Schildkliercarcinoom - Behandeling bij afstandsmetastasen

Beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Welke behandelopties hebben patiënten met afstandmetastasen?

Aanbeveling

Bij een of enkele metastase(n) van schildkliercarcinoom dient radicale resectie te worden overwogen, mits haalbaar zonder belangrijke morbiditeit.

Als radicale resectie niet mogelijk is, is chirurgische debulking van grote metastasen zinvol en dient te worden gevolgd door ¹³¹I of uitwendige radiotherapie.

Als chirurgische interventie niet mogelijk of wenselijk is dienen jodium opnemende metastasen behandeld te worden met ¹³¹I tot een stabiele situatie is bereikt (o.b.v. kliniek en Tg).
Het interval en de cumulatieve dosis is afhankelijk van de individuele situatie en wordt in het MDO bepaald.

Palliatieve radiotherapie kan worden gegeven bij pijnlijke botmetastasen, hersenmetastasen die niet kunnen worden geopereerd, longmetastasen die hemoptoe veroorzaken en metastasen die tot een vena cava superior syndroom hebben geleid.

Overwegingen

Bij solitaire botmetastasen kan chirurgie leiden tot een betere overleving. Ook ¹³¹I en radiotherapie van botmetastasen dient in overweging genomen te worden. Onder indicatie voor palliatieve radiotherapie wordt o.a. verstaan: klachten veroorzakende metastasen, pijnlijke botmetastasen, hersenmetastasen die niet kunnen worden geopereerd, longmetastasen die hemoptoe veroorzaken en metastasen die tot een vena cava superior syndroom hebben geleid, dan wel metastasen, die, alhoewel nog zonder klachten, binnen korte termijn tot ernstige klachten kunnen leiden, zoals een dreigende dwarslaesie.

Onderbouwing

Conclusies

Het optreden van solitaire afstandsmetastasen bij schildkliercarcinoom is zeldzaam.
Niveau 3: C Zettinig (13) Bernier (14) Protopapas (27) Niederle (16) Stojadinovic (15)

Er zijn aanwijzingen dat chirurgische behandeling van solitaire of een zeer beperkt aantal afstandsmetastasen bij schildkliercarcinoom kan leiden tot langdurige remissie en zelfs tot curatie.
Niveau 3:C Pak (8) Schlumberger (10) Protopapas (27) Stojadinovic (15)
Demura 2011 (28), Matsumoto 2013 (29), Sugitani 2008 (30)

Bij niet curatief te resecteren metastasen van een schildkliercarcinoom lijkt tumor debulking zinvol. Er zijn aanwijzingen dat in dergelijke gevallen een vervolgbehandeling met ¹³¹I en/of uitwendige radiotherapie zinvol is.
Niveau 3:C Paloyan (7) Pak (8) Schlumberger (9) Schlumberger (10) Wood (11)

Er zijn aanwijzingen dat indien chirurgische verwijdering van schildkliercarcinoom metastasen niet mogelijk is, ¹³¹I opnemende metastasen behandeld kunnen worden met ¹³¹I.
Niveau 3: C Pacini (25) Schlumberger (9) Reiners (31) Schlumberger (18)

¹³¹I lijkt bij schildkliercarcinoom het meest effectief bij kleine metastasen.
Niveau 3: C Pacini (25)

Er zijn geen aanwijzingen dat er een absolute limiet is aan cumulatieve dosis ¹³¹I bij schildkliercarcinoompatiënten met persisterende ziekte.
Niveau 3:C Reiners (31)

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom, met niet ¹³¹I opnemende metastasen en metastasen waarbij chirurgie resulteert in grote morbiditeit, palliatieve uitwendige radiotherapie zinvol kan zijn.
Niveau3:D Brierley (17)

Er zijn aanwijzingen dat stereotactische radiotherapie en gamma knife radiotherapie kunnen leiden tot een langere mediane overleving en betere tumorcontrole bij hersenmetastasen
Bernad 2010 (32) en Kondziolka 2012 (33)

Samenvatting literatuur

De kans op afstandsmetastasen bij het schildkliercarcinoom varieert in de literatuur van 9% tot 35%. (1) (2) (3) (4) (5) De grote spreiding is te verklaren door de relatieve zeldzaamheid van het schildkliercarcinoom, het veelal laat optreden van afstandsmetastasen en de verwijzing van patiënten naar gespecialiseerde centra in geval van een gecompliceerd ziektebeloop. Hierdoor ontstaat er een selectiebias in de patiëntenpopulatie. Wanneer afstandsmetastasen worden ontdekt, zijn ze vaak multipel. In circa de helft van de gevallen worden afstandsmetastasen synchroon met het ontdekken van het schildkliercarcinoom gevonden. (4) Metastasen bevinden zich bij 20-30% in de botten, bij ongeveer de helft van de patiënten in de longen, bij 10% elders en bij 15% zijn meerdere organen aangedaan. (6) Botmetastasen treden 4 maal vaker op bij folliculair dan bij papillair schildkliercarcinoom. Daarentegen worden longmetastasen vaker gevonden bij papillair schildkliercarcinoom dan bij folliculair carcinoom, respectievelijk 72% en 40% (3) Sporadisch (1-2%) worden solitaire metastasen op afstand ontdekt. (4) In dat geval kan radicale resectie bij sommige van deze patiënten alsnog curatief zijn. Doordat afstandsmetastasen echter vrijwel altijd multipel zijn is chirurgische resectie zelden geïndiceerd. (7)

Algeheel beleid
Wanneer er slechts een of enkele afstandsmetastasen zijn wordt gestreefd naar volledige verwijdering van de metastase(n). Hiermee worden sommige patiënten gecureerd of kan een langdurige remissie worden bereikt. Kleine metastasen zijn soms te cureren met ¹³¹I. Wanneer de metastasen onvoldoende reageren op deze behandeling of te groot zijn, verdient chirurgische resectie de voorkeur wanneer dat mogelijk is. Eventueel is zelfs debulking zinvol gevolgd door behandeling met ¹³¹I en/of uitwendige radiotherapie. Ook kan chirurgie al of niet in combinatie met ¹³¹I en uitwendige radiotherapie zinvol zijn ter palliatie. (4) (8) (9) (10) (11)

Type metastasen

Ossale metastasen
Bij de behandeling van botmetastasen kunnen naast resectie, behandeling met ¹³¹I en externe radiotherapie worden toegepast. In driekwart van de gevallen zijn ossale metastasen ten tijde van de ontdekking multipel. De voornaamste lokalisaties zijn de wervelkolom en het bekken, minder vaak de schedel, ribben en sternum. Wanneer mogelijk zullen botmetastasen worden behandeld met ¹³¹I, maar volledige remissie treedt slechts op in circa 7% van alle, en bij 17% van de ¹³¹I opnemende botmetastasen. (12) Een belangrijke factor hierin is dat de botmetastasen vaak relatief groot zijn ten tijde van de ontdekking en dat het dan moeilijk is om met ¹³¹I voldoende dosis te halen in de metastasen. Vaker zal worden gekozen voor een combinatie van zowel operatie, ¹³¹I en uitwendige radiotherapie, zowel bij palliatie als in opzet curatie.
Het behandelen van een beperkt aantal botmetastasen door middel van chirurgie alleen of zo nodig samen met ¹³¹I en/of uitwendige radiotherapie verbetert de prognose. (13) (14) (15) (16) In sporadische gevallen wordt zelfs curatie bereikt.
Afhankelijk van het risico op een dreigende fractuur, compressie van elementaire structuren of heftige pijnklachten zal met operatie ter stabilisatie worden begonnen. Vanwege de te verwachten betere respons op 131I en uitwendige radiotherapie kan operatieve debulking ook zinvol zijn. (10)
In reviews wordt over het algemeen de indicatie uitwendige radiotherapie gesteld voor metastasen die onvoldoende reageren op ¹³¹I. (17) Gesteld wordt dat botmetastasen in het algemeen minder gevoelig zijn voor ¹³¹I. Uitwendige palliatieve radiotherapie speelt een rol bij laesies waarbij resectie gepaard gaat met grote morbiditeit.
In de ATA-richtlijn worden criteria genoemd wanneer botmetastasen behandeld zouden moeten worden. Deze criteria zijn: 1) de aanwezigheid van het risico op een pathologische fractuur, met name in dragende botten, 2) risico op neurologische complicaties van wervelmetastasen, 3) aanwezigheid van pijn, 4) radioactief jodium uptake en 5) potentieel significante beenmergschade door bestraling van radioactief jodium-gevoelige bekkenmetastasen.

Pulmonale metastasen
De literatuur over longmetastasen is schaars. Bij een beperkt aantal intrathoracaal gelegen metastasen kan resectie al of niet gevolgd door ¹³¹I en/of uitwendige radiotherapie tot curatie leiden. In een studie van 16 patiënten met resectabele metastasen werd zo een 5-jaars overleving van 33% door Protopapas en anderen beschreven. ³⁷⁵ De behandeling van longmetastasen is het meest effectief bij zogenaamde micronodulaire metastasen, dat wil zeggen longmetastasen die dusdanig klein zijn dat ze nog niet op een gewone thoraxfoto zichtbaar zijn.
Als dergelijke kleine longmetastasen wel goed zichtbaar zijn op een ¹³¹I scintigram, wordt er bij therapie met ¹³¹I een hoge dosis in deze laesies gehaald en is er een goede kans op curatie. In de serie van Schlumberger blijkt de 10-jaars overleving bij micronodulaire metastasen zelfs 95% te bedragen. (18) Bij macronodulaire metastasen wordt de prognose minder goed. (19)Een bodyretentie van ten hoogste 80 mCi na 48 uur bij de ¹³¹I behandeling van diffuse longmetastasen, reduceert de kans op longontsteking en fibrose. (20) Ook bij kinderen is behandeling met ¹³¹I effectief en wordt met name bij longmetastasen overwogen. (20) Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om vast te stellen wat het beste tijdsinterval tussen de behandelingen met radioactief jodium is en hoe lang moet worden doorgegaan met de behandeling. In praktijk wordt vaak gekozen voor een tijdsinterval van 4 tot 6 maanden en wordt doorgegaan tot er een complete remissie is bereikt of tot er geen opname van ¹³¹I meer zichtbaar is in de metastasen of tot er sprake is van progressie onder therapie

Metastasen elders
De literatuur over metastasen elders is beperkt. Andere lokalisaties van afstandsmetastasen zijn de hersenen (5%) en lever (2%), nog zeldzamer zijn nieren en bijnieren. Bij solitaire hersenmetastasen, die zeer zeldzaam zijn, dient resectie te worden overwogen. (21) Behandeling met radioactief jodium kan leiden tot fatale complicaties als hersenoedeem en intracerebrale bloedingen.

Type behandeling

Chirurgie
Bij enkele laesies, met name botlaesies, kan chirurgie tot een betere overleving leiden. (19) (22) De vraag is echter of dit voordeel een direct therapeutisch effect betreft van metastasectomie of eenvoudigweg gebaseerd is op patiëntenselectie. In een retrospectieve studie is een multivariate analyse verricht. (23) Bij 242 patiënten met metastasen van een gedifferentieerd schildkliercarcinoom bleek de mediane overleving 4 jaar. Metastasen werden gezien in de long bij 43%, in het skelet bij 23% en bij 19% van de patiënten in meer dan één lokalisatie. De overleving was significant slechter voor patiënten ouder dan 45 jaar, wanneer de metastasen buiten de longen of het bot aantoonbaar waren, en wanneer de metastasen geen ¹³¹I opnamen. (23)
Zetting beschreef een betere overleving bij patiënten met alleen botmetastasen die chirurgisch radicaal werden verwijderd (n=41).⁽¹³⁾Bernier bevestigde dit in een grotere groep patiënten (n=109). (14)De 5-, 10-, en 20-jaars overleving in deze groep met botmetastasen was respectievelijk 41%, 15% en 7%. In deze studie werd een betere overleving gezien voor patiënten jonger dan 45 jaar waarbij een complete resectie van de botmetastase had plaatsgevonden. (14) Hiernaast was de overleving afhankelijk van het al dan niet beperkt zijn van de metastase van het bot en de totaaldosis ¹³¹I. In deze studie werd niet ingegaan op de rol van uitwendige radiotherapie.
In een retrospectieve studie van Demura werden 24 patiënten met spinale metastasen van 15 folliculaire, 8 papillaire en 1 medullair carcinoom onderzocht. Totale en bloc spondylectomie (TES) werd uitgevoerd bij 10 patiënten en debulking chirurgie bij 14 patiënten. Na een gemiddelde follow-up van 55 maanden hadden 4 patiënten geen recidief ziekte, 8 patiënten waren in leven met ziekte en 12 patiënten waren overleden aan de ziekte. Het 5-jaars overall survivalpercentage was 74%.
In een studie van Matsumoto ondergingen 8 patiënten een totale en bloc spondylectomy (TES) voor spinale metastasen, waarvan 6 patiënten met folliculair schildkliercarcinoom en 2 patiënten met papillair schildkliercarcinoom. Na een gemiddelde followup van 6,4 jaar waren alle patiënten nog in leven; 5 patiënten waren zonder recidief ziekte.
In een retrospectieve studie van Sugitani werden 86 patiënten onderzocht met gemetastaseerd papillair schildkliercarcinoom. De gemiddelde followup was 7 jaar. Deze patiënten werden aggressief behandeld met resecties van lokaal gevorderde tumoren en van aangedane organen. De ziektevrije overleving na 5 en 10 jaar bedroeg respectievelijk 65% en 45%. In de multivariate analyse waren hogere leeftijd, afstandsmetastasen buiten de long, afstandsmetastasen met een diameter ≥ 2 cm, de aanwezigheid van grote lymfekliermetastasen (≥ 3 cm) en een primaire tumor met slechte differentiatiegraad voorspellend voor een slechte prognose.

Behandeling met ¹³¹I
In een vroege fase en als er nog weinig botmetastasen zijn die niet voor chirurgie toegankelijk zijn, kan ¹³¹I I tot curatie leiden, met name bij jonge patiënten. (24)De prognose van patiënten met metastasen wordt derhalve in belangrijke mate bepaald door het vermogen om ¹³¹I op te nemen. Verder is het belangrijk om zo vroeg mogelijk te behandelen met ¹³¹I in de fase waarin de metastasen nog klein zijn. Radiobiologisch is in dit geval ¹³¹I het meest effectief. (25) (9) (26) Omdat behandeling met ¹³¹I een relatief veilige vorm van therapie is zal dit vaak na chirurgie de behandeling van keus te zijn. De toe te dienen activiteit is in het algemeen 5550 tot 7400 MBq per behandeling(150 tot 200 mCi). Er zijn geen goede data over hoe lang de behandelingen moeten worden voortgezet en met welk tussenliggend interval. De behandelingen kunnen worden voortgezet totdat er (chemische) remissie is verkregen of totdat er geen jodium opname meer is in de tumor. ³⁷² Bij persisterende ¹³¹I opname in de tumor is behandeling met ¹³¹I zinvol omdat vaak langdurige palliatie kan worden verkregen. Bij sterke progressie onder ¹³¹I behandeling moet van verder ¹³¹I worden afgezien. Hoewel ¹³¹I een relatief veilige vorm van therapie is wordt er wel een klein verhoogd risico op tweede primaire tumoren beschreven (14,4 solide tumoren en 0,8 gevallen van leukemie per GBq ¹³¹I en per 105 patiënten jaren van follow-up). ³⁷³ De noodzaak van de behandeling wordt afgewogen tegen deze risico's en de prognose van de patiënt.
Het gedifferentieerd schildkliercarcinoom neemt in het algemeen goed ¹³¹I op. Dit geldt ook voor de metastasen. In termen van overleving kan het nut van ¹³¹I niet aangetoond worden door prospectieve gecontroleerde studies. Schlumberger heeft retrospectief de grootste series beschreven (n=283) en (n=394). (9) (11) Hieruit bleek dat het vermogen tot ¹³¹I opname een belangrijke prognostische factor is. De 10-jaars overleving bij patiënten met jodiumopnemende metastasen bedroeg 54%, terwijl deze slechts 9% was bij patiënten die geen ¹³¹I opnamen (p=0.0001). (3)

Behandeling met radiotherapie
Systematische analyses van de rol van uitwendige radiotherapie bij palliatie van afstandmetastasen van een gedifferentieerd schildkliercarcinoom zijn niet voorhanden. Met name voor niet ¹³¹I opnemende metastasen en die metastasen waarbij chirurgie resulteert in grote morbiditeit, kan palliatieve uitwendige radiotherapie aangewezen zijn. (17)
De rol van stereotactische radiotherapie en gamma knife radiotherapie voor hersenmetastasen wordt beschreven in twee studies. In een studie van Bernad werden 23 patiënten met naar de hersenen gemetastaseerde goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen (9 papillair, Hürthlecelcarcinoom, medullair) retrospectief geanalyseerd. Vijftien patiënten (65%) ondergingen stereotactische radiotherapie als onderdeel van hun behandeling, al dan niet in combinatie met chirurgie en/of totale hersenbestraling. Patiënten die stereotactische radiotherapie ondergingen hadden een overall mediane survival van 37.4 maanden in vergelijking met 12,3 maanden voor patiënten die niet behandeld waren met stereotactische radiotherapie. Het verschil was echter niet significant (p=0,29) en er waren ook veel andere verschillen in patiëntkarakteristieken tussen de groepen. Overall mediane overleving was 20.8 maanden voor alle patiënten.
De studie van Kondziolka onderzocht gamma knife radiotherapie van hersenmetastasen bij 9 patiënten met gemetastaseerd schildkliercarcinoom. Zeven patiënten hadden papillaire schildkliercarcinoom en 2 patiënten medullair schildkliercarcinoom. In totaal werden 11 gamma knife radiotherapie procedures uitgevoerd. Er werd tumorcontrole bereikt bij 25 van de 26 tumoren. De mediane patiëntoverleving na deze procedures was 33 maanden.

Referenties

1 - Beasley NJ, Lee J, Eski S, Walfish P, Witterick I, Freeman JL. Impact of nodal metastases on prognosis in patients with well-differentiated thyroid cancer 13. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Jul+ADs-128(7):825-8.
2 - Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994 Nov+ADs-97(5):418-28.
3 - Lerch H, Schober O, Kuwert T, Saur HB. Survival of differentiated thyroid carcinoma studied in 500 patients 53. J Clin Oncol 1997 May+ADs-15(5):2067-75.
4 - Palme CE, Waseem Z, Raza SN, Eski S, Walfish P, Freeman JL. Management and outcome of recurrent well-differentiated thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Jul+ADs-130(7):819-24.
5 - Coburn M, Teates D, Wanebo HJ. Recurrent thyroid cancer. Role of surgery versus radioactive iodine (I131). Ann Surg 1994 Jun+ADs-219(6):587-93.
6 - Ruegemer JJ, Hay ID, Bergstralh EJ, Ryan JJ, Offord KP, Gorman CA. Distant metastases in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Endocrinol Metab 1988 Sep+ADs-67(3):501-8.
7 - Paloyan E, Walker RP, Lawrence AM. Guidelines for the use of radio-iodine, thyroid hormone, and treatment of metastatic disease in patients with differentiated thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998 Oct+ADs-7(4):665-80.
8 - Pak H, Gourgiotis L, Chang WI, Guthrie LC, Skarulis MC, Reynolds JC, et al. Role of metastasectomy in the management of thyroid carcinoma: the NIH experience. J Surg Oncol 2003 Jan+ADs-82(1):10-8.
9 - Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP, Gardet P, Lumbroso JD, et al. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Nucl Med 1996 Apr+ADs-37(4):598-605.
10 - Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998 Jan 29+ADs-338(5):297-306.
11 - Wood WJ, Jr., Singletary SE, Hickey RC. Current results of treatment for distant metastatic well-differentiated thyroid carcinoma. Arch Surg 1989 Dec+ADs-124(12):1374-7.
12 - Proye CA, Dromer DH, Carnaille BM, Gontier AJ, Goropoulos A, Carpentier P, et al. Is it still worthwhile to treat bone metastases from differentiated thyroid carcinoma with radioactive iodine? World J Surg 1992 Jul+ADs-16(4):640-5.
13 - Zettinig G, Fueger BJ, Passler C, Kaserer K, Pirich C, Dudczak R, et al. Long-term follow-up of patients with bone metastases from differentiated thyroid carcinoma -- surgery or conventional therapy? Clin Endocrinol (Oxf) 2002 Mar+ADs-56(3):377-82.
14 - Bernier MO, Leenhardt L, Hoang C, Aurengo A, Mary JY, Menegaux F, et al. Survival and therapeutic modalities in patients with bone metastases of differentiated thyroid carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2001 Apr+ADs-86(4):1568-73.
15 - Stojadinovic A, Shoup M, Ghossein RA, Nissan A, Brennan MF, Shah JP, et al. The role of operations for distantly metastatic well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery 2002 Jun+ADs-131(6):636-43.
16 - Niederle B, Roka R, Schemper M, Fritsch A, Weissel M, Ramach W. Surgical treatment of distant metastases in differentiated thyroid cancer: indication and results. Surgery 1986 Dec+ADs-100(6):1088-97.
17 - Brierley JD, Tsang RW. External-beam radiation therapy in the treatment of differentiated thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999 Jan+ADs-16(1):42-9.
18 - Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F, Hill C, Gardet P, Travagli JP, et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1986 Oct+ADs-63(4):960-7.
19 - Hamby LS, McGrath PC, Schwartz RW, Sloan DA, Simpson WG, Kenady DE. Management of local recurrence in well-differentiated thyroid carcinoma. J Surg Res 1992 Feb+ADs-52(2):113-7.
20 - Leeper RD, Shimaoka K. Treatment of metastatic thyroid cancer. Clin Endocrinol Metab 1980 Jul+ADs-9(2):383-404.
21 - Chiu AC, Delpassand ES, Sherman SI. Prognosis and treatment of brain metastases in thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1997 Nov+ADs-82(11):3637-42.
22 - Asakawa H, Kobayashi T, Komoike Y, Tamaki Y, Matsuzawa Y, Monden M. Prognostic factors in patients with recurrent differentiated thyroid carcinoma 56. J Surg Oncol 1997 Mar+ADs-64(3):202-6.
23 - Shoup M, Stojadinovic A, Nissan A, Ghossein RA, Freedman S, Brennan MF, et al. Prognostic indicators of outcomes in patients with distant metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Am Coll Surg 2003 Aug+ADs-197(2):191-7.
24 - Petrich T, Widjaja A, Musholt TJ, Hofmann M, Brunkhorst T, Ehrenheim C, et al. Outcome after radioiodine therapy in 107 patients with differentiated thyroid carcinoma and initial bone metastases: side-effects and influence of age. Eur J Nucl Med 2001 Feb+ADs-28(2):203-8.
25 - Pacini F, Cetani F, Miccoli P, Mancusi F, Ceccarelli C, Lippi F, et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World J Surg 1994 Jul+ADs-18(4):600-4.
26 - Hindie E, Melliere D, Lange F, Hallaj I, De L, V, Jeanguillaume C, et al. Functioning pulmonary metastases of thyroid cancer: Does radioiodine influence the prognosis? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003+ADs-European-Journal-of-Nuclear-Medicine-and-Molecular-Imaging. 2003+ADs- 30:7-981.
27 - Protopapas AD, Nicholson AG, Vini L, Harmer CL, Goldstraw P. Thoracic metastasectomy in thyroid malignancies. Ann Thorac Surg 2001 Dec+ADs-72(6):1906-8.
28 - Demura S, Kawahara N, Murakami H et al. Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid carcinoma. J Neurosurg Spine. 2011 Feb;14(2):172-6. doi: 10.3171/2010.9.SPINE09878. Epub 2010 Dec 24. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21184643
29 - Matsumoto M, Tsuji T, Iwanami A et al. J Spinal Disord Tech. 2013 Jun;26(4):E137-42. doi: 10.1097/BSD.0b013e318278c8e4. Total en Bloc Spondylectomy for SpinalMetastasis of Differentiated Thyroid Cancers: A Long-term Follow-up. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079721
30 - Sugitani I, Fujimoto Y, Yamamoto N. Papillary thyroid carcinoma with distant metastases: survival predictors and the importance of local control. Surgery. 2008 Jan;143(1):35-42. Epub 2007 Dec 3. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154931
31 - Reiners C. Radioiodine therapy in patients with pulmonary metastases of thyroid cancer: When to treat, when not to treat? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003+ADs-European-Journal-of-Nuclear-Medicine-and-Molecular-Imaging. 2003+ADs- 30:7-942.
32 - Bernad DM, Sperduto PW, Souhami L, Jensen AW, Roberge D. J Neurooncol. 2010 Jun;98(2):249-52. doi: 10.1007/s11060-010-0175-z. Epub 2010 Apr 8. Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastases from primary thyroid cancers.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20376550
33 - Kondziolka D, Niranjan A, Kano H, Flickinger JC, Lunsford LD. γ knife radiosurgery of other brain metastases. Prog Neurol Surg. 2012;25:190-200. doi: 10.1159/000331192. Epub 2012 Jan 6. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22236680

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Geplande herbeoordeling :

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

Werkgroepleden 2014

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV

Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

Werkgroepleden 2007

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

belangenverklaringen deel 1
belangenverklaringen deel 2

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.
De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.
De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?
Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?
Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?
Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?
Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?
Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?
Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?
Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?
Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?
Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?
Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?
Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?
Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?
Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?
Wat is de waarde van een SN procedure?
Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?
Wat is de hoogte van de ablatie?
Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?
Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?
Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?
Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?
Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?
Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?
Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?
Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?
Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?
Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?
Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of ¹³¹I, in welke dosis en wanneer?
Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?
Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?
Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?
Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?
Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?
Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?
Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?
Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?
Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?
Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?
Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?
Wat is de frequentie van ¹³¹I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis ¹³¹I?
Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?
Plaats van rTSH bij ^131I therapie?
Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?
¹³¹I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?
Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?
Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?
Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis ¹³¹I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?
Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?
Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?
Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met ¹³¹I?
Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?
Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?
Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?
Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?
Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?
Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

Behandeling schildkliercarcinoom
Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?
Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?
Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?
Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?
Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?
Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests. Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit. Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.	Het is aannemelijk dat...
Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op	Formulering
Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.	Het is aangetoond dat...
Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)	Het is aannemelijk dat...
Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of Niet vergelijkend onderzoek	Er zijn aanwijzingen dat...
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)	De werkgroep is van mening dat...

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

Items	A) Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?	B) Indien ja, beschrijving van deze overwegingen. Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.
1. Klinische Relevantie	□ Ja □ Nee
2. Veiligheid	□ Ja □ Nee
3. Patiënten perspectief	□ Ja □ Nee
4. Professioneel perspectief	□ Ja □ Nee
5. Kosten effectiviteit	□ Ja □ Nee
6. Organisatie	□ Ja □ Nee
7. Maatschappij	□ Ja □ Nee

Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
Generaliseerbaarheid
Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

Kennis en ervaring met technieken/therapie
Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
Houding, normen en waarden van de professional
Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

Checklist formuleren van aanbevelingen

*Conclusie*	*Effect overwegingen op concept aanbeveling*	*Classificatie* *aanbeveling*	*Formulering aanbeveling*
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Sterke aanbeveling	Er dient
Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)	Verzwakt concept aanbeveling	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)	Versterkt concept aanbeveling of is neutraal	Aanbeveling	Er wordt geadviseerd
Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)	Verzwakt concept aanbeveling	Geen aanbeveling	Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

Verklarende woordenlijst

CB	consensus based
DTC	Gedifferentieerd schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)
EB	evidence based
ESR	european standardized rate
PPV	positieve voorspellende waarde (positive predictive value)
NPV	negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)
RAI	radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)
RT	Radiotherapie
Tg	Thyreoglobuline
TgAb	anti-Thyreoglobuline antistoffen
TgOFF-bepaling	Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie tijdelijk is gestaakt
TgON-bepaling	Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie
WBS	whole body scan