Schildkliercarcinoom - Zwangerschap

Laatst beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Welke invloed heeft zwangerschap op de prognose van schildkliercarcinoom en welke invloed heeft schildkliercarcinoom op de zwangerschap (zowel tegelijkertijd als sequentieel)?

Aanbeveling

Zwangerschap en gedifferentieerd schildkliercarcinoom
De werkgroep is van mening dat diagnostiek en behandeling van een nodulaire afwijking in de schildklier met lage verdenking op maligniteit in de zwangerschap verantwoord kan worden uitgesteld tot na de bevalling. Echografie kan ter uitsluiting van halskliermetastasen aanvullende informatie geven. De nodus moet wel vervolgd worden.

Indien er een sterkere verdenking is op een maligniteit met aggressieve kenmerken, zijn een cytologische punctie en chirurgische therapie aangewezen, zo mogelijk uit te stellen tot na de zwangerschap. Indien noodzakelijk tijdens de zwangerschap, dan bij voorkeur in het tweede trimester.

Zwangerschap tijdens de follow-up van schildkliercarcinoom
Zwangerschap dient ontraden te worden bij progressief schildkliercarcinoom waarbij een behandelingsindicatie bestaat.

Adviezen over zwangerschap bij een patiënt met stabiele ziekte dienen tot stand te komen in het MDO, waarbij de preferenties van de patiënt een belangrijke rol spelen. Een afweging dient plaats te vinden tussen de enerzijds niet uitgesloten maar niet te kwantificeren kans op progressie van de ziekte en anderzijds de belangen van de patiënt. Tijdens de zwangerschap wordt continuering van de TSH-suppressie geadviseerd.

Bij gecureerde patiënten met schildkliercarcinoom bestaat geen contra-indicatie voor zwangerschap.
Tijdens zwangerschap bij een laag-risico schildkliercarcinoompatiënt zonder actieve ziekte wordt aanbevolen bij de schildklierhormoonsubstitutie een serum TSH-waarde van ongeveer 1 mU/L na te streven.

Binnen 1 jaar na initiële behandeling voor gedifferentieerd schildkliercarcinoom dient zwangerschap ontraden te worden.

Overwegingen

Zwangerschap tijdens de follow-up van schildkliercarcinoom
Ten aanzien van zwangerschap tijdens de follow-up bij patiënten met schildkliercarcinoom zijn twee vragen aan de orde:

  • Zijn er contra-indicaties voor zwangerschap?
  • Zijn er tijdens de zwangerschap bijzondere aanpassingen noodzakelijk?


Ten aanzien van de eerste vraag kan gesteld worden dat als er sprake is van een behandelingsnoodzaak op korte termijn, zwangerschap ongewenst is. Dit is het geval bij actieve progressieve ziekte, waarbij behandelingen met radioactief jodium, operatie of radiotherapie geïndiceerd kunnen zijn.
Bij stabiele, niet progressieve ziekte hoeft een zwangerschap niet noodzakelijkerwijs ontraden te worden, maar hier is sprake van een zodanig individuele situatie dat daarover in het kader van deze richtlijn geen aanbevelingen kunnen worden gedaan.
Ten aanzien van de tweede vraag geldt dat er geen bijzondere aanpassingen noodzakelijk zijn wanneer het gaat om een laag-risico patiënt. Bij deze patiënten zal de schildklierhormoonsubstitutie immers al veelal tot voor de zwangerschap aanbevolen TSH-waarden teruggebracht zijn. Wanneer dit niet het geval is, is het rationeel de schildklierhormoonsubstitutie te reduceren, zodanig dat een serum TSH-waarde van ongeveer 1 mU/L bereikt wordt. Bij patiënten met actieve ziekte is het verstandig gesupprimeerde TSH-waarden aan te houden, voor zover gezondheid van moeder en kind dit toelaten.
De hierboven weergegeven overwegingen zijn niet gebaseerd op specifieke literatuurgegevens en dienen beschouwd te worden als expert opinion.

Tijdens de zwangerschap komen veel nodulaire afwijkingen voor. Indien er een lage verdenking is op maligniteit dient terughoudendheid betracht te worden met FNAC, omdat zelfs wanneer de diagnose ‘verdacht voor maligniteit' is, operatie zo mogelijk uitgesteld dient te worden tot na de zwangerschap.
Slechts bij patiënten bij wie er sterke verdenking is op een schildkliercarcinoom met aggressieve kenmerken kan FNAC overwogen worden. Bij deze verdenking kan echografie een belangrijke rol spelen, met name om de verdenking op halskliermetastasen te onderzoeken. Bij aanwezigheid van schildkliercarcinoom dient operatie zo mogelijk uitgesteld te worden tot na de zwangerschap, omdat er tijdens de zwangerschap mogelijk een grotere kans op complicaties is. Wanneer chirurgische behandeling tijdens de zwangerschap toch aangewezen is, dan dient deze bij voorkeur in het tweede trimester plaats te vinden.
Adviezen over zwangerschap dienen geïndividualiseerd in het MDO geformuleerd te worden en gebaseerd te zijn op de preferenties van de patiënt. Hoewel er geen onderzoek is gedaan naar de optimale TSH-waarde bij schildkliercarcinoompatiënten in de zwangerschap en er op basis van theoretische overwegingen ten aanzien van de ontwikkeling van de schildklieras bij de foetus bezwaren kunnen bestaan tegen TSH- suppressiebehandeling, wordt aanbevolen de TSH-waarden bij deze patiënten gesupprimeerd te houden.
Deze overwegingen zijn gebaseerd op ongecontroleerde, retrospectieve studies. De bewijskracht is dus beperkt. Ondanks de afwezigheid van eenduidige informatie over de gevolgen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom voor de zwangerschap dient zwangerschap binnen een jaar na initiële behandeling ontraden te worden, gezien de volgens een studie mogelijk verhoogde kans op miskramen in het eerste jaar en het feit dat de risicostratificatie in het eerste jaar na initiële therapie dient plaats te vinden

Bovenstaande overwegingen en conclusies worden gedeeld in de richtlijnen van de AACE [Gharib, 2009] en die van de ATA [Cooper, 2009]

Conclusies

Zwangerschap en gedifferentieerd schildkliercarcinoom
Een gedifferentieerd schildkliercarcinoom dat vroeg tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, kan waarschijnlijk veilig tijdens het tweede trimester worden geopereerd, hoewel de kans op complicaties volgens een studie groter is dan bij een operatie buiten de zwangerschap. Later ontdekte carcinomen worden bij voorkeur postpartum geopereerd. Er zijn aanwijzingen dat chirurgische behandeling van een schildkliercarcinoom bij een zwangere patiënt niet afwijkend is van die van andere patiënten.
Choe (7) Hod (8) Rosen (9) Tan (10) Walker (11)Kuy 2009 (14)

Het is niet bekend of de prognose van schildkliercarcinoom gediagnostiseerd tijdens de zwangerschap verschilt van die van niet-zwangere patiënten.
Vini (5),Vannucchi 2010 (24), Lee 2012 (17)

Uitstel van diagnostiek en behandeling van een schildkliernodus bij een zwangere patiënt zal waarschijnlijk niet leiden tot een slechtere prognose.
Moosa (16)

Zwangerschap bij gecureerde patiënten met schildkliercarcinoom leidt waarschijnlijk niet tot een verhoogde kans op recidief. Het is niet bekend of zwangerschap bij patiënten met persisterende ziekte een verhoogde kans op progressie geeft.
Le Boeuf 2007 (19), Hirsch 2010 (18)

De kans op congenitale afwijkingen en zwangerschapsgerelateerde mortaliteit is vermoedelijk niet anders bij patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom ten opzichte van personen zonder gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Over de kans op vroeggeboorte en de kans op miskramen bestaat geen eenduidige informatie. Mogelijk is zwangerschap binnen een jaar na radioactief jodiumbehandeling geassocieerd met een verhoogde kans op een miskraam.
Sawka 2008 (25

Zwangerschap tijdens de follow-up van schildkliercarcinoom
De werkgroep is van mening dat radioactief jodiumbehandeling altijd postpartum dient te worden verricht.
Niveau 4: D

Samenvatting literatuur

Zwangerschap en gedifferentieerd schildkliercarcinoom
Schildkliernodi komen veel voor bij vrouwen en de schildklier wordt als gevolg van hormonale stimulatie enigszins groter tijdens zwangerschap. (1) Er zijn slechts enkele aanwijzingen in de literatuur dat er een toename is van schildkliercarcinomen gedurende of als gevolg van de zwangerschap. (2)  (3) In één serie van patiënten met een solitaire nodus wordt zelfs een prevalentie van schildkliercarcinoom van 30-40% gerapporteerd. (4) Er zijn geen aanwijzingen dat zwangerschap het natuurlijk beloop van de ziekte beïnvloedt, maar voor het tegendeel zijn ook geen aanwijzingen. (5) In een systematische review werden uit 401 citaties vier studies gevonden die de prognose van gedifferentieerd schildkliercarcinoom gerelateerd aan zwangerschap vergeleken met die buiten de zwangerschap. In twee studies werd geen verschil gevonden in overleving. In een andere studie werd een hoger percentage recidieven of persisterende ziekte gevonden [Alves, 2011 (6)] . De chirurgische behandeling van een schildkliercarcinoom bij een zwangere patiënt is niet afwijkend van die van andere patiënten. Operatie bij bewezen gedifferentieerd carcinoom van de schildklier dient bij voorkeur in het tweede trimester van de zwangerschap plaats te vinden. (7)  (8)  (9)  (10)  (11) Als gebruikelijke obstetrische en anesthesiologische voorzorgmaatregelen worden genomen, zijn de risico's voor moeder en ongeboren kind tijdens de operatie minimaal. (5)  (12)  (13) In een andere studie ondergingen 201 zwangere vrouwen schildklier- (n=165) en bijschildklier- (n=36) chirurgie. Vergeleken met niet-zwangere vrouwen waren er meer complicaties. Zwangerschap en ervaring van de chirurg waren onafhankelijke voorspellers van het operatierisico [Kuy, 2009 (14)] .Gezien het klinisch trage beloop en de goede prognose zijn er ook auteurs die een operatie postpartum adviseren. (15)  (16) Moosa et al. vergeleken tumorkarakteristieken en prognose van 61 vrouwen bij wie tijdens de zwangerschap schildkliercarcinoom was vastgesteld met 528 niet-zwangere vrouwelijke controles. Zowel tumorkarakteristieken als prognose bleken niet te verschillen tussen deze groepen. Een zuiverder vergelijking is echter tussen enerzijds de 47 vrouwen bij wie operatie werd uitgesteld tot na de bevalling en anderzijds de 14 vrouwen bij wie operatie tijdens de zwangerschap plaatsvond. Tussen beide groepen waren geen prognostische verschillen. Gezien de beperkte grootte van deze groepen en de goede prognose van schildkliercarcinomen in het algemeen was een verschil niet te verwachten en kan hier geen definitieve conclusie uit worden getrokken. (16)In een retrospectieve studie werden karakteristieken van papillair schildkliercarcinoom tijdens de zwangerschap (n=24) vergeleken met die bij niet-zwangere vrouwen (n=30) [Lee, 2012 (17)]. De tumoren in de zwangerschapsgroep bleken aggressiever te zijn. Verschillen in overleving werden echter niet gevonden. Het is mogelijk dat in deze studie sprake is van selectiebias: omdat in de zwangerschap terughoudend wordt omgegaan met operaties, kan het feit dat de betreffende vrouwen geopereerd werden betekenen dat het om een selectie gaat van patiënten met agressievere tumoren. In een andere retrospectieve studie werden 123 vrouwen met gedifferentieerd schildkliercarcinoom in 3 groepen ingedeeld: groep 1: diagnose ten minste 1 jaar na bevalling; groep 2 diagnose tijdens zwangerschap of in het eerste jaar na de bevalling; groep 3: niet in relatie met zwangerschap. Men vond dat gedifferentieerd schildkliercarcinoom gediagnostiseerd tijdens de zwangerschap een slechtere prognose had dan niet gerelateerd aan de zwangerschap [Vannucchi, 2010]. Ook in deze studie kan sprake zijn van selectiebias als bovengenoemd (vrouwen met niet- of langzaam groeiende nodi ondergaan minder snel in de zwangerschap diagnostiek). In groep 2 zijn daarom aggressievere tumoren oververtegenwoordigd.

Of zwangerschap een negatief effect heeft op het verloop van schildkliercarcinoom bij vrouwen met schildkliercarcinoom in de voorgeschiedenis is niet duidelijk in de literatuur. In een retrospectieve studie werden 63 casus onderzocht van patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de voorgeschiedenis. Acht patiënten hadden ziekteprogressie tijdens een of meerdere zwangerschappen. Het betrof hier patiënten die aantoonbare ziekte hadden voor de zwangerschap. Er was geen relatie met het TSH-gehalte. Bij patiënten zonder aanwijzingen voor ziekte werd geen recidief gevonden. Het feit dat bij deze patiënten progressie optrad, kan niet zonder meer causaal in verband gebracht worden met de zwangerschap [Hirsch, 2010 (18)]. In een tweede studie werden 36 vrouwen geanalyseerd die zwanger werden na initiële behandeling voor gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Er werd geen aanwijzing gevonden voor recidief bij vrouwen die gecureerd waren voor de zwangerschap. Bij een patiënt met een lymfekliermetastase en een patiënt met stabiele afstandmetastasen voor de zwangerschap werd progressie gevonden. Bij vijf gecureerde patiënten en drie patiënten met bekende ziekte werd na de zwangerschap een hoger Tg gevonden. Ook in deze studie is een causaal verband niet aan te tonen [Leboeuf, 2007 (19)].
Zwangerschap is een contra-indicatie voor behandeling met radioactief jodium en deze dient derhalve altijd postpartum te worden verricht. Er zijn auteurs die geen negatieve effecten vonden op de zwangerschap na een radioactief jodiumbehandeling in het verleden. (20) Sommige auteurs ontraden een zwangerschap tot een jaar na de radioactief jodiumbehandeling (RAI) vanwege vermeende congenitale afwijkingen. (21) Ineen systematische review werden 61 studies geanalyseerd met data van 3023 vrouwen. Negen studies rapporteerden over uitkomsten van zwangerschap. Alle studies waren observationeel. In deze studies blijkt dat het percentage levend geboren kinderen na RAI niet verschilt van personen die geen RAI kregen. In de meeste studies werd geen verschil gevonden ten aanzien van miskramen. In een studie werd een tweemaal hoger percentage miskramen gevonden bij patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom, ongeacht of deze met RAI of alleen operatie werden behandeld [Sawka, 2008 (22)]. Wel vond Schlumberger een hoger risico op miskramen bij patiënten die zwanger werden in het eerste jaar na RAI vergeleken met een groter interval. In vijf studies werden de uitkomsten van zwangerschap vergeleken met een controlepopulatie. In deze studies werden geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogd percentage miskramen, congentitale afwijkingen of mortaliteit. Een studie vond een verhoogd percentage vroeggeboorten. Het effect van behandeling van vaders met radioactief jodium op de uitkomst van zwangerschappen van hun partners is slechts beperkt onderzocht. In een studie werden de uitkomsten van 114 zwangerschappen vergeleken, voortgebracht door 63 vaders die 131I hadden gehad, 23 zwangerschappen van 17 vaders met gedifferentieerd schildkliercarcinoom die alleen met operatie waren behandeld en 356 zwangerschappen van 173 onbehandelde vaders. Er werden geen verschillen in complicaties en uitkomsten gevonden tussen de drie groepen [Garsi, 2009 (23)]. Aangezien deze studie vrij klein is, is het mogelijk dat deze onvoldoende power had.

Referenties

  1. 1 - Kung AW, Chau MT, Lao TT, Tam SC, Low LC. The effect of pregnancy on thyroid nodule formation. J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar+ADs-87(3):1010-4.
  2. 2 - Negri E, Dal ML, Ron E, La VC, Mark SD, Preston-Martin S, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer. II. Menstrual and reproductive factors. Cancer Causes Control 1999 Apr+ADs-10(2):143-55.
  3. 3 - Rossing MA, Voigt LF, Wicklund KG, Daling JR. Reproductive factors and risk of papillary thyroid cancer in women. Am J Epidemiol 2000 Apr 15+ADs-151(8):765-72.
  4. 4 - Rosen IB, Korman M, Walfish PG. Thyroid nodular disease in pregnancy: current diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 1997 Mar+ADs-40(1):81-9.
  5. 5 - Vini L, Hyer S, Pratt B, Harmer C. Management of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur J Endocrinol 1999 May+ADs-140(5):404-6.
  6. 6 - Alves GV, Santin AP, Furlanetto TW. J Thyroid Res. 2011;2011:691719. doi: 10.4061/2011/691719. Epub 2011 Jul 27. Prognosis of thyroid cancer related to pregnancy: a systematic review.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21811666
  7. 7 - Choe W, McDougall IR. Thyroid cancer in pregnant women: diagnostic and therapeutic management. Thyroid 1994+ADs-4(4):433-5.
  8. 8 - Hod M, Sharony R, Friedman S, Ovadia J. Pregnancy and thyroid carcinoma: a review of incidence, course, and prognosis. Obstet Gynecol Surv 1989 Nov+ADs-44(11):774-9.
  9. 9 - Rosen IB, Walfish PG. Pregnancy as a predisposing factor in thyroid neoplasia. Arch Surg 1986 Nov+ADs-121(11):1287-90.
  10. 10 - Tan GH, Gharib H, Goellner JR, van Heerden JA, Bahn RS. Management of thyroid nodules in pregnancy. Arch Intern Med 1996 Nov 11+ADs-156(20):2317-20.
  11. 11 - Walker RP, Lawrence AM, Paloyan E. Nodular disease during pregnancy. Surg Clin North Am 1995 Feb+ADs-75(1):53-8.
  12. 12 - Doherty CM, Shindo ML, Rice DH, Montero M, Mestman JH. Management of thyroid nodules during pregnancy. Laryngoscope 1995 Mar+ADs-105(3 Pt 1):251-5.
  13. 13 - Driggers RW, Kopelman JN, Satin AJ. Delaying surgery for thyroid cancer in pregnancy. A case report. J Reprod Med 1998 Oct+ADs-43(10):909-12.
  14. 14 - Kuy S, Roman SA, Desai R et al. Arch Surg. 2009 May;144(5):399-406; Outcomes following thyroid and parathyroid surgery in pregnant women. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19451480
  15. 15 - Herzon FS, Morris DM, Segal MN, Rauch G, Parnell T. Coexistent thyroid cancer and pregnancy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Nov+ADs-120(11):1191-3.
  16. 16 - Moosa M, Mazzaferri EL. Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 1997 Sep+ADs-82(9):2862-6.
  17. 17 - Lee JC, Zhao JT, Clifton-Bligh RJ et al. Ann Surg Oncol. 2012 Dec;19(13):4210-6.Papillary thyroid carcinoma in pregnancy: a variant of the disease? # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22875646
  18. 18 - Hirsch D, Levy S, Tsvetov G, Weinstein R et al. Impact of pregnancy on outcome and prognosis of survivors of papillary thyroid cancer. Thyroid. 2010 Oct;20(10):1179-85. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20860423
  19. 19 - Leboeuf R, Emerick LE, Martorella AJ et al. Thyroid. 2007 Jun;17(6):543-7. Impact of pregnancy on serum thyroglobulin and detection of recurrent disease shortly after delivery in thyroid cancer survivors. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17614775
  20. 20 - Lin JD, Wang HS, Weng HF, Kao PF. Outcome of pregnancy after radioactive iodine treatment for well differentiated thyroid carcinomas. J Endocrinol Invest 1998 Nov+ADs-21(10):662-7.
  21. 21 - Ayala C, Navarro E, Rodriguez JR, Silva H, Venegas E, Astorga R. Conception after iodine-131 therapy for differentiated thyroid cancer. Thyroid 1998 Nov+ADs-8(11):1009-11.
  22. 22 - Sawka AM, Lakra DC, Lea J et al. A systematic review examining the effects of therapeutic radioactive iodine on ovarian function and future pregnancy in female thyroid cancer survivors. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Sep;69(3):479-90. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18284643
  23. 23 - Garsi JP, Schlumberger M, Ricard M et al. Health outcomes of children fathered by patiënts treated with radioiodine for thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Dec;71(6):880-3. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19250267
  24. 24 - Vannucchi G, Perrino M, Rossi S et al. Eur J Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19828692
  25. 25 - Sawka AM, Goldstein DP,Brierley JD et al. The Impact of Thyroid Cancer and Post-SurgicalRadioactive Iodine Treatment on the Lives of Thyroid Cancer Survivors: A Qualitative Study PLoS One 2009: 4(1):e4191. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142227  

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

 

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

 

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

 

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

 

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

 

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

 

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden 2014

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV


Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

 

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

 

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

 

Werkgroepleden 2007

 

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

 

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

 

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

  • belangenverklaringen deel 1
  • belangenverklaringen deel 2

 

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
  • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

  • Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
  • De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.

  • De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.

  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.

  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

 

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

  • Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
  • Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?

  • Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?

  • Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?

  • Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?

  • Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?

  • Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?

  • Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?

  • Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?

  • Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?

  • Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?

  • Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?

  • Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

  • Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
  • Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?

  • Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?

  • Wat is de waarde van een SN procedure?

  • Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?

  • Wat is de hoogte van de ablatie?

  • Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?

  • Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?

  • Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?

  • Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?

  • Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

  • Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
  • Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?

  • Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?

  • Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?

  • Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?

  • Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?

  • Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of 131I, in welke dosis en wanneer?

  • Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?

  • Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?

  • Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?

  • Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?

  • Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?

  • Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?

  • Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?

  • Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?

  • Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?

  • Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?

  • Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

  • Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
  • Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?

  • Wat is de frequentie van 131I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis 131I?

  • Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?

  • Plaats van rTSH bij 131I therapie?

  • Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?

  • 131I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?

  • Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?

  • Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?

  • Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis 131I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?

  • Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?

  • Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?

  • Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met 131I?

  • Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?

  • Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

  • Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
  • Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?

  • Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?

  • Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?

  • Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?

  • Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

    Behandeling schildkliercarcinoom

  • Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
  • Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?

  • Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?

  • Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

  • Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
  • Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?

  • Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?

  • Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?

  • Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

 

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

 

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit

Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.

Het is aangetoond dat...

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit.

Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.

Het is aannemelijk dat...

  • Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.

Het is aangetoond dat...

 

 

 

 

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of
  • Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)

Het is aannemelijk dat...

  • Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of
  • Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

 

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

 

Items

A)

Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B)

Indien ja, beschrijving van deze overwegingen.

Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.

1. Klinische

Relevantie

□ Ja

□ Nee

 

2. Veiligheid

□ Ja

□ Nee

 

3. Patiënten perspectief

□ Ja

□ Nee

 

4. Professioneel perspectief

□ Ja

□ Nee

 

5. Kosten

effectiviteit

□ Ja

□ Nee

 

6. Organisatie

□ Ja

□ Nee

 

7. Maatschappij

□ Ja

□ Nee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
  • Generaliseerbaarheid
  • Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
  • Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
  • Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

  • Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
  • Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

  • Kennis en ervaring met technieken/therapie
  • Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
  • Houding, normen en waarden van de professional
  • Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

  • Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

  • Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
  • Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

 

Checklist formuleren van aanbevelingen

Conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

 

Verklarende woordenlijst

CB

consensus based

DTC

Gedifferentieerd   schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)

EB

evidence based

ESR

european standardized rate

PPV

positieve voorspellende waarde (positive predictive value)

NPV

negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)

RAI

radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)

RT

Radiotherapie

Tg

Thyreoglobuline

TgAb

anti-Thyreoglobuline antistoffen

TgOFF-bepaling

Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie   tijdelijk is gestaakt

TgON-bepaling

Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie

WBS

whole body scan