Schildkliercarcinoom - Peri-/postoperatieve zorg stembanden/bij

Laatst beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Controle van de stembanden: is diagnostiek van de stembanden aangewezen voor en/of na schildklierchirurgie? 

Beleid bij stembandstilstand postoperatief: hoe dient een nervus recurrens letsel postoperatief behandeld te worden? 

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren: welke factoren spelen een rol bij hypoparathyreoidie en hoe dient deze zo goed mogelijk voorkomen te worden tijdens de operatie?

Aanbeveling

Controle van de stembanden
De werkgroep is van mening dat preoperatieve stembandcontrole via laryngoscopie aangewezen is bij stemveranderingen of eerdere operaties in het gebied van de schildklier en dat postoperatieve stembandcontrole, ongeveer een week na de schildklieroperatie, aangewezen is bij stemveranderingen of bij duidelijke kortademigheid.

Beleid bij stembandstilstand postoperatief
Bij bilaterale recurrensparese met inspiratoire stridor en dyspnoe kan acute tracheotomie vereist zijn. 

Bij bilaterale recurrensparese met minder ernstige klachten en unilaterale recurrensparese is een afwachtende houding onder laryngoscopische controle gedurende 6-12 maanden gerechtvaardigd gezien de kans op spontaan herstel.

Bij unilaterale recurrensuitval wordt logopedie aangeraden. Bij onvoldoende resultaat en permanente parese is correctieve chirurgie in daartoe gespecialiseerde centra te overwegen.

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren
De werkgroep is van mening dat er naar gestreefd moet worden om bij een totale thyreoidectomie in opzet alle bijschildklieren te identificeren en te sparen. De verwijderde schildklier dient altijd onderzocht te worden op de aanwezigheid van meeverwijderde bijschildklieren. Een abusievelijk meegeresceerde bijschildklier dient in de m. sternocleidomastoideus te worden gereïmplanteerd.

Overwegingen

Controle van de stembanden

Preoperatieve controle van de beweeglijkheid van de stembanden zou zinvol kunnen zijn om een aantal redenen: a) als hierdoor de kans op postoperatief stembandletsel zou afnemen, b) om bij juridische claims in geval van postoperatief stembandletsel bewijs te hebben dat er reeds preoperatief sprake was van stembandletsel of c) wanneer informatie dat de stemband niet beweegt aanwijzingen geeft omtrent de aard en uitbreiding van de tumor. De kans op pre-operatieve zenuwuitval bij een asymptomatische patiënt is erg klein en de kosteneffectiviteit van routinescreening laag. Een belangrijke reden om wel geïnformeerd te zijn is dat recurrensuitval kan duiden op maligniteit en een infiltratief groeiende tumor. In die gevallen is meestal urgentere en uitgebreidere chirurgie en beeldvormende diagnostiek vooraf geïndiceerd. Bovendien hoeft de chirurg bij een vastgestelde zenuwuitval peroperatief minder geremd te zijn bij het opofferen van de zenuw. Een andere reden kan zijn dat een patiënt een gecompenseerde idiopathische stembandverlamming heeft contralateraal, waardoor de kans op een (tijdelijke) bilaterale verlamming en postoperatieve stridor aanwezig is.

Gezien het kostenverhogend karakter en gelet op de informatie die iedere patiënt voor de operatie dient te ontvangen over het lage maar niet geheel te vermijden risico op zenuwletsel door de chirurgische ingreep, zijn bovenstaande redenen niet betrokken bij het opstellen van het advies.

Beleid bij stembandstilstand postoperatief
Indien er na 12 maanden sprake blijkt te zijn van een permanente stembandverlamming, kan correctieve chirurgie in daartoe gespecialiseerde centra worden overwogen als ook logopedie onvoldoende effect sorteert. Reconstructie van een doorgesneden n.recurrens lijkt niet aangewezen.

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren
In de literatuur is geen onderzoek te vinden over het nut van het al of niet bewust opzoeken van bijschildklieren bij een totale thyreoidectomie. Veelal wordt de handelwijze ingegeven door de scholing en ervaring van de individuele chirurg. Het ligt echter voor de hand dat de operateur na een totale thyreoidectomie er zeker van is dat hij tenminste één vitale bijschildklier in situ heeft gelaten. Hierdoor wordt een permanente hypoparathyreoïdie voorkomen. Wanneer tijdens de ingreep geen enkele bijschildklier is aangetroffen dient hiernaar voorzichtig gezocht te worden. Het bezwaar hiervan is dat de vascularisatie van de bijschildklier beschadigd kan worden, doch men dient te voorkomen dat alle bijschildklieren met het schildklierpreparaat mee verwijderd zijn, of dat slechts ischemische, afunctionele, bijschildklieren achterblijven. Wanneer ischemische bijschildklieren worden aangetroffen kan men deze beter verwijderen en een autotransplantatie verrichten.

Conclusies

Controle van de stembanden
Er zijn aanwijzingen dat identificatie van de nervus laryngeus recurrens en de nervus laryngeus externus tijdens de schildklieroperatie het risico op postoperatieve parese lijkt te verminderen. Monitoring van de neuronale activiteit van deze zenuwen tijdens de operatieve ingreep levert een beperkte bijdrage aan het verder terugdringen van zenuwletsel, doch kan bij lastige dissecties de identificatie van de externe tak verbeteren en daardoor de volledigheid van de dissectie vergemakkelijken.
Niveau 3:B Hurtado-Lopez (40) C Hermann (41) Randolph (21) Barczynski (23)

Er zijn aanwijzingen dat het aantonen van een recurrens uitval kan helpen bij het verder beleid ten aanzien van radiodiagnostiek en uitgebreidheid van de chirurgie bij een patiënt met een maligne tumor van de schildklier of bij stemverandering.
Niveau 3: C Hundahl (6) Green (8) Yeung (42) D Siperstein (6) Songun (4) Randolph (7)

Beleid bij stembandstilstand postoperatief
Er zijn aanwijzingen dat in een aanzienlijk deel van de gevallen van postoperatieve stembandstilstand in het eerste halfjaar na de schildklieroperatie (en soms ook nog tot 12 maanden) spontaan herstel kan optreden.
Bilaterale recurrensparese kan inspiratoire stridor en dyspnoe veroorzaken.
Niveau 3:C Songun (4) Friedrich (24) Misiolek (25) Eckel (26) Caldarelli (30)

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren
Hypoparathyreoïdie is een frequent voorkomende complicatie bij een totale thyreoidectomie. Deze complicatie is meestal tijdelijk.
Niveau 3
:
C Glinoer (33) Bergamaschi (34) Pattou (35) Zarnegar (36)

Er zijn aanwijzingen dat permanente hypoparathyreoïdie kan worden voorkomen door reïmplantatie van bijschildklierweefsel in spierweefsel.
Niveau 3:C Glinoer (33) Bergamaschi (34) Pattou (35) Zarnegar (36)

Samenvatting literatuur

Controle van de stembanden
Schildklierchirurgie kan letsel veroorzaken aan de n. laryngeus recurrens, leidend tot verminderde beweeglijkheid of stilstand van een of beide stembanden. Ook de n. laryngeus externus (externe tak van de n. laryngeus superior) kan geraakt worden. De meest op de voorgrond staande klacht van dit zenuwletsel is heesheid. Postoperatieve stemveranderingen komen frequent voor, zoals een hese omfloerste stem, een zwakkere stem en een verminderd bereik van de stem wat betreft toonhoogte. In ernstige gevallen, bij bilateraal letsel treedt kortademigheid en een inspiratoire stridor op. Door onvoldoende sluiting kan ook aspiratie optreden. Heesheid of stemveranderingen kunnen echter ook optreden zonder zichtbaar zenuwletsel. Ook kan zenuwuitval in 20-28% nauwelijks symptomen geven [Sittel 2001 (1)]. Bij patiënten die hun stem (semi-)professioneel gebruiken is het van extra groot belang hen over de risico's in te lichten. Bij hen zal bovendien, nog meer dan anders, zorgvuldige identificatie van n. recurrens en de n. laryngeus externus moeten plaatsvinden.

De stembandbeweeglijkheid wordt in de praktijk in de meeste landen slechts in de minderheid van de gevallen preoperatief gecontroleerd. In een grote Duits-Amerikaanse studie bij 5583 schildklieroperaties was dit slechts bij 6,1% en in de Britse audit studie bij 38% van de patiënten het geval [Huhndal 2000]. In de Amerikaanse richtlijnen uit 2009 (ATA) wordt geen aanbeveling gedaan over pre- of postoperatieve laryngoscopie [Cooper 2009 (2)].

Sommige experts bevelen preoperatieve laryngoscopie alleen aan indien er sprake is van heesheid, verandering in stem of een voorafgaande halsoperatie. (3) Andere experts bevelen preoperatieve laryngoscopie aan bij alle patiënten met een vermoede of vastgestelde maligniteit, evenals bij patiënten met stemveranderingen of een vroegere halsoperatie. (4) Pre- en postoperatieve controle van de beweeglijkhed van de stembanden wordt ook steeds meer aanbevolen als kwaliteitbewaking voor de verrichte chirurgie omdat de beoordeling van de stem zo slecht correleert met de beweeglijkheid van de stembanden [Randolph 2010 (5)]. In een prospectieve cohortstudie van 5583 patiënten met schildkliercarcinoom bestonden preoperatief stemveranderingen in 8,2%, maar een laryngoscopie ter beoordeling van de stembanden gebeurde slechts in 6,1% (6) Er was dus ook in deze studie geen sprake van een routinematige laryngoscopie vóór thyreoidectomie. Om invasie van de nervus laryngeus recurrens uit te sluiten is bovendien pre-operatieve beoordeling van de stem onvoldoende omdat meer dan 1/3 van de patiënten asymptomatisch is [Randolph 2010 (7)].

In een retrospectieve analyse betreffende 2250 preoperatieve laryngoscopieën over een periode van 25 jaar, werd een preoperatieve stembandverlamming slechts bij circa 1% van de patiënten gevonden. Van deze 23 patiënten ontbraken stemgegevens bij 6, doch de overige 17 patiënten waren allen hees. (8) Deze auteur vindt een routinematige preoperatieve laryngoscopie niet noodzakelijk. In een meer recente studie werd gevonden dat een stilstaande stemband een sensitiviteit had van 76% en een specificiteit van bijna 100%. In deze serie van 365 patiënten hadden 15 patiënten (4%) preoperatief een stilstaande stemband. Slechts 6 van hen hadden stemveranderingen en CT was voorspellend in slechts 25% [Randolph 2006 (7)]. Op basis hiervan adviseert deze auteur om wel routinematig een laryngoscopie te doen.

Een mogelijk alternatief voor laryngoscopie is het gebruik van echografie om de stembandbeweeglijkheid te beoordelen, zoals vooral toegepast in de pediatrie, doch deze techniek is nog niet gevalideerd bij volwassenen [ Amis 2012 (9)].

Ook over postoperatieve stembandcontrole lopen de meningen uiteen. In sommige ziekenhuizen is het routine om dit altijd te doen, anderen alleen bij stemveranderingen na de operatie. Ook wordt soms aanbevolen de stembandfunctie te beoordelen via laryngoscopie tijdens de extubatie hoewel dit weinig betrouwbaar is. (4) In 30-80% van de patiënten zonder uitval van de nervus laryngeus recurrens worden stemklachten gerapporteerd na schildklierchirurgie [de Pedro Netto 2006 (10)]. Deze klachten verbeteren meestal spontaan na 3-6 maanden [Randolph 2010 (5)]. Doch ook vier jaar na schildklierchirurgie heeft nog 28% van de patiënten stemklachten bij normaal bewegende stembanden [Pereira 2003 (11)]. Mogelijk dat devascularisatie van de zenuw, letsel van zeer kleine takjes, externe fixatie van de larynx of verlittekening van de infrahyoid spieren hierin een rol spelen.

De incidentie van nervus laryngeus recurrens letsel postoperatief varieert enorm, van 0% tot 18,6% [Jeannon 2009 (12)]. In een grote Scandinavische studie in 40 ziekenhuizen was ze gemiddeld 4,3%. (13) In deze studie bleek bovendien dat slechts de helft van de patiënten symptomatisch was na letsel van de nervus laryngeus recurrens en dat bij het niet-routinematig controleren van de stembandbeweeglijkheid dus de helft van de patiënten wordt gemist [Bergenfelz 2008 (14)]. De auteurs schatten de werkelijke incidentie dan ook veel hoger, omdat lang niet altijd routinematig een laryngoscopie werd verricht. De frequentie van recurrens letsel hangt af van de kundigheid van de chirurg (15)en het type operatie. Bij 5354 schildklieroperaties wegens schildkliercarcinoom trad recurrensparese op in 0,9% na lobectomie, in 1,2% bij ‘near-total thyreoidectomy', in 0,7% bij thyreoidectomie zonder lymfeklierdissectie en in 2,7% bij thyreoidectomie met beperkte of radicale lymfeklierdissectie; de totale frequentie was 1,3%. (6) Permanente recurrens uitval na laterale lymfeklierdissectie treedt vaker op dan na centrale lymfeklierdissectie (6,7% vs. 1,9%) en dit geldt ook voor voorbijgaande recurrensparese (13.3% en 3,7%). (16) Een andere studie bij 648 patiënten toont een hogere frequentie van postoperatieve recurrensparese bij schildkliercarcinoom dan bij halsoperaties voor goedaardige schildklieraandoeningen of hyperparathyreoidie, zowel voor voorbijgaande (7,2% vs. resp. 3,4% en 2,5%) als voor permanente (1,2% vs. resp. 0,3% en 0%) verlammingen. (17)

Een belangrijke vraag is of zorgvuldige dissectie van de n. laryngeus recurrens door de operateur postoperatieve parese van de nervus laryngeus recurrens kan voorkomen. Hierover is in 2002 een grote studie verschenen bij patiënten die voor een goedaardige schildklieraandoening werden geopereerd in hetzelfde centrum. (16) Tussen 1979 en 1990 (15.865 zenuwen at risk) vonden geen dissectie en identificatie van de nervus laryngeus recurrens plaats, tussen 1991 en 1998 was dissectie de standaard procedure (10.548 zenuwen ‘at risk'). Postoperatief letsel aan de nervus laryngeus recurrens in beide perioden trad op in resp. 3,4% en 2,6%, en permanente recurrensparese in resp. 1,1% en 0,4%. Er bestonden significante verschillen tussen individuele chirurgen wat betreft het aantal patiënten met permanente recurrensparese. De frequentie van permanente recurrensparese was gemiddeld 0,9%, 0,3% en 0,1% voor chirurgen die de n. laryngeus recurrens respectievelijk alleen lokaliseerden, gedeeltelijk blootlegden, of een complete dissectie verrichtten.
Visualisatie van de nervus recurrens tijdens operatie door zorgvuldige dissectie wordt derhalve algemeen aanbevolen, en gezien als de voorkeursmaatregel om het optreden van recurrensparese te voorkomen.

In de laatste jaren zijn veel publicaties verschenen over intraoperatieve monitoring van de neuronale activiteit van de nervus laryngeus recurrens om te trachten hierdoor het aantal recurrens laesies verder te verminderen. Prospectief onderzoek bij 8534 patiënten met 15.403 zenuwen at risk toont dat een intact signaal in hoge mate een intacte postoperatieve functie van de nervus laryngeus recurrens voorspelt (specifiteit 97,6%, negatief voorspellende waarde 99,6%), maar dat een abnormaal of afwezig signaal een permanente recurrensparese onvoldoende voorspelt (sensitiviteit 45,9%, positief voorspellende waarde 11,6%). (18) Een prospectief onderzoek met een controlegroep zonder neuromonitoring concludeert dat neuromonitoring niet de frequentie van voorbijgaande recurrensparese vermindert (10,7% vs. 9,6%) maar wel die van permanente recurrensparese (1,8% vs 3,0%). (19) Echter, er zijn geen gerandomiseerde studies gedaan die deze electrofysiologische methode van neuromonitoring vergelijken met de standaard visuele methode ter detectie van de nervus recurrens met als uitkomstmaat de incidentie van postoperatieve recurrensparese. (20)  (20) Visualisatie en sparen van de externe tak van de nervus laryngeus recurrens is technisch niet moeilijk en vermindert de kans op beschadiging van deze zenuw- en stemklachten. (17)

In een recent overzichtsartikel wordt uniformering van de monitoring techniek besproken [Randolph 2011 (21)]. Circa 40-45% van de operateurs gebruikt incidenteel of routinematig neuromonitoring. Bij lastige dissecties, zoals bij infiltratieve tumoren en recidieven, is in gerandomiseerde studies bewezen dat er minder zenuwletsel optreedt en dat de schildklier ook beter volledig kan worden verwijderd bij Berry's ligament [Kim 2004] [Barczynsci 2012] (22)  (23).

Beleid bij stembandstilstand postoperatief
Postoperatieve heesheid kan tijdelijk of blijvend van aard zijn. Heesheid in de eerste 2-5 dagen na de operatie kan het gevolg zijn van oedeem in het operatiegebied; dit gaat vanzelf weer over. (4) Maar ook langer bestaande heesheid kan spontaan verdwijnen na 3-12 maanden, door herstel van overrekkingstraumata van de zenuw tijdens de operatie. De parese is tijdelijk van aard in 25-50% van de gevallen. (20)  (24)  (25) Algemene heesheid die bij sommigen permanent van aard kan zijn, berust op het doorsnijden van de nervus laryngeus recurrens en minder frequent de nervus laryngeus superior. Bilaterale recurrensparese is minder frequent dan unilaterale recurrensparese. (20)  (25)

Bilaterale recurrens parese veroorzaakt in de meest ernstige gevallen inspiratoire stridor en verslikklachten. Dysfonie zonder dyspnoe komt voor, en er zijn ook volledig asymptomatische gevallen. (24) Compleet herstel is mogelijk.
Inspiratoire stridor met dyspnoe vereist vaak acute tracheotomie. Correctieve chirurgie wordt gewoonlijk uitgesteld tot 6-12 maanden na de operatie in de hoop op spontane verbetering. Er bestaan diverse endoscopische technieken om de luchtweg ter hoogte van de glottis te verwijden. (26)Het tijdstip, het type en de uitgebreidheid van de operatie dienen individueel te worden vastgesteld. (26)
Unilaterale recurrensparese leidt tot stembandverlamming in de mediane of paramediane stand tijdens spreken, slikken en hoesten. Symptomen zijn een zwakke, wat kortademige hese stem, periodieke aspiratie en een inproductieve hoest. Foniatrische adviezen en logopedische oefeningen kunnen vaak het ongemak verlichten. Reconstructie van een doorgesneden n. laryngeus recurrens leidt meestal tot paradoxale beweeglijkheid en moet worden vermeden. Verschillende thyroplastische operaties aan de bovenste luchtwegen zijn beschreven om de kwaliteit van de stem te verbeteren bij unilaterale stembandverlamming. (27)  (28)  (29)Ook injectie van bijvoorbeeld collageen, siliconen of autoloog vet in de verlamde stemband wordt toegepast. (30) Dit soort ingrepen zijn te overwegen als 12 maanden na de operatie geen herstel van de parese is opgetreden en ook logopedie onvoldoende effect heeft gehad.

Peri-/postoperatieve zorg van de bijschildklieren
Schildklierchirurgie kan leiden tot schade aan de bijschildklieren. Hierdoor kan een tijdelijke of blijvende hypoparathyreoïdie ontstaan met als gevolg hypocalciaemie. Hoewel er meestal beiderzijds twee bijschildklieren aanwezig zijn is het functioneren van één vitale bijschildklier voldoende om de calciumhuishouding te reguleren. Door de dubbelzijdige aanwezigheid van de bijschildklieren, is de kans op hypocalciaemie die behandeld dient te worden, bij een enkelzijdige schildklieroperatie gering. Bij een dubbelzijdige schildklieroperatie bestaat wel het risico op deze complicatie. Hoewel het aannemelijk lijkt dat minutieus exploreren en intact laten van de vascularisatie de kans op schade van de bijschildklieren vermindert blijkt uit diverse gerandomiseerde studies dat de kans op permanente hypoparathyreoïdie niet significant toeneemt wanneer de arteria thyreoidea inferior beiderzijds wordt onderbonden. (31)  (32) In de deze studies werd echter beiderzijds vaak een subtotale thyreoidectomie verricht. Zelfs na zeer zorgvuldig opereren kan toch een tijdelijke hypocalciaemie optreden. Het uitgebreid opzoeken van alle bijschildklieren leidt niet tot minder kans op hypoparathyreoïdie. (33)
In de literatuur wordt de kans op een tijdelijke hypocalciaemie na een totale thyreoidectomie weergegeven tot circa 60%. (33)  (34)  (35)  (36)  Slechts in de helft van de gevallen is calciumsuppletie noodzakelijk. In de meeste gevallen is het serum calcium binnen een maand genormaliseerd. Bij sommige patiënten blijft langdurig enige vorm van suppletie noodzakelijk vanwege een lichte hypocalciaemie. Permanente hypoparathyreoïdie, waarbij het parathormoon (PTH)-gehalte na een jaar nog zeer laag is, is een zeer ernstige complicatie die optreedt bij circa 0,5-4% van de geopereerde patiënten. Deze patiënten dienen levenslang met hoge doses calcium en vitamine D behandeld te worden.
Het risico op hypoparathyreoïdie wordt vergroot bij uitgebreide operaties zoals bij grote tumoren en het verwijderen van de lymfeklieren in het centrale halscompartiment. 194 195 196 Daarnaast speelt de niet altijd voorspelbare ligging van de bijschildklieren een rol.
Vanwege de ernst van een hypoparathyreoïdie dient, ter voorkoming van langetermijncomplicaties, alle bijschildklierweefsel dat beschadigd of verwijderd is te worden gereïmplanteerd. 198 199 200 201 Bij twijfel over de vitaliteit van een bijschildklier tijdens de operatie, dient met vriescoupe onderzoek te worden bevestigd dat daadwerkelijk sprake is van bijschildklierweefsel. Het restant dient dan te worden verwijderd en in stukjes kleiner dan 1mm3 te worden geïmplanteerd in dwarsgestreept spierweefsel, bijvoorbeeld in de musculus sternocleidomastoideus of in de onderarm in de musculus brachioradialis. (37) Na verwijdering van de schildklier dient de chirurg het preparaat te onderzoeken op de aanwezigheid van één of meerdere meeverwijderde bijschildklieren. Wanneer dit het geval lijkt, dienen deze verwijderd te worden voor direct vriescoupe onderzoek, zodat ze alsnog kunnen worden gereïmplanteerd. Intussen dienen de (vermoede) stukjes bijschildklier bewaard te worden in een met fysiologisch zout bevochtigd gaas dat zich bevindt in een bakje omgeven door smeltend ijs.
Zelfs wanneer alle bijschildklieren gespaard lijken, dient in de eerste postoperatieve periode dagelijks de serum calcium concentratie gecontroleerd te worden. Een te laag calciumgehalte dient gecorrigeerd te worden.

Doordat bij de behandeling van het schildkliercarcinoom wordt gestreefd naar een zo radicaal mogelijke resectie, speelt de ervaring van de operateur een grote rol om de kans op complicaties zo gering mogelijk te houden. (38)  (39)

Referenties

  1. 1 - Sittel C, Stennert E, Thumfart WF et al. Prognostic value of laryngeal electromyography in vocal fold paralysis. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 127(2), 155-160 (2001). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11177032
  2. 2 - Collini P, Sampietro G, Pilotti S. Extensive vascular invasion is a marker of risk of relapse in encapsulated non-Hürthle cell follicular carcinoma of the thyroid gland: a clinicopathological study of 18 consecutive cases from a single institution with a 11-year median follow-up. Histopathology 2004;44:35-39. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14717667
  3. 3 - Siperstein AE, Clark OH. Carcinoma of follicular epithelium. In: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner +ACY- Ingbar\'s the thyroid : a fundamental and clinical text.Philadelphia: Lippincott Williams +ACY- Wilkins+ADs- 2006. p. 898-902.
  4. 4 - Songun J, Kievit J, Velde CJHv. Complications in thyroid surgery. In: Clark OH, Duh QY, editors. Textbook of endocrine surgery.Philadelphia: Saunders+ADs- 1997. p. 167-73.
  5. 5 - Randolph GW. The importance of pre- and postoperative laryngeal examination for thyroid surgery. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 20(5), 453-458 (2010). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20450429
  6. 6 - Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, Mazzaferri E, McKee RF, Rosai J, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the united states during 1996. U.S. and German Thyroid Cancer Study Group. An American College of Surgeons Commission on Cancer Patient Care Evaluation study. Cancer 2000 Jul 1+ADs-89(1):202-17.
  7. 7 - Randolph GW, Kamani D. The importance of preoperative laryngoscopy in patiënts undergoing thyroidectomy: voice, vocal cord function, and the preoperative detection of invasive thyroid malignancy. Surgery 139(3), 357-362 (2006). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16546500
  8. 8 - Green KM, de Carpentier JP. Are pre-operative vocal fold checks necessary? J Laryngol Otol 1999 Jul+ADs-113(7):642-4.
  9. 9 - Amis RJ, Gupta D, Dowdall JR et al. Ultrasound assessment of vocal fold paresis: a correlation case series with flexible fiberoptic laryngoscopy and adding the third dimension (3-D) to vocal fold mobility assessment. Middle East J Anesthesiol 21(4), 493-498 (2012).#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23327020
  10. 10 - De Pedro Netto I, Fae A, Vartanian JG et al. Voice and vocal self-assessment after thyroidectomy. Head & Neck 28(12), 1106-1114 (2006). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16933312
  11. 11 - Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ et al. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery 133(3), 318-322 (2003). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12660645
  12. 12 - Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA et al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. International journal of clinical practice 63(4), 624-629 (2009). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19335706
  13. 13 - Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A et al. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patiënts. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie 393(5), 667-673 (2008).#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18633639
  14. 14 - Bauer AJ. Clinical Behavior and Genetics of Nonsyndromic, Familial Nonmedullary Thyroid Cancer uit: Stratakis CA (ed): Endocrine Tumor Syndromes and Their Genetics. Front Horm Res. Basel, Karger, 2013, vol 41, pp 1410148.#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23652675
  15. 15 - Kotan C, Kosem M, Algun E, Ayakta H, Sonmez R, Soylemez O. Influence of the refinement of surgical technique and surgeon\'s experience on the rate of complications after total thyroidectomy for benign thyroid disease. Acta Chir Belg 2003 Jun+ADs-103(3):278-81.
  16. 16 - Steinmuller T, Klupp J, Wenking S, Neuhaus P. Complications associated with different surgical approaches to differentiated thyroid carcinoma 39. Langenbecks Arch Surg 1999 Feb+ADs-384(1):50-3.
  17. 17 - Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2002 Jan+ADs-112(1):124-33.
  18. 18 - Thomusch O, Sekulla C, Machens A, Neumann HJ, Timmermann W, Dralle H. Validity of intra-operative neuromonitoring signals in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg 2004 Nov+ADs-389(6):499-503.
  19. 19 - Friedrich T, Staemmler A, Hansch U, Wurl P, Steinert M, Eichfeld U. Anwendung des Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens in der Schilddrusenchirurgie - eine prospektive Studie. +AFs-Intraoperative electrophysiological monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid gland surgery--a prospective study+AF0-. Zentralbl Chir 2002 May+ADs-127(5):414-20.
  20. 20 - Stremmel C, Hohenberger W, Klein P. Ergebnisse des intraoperativen Recurrensmonitoring bei der Schilddrusenoperation - Studien und Stellenwert in der Praxis. +AFs-Results of laryngeal nerve monitoring during thyroid operations--Studies and value for clinical practice+AF0-. Zentralbl Chir 2002 May+ADs-127(5):400-3.
  21. 21 - Randolph GW, Dralle H, Abdullah H et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. The Laryngoscope 121 Suppl 1, S1-16 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21181860
  22. 22 - Kim MK, Mandel SH, Baloch Z et al. Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 130(10), 1214-1216 (2004). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15492172
  23. 23 - Barczynski M, Konturek A, Stopa M et al. Randomized controlled trial of visualization versus neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy. World Journal of Surgery 36(6), 1340-1347 (2012).#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22402975
  24. 24 - Friedrich T, Hansch U, Eichfeld U, Steinert M, Schonfelder M. +AFs-Therapeutic management of postoperatively diagnosed bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis+AF0-. Zentralbl Chir 2000+ADs-125(2):137-43.
  25. 25 - Misiolek M, Waler J, Namyslowski G, Kucharzewski M, Podwinski A, Czecior E. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001 Nov+ADs-258(9):460-2.
  26. 26 - Eckel HE, Sittel C. +AFs-Bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis+AF0-. HNO 2001 Mar+ADs-49(3):166-79.
  27. 27 - Omori K, Slavit DH, Kacker A, Blaugrund SM, Kojima H. Effects of thyroplasty type I on vocal fold vibration. Laryngoscope 2000 Jul+ADs-110(7):1086-91.
  28. 28 - Razzaq I, Wooldridge W. A series of thyroplasty cases under general anaesthesia. Br J Anaesth 2000 Oct+ADs-85(4):547-9.
  29. 29 - Sridhara SR, Ashok KG, Raghunathan M, Mann SB. To study voice quality before and after thyroplasty type 1 in patients with symptomatic unilateral vocal cord paralysis. Am J Otolaryngol 2003 Nov+ADs-24(6):361-5.
  30. 30 - Caldarelli DD, Lerrick AJ. Nonmetabolic complications of thyroid surgery. In: Falk SA, editor. Thyroid disease : endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy. 2e ed. Philadelphia: Lippincott-Raven+ADs- 1997. p. 705-16.
  31. 31 - Dolapci M, Doganay M, Reis E, Kama NA. Truncal ligation of the inferior thyroid arteries does not affect the incidence of hypocalcaemia after thyroidectomy. Eur J Surg 2000 Apr+ADs-166(4):286-8.
  32. 32 - Nies C, Sitter H, Zielke A, Bandorski T, Menze J, Ehlenz K, et al. Parathyroid function following ligation of the inferior thyroid arteries during bilateral subtotal thyroidectomy. Br J Surg 1994 Dec+ADs-81(12):1757-9.
  33. 33 - Glinoer D, Andry G, Chantrain G, Samil N. Clinical aspects of early and late hypocalcaemia afterthyroid surgery. Eur J Surg Oncol 2000 Sep+ADs-26(6):571-7.
  34. 34 - Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, Arnaud JP. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998 Jul+ADs-176(1):71-5.
  35. 35 - Pattou F, Combemale F, Fabre S, Carnaille B, Decoulx M, Wemeau JL, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998 Jul+ADs-22(7):718-24.
  36. 36 - Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Prevention, evaluation, and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 2003 Jun+ADs-32(2):483-502.
  37. 37 - Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Surgeon\'s approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg 2000 Aug+ADs-24(8):891-7.
  38. 38 - Lamade W, Renz K, Willeke F, Klar E, Herfarth C. Effect of training on the incidence of nerve damage in thyroid surgery. Br J Surg 1999 Mar+ADs-86(3):388-91.
  39. 39 - Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R, et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998+ADs-Annals-of-Surgery. 1998+ADs- 228:3-330.
  40. 40 - Hurtado-Lopez LM, Pacheco-Alvarez MI, Montes-Castillo ML, Zaldivar-Ramirez FR. Importance of the intraoperative identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy: electromyographic evaluation. Thyroid 2005 May+ADs-15(5):449-54.
  41. 41 - Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg 2002 Feb+ADs-235(2):261-8.
  42. 42 - Yeung P, Erskine C, Mathews P, Crowe PJ. Voice changes and thyroid surgery: is pre-operative indirect laryngoscopy necessary? Aust N Z J Surg 1999 Sep+ADs-69(9):632-4.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

 

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

 

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

 

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

 

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

 

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

 

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden 2014

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV


Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

 

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

 

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

 

Werkgroepleden 2007

 

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

 

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

 

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

  • belangenverklaringen deel 1
  • belangenverklaringen deel 2

 

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
  • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

  • Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
  • De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.

  • De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.

  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.

  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

 

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

  • Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
  • Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?

  • Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?

  • Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?

  • Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?

  • Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?

  • Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?

  • Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?

  • Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?

  • Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?

  • Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?

  • Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?

  • Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

  • Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
  • Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?

  • Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?

  • Wat is de waarde van een SN procedure?

  • Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?

  • Wat is de hoogte van de ablatie?

  • Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?

  • Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?

  • Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?

  • Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?

  • Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

  • Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
  • Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?

  • Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?

  • Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?

  • Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?

  • Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?

  • Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of 131I, in welke dosis en wanneer?

  • Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?

  • Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?

  • Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?

  • Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?

  • Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?

  • Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?

  • Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?

  • Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?

  • Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?

  • Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?

  • Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

  • Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
  • Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?

  • Wat is de frequentie van 131I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis 131I?

  • Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?

  • Plaats van rTSH bij 131I therapie?

  • Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?

  • 131I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?

  • Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?

  • Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?

  • Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis 131I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?

  • Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?

  • Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?

  • Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met 131I?

  • Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?

  • Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

  • Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
  • Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?

  • Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?

  • Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?

  • Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?

  • Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

    Behandeling schildkliercarcinoom

  • Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
  • Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?

  • Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?

  • Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

  • Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
  • Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?

  • Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?

  • Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?

  • Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

 

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

 

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit

Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.

Het is aangetoond dat...

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit.

Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.

Het is aannemelijk dat...

  • Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.

Het is aangetoond dat...

 

 

 

 

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of
  • Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)

Het is aannemelijk dat...

  • Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of
  • Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

 

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

 

Items

A)

Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B)

Indien ja, beschrijving van deze overwegingen.

Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.

1. Klinische

Relevantie

□ Ja

□ Nee

 

2. Veiligheid

□ Ja

□ Nee

 

3. Patiënten perspectief

□ Ja

□ Nee

 

4. Professioneel perspectief

□ Ja

□ Nee

 

5. Kosten

effectiviteit

□ Ja

□ Nee

 

6. Organisatie

□ Ja

□ Nee

 

7. Maatschappij

□ Ja

□ Nee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
  • Generaliseerbaarheid
  • Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
  • Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
  • Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

  • Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
  • Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

  • Kennis en ervaring met technieken/therapie
  • Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
  • Houding, normen en waarden van de professional
  • Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

  • Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

  • Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
  • Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

 

Checklist formuleren van aanbevelingen

Conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

 

Verklarende woordenlijst

CB

consensus based

DTC

Gedifferentieerd   schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)

EB

evidence based

ESR

european standardized rate

PPV

positieve voorspellende waarde (positive predictive value)

NPV

negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)

RAI

radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)

RT

Radiotherapie

Tg

Thyreoglobuline

TgAb

anti-Thyreoglobuline antistoffen

TgOFF-bepaling

Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie   tijdelijk is gestaakt

TgON-bepaling

Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie

WBS

whole body scan