden zijn om nog te wachten met het starten van doelgerichte therapie.

Doelgerichte therapie dient in een referentiecentrum te worden gegeven gegeven door of in samenwerking met de internist-oncoloog.

Therapeutische blinde dosis ¹³¹I
Indien na een ‘blinde' therapeutische dosis ¹³¹I het post-therapeutisch scintigram negatief is, is er geen indicatie voor herhaling van deze therapie. Redifferentiatie van de tumor met als gevolg hernieuwde ¹³¹I uptake, is zeer zeldzaam.

Beleid bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek.
Indien niet ¹³¹I opnemende metastasen in beeld gebracht worden door ander beeldend onderzoek, dient chirurgische interventie overwogen te worden. Als dit niet mogelijk is kan gekeken worden of de metastasen gelabeld octreotide opnemen, zodat behandeling met een therapeutische dosis Lutetium-177-octreotaat tot de mogelijkheden behoort.

Overwegingen

Een fase III studie (DECISION) met sorafenib versus placebo in patiënten met gevorderd, radioactief jodium refractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom toonde een significante verbetering van de progressie-vrije overleving met sorafenib. Gezien de nog steeds vorderende inzichten in de moleculaire basis van gedifferentieerde schildkliercarcinoom is het ook goed te verdedigen om patiënten te includeren in studies met nieuwe targeted agents. De antitumor effecten van behandelen zullen moeten worden afgewogen tegen de bijwerkingen in deze groep patiënten waarbij er over het algemeen sprake is van langzaam vorderende ziekte en lang aanhoudende goede kwaliteit van leven.

Doelgerichte therapie kan overwogen worden bij een patiënt met een gevorderd, radioactief jodium refractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom met tumorprogressie volgens RECIST binnen 14 maanden. De antitumor effecten van behandelen zullen moeten worden afgewogen tegen de bijwerkingen in deze groep patiënten waarbij er over het algemeen sprake is van langzaam vorderende ziekte en lang aanhoudende goede kwaliteit van leven. Doelgerichte therapie dient in een referentiecentrum te worden gegeven door of in samenwerking met de internist-oncoloog.

Onderbouwing

Conclusies

Radiofrequente ablatie
Wanneer er sprake is van een inoperabele primaire tumor van de schildklier of een metastase ervan kan radiofrequente ablatie (RFA) worden overwogen. Uit de studies kan geconcludeerd worden dat RFA effectief kan zijn voor locoregionale controle in patiënten die niet meer geopereerd kunnen worden. Tevens kan RFA worden gebruikt als palliatieve behandeling van afstandsmetastasen.
Niveau 4: D Dupuy (1)
Monchik 2006 (2), Wertenbroek 2008 (29), Baek 2011 (30), Park 2011 (31), Na 2012 (3)

De rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen
Er zijn slechts twee studies bij schildkliercarcinoom naar het effect van intraveneus bisfosfonaten bij patiënten met pijnlijke botmetastasen en progressie onder andere therapie. Hierin wordt een klinische verbetering gezien bij het toedienen van bisfosfonaten. Omdat de literatuur beperkt is, kan er geen goede uitspraak gedaan worden over de indicaties. Wel is het te overwegen bisfosfonaten te geven bij klachten van botmetastasen en progressieve ossale ziekte met een fractuurrisico op relatief korte termijn.
Niveau 3:C Vitale (4)
Orita 2011 (32)

Embolisatie
Embolisatie heeft bij schildkliercarcinoom een palliatief effect in ongeveer 50-60% van de gevallen. Combinatie met ¹³¹I of uitwendige radiotherapie kan het effect versterken.
Niveau 2: B Van Tol (6) Eustatia-Rutten (9)
De Vries 2008 (10), Vogl 2008 (11)

Chemotherapie
De ervaringen met chemotherapie bij gedifferentieerd schildkliercarcinoom zijn te beperkt om een uitspraak te doen over de effectiviteit.
Niveau 4:D De Besi (12) Shimaoka (13)

Doelgerichte therapie
Er zijn aanwijzingen dat behandeling met sorafenib leidt tot partiele respons en langdurige ziektestabilisatie bij een redelijk aantal patiënten met gevorderd, radioactief jodium refractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom.
Gupta-Abramson 2008 (33), Kloos 2009 (34), Hoftijzer 2009 (35), Schneider 2012 (36) , Brose 2014 (37)

Therapeutische blinde dosis ¹³¹I
Er zijn aanwijzingen dat, wanneer op grond van thyreoglobuline-concentratie de kans op een recidief schildkliercarcinoom of metastasen groot geacht wordt en een echografie van de hals geen afwijkingen heeft laten zien een ‘blinde' dosis van 3700-7400 MBq ¹³¹I tijdens TSH-stimulatie de beste strategie is voor het localiseren en tegelijk behandelen, bij voorkeur na onttrekken van thyroxine. Er lijkt geen plaats voor diagnostische ¹³¹I scintigrafie (tracer-onderzoek) vooraf. Een opname van ¹³¹I gevisualiseerd 4-7 dagen na de therapeutische dosis betekent een gunstigere prognose, kan leiden tot locale chirurgie na gerichte afbeelding en lijkt een indicatie om deze therapeutische dosis te herhalen.
Niveau 3:C Schlumberger (19) De Keizer (16) Pacini (38)Pineda (20) Van Tol (17)

rhTSH bij ¹³¹I therapie
Er zijn aanwijzingen dat rTSH gevolgd door ¹³¹I therapie mogelijk is en bij circa 50% van de schildkliercarcinoompatiënten met uitgebreide ziekte een tijdelijke (maanden) partiële respons of stabiele ziekte kan bewerkstelligen. Vergelijking met ¹³¹I therapie na onttrekken van thyroxine is er niet.
Niveau 3:C Berg (21) De Keizer (22) Luster (23)

Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I
Er zijn aanwijzingen dat Lithium behandeling tijdens ¹³¹I therapie voor ablatie of metastasen van schildkliercarcinoom kan leiden tot een langere verblijfstijd van ¹³¹I in het doelweefsel. Dit zou de effectiviteit van behandeling kunnen verbeteren echter klinische resultaten van een dergelijke behandeling zijn niet voorradig.
Niveau 3: C Koong (26)

Beleid bij negatieve posttherapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek
Als bij een negatief post-therapeutisch ¹³¹I scintigram, ander afbeeldend onderzoek metastasen visualiseert, lijkt, indien chirurgie niet mogelijk is, therapie met hoge dosis gelabeld Lutetium-177-octreotaat een mogelijke behandeling mits voldoende opname op een diagnostische octreotide scan.
Niveau 3:C Stokkel (27) Christian (39) Teunissen (28)

Samenvatting literatuur

Andere behandelmodaliteiten omvatten radiofrequente ablatie, bisfosfonaten bij skeletmetastasen, embolisatie bij metastasen en doelgerichte therapie. Bij falen van de standaardbehandeling kunnen deze vormen van therapie overwogen worden. Zij dienen in gespecialiseerde centra plaats te vinden.

Radiofrequente ablatie
In een studie van Dupuy et al. worden acht patiënten beschreven bij wie met succes door middel van radiofrequente ablatie (RFA) een regionaal recidief van een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom is behandeld. (1) De behandeling vond plaats in dagbehandeling.
Een studie van Monchik et al. (2) onderzocht de waarde van radiofrequente ablatie (RFA) en percutane ethanolinjectie bij 20 patiënten met goed gedifferentieerde schildkliertumoren met een recidief in de hals en afstandsmetastasen. Zestien patiënten werden behandeld met echo-geleide RFA en 6 patiënten ondergingen echo-geleide ethanol injecties. Vier patiënten ondergingen RFA-behandeling van afstandmetastasen. Er werd geen recidief ziekte gevonden bij 14 van de 16 patiënten die behandeld waren met RFA en bij geen van de 6 patiënten die behandeld waren met ethanol injecties na een respectievelijke followup van 40.7 en 18.7 maanden. Twee van de 3 patiënten die behandeld werden voor botmetastasen waren ziektevrij na respectievelijk 44 en 53 maanden follow-up. Een patiënt die een RFA onderging voor een solitaire longmetastase was ziektevrij na 10 maanden follow-up.
De studie van Wertenbroek et al beschrijft 3 patiënten met levermetastasen van schildkliercarcinoom (2 medullair, 1 folliculair) die behandeld werden met RFA van de levertumoren. Bij alle 3 patiënten waren de levermetastasen een uiting van uitgebreide gemetastaseerde ziekte en waren andere behandelopties geprobeerd voordat de RFA werd uitgevoerd. Het doel van de behandeling was cytoreductie met vermindering van symptomen (n = 2, gemetastaseerd medullair schildkliercarcinoom met diarree) en debulking met verhoogde gevoeligheid voor de daaropvolgende radioactief jodium behandeling (n=1, snel progressief folliculair schildkliercarcinoom). De ernst van de symptomen werd na de RFA significant gereduceerd voor een langdurige periode.
De studie van Baek onderzocht de doeltreffendheid en veiligheid van echo-geleide RFA bij patiënten met gemetastaseerde goed-gedifferentieerd schildkliercarcinoom waarbij chirurgie niet mogelijk was. Bij 12 patiënten nam de gemiddelde grootste tumordiameter significant af van 13.8 ± 7.0 mm naar 3.3 ± 3.9 mm (p = 0.002), evenals het gemiddelde tumorvolume van 55.5 ± 50.3 mm naar 5.7 ± 9.3 mm (p = 0.002).
In een studie van Park et al werden 11 patiënten met 16 symptomatische recidieven van schildkliercarcinoom (1 folliculair, 15 papillair) behandeld met RFA onder locale anesthesie. Van de 16 behandelingen, was de tumorablatie compleet in 6 laesies, incompleet in 9 laesies en de RFA-procedure faalde bij 1 laesie. Van de 15 behandelde laesies, namen er 13 af in volume. Bij 2 laesies werd hergroei van de tumor gezien. Er werd bij 7 patiënten (63.6%) symptoomverlichting bereikt van uitpuilende tumormassa (n = 6) en vermindering van klachten ten gevolge van compressie van de trachea (n = 1).
In een artikel van Na (2012 (3)) worden consensus en aanbevelingen beschreven van The Task Force Committee of the Korean Society of Thyroid Radiology voor RFA bij patiënten met benigne schildkliernodus en recidieven van schildkliercarcinoom. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een uitgebreide analyse van de literatuur, de resultaten van multicenter studies en expert consensus.
Uit bovenstaande studies kan worden geconcludeerd dat RFA kan worden gebruikt om lokalisaties van schildkliercarcinoom te behandelen zowel lokaal, als lymfekliermetastasen en afstandsmetastasen. RFA kan zowel in in opzet curatieve setting als in palliatieve setting worden gebruikt. Gezien de beperkte ervaring met RFA bij schildkliercarcinoom wordt deze methode vooral gebruikt als resectie niet mogelijk is en behandeling met radioactief jodium onvoldoende effectief is.

De rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen
De literatuur betreffende de rol van bisfosfonaten in de behandeling van skeletmetastasen van het gedifferentieerde schildkliercarcinoom is beperkt.
Een studie van Vitale (2001 (4)) betreft een niet-vergelijkend cohortonderzoek van tien patiënten met röntgenologisch bewezen skeletmetastasen van een gedifferentieerd schildkliercarcinoom (zes folliculair, twee papillair, twee medullair) die progressief waren onder therapie met radioactief jodium, uitwendige radiotherapie en chemotherapie. De behandeling bestond uit maandelijks 90 mg APD (pamidronaat), gedurende 12 cycli. Een significante afname in pijnscore en toename in kwaliteit van leven werd gevonden bij een goed verdragen behandeling. Bij twee patiënten werd een röntgenologisch partiële respons gezien, vijf stabiliseerden en drie toonden progressie. Eén patiënt staakte de behandeling na zeven cycli in verband met progressie.
In een retrospectieve studie van Orita werden 50 patiënten met botmetastasen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom geanalyseerd. Van deze patiënten, werden 28 niet behandeld met bisfosfonaten en 22 patiënten werden behandeld met met zoledroninezuur 4mg intraveneus per maand, met een variatie van 1-33 infusies per patiënt (gemiddelde: 16 infusies). Het aantal skeletal-related events (SREs) was significant lager in de behandelde groep (3 van 22 patiënten, 14%) vergeleken met de niet-behandelde groep (14 van 28 patiënten, 50%) (p = 0,007). Twee behandelde patiënten ontwikkelden bisfosfonaat-gerelateerde osteonecrose van de kaak.
De literatuur over de waarde van bisfosfonaten bij skeletmetastasen van het schildkliercarcinoom is beperkt en derhalve kan er geen goede uitspraak gedaan worden over de indicaties. Wel is het te overwegen bisfosfonaten te geven bij klachten van botmetastasen en progressieve ossale ziekte met een fractuurrisico op relatief korte termijn.

Embolisatie
Metastasen van schildkliercarcinoom kunnen aanleiding geven tot klachten van pijn of functiebeperking. De palliatieve behandeling van deze klachten is vaak moeizaam: behandeling met ¹³¹I is in de late fase van de ziekte vaak niet mogelijk omdat de metastasen het vermogen hebben verloren tot jodiumaccumulatie. Operatie is vaak erg ingrijpend en belastend en vaak zijn de metastasen niet goed bereikbaar voor operatie. Uitwendige radiotherapie is in veel gevallen wel mogelijk, maar heeft als nadeel dat er beperkingen zijn aan de dosis die gegeven kan worden. Dit betreft met name metastasen in de wervelkolom. Een andere optie voor de behandeling van symptomatische of pre-symptomatische skeletmetastasen van schildkliercarcinoom is selectieve embolisatie. (5) (6) (4) (7) (8)
In één studie werd onderzocht of embolisatie van botmetastasen in combinatie met ¹³¹I effectiever was dan ¹³¹I behandeling alleen. (6) Het bleek dat het therapeutisch effect van de combinatie beter was dan dat van ¹³¹I alleen. In twee studies werden de effecten van palliatieve embolisatie onderzocht. (5) (9) Embolisatie geeft in ongeveer 60% van de procedures succesvolle palliatie met een mediane duur van ongeveer zes maanden. De studies laten dat de duur van het succes langer is wanneer de embolisatie gecombineerd wordt met uitwendige bestraling of ¹³¹I.
De studie van De Vries beschrijft een retrospectieve serie van 13 patiënten met botmetastasen van epitheliale schildkliertumoren die in totaal 65 embolisaties ondergingen voor botmetastasen in 43 sessies. Na exclusie van 12 van de 43 sessies bleek dat klinische symptomen zoals pijn en neurologische symptomen afnamen na 17 procedures, toenamen na 6 procedures en onveranderd bleven na 8 procedures. De mediane gestandaardiseerde overlevingstijd van de groep die embolisatie onderging verschilde niet significant van de groep die geen embolisatie onderging [de Vries 2008 (10)].
In een studie van Vogl et al werd bij 52 patiënten de tumorrespons onderzocht van behandeling met transpulmonale chemoembolisatie (TPCE) als palliatieve behandeling van niet-resectabele longmetastasen. Vier patiënten in deze studie hadden schildkliercarcinoom. Twee patiënten bereikten een partiële respons, 1 patiënt stabiele ziekte en 1 patiënt progressieve ziekte volgens de RECIST criteria [Vogl 2008 (11)].
Bij de behandeling van ossale metastasen heeft embolisatie van voedende arteriën een waardevol aanvullend effect. Deze behandeling geeft een significante daling van de thyreoglobulinewaarden. Tevens kunnen ernstige bloedingen tijdens operatief ingrijpen van deze vaak vaatrijke metastasen met behulp van preoperatieve embolisatie worden voorkomen. (5) (6)

Chemotherapie
Ten gevolge van de relatieve zeldzaamheid van deze ziekte zijn de studies waarin chemotherapie getest is voor schildkliercarcinoom over het algemeen klein van omvang en niet gerandomiseerd uitgevoerd.
Papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen kunnen, als zij gemetastaseerd zijn, soms geen ¹³¹I meer opnemen en deze patiënten kunnen nog steeds één tot meerdere jaren overleven. De resultaten van systemische chemotherapie zijn tot nu toe zeer teleurstellend. Er is een enkele keer een objectieve respons gezien. De mening van de consensusgroep is dat deze patiënten in een level 1-ziekenhuis en liefst in trialverband moeten worden behandeld. (12) (13)

Doelgerichte therapie
Door de toenemende kennis van de moleculaire biologische basis van de ontwikkeling van schildkliercarcinoom, zijn er meerdere targets geidentificeerd die als doel van behandeling kunnen dienen. Meerdere klinische studies, meestal fase II-studies, zijn in het afgelopen decade uitgevoerd. Deze studies zijn uitgevoerd bij patiënten met jodium refractair lokaal gevorderde of gemetastaseerde gedifferentieerde schildkliertumoren. Voorwaarde voor de meeste studies was progressieve ziekte binnen 14 maanden volgens RECIST [Eisenhauer, 2009 (14)].
De meeste studies zijn gedaan met sorafenib, een tyrosine kinase remmer gericht tegen BRAF, VEGFR1 en 2 en RET. In een fase II studie van Gupta werd een partieel responspercentage van 23% en een stabiele ziektepercentage van 53% gevonden bij hoofdzakelijk patiënten met gevorderd gedifferentieerd schildkliercarcinoom (n = 30). De mediane progressievrije overleving was 79 weken.
Kloos et al. onderzocht het effect van sorafenib in een fase II studie met hoofdzakelijk patiënten met gemetastaseerd papillair schildkliercarcinoom (n = 41). Van deze patiënten bereikte 15% een partiele repons en 56% stabiele ziekte voor tenminste 24 weken. De mediane progressievrije overleving was 15 maanden.
Hoftijzer voerde een fase II studie met sorefanib uit waarin, naast de effectiviteit, werd onderzocht of sorafenib in staat was een reintroductie van radioactief jodium te bewerkstelligen in 31 patiënten met lokaal gevorderd en gemetastaseerd gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Er werd geen re-inductie van de opname van radioactief jodium gezien in het recidief of de metastasen. In 23% van de patiënten werd een partiele respons gezien en 39% had stabiele ziekte. De mediane progressievrije overleving was 58 weken. In een update van Schneider et al. werd een partiele respons gevonden bij 8 patiënten (31%) en stabiele ziekte bij 11 patiënten (42%) na een mediane follow-up van 25 maanden (range 3.5 - 39 maanden). De mediane progressievrije overleving was 18 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 7-29 maanden) en de mediane overleving was 34.5 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 19-50 maanden).
Recent is een internationale fase III studie uitgevoerd (DECISION) met sorafenib versus placebo met de mogelijkheid van crossover bij patiënten met gevorderd, radioactief jodiumrefractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom. In totaal werden 417 patiënten gerandomiseerd (207 voor sorafenib en 210 voor placebo). Het primaire eindpunt is gehaald: mediane PFS van 10.8 maanden in de sorafenibgroep versus 5.8 maanden in de placebogroep (HR 0.58, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.45 - 0.75, p< 0.0001). De mediane overleving is nog niet bereikt in beide armen. Het responspercentage (alle partiele responsen) in de sorafenib versus placebo arm bedroeg 12.2% versus 0.5% (p<0.0001) en het percentage stabiele ziekte van meer dan 6 maanden was respectievelijk 42% en 33%.
In een review van Kapiteijn wordt een overzicht gegeven van andere doelgerichte therapieën en de uitkomsten ervan in met name fase II studies [Kapiteijn 2012 (15)].

Therapeutische blinde dosis ¹³¹I
Wanneer er een significant verhoogd thyreoglobuline wordt gemeten in de follow-up van patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom, wordt gezocht naar een lokaal recidief of halskliermetastasen en naar metastasen op afstand. Er zijn verschillende diagnostische onderzoeken voor het opsporen van metastasen. ¹³¹I -scintigrafie na TSH-stimulatie door middel van onttrekken van thyroxine of eventueel via recombinant TSH is hiervoor de eerste keuze. Verschillende auteurs hebben laten zien dat een diagnostische dosis ¹³¹I (74-185 MBq) een heel lage opbrengst heeft, terwijl een post-therapie scan (WBS) 4-7 dagen na 3700-7400 MBq tot 70% visualisatie van tumor laat zien. (16) (17) Alleen Fatourechi vond in zijn studie slechts een lage opbrengst van de post-therapie scan. (18) Een opname van ¹³¹I in tumorweefsel na een therapeutische dosis van 3700-7400 MBq blijkt ook een belangrijke voorspeller van overleving te zijn. (19) (17) In de studie van Schlumberger was de 10-jaars overleving 65% respectievelijk 15% in de patiëntengroep met wel versus geen opname na een 3700 MBq dosis ¹³¹I. Naast therapeutische effecten van ¹³¹I kan het post-therapie scintigram na een therapeutische dosis ook leiden tot andere therapeutische interventies zoals aanvullende chirurgie van hals- of ossale metastasen. Alleen Pacini vergeleek de behandeling met een blinde therapie gevolgd door meerdere behandelingen bij positieve post-therapie scan met een afwachtend beleid in een historische controlegroep. In de laatste groep waren velen met spontane normaliseringen van Tg in de loop van de tijd zodat een duidelijk behandelingsvoordeel niet gevonden werd. Remissies echter, gedefinieerd als niet meer aantoonbare tumor op therapeutische ‘whole body scan' (WBS), noch met andere afbeeldende onderzoeken, worden gevonden bij 50% na een of meer ‘blinde' doses ¹³¹I wanneer er opname is op de posttherapie scan. (19) (20) (17) Na complete remissie wordt door Schlumberger een 15-jaars overleving van 89% gemeld.

rTSH bij ¹³¹I therapie
Gerandomiseerde of zelfs vergelijkende studies met rhTSH als voorbehandeling voor ¹³¹I therapie ten opzichte van thyroxine onttrekking ontbreken. Er worden vier observationele studies in de literatuur gevonden. (21) (22) (23) In totaal werden 50 schildkliercarcinoompatiënten een of meerdere keren voorbehandeld met twee maal 0,9 mg rTSH intramusculair gevolgd door ¹³¹I therapie in doses tot 7400 MmBq. Therapie-effect gemeten met thyreoglobuline en klinische respons liet een partiële respons en stabiele ziekte zien bij 50% van de patiënten van overigens een beperkte duur van 4 tot 12 maanden. De behandeling werd over het algemeen goed verdragen.

Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I
Het effect van ¹³¹I therapie bij patiënten met gemetastaseerd schildkliercarcinoom is afhankelijk van de dosis die in de tumor wordt bereikt en ook van de lengte van verblijf van ¹³¹I in de tumorcellen. (24) (25) Zowel een onvoldoende opname van ¹³¹I als een snelle ‘wash-out' van ¹³¹I zijn bekende problemen bij sommige gemetastaseerde gedifferentieerde schildkliercarcinomen. Lithium remt onder andere het vrijkomen van radioactief jodium uit schildkliercellen zonder dat het de opname van jodium remt. Het netto effect is een langere verblijfstijd van ¹³¹I na voorbehandeling met lithium in de schildkliercel. In de literatuur zijn geen gegevens bekend over de klinische uitkomst van behandeling met lithiumcarbonaat tijdens radio-actief jodiumtherapie bij patiënten met recidief of metastasen van schildkliercarcinoom. In slechts één studie werd bij 15 patiënten gekeken naar de retentie-tijd van het isotoop, na toediening van 1,5 mCi ¹³¹I, zonder en met lithiumcarbonaat. (26) Bij 24 van de 31 metastasen en bij 6/7 resten in de hals verlengde lithium de biologische halfwaarde tijd van ¹³¹I. De gemiddelde toename was 50% in metastasen en 90% in remnants. Daarnaast was er met lithium ook een toename van de dosis radio-actief jodium in de metastasen en de schildklierrest. Er werd geen toename in radiatiedosis van het bloed gemeten.

Beleid bij negatieve posttherapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek
Het kan voorkomen dat metastasen van een gedifferentieerd schildkliercarcinoom geen ¹³¹I meer opnemen. Het Tg blijft dan wel aantoonbaar maar het post-therapeutisch ¹³¹I scintigram is negatief. Vervolgonderzoek kan dan worden gedaan met behulp van FDG-PET (bij voorkeur bij een hoge TSH-spiegel, zie hoofdstuk Follow-up, CT, MRI of In-111-octreotide scintigrafie. Stokkel meldde een positief In-111-octreotide scintigram bij 9 van 10 patiënten met een negatief post-therapeutisch ¹³¹I scintigram van 7400 MBq. (27)Christian meldde een positief octreotide-scintigram bij 14 van de 18 patiënten, die ¹³¹I negatief waren. ⁴⁰⁶ Teunissen behandelde 5 patiënten met jodiumrefractair gedifferentieerd schildkliercarcinoom (3 Hürthlecelcarcinoom, 1 papillair, 1 folliculair) met hoge dosis Lu-177-DOTATATE. Hij vond stabiele ziekte bij 3, progressieve ziekte bij 1 en partiële remissie bij 1 patiënt. Dit betekent dat indien het In-111-octreotide-scintigram voldoende opname laat zien in de metastasen en de metastasen chirurgisch niet te verwijderen zijn, behandeling met een hoge dosis Lutetium-177-octreotaat, (28) of met een ander somatostatine analoog therapeutisch radiofarmacon kan plaatsvinden.

Referenties

1 - Dupuy DE, Monchik JM, Decrea C, Pisharodi L. Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy. Surgery 2001 Dec+ADs-130(6):971-7.
2 - Monchik JM, Donatini G, Iannuccilli J et al. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):296-304. Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16858194
3 - Na DG, Lee JH, Jung SL et al.; Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol. 2012 Mar-Apr;13(2):117-25. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22438678
4 - Vitale G, Fonderico F, Martignetti A, Caraglia M, Ciccarelli A, Nuzzo V, et al. Pamidronate improves the quality of life and induces clinical remission of bone metastases in patients with thyroid cancer. Br J Cancer 2001 Jun 15+ADs-84(12):1586-90.
5 - Smit JW, Vielvoye GJ, Goslings BM. Embolization for vertebral metastases of follicular thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2000 Mar+ADs-85(3):989-94.
6 - Van Tol KM, Hew JM, Jager PL, Vermey A, Dullaart RP, Links TP. Embolization in combination with radioiodine therapy for bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2000 May+ADs-52(5):653-9.
7 - Smit JW, van Tol KM, Hew JM, Vielvoye GJ, Romijn JA, Links TP. Marimastat therapy as adjuvant to selective embolization in skeletal metastases of differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2001 Sep+ADs-55(3):421-2.
8 - Van den BG. Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003 Jun+ADs-32(2):385-410.
9 - Eustatia-Rutten CF, Romijn JA, Guijt MJ, Vielvoye GJ, van den Berg R, Corssmit EP, et al. Outcome of palliative embolization of bone metastases in differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2003 Jul+ADs-88(7):3184-9.
10 - De Vries MM, Persoon AC, Jager PL et al. Embolization therapy of bone metastases from epithelial thyroid carcinoma: effect on symptoms and serum thyroglobulin. Thyroid. 2008 Dec;18(12):1277-84. doi: 10.1089/thy.2008.0066. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18991486
11 - Vogl TJ, Lehnert T, Zangos S et al. Eur Radiol. 2008 Nov;18(11):2449-55. doi: 10.1007/s00330-008-1056-0. Epub 2008 Jun 14. Transpulmonary chemoembolization (TPCE) as a treatment for unresectable lung metastases. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18553086
12 - De Besi P, Busnardo B, Toso S, Girelli ME, Nacamulli D, Simioni N, et al. Combined chemotherapy with bleomycin, adriamycin, and platinum in advanced thyroid cancer. J Endocrinol Invest 1991 Jun+ADs-14(6):475-80.
13 - Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, Creech RH, DeConti R. A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 1985 Nov 1+ADs-56(9):2155-60.
14 - Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009 Jan;45(2):228-47. doi: 10.1016/j.ejca.2008.10.026 # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19097774
15 - Kapiteijn E, Schneider TC, Morreau H et al. New treatment modalities in advanced thyroid cancer. Ann Oncol. 2012 Jan;23(1):10-8. doi: 10.1093/annonc/mdr117. Epub 2011 Apr 6. Review. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471561
16 - de Keizer B, Koppeschaar HP, Zelissen PM, Lips CJ, van Rijk PP, van Dijk A, et al. Efficacy of high therapeutic doses of iodine-131 in patients with differentiated thyroid cancer and detectable serum thyroglobulin. Eur J Nucl Med 2001 Feb+ADs-28(2):198-202.
17 - van Tol KM, Jager PL, de Vries EG, Piers DA, Boezen HM, Sluiter WJ, et al. Outcome in patients with differentiated thyroid cancer with negative diagnostic whole-body scanning and detectable stimulated thyroglobulin. Eur J Endocrinol 2003 Jun+ADs-148(6):589-96.
18 - Fatourechi V, Hay ID, Javedan H, Wiseman GA, Mullan BP, Gorman CA. Lack of impact of radioiodine therapy in tg-positive, diagnostic whole-body scan-negative patients with follicular cell-derived thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2002 Apr+ADs-87(4):1521-6.
19 - Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP, Gardet P, Lumbroso JD, et al. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Nucl Med 1996 Apr+ADs-37(4):598-605.
20 - Pineda JD, Lee T, Ain K, Reynolds JC, Robbins J. Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan. J Clin Endocrinol Metab 1995+ADs- 80:5-1492.
21 - Berg G, Lindstedt G, Suurkula M, Jansson S. Radioiodine ablation and therapy in differentiated thyroid cancer under stimulation with recombinant human thyroid-stimulating hormone. J Eendocrinol Invest 2002+ADs- 25:1-52.
22 - De Keizer B, Brans B, Hoekstra A, Zelissen PMJ, Koppeschaar HPF, Lips CJM, et al. Tumour dosimetry and response in patients with metastatic differentiated thyroid cancer using recombinant human thyrotropin before radioiodine therapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003+ADs- Mar 01+ADs- 30:3-373.
23 - Luster M, Lassmann M, Haenscheid H, Michalowski U, Incerti C, Reiners C. Use of recombinant human thyrotropin before radioiodine therapy in patients with advanced differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2000 Oct+ADs-85(10):3640-5.
24 - Maxon HR, Thomas SR, Hertzberg VS, Kereiakes JG, Chen IW, Sperling MI, et al. Relation between effective radiation dose and outcome of radioiodine therapy for thyroid cancer. N Engl J Med 1983 Oct 20+ADs-309(16):937-41.
25 - Maxon HR, III, Englaro EE, Thomas SR, Hertzberg VS, Hinnefeld JD, Chen LS, et al. Radioiodine-131 therapy for well-differentiated thyroid cancer--a quantitative radiation dosimetric approach: outcome and validation in 85 patients. J Nucl Med 1992 Jun+ADs-33(6):1132-6.
26 - Koong SS, Reynolds JC, Movius EG, Keenan AM, Ain KB, Lakshmanan MC, et al. Lithium as a potential adjuvant to 131I therapy of metastatic, well differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1999 Mar+ADs-84(3):912-6.
27 - Stokkel MP, Reigman HI, Verkooijen RB, Smit JW. Indium-111-Octreotide scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma metastases that do not respond to treatment with high-dose I-131. J Cancer Res Clin Oncol 2003 May+ADs-129(5):287-94.
28 - Teunissen JJ, Kwekkeboom DJ, Kooij PP, Bakker WH, Krenning EP. Peptide receptor radionuclide therapy for non-radioiodine-avid differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2005 Jan+ADs-46 Suppl 1:107S-14S.
29 - Wertenbroek MW, Links TP, Prins TR et al. Radiofrequency ablation of hepatic metastases from thyroid carcinoma.Thyroid. 2008 Oct;18(10):1105-10. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816179
30 - Baek JH, Kim YS, Sung JY et al. Locoregional control of metastatic well-differentiated thyroid cancer by ultrasound-guided radiofrequency ablation. AJR Am J Roentgenol. 2011 Aug;197(2):W331-6.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21785061
31 - Park KW, Shin JH, Han BK, Ko EY, Chung JH. Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers: preliminary result of radiofrequency ablation. Ann Surg Oncol. 2011 Sep;18(9):2564-8. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21347777
32 - Orita Y, Sugitani I, Toda K et al. Thyroid. 2011 Jan;21(1):31-5. doi: 10.1089/thy.2010.0169. Epub 2010 Nov 8. Zoledronic acid in the treatment of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21058881
33 - Gupta-Abramson V, Troxel AB, Nellore A et al. Phase II trial of sorafenib in advanced thyroid cancer. J Clin Oncol. 2008 Oct 10;26(29):4714-9. doi: 10.1200/JCO.2008.16.3279. Epub 2008 Jun 9. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18541894
34 - Kloos RT, Ringel MD, Knopp MV et al. Phase II trial of sorafenib in metastatic thyroid cancer. J Clin Oncol. 2009 Apr 1;27(10):1675-84. doi: 10.1200/JCO.2008.18.2717. Epub 2009 Mar 2. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19255327
35 - Hoftijzer H, Heemstra KA, Morreau H et al. Beneficial effects of sorafenib on tumor progression, but not on radioiodine uptake, in patiënts with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):923-31. doi: 10.1530/EJE-09-0702. Epub 2009 Sep 22. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19773371
36 - Schneider TC, Abdulrahman RM, Corssmit EP et al. Long-term analysis of the efficacy and tolerability of sorafenib in advanced radio-iodine refractory differentiated thyroid carcinoma: final results of a phase II trial. Eur J Endocrinol. 2012 Nov;167(5):643-50. doi: 10.1530/EJE-12-0405. Epub 2012 Aug 23. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22918300
37 - Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, Elisei R, Siena S, Bastholt L, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014; 384: 319-28. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24768112
38 - Pacini F, Agate L, Elisei R, Capezzone M, Ceccarelli C, Lippi F, et al. Outcome of differentiated thyroid cancer with detectable serum Tg and negative diagnostic (131)I whole body scan: comparison of patients treated with high (131)I activities versus untreated patients. J Clin Endocrinol Metab 2001 Sep+ADs-86(9):4092-7.
39 - Christian JA, Cook GJ, Harmer C. Indium-111-labelled octreotide scintigraphy in the diagnosis and management of non-iodine avid metastatic carcinoma of the thyroid. Br J Cancer 2003 Jul 21+ADs-89(2):258-61.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Geplande herbeoordeling :

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkgroepleden 2014

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV

Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

Werkgroepleden 2007

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

belangenverklaringen deel 1
belangenverklaringen deel 2

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.
De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?
Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?
Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?
Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?
Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?
Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?
Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?
Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?
Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?
Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?
Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?
Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?
Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?
Wat is de waarde van een SN procedure?
Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?
Wat is de hoogte van de ablatie?
Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?
Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?
Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?
Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?
Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?
Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?
Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?
Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?
Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?
Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of ¹³¹I, in welke dosis en wanneer?
Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?
Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?
Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?
Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?
Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?
Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?
Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?
Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?
Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?
Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?
Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?
Wat is de frequentie van ¹³¹I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis ¹³¹I?
Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?
Plaats van rTSH bij ^131I therapie?
Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?
¹³¹I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?
Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?
Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?
Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis ¹³¹I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?
Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?
Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?
Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I?
Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?
Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?
Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?
Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?
Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?
Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

Behandeling schildkliercarcinoom
Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?
Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?
Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?
Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?
Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?
Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit. Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.	Het is aannemelijk dat...
Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)	Het is aannemelijk dat...
Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

Items	A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?	B) Indien ja, beschrijving van deze overwegingen. Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.
1. Klinische Relevantie	□ Ja □ Nee
2. Veiligheid	□ Ja □ Nee
3. Patiënten perspectief	□ Ja □ Nee
4. Professioneel perspectief	□ Ja □ Nee
5. Kosten effectiviteit	□ Ja □ Nee
6. Organisatie	□ Ja □ Nee
7. Maatschappij	□ Ja □ Nee

Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
Generaliseerbaarheid
Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie
Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
Houding, normen en waarden van de professional
Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

Checklist formuleren van aanbevelingen

*Conclusie*	*Effect overwegingen op concept aanbeveling*	*Classificatie* *aanbeveling*	*Formulering aanbeveling*
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Sterke aanbeveling	Er dient
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Verzwakt concept aanbeveling	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)	Verzwakt concept aanbeveling	Geen aanbeveling	Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

Verklarende woordenlijst

CB	consensus based
DTC	Gedifferentieerd schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)
EB	evidence based
ESR	european standardized rate
PPV	positieve voorspellende waarde (positive predictive value)
NPV	negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)
RAI	radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)
RT	Radiotherapie
Tg	Thyreoglobuline
TgAb	anti-Thyreoglobuline antistoffen
TgOFF-bepaling	Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie tijdelijk is gestaakt
TgON-bepaling	Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie
WBS	whole body scan