Schildkliercarcinoom - Behandeling lymfekliermetastasen

Laatst beoordeeld: 16-02-2015

Uitgangsvraag

Wat is de chirugische behandeling van pre-operatief vastgestelde lymfekliermetastasen?

Aanbeveling

Diagnostiek en behandeling van de klinisch negatieve hals
De werkgroep is van mening dat er geen plaats is voor electieve halsklierdissectie bij patiënten met schildkliercarcinoom zonder preoperatieve aanwijzingen voor lymfekliermetastasen.

Hoewel het mogelijk is kleine halskliermetastasen bij schildkliercarcinoom vroegtijdig op te sporen middels echografie en echogeleide aspiratie cytologie is het nut hiervan preoperatief beperkt omdat halskliermetastasen slechts van marginale prognostische betekenis zijn.

Bij kleine (< 1cm) pre-operatief aangetoonde halskliermetastasen van een schildkliercarcinoom kan worden overwogen een afwachtend beleid te volgen en eventuele halsklierdissectie voor residuele ziekte na afloop van de behandeling van de primaire tumor uit te voeren.

De werkgroep is van mening dat bij grote of multifocale tumoren met extracapsulaire groei bij mannen ouder dan 45 jaar, een unilaterale electieve level VI dissectie te overwegen valt, gezien de hoge kans op level VI metastasen en de verminderde kans op recidieven na deze dissectie.

Behandeling van klinisch manifeste metastasen
Geadviseerd wordt aangetoonde metastasen van een schildkliercarcinoom groter dan 1 cm chirurgisch te verwijderen. Een selectieve halsklierdissectie van levels IIa, III, IV, Vb en VI heeft daarbij de voorkeur boven resectie van uitsluitend de macroscopisch aangedane klieren (‘lymph node picking'). Om de morbiditeit te beperken dienen zoveel mogelijk structuren te worden gespaard (n. accessorius, v. jugularis interna, m. sternocleidomastoideus, deel plexus cervicalis). Voor het uitvoeren van een halsklierdissectie dient voldoende chirurgische expertise aanwezig te zijn.

Schildwachtklierbiopsie
Er is (buiten studieverband) geen indicatie voor het verrichten van een schildwachtklierbiopsie bij patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom.

Overwegingen

Diagnostiek en behandeling van de klinisch negatieve hals
Hoewel het mogelijk is kleine halskliermetastasen vroegtijdig op te sporen middels echografie en echogeleide FNAC is het nut hiervan preoperatief beperkt omdat halskliermetastasen slechts van marginale prognostische betekenis zijn. Toch wordt deze modaliteit steeds vaker ingezet, ook om de uitbreiding en aard van de primaire tumor in kaart te brengen [Hwang, 2011 (40), Roh, 2009 (32)]. Hoewel niet duidelijk is tot welke grootte halskliermetastasen door 131I worden vernietigd, is wel bewezen dat in circa 91% van de patiënten met aanwijzingen voor metastasen op de postablatie scan curatie met radioactief jodium kan worden verkregen [Creach, 2010 (84)]. Ook is aangetoond dat bij negatieve echografische bevindingen het uitsluitend behandelen van de primaire tumor zonder electieve klierdissectie leidt tot een de ziektespecifieke 10- jaars overleving van 98,3% [Moreno, 2011 (32), Moreno, 2011 (32)]. Kleine metastasen hebben bovendien geen invloed op de kans op een recidief [Randolph, 2012 (22)]. Het is dus onwaarschijnlijk dat kleine (< 1 cm) halskliermetastasen altijd chirurgisch moeten worden behandeld. Hoewel een halsklierdissectie een adequate behandeling is van deze halskliermetastasen, kan het effect van 131I zonder veel risico worden afgewacht.

Behandeling van klinisch manifeste metastasen
Hoewel uitgebreidere chirurgie een grotere morbiditeit heeft, is de morbiditeit van een selectieve halsklierdissectie beperkt. Het risico op recidieven en heringrepen na lymph node picking is groter dan na een selectieve halsklierdissectie. Gezien het metastaseringspatroon wordt bij beperkte ziekte in de laterale hals geadviseerd levels IIa, III, IV , Vb en VI uit te ruimen met sparen van de zenuwen, spieren en grote bloedvaten. Ook diep van de arteria carotis en clavicula zijn soms metastasen aanwezig. Deze selectieve halsklierdissectie is technisch moeilijker en heeft meer risico's voor beschadiging van structuren in de hals. Het is belangrijk dat dit door een chirurg met voldoende expertise wordt verricht. Op geleide van de ziekteuitbreiding moet soms worden gekozen voor een meer uitgebreide operatie. Bij bilaterale halskliermetastasen is een gestageerde ingreep (na 2-4 weken) van de contralaterale kant veiliger.

Conclusies

De incidentie van halskliermetastasen bij papillair schildkliercarcinoom is hoog (20%-90%), veel hoger dan bij folliculair carcinoom en Hürthle cel carcinoom (circa 15%). Klieren in level VI lijken het meest frequent aangedaan. Indien lymfekliermetastasen lateraal in de hals aanwezig zijn, zijn vaak meerdere levels aangedaan.
Niveau 3:C Ahuja (3) Miraillie (1)  Beasley (5)  Chow (6)  Shaha (10)  Ducci (14)  Noguchi (15)  Pingpank (16) 

Halskliermetastasen lijken bij papillair schildkliercarcinoom een beperkte prognostische waarde te hebben voor overleving. Wel lijkt de kans op een locoregionaal recidief toegenomen bij de aanwezigheid van halskliermetastasen.
Er zijn aanwijzingen dat halskliermetastasen bij patiënten met folliculair en Hürthlecelcarcinoom wel van invloed zijn op de prognose.
Niveau 3: C Beasley (5)Hughes (17)  Sato (19)  Beasley (24)

Er zijn aanwijzingen dat echografie met echogeleide FNAC de meest gevoelige methode is om halskliermetastasen aan te tonen. Voor paratracheale klieren is de sensitiviteit beperkt en lijkt peroperatieve palpatie met eventueel aanvullend vriescoupe-onderzoek, een goede methode.
Niveau 3:B Frasoldati (45)  C Kouvaraki (46)  Franceschi (48) Hwang
(40) Roh (47)

Er zijn aanwijzingen dat FDG PET/CT geen additionele waarde heeft boven echografie voor de initiële stadiering van klassiek papillair schildkliercarcinoom.
Niveau 3:Jeong 2006
(51)

Er zijn aanwijzingen dat FDG PET/CT goed gebruikt kan worden voor stadiering van patiënten met slecht gedifferentieerd of anaplastisch schildkliercarcinoom
Niveau 3: Poisson 2010 (52), Bogsrud 2008 (81), Grabellus 2012
(82)

Er zijn aanwijzingen dat FDG-PET/CT gebruikt kan worden om lokalisaties van Hürthlecelcarcinoom op te sporen.
Niveau 3:
Pryma 2006 (54), Plotkin 2002 (55), Lowe 2003 (56)

Een electieve centrale lymfeklierdissectie vergroot de kans op biochemische genezing en verkleint de kans op een lokaal recidief. Echter het is niet aangetoond dat deze dissectie de uiteindelijke overleving verbetert.
Niveau 3:B Wada
(31) C Gemsenjager (48) McHenry (83) Lang (41)

Het is aannemelijk dat bij patiënten met klinisch manifeste halskliermetastasen chirurgische behandeling middels selectieve halsklierdissectie effectief is en een kleinere kans geeft op locoregionale recidieven dan het alleen verwijderen van macroscopische lymfekliermetastasen (‘lymph node picking').
Niveau 2: B Shah
(61) Hamming (63) Musacchio (64) C Ducci (14) Pingpank (16)

De schildwachtklierprocedure lijkt een hoge accuratesse te hebben maar onderzoek naar het effect op overleving en/of lokaal recidief is niet verricht.
Niveau 3:C Pelizzo
(73) Takami (77) Tsugawa (78)

Samenvatting literatuur

Incidentie
Het papillaire schildkliercarcinoom metastaseert zeer frequent naar de regionale lymfeklierstations. De incidentie van metastasen ligt tussen de 30 en 90% (gemiddeld 60%). (1) Niet-palpabele metastasen komen voor tussen de 20 en 88% [Patron, 2012 (2)]. De verschillen in gerapporteerde incidenties berusten zeer waarschijnlijk op verschillen in patiëntenpopulatie, uitgebreidheid van verrichte lymfeklierdissectie en histopathologische bewerking. Bilaterale metastasen zijn aanwezig bij circa 40% van de patiënten met halskliermetastasen. (3) De incidentie van palpabele metastasen is 20-30%. Mannelijke en jongere patiënten, tumoren met uitbreiding buiten de schildklier of infiltratieve groeiwijze (geen kapsel), multifocale en grotere tumoren hebben een hogere kans op lymfekliermetastasen. (1)  (4)  (5)  (6)  (7)  (8) (9)
De kans op lymfekliermetastasen is veel groter bij papillaire carcinomen dan bij folliculaire carcinomen en ook groter bij jonge patiënten. Bij folliculaire carcinomen en Hürthlecelcarcinomen ligt de incidentie van halskliermetastasen veel lager (10-15%), terwijl hematogene metastasen hier meer frequent zijn. (6)  (10)  (11)
Hoewel is aangetoond dat de lymfdrainage verschilt tussen de boven- en onderpool van de schildklier, is nooit duidelijk aangetoond dat het metastaseringspatroon verschilt tussen tumoren in de verschillende lokalisaties. Veruit de meest frequente lokalisatie is level VI (Halslevels, zie Aanverwant), de paratracheale en prelaryngeale klieren. Vrijwel alle patiënten met halskliermetastasen hebben aangedane klieren in level VI. Halskliermetastasen in de jugulaire keten komen voornamelijk voor in levels III en IV, doch wanneer er palpabele klieren in de hals aanwezig zijn, zijn lymfeklieren in andere levels, tot boven de nervus accessorius frequent ook aangedaan [Park, 2012 (12)]. In level IV liggen de metastasen frequent diep van de a.carotis. Bilaterale halskliermetastasen zijn frequent wanneer de tumor over de mediaanlijn heen groeit. (7)  (13)  (14)  (15)  (16)

Overleving
In tegenstelling tot andere hoofd-halscarcinomen, hebben halskliermetastasen bij papillaire schildkliercarcinomen in de meeste studies bij multivariate analyse een beperkte of geen prognostische waarde voor de overleving. (17)  (18)  (19)  (20) De kans op een locoregionaal recidief neemt echter wel toe bij aanwezigheid van lymfekliermetastasen en een locoregionaal recidief verhoogt de kans op hematogene metastasen [Patron 2012, Mercante 2009 (2)  (21)]. Met name patiënten met klieren lateraal in de hals, in het mediastinum, met metastasen in meerdere levels of grotere metastasen hebben een risico van meer dan 20% op een locoregionaal recidief [Randolph, 2012 (22)] (5) Het betreft hier echter steeds retrospectieve studies. Bij een aantal subgroepen blijkt de prognose wel slechter bij aanwezigheid van halskliermetastasen. Zo is de prognose bij patiënten ouder dan 45 jaar slechter wanneer macroscopisch lymfekliermetastasen aanwezig zijn. (17) Hoewel locoregionale ziekte slechts zelden de oorzaak van overlijden is, hebben patiënten met locoregionale recidieven meer kans op hematogene metastasen die de overleving wel ongunstig beïnvloeden.[Nixon, 2011 (23)] (18)  (24)
Vanwege de uitstekende prognose en goede behandelbaarheid van lokale en regionale recidieven propageren sommige auteurs een zo beperkt mogelijke operatie of zelfs een afwachtend beleid bij bepaalde subgroepen [Hassanain 2010, Ito 2010, Barney 2011 (25)  (26)  (27)].
Bij folliculaire carcinomen is de prognostische betekenis van halskliermetastasen ook niet helemaal duidelijk, doch in de meeste studies wordt het wel gezien als een prognostische ongunstige parameter. (10)  (11)  (28)

Diagnostiek en behandeling van de klinisch negatieve hals
Wanneer de hals bij palpatie negatief is, kan een electieve halsklierdissectie worden uitgevoerd, verdere diagnostiek worden uitgevoerd of een afwachtend beleid worden gevoerd. Het voordeel van een electieve behandeling is dat de frequent voorkomende metastasen vroegtijdig worden verwijderd en er een nauwkeurig histopathologisch onderzoek kan plaatsvinden. Een andere reden is de grotere kans op complicaties en inoperabele laesies wanneer later een uitgebreidere ingreep in hetzelfde gebied moet plaatsvinden. (29)  (30) Nadelen zijn echter de toegenomen morbiditeit, de grotere kans op complicaties en hogere kosten. De voordelen (i.c. mogelijk minder lokaal recidieven) moeten dus tegen de nadelen worden afgewogen.
Wada toonde echter in een retrospectieve studie aan dat de kans op een locoregionaal recidief niet afneemt bij een electieve halsklierdissectie. (31) Ook is nooit aangetoond dat electieve chirurgische behandeling een overlevingsvoordeel oplevert boven een afwachtend beleid. In het MD-Anderson Cancer Institute wordt een centrale dissectie of laterale halsklierdissectie uitsluitend uitgevoerd bij positieve echografische bevindingen [Moreno 2011, Moreno 2012 (32)  (33)]. Bij positieve echografische bevindingen daalde de ziekte-specifieke 10-jaars overleving van 98,3 naar 66,9%. Deze hoge ziektespecifieke overleving bij negatieve echografische bevindingen (bij meer dan 63% van de patiënten) bevestigt dat een electieve halsklierdissectie nauwelijks overlevingsvoordeel op zal leveren.
De oorzaak hiervoor ligt zeer waarschijnlijk in de hoge effectiviteit van 131I therapie voor kleine, klinisch niet manifeste halskliermetastasen en de mogelijkheid om halskliermetastasen in een later stadium effectief te behandelen. Het is niet bekend tot welke grootte kliermetastasen door 131I vernietigd kunnen worden doch in circa 91% van de patiënten met aanwijzingen voor metastasen op de postablatie scan wordt een curatie met radioactief jodium verkregen [Creach, 2010 (34)].

Wanneer er veel risicofactoren aanwezig zijn voor occulte metastasen, wordt door sommige auteurs aangeraden een electieve laterale halsklierdissectie te verrichten [Patron, 2011, Baek, 2010, Machens, 2009 (35)  (36)  (37)]. In deze gevallen is naast dissectie van level VI ook een laterale selectieve halsklierdissectie van levels IIa, III, IV en Vb de meest logische behandeling.

In level VI zijn veel chirurgen geneigd peroperatief zorgvuldig de klieren te palperen en uitsluitend een dissectie uit te voeren bij suspecte bevindingen [Cisco, 2012 (38)]. Dit is mede ingegeven door het feit dat echografie voor de centrale hals weinig sensitief is en met name bilaterale dissectie de kans op permanente hypoparathyreoïdie vergroot [Moreno, 2012, Giodano, 2012, Hwang, 2011 (33)  (39)  (40)]. Hoewel een electieve centrale lymfeklierdissectie de kans vergroot op biochemische genezing en de kans op een recidief verkleint, is nooit aangetoond dat dit invloed heeft op de uiteindelijke overleving [Lang, 2012, Hyun, 2012, Wong, 2011 (41)  (42)  (43)]. Bij tumoren met een hoge kans op occulte metastasen is een electieve unilaterale level VI dissectie goed te verdedigen [Iyer, 2001 (44)].

Beeldvorming: echografie, CT, MRI, FDG-PET
Door de opkomst van beeldvormende technieken is het mogelijk de hals nauwkeuriger te stageren. Er zijn geen prospectieve vergelijkende radiologische studies beschikbaar waarin meerdere modaliteiten met elkaar worden vergeleken. Voor schildkliercarcinomen is echter aangetoond dat, tijdens de follow-up, de diagnostiek van de hals middels echografie, eventueel aangevuld met echo-geleide aspiratie cytologie, de meest betrouwbare techniek is. (45) Halskliermetastasen kunnen hiermee in een vroeg stadium worden opgespoord. Verschillende auteurs toonden aan dat echografie sensitiever en specifieker is dan palpatie in de pre-operatieve setting (46) [Hwang, 2011, Roh, 2009 (40)  (47)]. De betrouwbaarheid van de echografie van de hals is sterk afhankelijk van de ervaring van de echografist. Het echografisch criterium voor een metastase is niet helemaal duidelijk. Over het algemeen worden klieren die rond zijn, geen duidelijke hilus tonen, verdikkingen/onregelmatigheden in de cortex hebben, verkalkingen/cysten tonen of vergroot zijn (minimale diameter groter dan 8-10 mm) als metastasen beschouwd. (46) Kouvaraki vond dat de sensitiviteit voor het aantonen van halskliermetastasen lateraal veel groter is dan voor metastasen centraal in de hals (77% versus 52%) en bij 39% van de patiënten werden metastasen gedetecteerd die invloed hadden op de behandeling. Indien mogelijk heeft een echogeleide cytologische punctie de voorkeur omdat hiermee een metastase met grotere zekerheid aangetoond dan wel uitgesloten kan worden. Hoewel lymfekliermetastasen ook op een CT of MRI zichtbaar zijn, en zelfs een vrij karakteristiek beeld kunnen geven (cystes, verkalkingen) gaat de voorkeur uit naar echografie. Bovendien wordt er bij de CT veelal een jodium houdend contrastmiddel gebruikt hetgeen eventuele 131I therapie bemoeilijkt. De echografie lijkt ook meer betrouwbaar dan 131I scintigrafie. (48) Persisterende halskliermetastasen na totale thyreoidectomie en 131I kunnen op de post-therapie echografie van de hals worden gedetecteerd. Behandeling in deze latere fase heeft zeer waarschijnlijk geen negatieve invloed op de prognose. (49)  (50) Omdat paratracheale metastasen moeilijker detecteerbaar zijn en vaak klein zijn, wordt een ipsilaterale paratracheale dissectie als stageringsingreep aanbevolen153 [Hwang, 2011 (40)]. Hierbij dient de morbiditeit (hypoparathyroidie, nervus recurrens laesie) te worden afgewogen t.o.v het voordeel (betere stagering, mogelijk minder kans op een inoperabel recidief ter plaatse). Er zijn geen vergelijkende studies die hebben aangetoond dat het risico op een paratracheaal recidief afneemt bij een paratracheale lymfeklierdissectie. Vanwege de mogelijke morbiditeit is peroperatieve palpatie een veelgebruikte stageringstechniek. Indien er bij peroperatieve palpatie verdachte klieren worden gepalpeerd, kunnen met behulp van vriescoupe onderzoek metastasen eenvoudig worden aangetoond of uitgesloten. Indien metastasen worden aangetoond is een paratracheale dissectie geïndiceerd. Deze dient alle klieren tussen de carotis en de trachea en anterieur van de trachea, tot het niveau van de arteria anonyma te omvatten. Heroperaties in deze regio zijn veel moeilijker en hebben een hoger risico op hypoparathyroidie en nervus recurrens uitval.

FDG PET/CT voor initiële stadiering papillair schildkliercarcinoom
Een studie heeft in 26 patiënten met klassiek papillair schildkliercarcinoom FDG-PET/CT vergeleken met echo en diagnostische CT met contrast voor de initiële evaluatie van de lymfeklieren. De resultaten werden vergeleken met de bevindingen bij histologie (alle patiënten ondergingen een thyreoidectomie met lymfeklierdissectie. Zij lieten zien dat er geen meerwaarde was van FDG-PET/CT [Jeong, 2006 (51)].

FDG PET/CT voor slecht gedifferentieerd/anaplastisch schildkliercarcinoom
Bij slecht gedifferentieerde of anaplastische schildkliercarcinomen zijn de schildkliercellen meestal zodanig gededifferentieerd dat ze geen natriumjodidesymporter meer tot expressie brengen. Daardoor kunnen ze niet meer worden afgebeeld met scans gebaseerd op jodidestapeling. Naarmate er meer dedifferentiatie is en de expressie van de natriumjodidide symporter afneemt (en dus de mate van jodidestapeling afneemt) zal de mate van expressie van de glucosetransporter toenemen (en dus de mate van FDG-opname toenemen). Daardoor is FDG-PET/CT logischerwijs een goede diagnostische optie. Er zijn echter maar enkele publicaties op dit gebied. De grootste serie is die van Poisson, waarin 20 patiënten met anaplastisch schildkliercarcinoom worden beschreven die een FDG-PET/CT en een diagnostische CT hadden ondergaan. Er werd hoge FDG-stapeling gevonden in de laesies: mediane SUVmax 16.5 (range 5.6-43). 35% van de betrokken orgaansystemen werd alleen met PET/CT gedetecteerd en niet met CT, terwijl slechts 1 maal een betrokken orgaansysteem alleen met CT werd gediagnostiseerd en niet met PET/CT. Belangrijker nog is dat in 25% van de patiënten de initiële behandeling werd gewijzigd op basis van de PET/CT uitslag. Verder had het volume van FDG-opname en de mate van FDG-opname prognostische waarde. Verder voorspelde FDG-PET/CT de respons op behandeling eerder en was de eindevaluatie met FDG PET/CT beter dan met CT [Poisson, 2010 (52)].

Bij slecht gedifferentieerde schildkliercarcinomen zijn er geen series gepubliceerd van patiënten die met FDG-PET zijn geanalyseerd. Er zijn wel cases en gemengde series gepubliceerd. In een gemengde serie patiënten (goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom, slecht gedifferentieerd en anaplastisch) werd met immuunhistochemie (N=95) naar GLUT-1 expressie gekeken en werden ook FDG-PET-scans (N=47) en I-124 PET-scans (N=37) gemaakt [Grabellus, 2012 (53)]. Deze studie liet zien dat GLUT-1 expressie en mate van FDG-uptake bij slecht gedifferentieerde schildkliercarcinomen tussen goed gedifferentieerde en anaplastische in lag, Hetzelfde verband maar dan in omgekeerde richting werd gevonden voor jodide uptake. Hoewel er dus geen series van slecht gedifferentieerde schildkliercarcinomen zijn beschreven lijk het plausibel dat FDG-PET van toegevoegde waarde is bij slecht gedifferentieerde schildkliercarcinomen.

FDG PET/CT bij Hürthlecelcarcinoom
Het Hürthlecelcarcinoom, ook wel oncocytair folliculair of oxyfiel schildkliercarcinoom genoemd, is een entiteit die in de literatuur en ook in de dagelijkse praktijk veel wordt gebruikt, maar die histologisch niet goed is gedefinieerd en niet voorkomt in de WHO classificatie, en dus waarschijnlijk een wat heterogene groep vertegenwoordigt. Hoewel dus niet goed afgebakend van het gewone folliculaire schildkliercarcinoom lijkt het voor de praktijk wel relevant deze subgroep te onderscheiden. Hoewel het Hürthlecelcarcinoom meestal tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen wordt gerekend is het beloop aggresiever en de prognose slechter in vergelijking met gewoon folliculair en klassiek papillair schildkliercarcinoom. Meestal is er geen of weinig jodidestapeling, maar naar analogie van de slecht gedifferentieerde schildkliercarcinomen wel hoge FDG-stapeling. In de grootste gepubliceerde case-serie werd bij 44 patiënten met Hürthlecelcarcinoom en ofwel verhoogd Tg ofwel verdachte bevindingen bij lichamelijk onderzoek/echo/ CT een FDG PET/CT gemaakt. De gouden standaard was follow-up. Deze studie illustreerde dat de tumordeposities een zeer hoge mate van FDG-stapeling hadden (mediane SUVmax in laesies >2cm was 26, en de hoogste gemeten waarde was zelfs 65). In deze serie was de sensitiviteit van FDG-PET/CT 96% (95%CI: 80-100%) en de specificiteit 95% (95%CI: 76%-100%). Er was een fout-positieve scan ten gevolge van infectie, en 1 fout negatieve scan. Bij de fout-negatieve scan was daarentegen de 131I scan wel positief hetgeen biologisch plausibel is. In 5 van de 11 patiënten met zowel een positieve CT als 18F-FDG PET vond de PET additionele lokalisaties. En de PET-scan classificeerde 3 patiënten met positieve CT-bevindingen als (terecht) negatief [Pryma, 2006 (54)].
Een andere studie beschreef een serie van 17 patiënten met verdenking recidief/persisterende ziekte en combineerde deze data met andere gepubliceerde series in een meta-analyse van 35 patiënten. Zij beschreven (op patiëntniveau) 23 terecht positieven bij 2 fout-negatieven (sensitiviteit 92%), 8 terecht negatieven bij 2 fout-positieven (specificiteit 80%) [Plotkin, 2002 (55)]. 
Lowe beschrijft een serie van 12 patiënten met afwijkingen op echo/CT die met PET werden geanalyseerd en beschrijft intense activiteitstapeling in de meeste lokalisaties, resulterend in een sensitiviteit van 92%. Bij de helft van de scans leverde PET additionele informatie over de uitgebreidheid van de ziekte die leidde tot een verandering van de behandeling van de patiënt [Lowe, 2003 (56)].
Hoewel er dus maar beperkte data zijn lijkt op basis van de zeer hoge SUV-waarden FDG PET/CT een zeer sensitieve techniek voor de detectie van lokalisaties van Hürthlecelcarcinoom.

Behandeling van klinisch manifeste metastasen
De voorkeursbehandeling van palpabele of bij beeldvormend onderzoek aangetoonde halskliermetastasen groter dan 1 cm is chirurgie. De mogelijke behandelingen zijn ‘lymph-node picking', een gemodificeerd radicale halsklierdissectie of een selectieve halsklierdissectie. Bij ‘lymph node picking' worden uitsluitend de palpabele metastasen via een beperkte incisie verwijderd. Bij een gemodificeerd radicale halsklierdissectie worden alle klieren uit levels I t/m V en level VI en-bloc verwijderd waarbij de musculus sternocleidomastoideus en/of de nervus accessorius en/of de vena jugularis en eventueel plexus cervicalis takken worden gespaard. Bij een selectieve halsklierdissectie worden één of meer levels niet uitgeruimd en worden voornoemde structuren gespaard. (57) Bij schildkliercarcinomen wordt meestal gekozen om level I, IIb en Va niet te opereren [Khafif, 2012, Ferris, 2012 (58)  (59)]. Het voordeel van selectieve halsklierdissecties is dat de morbiditeit minder is. Bovendien is deze behandeling bij goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen zeer effectief. (14)  (16)  (60)  (61) [Turanli, 2007 (62)].

Een radicale halsklierdissectie (met medenemen van de vena jugularis interna, musculus sternocleidomastoideus en nervus accessorius) is uitsluitend geïndiceerd bij invasie van deze structuren.

Bij ‘lymph node picking' worden uitsluitend de macroscopisch aangedane lymfeklieren verwijderd en treden frequenter recidieven op. Hoewel deze vaak goed behandelbaar zijn, betekent het een grotere belasting voor de patiënt en heeft een operatie in een eerder geopereerd gebied een hoger risico op beschadiging van andere structuren. (4) Dit geldt zeker voor de paratracheale klieren.
In de literatuur zijn er in de meeste retrospectieve studies aanwijzingen dat een halsklierdissectie effectiever is dan ‘lymph node picking', (63)  (64) [Davidson, 2008 (65)] doch een enkele auteur bevestigt dit niet. (66)

Schildwachtklierbiopsie
Er is in de literatuur een aantal artikelen verschenen die de ‘sentinel node biopsy' of schildwachtklierbiopsie beschrijven bij het gedifferentieerde schildkliercarcinoom. De schildwachtklier is de eerste lymfeklier, waar de afvloed van lymfe naar toegaat uit een bepaald gebied van het lichaam, in dit geval de schildkliertumor. Indien deze klier wordt verwijderd en onderzocht kunnen eventuele metastasen worden aangetoond. De nog onbeantwoorde vraag is of bij een tumorpositieve schildwachtklier ook een completerende dissectie moet worden verricht. De techniek is uitvoerbaar met blauwe kleurstof en/of radioactief materiaal en hierbij kan in de meeste studies adequaat de schildwachtklier worden geïdentificeerd (60-100%). De sensitiviteit is vrij matig (67-88%) en de specificiteit (in alle series 100%) is hoog en er zijn weinig tot geen complicaties gemeld van de ingreep. Het nut van de schildwachtklierprocedure is echter in geen enkele studie aangetoond. Er is slechts aangetoond dat met deze techniek (micro)metastasen in de lymfeklieren kunnen worden opgespoord, maar er is niet gekeken naar het effect van deze diagnostiek op behandeling, locoregionale controle of overleving. (67)  (68)  (69)  (70)  (71)  (72)  (73)  (74)  (75)  (76)  (77)  (78) [Lee, 2011, Cunningham, 2010 (79)  (80)]

Referenties

  1. 1 - Ahuja S, Ernst H, Lenz K. Papillary thyroid carcinoma: occurrence and types of lymph node metastases 3. J Endocrinol Invest 1991 Jul+ADs-14(7):543-9.
  2. 2 - Patron V, Hitier M, Bedfert C et al. Occult lymph node metastases increase locoregional recurrence in differentiated thyroid carcinoma. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 121(5), 283-290 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22724272
  3. 3 - Mirallie E, Visset J, Sagan C, Hamy A, Le Bodic MF, Paineau J. Localization of cervical node metastasis of papillary thyroid carcinoma 19. World J Surg 1999 Sep+ADs-23(9):970-3.
  4. 4 - Balazs G, Gyory F, Lukacs G, Szakall S. Long-term follow-up of node-positive papillary thyroid carcinomas 7. Langenbecks Arch Surg 1998 Apr+ADs-383(2):180-2.
  5. 5 - Beasley NJ, Lee J, Eski S, Walfish P, Witterick I, Freeman JL. Impact of nodal metastases on prognosis in patients with well-differentiated thyroid cancer 13. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Jul+ADs-128(7):825-8.
  6. 6 - Chow SM, Law SC, Au SK, Leung TW, Chan PT, Mendenhall WM, et al. Differentiated thyroid carcinoma: comparison between papillary and follicular carcinoma in a single institute 14. Head Neck 2002 Jul+ADs-24(7):670-7.
  7. 7 - Frazell EL, Foote FW, Jr. Papillary thyroid carcinoma: pathological findings in cases with and without clinical evidence of cervical node involvement 9. Cancer 1955 Nov+ADs-8(6):1164-6.
  8. 8 - Mirallie E, Sagan C, Hamy A, Paineau J, Kahn X, Le Neel JC, et al. Predictive factors for node involvement in papillary thyroid carcinoma. Univariate and multivariate analyses 20. Eur J Cancer 1999 Mar+ADs-35(3):420-3.
  9. 9 - Hartl DM, Leboulleux S, Al Ghuzlan A et al. Optimization of staging of the neck with prophylactic central and lateral neck dissection for papillary thyroid carcinoma. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):777-83. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22418010
  10. 10 - Shaha AR, Loree TR, Shah JP. Prognostic factors and risk group analysis in follicular carcinoma of the thyroid 73. Surgery 1995 Dec+ADs-118(6):1131-6.
  11. 11 - Simpson WJ, McKinney SE, Carruthers JS, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Panzarella T. Papillary and follicular thyroid cancer. Prognostic factors in 1578 patients 12. Am J Med 1987 Sep+ADs-83(3):479-88.
  12. 12 - Park. Interobserver variability and diagnostic performance in US assessment of thyroid nodule according to size. Ultraschall 2012 2012 Dec;33(7):E186-90. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23108925
  13. 13 - Coatesworth AP, MacLennan K. Cervical metastasis in papillary carcinoma of the thyroid: a histopathological study 16. Int J Clin Pract 2002 May+ADs-56(4):241-2.
  14. 14 - Ducci M, Appetecchia M, Marzetti M. Neck dissection for surgical treatment of lymphnode metastasis in papillary thyroid carcinoma 1. J Exp Clin Cancer Res 1997 Sep+ADs-16(3):333-5.
  15. 15 - Noguchi M, Yamada H, Ohta N, Ishida T, Tajiri K, Fujii H, et al. Regional lymph node metastases in well-differentiated thyroid carcinoma. Int Surg 1987 Apr+ADs-72(2):100-3.
  16. 16 - Pingpank JF, Jr., Sasson AR, Hanlon AL, Friedman CD, Ridge JA. Tumor above the spinal accessory nerve in papillary thyroid cancer that involves lateral neck nodes: a common occurrence. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Nov+ADs-128(11):1275-8.
  17. 17 - Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid: a matched-pair analysis 71. Head Neck 1996 Mar+ADs-18(2):127-32.
  18. 18 - Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994 Nov+ADs-97(5):418-28.
  19. 19 - Sato N, Oyamatsu M, Koyama Y, Emura I, Tamiya Y, Hatakeyama K. Do the level of nodal disease according to the TNM classification and the number of involved cervical nodes reflect prognosis in patients with differentiated carcinoma of the thyroid gland? 44. J Surg Oncol 1998 Nov+ADs-69(3):151-5.
  20. 20 - Scheumann GF, Gimm O, Wegener G, Hundeshagen H, Dralle H. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer 10. World J Surg 1994 Jul+ADs-18(4):559-67.
  21. 21 - Mercante G, Frasoldati A, Pedroni C et al. Prognostic factors affecting neck lymph node recurrence and distant metastasis in papillary microcarcinoma of the thyroid: results of a study in 445 patiënts. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 19(7), 707-716 (2009). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19348581
  22. 22 - Randolph GW, Duh QY, Heller KS et al. The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association 22(11), 1144-1152 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23083442
  23. 23 - Nixon IJ, Ganly I, Palmer FL et al. Disease-related death in patiënts who were considered free of macroscopic disease after initial treatment of well-differentiated thyroid carcinoma. Thyroid 21(5), 501-504 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21476889
  24. 24 - Beasley NJ, Walfish PG, Witterick I, Freeman JL. Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Laryngoscope 2001 Jun+ADs-111(6):989-91.
  25. 25 - Hassanain M, Wexler M. Conservative management of well-differentiated thyroid cancer. Can J Surg 53(2), 109-118 (2010). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20334743
  26. 26 - Isidro ML, Lugo G, Fidalgo O et al. Adequacy of pathology reports of specimens from patiënts with differentiated thyroid cancer. Endocr Pathol 2012; 23: 215-220. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152121
  27. 27 - Barney BM, Hitchcock YJ, Sharma P et al. Overall and cause-specific survival for patiënts undergoing lobectomy, near-total, or total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer. Head Neck 33(5), 645-649 (2011).#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20687168
  28. 28 - Besic N, Auersperg M, Golouh R. Prognostic factors in follicular carcinoma of the thyroid--a multivariate survival analysis. Eur J Surg Oncol 1999 Dec+ADs-25(6):599-605.
  29. 29 - Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients with differentiated thyroid carcinoma--who benefits? 43. Langenbecks Arch Surg 1998 Oct+ADs-383(5):355-8.
  30. 30 - McGuirt WF. Management of occult metastatic cervical disease from well-differentiated thyroid carcinoma 28. Ear Nose Throat J 1989 Mar+ADs-68(3):170-6, 179.
  31. 31 - Wada N, Duh QY, Sugino K, Iwasaki H, Kameyama K, Mimura T, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg 2003 Mar+ADs-237(3):399-407.
  32. 32 - Moreno MA, Agarwal G, De Luna R et al. Preoperative lateral neck ultrasonography as a long-term outcome predictor in papillary thyroid cancer. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 137(2), 157-162 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21339402
  33. 33 - Moreno MA, Edeiken-Monroe BS, Siegel ER et al. In papillary thyroid cancer, preoperative central neck ultrasound detects only macroscopic surgical disease, but negative findings predict excellent long-term regional control and survival. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 22(4), 347-355 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22280230
  34. 34 - Creach KM, Gillanders WE, Siegel BA et al. Management of cervical nodal metastasis detected on 131I scintigraphy after initial surgery of well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery 148(6), 1198-1204; discussion 1204-1196 (2010). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21134552
  35. 35 - Patron V, Bedfert C, Le Clech G et al. Pattern of lateral neck metastases in N0 papillary thyroid carcinoma. BMC Cancer 11, 8 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21223538
  36. 36 - Baek SK, Jung KY, Kang SM et al. Clinical risk factors associated with cervical lymph node recurrence in papillary thyroid carcinoma. Thyroid 20(2), 147-152 (2010).#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19785522
  37. 37 - Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Lymph node dissection in the lateral neck for completion in central node-positive papillary thyroid cancer. Surgery 145(2), 176-181 (2009). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19167972
  38. 38 - Cisco RM, Shen WT, Gosnell JE. Extent of surgery for papillary thyroid cancer: preoperative imaging and role of prophylactic and therapeutic neck dissection. Curr Treat Options Oncol 13(1), 1-10 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22278672
  39. 39 - Giordano D, Valcavi R, Thompson GB et al. Complications of central neck dissection in patiënts with papillary thyroid carcinoma: results of a study on 1087 patiënts and review of the literature. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association 22 Sep (9), 911-917 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22827494
  40. 40 - Hwang HS, Orloff LA. Efficacy of preoperative neck ultrasound in the detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer. The Laryngoscope 121(3), 487-491 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21344423
  41. 41 - Lang BH, Wong KP, Wan KY et al. Impact of routine unilateral central neck dissection on preablative and postablative stimulated thyroglobulin levels after total thyroidectomy in papillary thyroid carcinoma. Annals of Surgical Oncology 19(1), 60-67 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21681379  
  42. 42 - Hyun SM, Song HY, Kim SY et al. Impact of combined prophylactic unilateral central neck dissection and hemithyroidectomy in patiënts with papillary thyroid microcarcinoma. Annals of Surgical Oncology 19(2), 591-596 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21837525
  43. 43 - Wittmann E, Beaton C, Lewis WG et al. Comparison of patiënts' needs and doctors' perceptions of information requirements related to a diagnosis of oesophageal or gastric cancer. Eur J Cancer Care (Engl) 2011;20:187-95. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20345454
  44. 44 - Iyer NG, Shaha AR. Central compartment dissection for well differentiated thyroid cancer ... and the band plays on. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 19(2), 106-112 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21252666
  45. 45 - Frasoldati A, Pesenti M, Gallo M, Caroggio A, Salvo D, Valcavi R. Diagnosis of neck recurrences in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 2003 Jan 1+ADs-97(1):90-6.
  46. 46 - Kouvaraki MA, Shapiro SE, Fornage BD, Edeiken-Monro BS, Sherman SI, Vassilopoulou-Sellin R, et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer. Surgery 2003 Dec+ADs-134(6):946-54.
  47. 47 - Roh JL, Park JY, Kim JM et al. Use of preoperative ultrasonography as guidance for neck dissection in patiënts with papillary thyroid carcinoma. Journal of surgical oncology 99(1), 28-31 (2009). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18942072
  48. 48 - Franceschi M, Kusic Z, Franceschi D, Lukinac L, Roncevic S. Thyroglobulin determination, neck ultrasonography and iodine-131 whole-body scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma 70. J Nucl Med 1996 Mar+ADs-37(3):446-51.
  49. 49 - Gemsenjager E, Perren A, Seifert B, Schuler G, Schweizer I, Heitz PU. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma. J Am Coll Surg 2003 Aug+ADs-197(2):182-90.
  50. 50 - Lerch H, Schober O, Kuwert T, Saur HB. Survival of differentiated thyroid carcinoma studied in 500 patients 53. J Clin Oncol 1997 May+ADs-15(5):2067-75.
  51. 51 - Jeong HS, Baek CH, Son YI et al. Integrated 18F-FDG PET/CT for the initial evaluation of cervical node level of patiënts with papillary thyroid carcinoma: comparison with ultrasound and contrast-enhanced CT. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65(3): 402-7. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16918964
  52. 52 - Poisson T, Deandreis D, Leboulleux S, Bidault F, Bonniaud G, Baillot S, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and computed tomography in anaplastic thyroid cancer. European journal of nuclear medicine and molecular imaging. 2010; 37: 2277-85. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20694463
  53. 53 - Grabellus F, Nagarajah J, Bockisch A et al. Glucose transporter 1 expression, tumor proliferation, and iodine/glucose uptake in thyroid cancer with emphasis on poorly differentiated thyroid carcinoma. Clin Nucl Med. 2012; 37(2): 121-7. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22228332
  54. 54 - Pryma DA, Schoder H, Gonen M, Robbins RJ, Larson SM, Yeung HW. Diagnostic accuracy and prognostic value of 18F-FDG PET in Hurthle cell thyroid cancer patients. Journal of nuclear medicine : official publication, Society of Nuclear Medicine. 2006; 47: 1260-6. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16883003
  55. 55 - Plotkin M, Hautzel H, Krause BJ et al. Implication of 2-18fluor-2-deoxyglucose positron emission tomography in the follow-up of Hurthle cell thyroid cancer. Thyroid 2002; 12: 155-61. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11916285
  56. 56 - Lowe VJ, Mullan BP, Hay ID et al. 18F-FDG PET of patients with Hurthle cell carcinoma. J Nucl Med 2003; 44: 1402-1406. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12960183  
  57. 57 - Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A, et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Jul+ADs-128(7):751-8.
  58. 58 - Khafif A, Medina JE, Robbins KT et al. Level V in therapeutic neck dissections for papillary thyroid carcinoma. Head Neck. 2013 Apr;35(4):605-7. doi: 10.1002/hed.21952. Epub 2012 Jan 27. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22287259
  59. 59 - Ferris R, Goldenberg D, Haymart MR et al. American Thyroid Association Consensus Review of the Anatomy, Terminology and Rationale for Lateral Neck Dissection in Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association Jan 16 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22247974
  60. 60 - Sako K, Marchetta FC, Razack MS, Shedd DP. Modified radical neck dissection for metastatic carcinoma of the thyroid. A reappraisal. Am J Surg 1985 Oct+ADs-150(4):500-2.
  61. 61 - Shah MD, Hall FT, Eski SJ, Witterick IJ, Walfish PG, Freeman JL. Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection. Laryngoscope 2003 Dec+ADs-113(12):2102-7.
  62. 62 - Turanli S. Is the type of dissection in lateral neck metastasis for differentiated thyroid carcinoma important? Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 136(6), 957-960 (2007). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17547987
  63. 63 - Hamming JF, van de Velde CJ, Fleuren GJ, Goslings BM. Differentiated thyroid cancer: a stage adapted approach to the treatment of regional lymph node metastases 11. Eur J Cancer Clin Oncol 1988 Feb+ADs-24(2):325-30.
  64. 64 - Musacchio MJ, Kim AW, Vijungco JD, Prinz RA. Greater local recurrence occurs with +ACI-berry picking+ACI- than neck dissection in thyroid cancer 12. Am Surg 2003 Mar+ADs-69(3):191-6.
  65. 65 - Davidson HC, Park BJ, Johnson JT. Papillary thyroid cancer: controversies in the management of neck metastasis. Laryngoscope 118(12), 2161-2165 (2008). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19029855
  66. 66 - Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Oct+ADs-129(10):1101-4.
  67. 67 - Catarci M, Zaraca F, Angeloni R, Mancini B, de Filippo MG, Massa R, et al. Preoperative lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer. A pilot study. J Surg Oncol 2001 May+ADs-77(1):21-4.
  68. 68 - Chow TL, Lim BH, Kwok SP. Sentinel lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma. ANZ J Surg 2004 Jan+ADs-74(1-2):10-2.
  69. 69 - Dixon E, McKinnon JG, Pasieka JL. Feasibility of sentinel lymph node biopsy and lymphatic mapping in nodular thyroid neoplasms. World J Surg 2000 Nov+ADs-24(11):1396-401.
  70. 70 - Fukui Y, Yamakawa T, Taniki T, Numoto S, Miki H, Monden Y. Sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma. Cancer 2001 Dec 1+ADs-92(11):2868-74.
  71. 71 - Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Starlinger M, Lind P. Lymphoscintigraphy and gamma probe-guided surgery in papillary thyroid carcinoma: the sentinel lymph node concept in thyroid carcinoma. Clin Nucl Med 1999 Oct+ADs-24(10):744-6.
  72. 72 - Kelemen PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms 8. Arch Surg 1998 Mar+ADs-133(3):288-92.
  73. 73 - Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, Bernante P, Piotto A, Rinaldo A, et al. The sentinel node procedure with Patent Blue V dye in the surgical treatment of papillary thyroid carcinoma. Acta Otolaryngol 2001 Apr+ADs-121(3):421-4.
  74. 74 - Rettenbacher L, Sungler P, Gmeiner D, Kassmann H, Galvan G. Detecting the sentinel lymph node in patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med 2000 Sep+ADs-27(9):1399-401.
  75. 75 - Sahin M, Yapici O, Dervisoglu A, Basoglu T, Canbaz F, Albayrak S, et al. Evaluation of lymphatic drainage of cold thyroid nodules with intratumoral injection of Tc-99m nanocolloid. Clin Nucl Med 2001 Jul+ADs-26(7):602-5.
  76. 76 - Stoeckli SJ, Pfaltz M, Steinert H, Schmid S. Sentinel lymph node biopsy in thyroid tumors: a pilot study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003 Aug+ADs-260(7):364-8.
  77. 77 - Takami H, Sasaki K, Ikeda Y, Tajima G, Kameyama K. Detection of sentinel lymph nodes in patients with papillary thyroid cancer. Asian J Surg 2003 Jul+ADs-26(3):145-8.
  78. 78 - Tsugawa K, Ohnishi I, Nakamura M, Miwa K, Yokoyama K, Michigishi T, et al. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with papillary carcinoma of the thyroid gland. Biomed Pharmacother 2002+ADs-56 Suppl 1:100s-3s.
  79. 79 - Lee SK, Kim SH, Hur SM et al. The efficacy of lateral neck sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid carcinoma. World Journal of Surgery 35(12), 2675-2682 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21993615
  80. 80 - Crowe A, Linder A, Hameed O et al. The impact of implementation of the Bethesda System for reporting thyroid cytoplathology on the qualty of reporting, ‘risk’ of mailgnancy, surgical rate, and rate of frozen section requested for thyroid lesions. Cancer Cytopathol 2011; 119: 315-321. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21751427
  81. 81 - Bogsrud TV, Karantanis D, Nathan MA et al. 18F-FDG PET in the management of patients with anaplastic thyroid carcinoma. Thyroid 2008; 18(7): 713-19. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18630999
  82. 82 - Grabellus F, Nagarajah J, Bockisch A et al. Glucose transporter 1 expression, tumor proliferation, and iodine/glucose uptake in thyroid cancer with emphasis on poorly differentiated thyroid carcinoma. Clin Nucl Med 2012;37(2):121-7. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22228332
  83. 83 - McHenry CR, Rosen IB, Walfish PG. Prospective management of nodal metastases in differentiated thyroid cancer 81. Am J Surg 1991 Oct+ADs-162(4):353-6.
  84. 84 - Creach KM, Gillanders WE, Siegel BA et al. Management of cervical nodal metastasis detected on 131I scintigraphy after initial surgery of well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery 148(6), 1198-1204; discussion 1204-1196 (2010). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21134552

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 16-02-2015

Laatst geautoriseerd : 16-02-2015

Versie: 2.0, Consensus based 2015-02-16 , Evidence based 2007-06-01

Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op 3 juli 2014.IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

 

Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.

 

Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

 

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Inleiding
Schildkliercarcinoom is een zeldzame aandoening. De incidentie is 2/100.000/jaar bij mannen en 4,5/100.000/jaar bij vrouwen. De cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) geven een stijging van de incidentie weer, van 356 nieuwe patiënten met schildkliercarcinoom in 2001 tot 611 in 2011. Gezien de relatief gunstige prognose en het ouder worden van mensen in het algemeen is de prevalentie hoog. De prevalentie is toegenomen van 2988 in 2007 naar 3821 in 2012. De 5-jaars relatieve overleving was 15 jaar geleden 74% en bedraagt nu 84%.

De meest voorkomende vormen van schildkliercarcinoom zijn het papillair schildkliercarcinoom en het folliculair schildkliercarcinoom; samen 80-85% van alle schildkliercarcinomen, in een verhouding van papillair: folliculair van 4:1. In Nederland was de incidentie in 2011 respectievelijk 395 en 104. Papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom worden ook wel aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Door de specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen de goed gedifferentieerde papillaire en folliculaire schildkliercarcinomen wat betreft behandeling en follow-up een aparte groep. Deze goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen worden in deze richtlijn besproken.

 

De resterende groep schildkliercarcinomen (10-15%) bestaat uit medullair (ongeveer 5-10%) en anaplastisch (ongeveer 6%) schildkliercarcinoom. De behandeling en follow-up van deze tumoren blijft in deze richtlijn buiten beschouwing. Het medullaire schildkliercarcinoom is weliswaar een gedifferentieerde tumor, maar wordt niet tot de goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen gerekend gezien de origine uit de C-cellen in plaats van uit folliculair epitheel, de andere tumor biologie en de behandeling. Voor de diagnostiek, behandeling en follow-up wordt verwezen naar de internationale richtlijnen van de ATA en de ETA.

In 2007 werd de eerste Nederlandse richtlijn gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom gepubliceerd, die is gebaseerd op de principes van ‘Evidence Based Medicine'. De richtlijn werd ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra.
In 2012 werd, zoals vastgelegd in de richtlijn, een nieuwe multidisciplinaire werkgroep geïnstalleerd voor een volledige herziening van de eerste versie van de richtlijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie en in samenwerking met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). In deze werkgroep zijn zorgverleners vanuit verschillende (para)medische disciplines betrokken.

 

Knelpuntenanalyse

De resultaten van de knelpuntenanalyse, zie Aanverwant.

Doel en doelgroep

Doelstelling
De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Het betreft een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met een (mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De richtlijn kan door de professional gebruikt worden bij de klinische besluitvorming. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg. 987 988 989 990 991 992.

 

De richtlijn Schildkliercarcinoom geeft aanbevelingen over diagnostiek, behandeling, nacontrole, nazorg en organisatie van zorg bij patiënten met (een mogelijk) schildkliercarcinoom. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen.
Gezien de complexiteit van zowel de diagnose, de behandeling, en de follow-up van schildkliercarcinoom, worden organisatorische aanbevelingen gedaan om tot kwalitatief hoogstaande zorg voor deze patiënten in Nederland te komen. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingmateriaal van Schildklier Organisaties Nederland (SON).

 

Doelpopulatie
De richtlijn is van toepassing op alle volwassen patiënten (> 18 jaar) met een (mogelijk) gedifferentieerd (niet-medullair) schildkliercarcinoom.

 

Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling, follow-up en voorlichting en begeleiding van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom, zoals internist-endocrinologen, kno-artsen, internist-oncologen, nucleair geneeskundigen, chirurgen, pathologen, radiologen en radiotherapeuten, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, diëtisten en IKNL-consulenten.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in april 2012 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met een gedifferentieerd schildkliercarcinoom betrokken medische en paramedische disciplines, een vertegenwoordiger van de Schildklierstichting Nederland en medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland.

Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden 2014

 

Voorzitter

Mw. prof. dr. Thera Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, gemandateerd namens de NIV


Procesbegeleider/contactpersoon

Mw. Janina Schrier, MSc, adviseur richtlijnen IKNL, j.schrier@iknl.nl / 06-53 67 94 21

Drs. Jos de Groot, adviseur richtlijnen IKNL (tot mei 2013)

 

Leden

Prof. dr. M.W.M. van den Brekel (namens Nederlandse Vereniging KNO, Antoni van Leeuwenhoek) Mw. M.A. Dagelet (namens NFK)

Dr. L.J.M. de Heide (namens NIV, Medisch Centrum Leeuwarden)

Dr. M.J.R. Janssen (namens NVNG, Radboudumc)

Mw. dr. H.W. Kapiteijn (namens NIV, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J. Kievit (namens NVVH, Leids Universitair Medisch Centrum)

Dr. J.M.H. de Klerk (namens NVNG, Meander Medisch Centrum)

Dr. E.G.W.M. Lentjes (namens NVKC, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Prof. dr. A. van der Lugt (namens NVVR, Erasmus Medisch Centrum)

Mw. dr. F.H. van Nederveen (namens NVVP, Laboratorium voor Pathologie Dordrecht)

Mw. A. Ormeling (namens NFK)

Prof. dr. J.Th.M. Plukker (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Groningen)

Mw. J. van der Putten-Van Gils (namens V&VN, Leids Universitair Medisch Centrum)

Prof. dr. J.W.A. Smit (namens NIV, Radboudumc)

Dr. C.H.J. Terhaard (namens NVRO, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Dr. M.R. Vriens (namens NVVH, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Mw. dr. J.E. van der Wal (namens NVVP, Martini Ziekenhuis)

 

Ondersteuning

Mw. T.T.M. (Thekla) Bluemink-Holkenborg, secretaresse IKNL

Dhr. dr. J. Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA

 

Werkgroepleden 2007

 

Kernredactie

Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, voorzitter

Drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog, Medisch Centrum Leeuwarden

Mw. M.S.C. van Heerden, secretaresse, namens Integraal Kankercentrum Noord- Nederland, Groningen

Mw. drs. E.W. Klokman, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Mw. Drs. Y. van der Wel, hoofd medische zaken, Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, Groningen

 

Werkgroep

Dr. M.W.M. van den Brekel, KNO-arts, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. W.I. de Bruin, nucleair geneeskundige, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. A.P. Bruïne, patholoog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Dr. A.A.M. Franken, internist-endocrinoloog, Isala Klinieken, Zwolle

Prof.dr. J.F.Hamming, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Mw. dr. D.A.K.C.J.M. Huysmans, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Prof.dr. J. Kievit, chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. J.M.H. de Klerk, nucleair geneeskundige, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

P.F. Lakwijk, Schildklierstichting Nederland, Amersfoort

Dr. M. van Leeuwen, Radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. E.G.W.M. Lentjes, klinisch chemicus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. P.C. Levendag, radiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Dr. W.I.B. Mastboom, chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Prof.dr. J. Morreau, patholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. H. van Overhagen, radioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag

Mw. drs. R. van Pel, patholoog, Nederlands Kankerinstituut, Amsterdam

Drs. H. van Pelt, medisch maatschappelijk werk, Medisch Centrum Leeuwarden

Drs. J. Puylaert, radioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

Drs. A.P.M. Schellekens, klinisch chemicus, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Mw. I. Siersema, verpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Mw. prof.dr. E.G.E. de Vries, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. P. Wessels, Huisarts, Hilversum

Prof.dr. W.M. Wiersinga, internist-endocrinoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.H.W. de Wilt, Chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

 

Mandaterende verenigingen/organisaties

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

Nederlandse Vereniging voor Internisten

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties

Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Schildklier Organisatie Nederland

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld.

 

De belangenverklaringen bij aanvang van het traject vindt u via:

  • belangenverklaringen deel 1
  • belangenverklaringen deel 2

 

De belangenverklaringen bij afronding van het traject worden nog geplaatst.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. Dit is gerealiseerd door het organiseren van een focusgroepbijeenkomst in juni 2012. Op basis van de uitkomsten van de focusgroepbijeenkomst is één uitgangsvraag geselecteerd die is uitgewerkt volgens de evidence based methodiek.
  • Tijdens het richtlijntraject heeft een gesprek plaatsgevonden waarbij de patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundigen, de procesbegeleider en de voorzitter aanwezig waren.

Het gesprek heeft plaatsgevonden ten tijde van het literatuuronderzoek van de evidence based vragen. Hierdoor kon het patiëntperspectief worden meegenomen in de overige overwegingen bij het bespreken van de conclusies uit de literatuur.

  • Het perspectief van de patiënt met schildkliercarcinoom is zo breed mogelijk geïnventariseerd met behulp van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Hierbij valt te denken aan de beleving van de patiënt op het niveau van functies, activiteiten en maatschappelijke participatie.
  • De gestructureerde inventarisatie maakte de bijdrage vanuit het patiëntperspectief inzichtelijk en is met name terug te vinden in de overige overwegingen en in de aanbevelingen.

  • De inventarisatie was beschikbaar toen de (sub)werkgroep begon met schrijven van overige overwegingen en aanbevelingen, en is daarin meegenomen.

  • De patiëntvertegenwoordigers waren aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep. De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.

  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe commentaarronde.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.

Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.

Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.

Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Het implementatieplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document

Werkwijze

Werkwijze werkgroep
De werkgroep is in april 2012 voor de eerste maal bijeengekomen. Op basis van een eerste inventarisatie van de knelpunten door de werkgroepleden is, door middel van een enquête onder professionals die betrokken zijn bij patiënten met schildkliercarcinoom, een knelpunteninventarisatie gehouden. Na het versturen van de enquête hebben 120 professionals gereageerd en knelpunten geprioriteerd en/of ingebracht. Op basis van de uitkomsten van de enquête zijn vijf uitgangsvragen geselecteerd die zijn uitgewerkt volgens de evidence based methodiek. De overige knelpunten zijn consesusbased uitgewerkt.
Voor iedere uitgangsvraag werd uit de richtlijnwerkgroep een subgroep geformeerd.
Voor de consensus-based revisie van de bestaande richtlijnteksten raadpleegden de werkgroepleden de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben de werkgroepleden de conclusies, overige overwegingen en aanbevelingen herzien. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Zie ‘Inbreng patiëntenperspectief’.

 

De werkgroep heeft gedurende achttien maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is op 30 januari 2014 ter becommentariëring aangeboden op Richtlijnendatabase en Oncoline en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en de landelijke en regionale tumorwerkgroepen. Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa 60 respondenten (zowel individuen als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Een landelijke bijeenkomst op 16 april is georganiseerd naar aanleiding van de publicatie van de conceptrichtlijn en ter afsluiting van de commentaarfase. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is inhoudelijk vastgesteld op 3 juli 2014. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/accordering gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties.

Financiering

Deze richtlijn is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van de richtlijn is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Procesbegeleiding en verantwoording

IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.

 

IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen.

 

De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012), AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 

Uitgangsvragen 2007

Diagnostiek

  • Wat is de a-priori kans op schildkliercarcinoom / gedifferentieerd schildkliercarcinoom in de eerste lijn?
  • Wat is de definitie van een "nodus", is er een minimale maat voor diagnostiek?

  • Welke diagnostiek kan verricht worden door / via de huisarts en wanneer dient verwijzing plaats te vinden en naar wie?

  • Welke plaats neemt FNA in bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen? Hoe betrouwbaar is FNA/kan FNA zijn?

  • Hoe kan de verwerking van cytologisch materiaal worden geoptimaliseerd en hoe dient de verslaglegging van schildklier FNA te zijn?

  • Is er een indicatie voor FNA bij een multinodulair beeld? Zo ja, wat is de consequentie van een FNA uitslag "folliculaire proliferatie" of "Hürthle cell proliferatie" bij een multinodulair beeld?

  • Wat is de indicatie voor echo, TSH bepaling (routine?), calcitoninebepaling en scintigrafie? En wat is de toegevoegde waarde hiervan?

  • Is er een plaats voor scintigrafie in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie bij een folliculaire laesie?

  • Kan preoperatief ook groei buiten de schildklier worden vastgesteld? Welke patiënten zijn beter uit in een centrum en hoe identificeer je die?

  • Welke zijn klachten of afwijkingen suggestief voor maligniteit en hoe worden deze meegewogen in de besluitvorming tot een diagnostische hemithyreoidectomie of een totale thyreoidectomie?

  • Hoe kan de beoordeling van histologisch materiaal worden geoptimaliseerd en gestandaardiseerd?

  • Hoe is het beleid bij een positieve familie anamnese voor papillair schildklier carcinoom bij een patiënt met een nodus?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "papillair carcinoom folliculaire variant" (PCFV)? Wat te doen bij focaal papillaire kenmerken?

  • Wat zijn de diagnostische criteria voor "minimally invasive" folliculair carcinoom? en hoe dient daarbij het klinisch beleid te zijn?

  • Dient de TNM classificatie standaard ingevoerd te worden bij de rapportage of alleen de ingrediënten hiertoe?

Primaire chirurgie en ablatie

  • Wat is de behandeling van lymfekliermetastasen?
  • Wat is een (on)gunstige uitgangspositie en welke classificatie moet hiervoor gehanteerd worden?

  • Wat is de plaats van halsklierdissectie indien preoperatief sprake is van een maligniteit?

  • Wat is de waarde van een SN procedure?

  • Wat is de plaats van externe radiotherapie (+/- chemotherapie) bij gedifferentieerde T4 tumoren en welke dosis en doelvolume/fractionering zou moeten worden toegepast?

  • Wat is de hoogte van de ablatie?

  • Wat is de plaats van het pre-ablatie scintigram ?

  • Is het zinvol peroperatieve vriescoupes te verrichten?

  • Wat is het beleid bij stembandstilstand postoperatief?

  • Is pre-postoperatieve controle van de stembanden zinvol?

  • Hoe wordt perioperatieve zorg vastgesteld en afgestemd met overige subwerkgroepen?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van kinderen nodig?

  • Zijn er specifieke maatregelen ten aanzien van zwangerschap nodig?

Follow up (algemeen) 1

  • Welke kwaliteitseisen worden gesteld aan thyreoglobuline bepaling?
  • Welke strategie moet worden gevolgd bij aanwezigheid van Tg-antilichamen?

  • Onder welke omstandigheden moet Tg worden afgenomen: on or off thyroxine, of na recombinant hTSH (rhTSH)?

  • Is er een grenswaarde aan te geven voor de Tg of de stijging ervan die moet leiden tot actie?

  • Wat is de waarde van Tg-mRNA in de follow-up?

  • Indicatie van rhTSH voor de I-scintigrafie?

  • Welk radiopharmacon dient er gebruikt te worden, 123I, of 131I, in welke dosis en wanneer?

  • Welke waarden van TSH en Tg zijn adekwaat voor onthouden of geven van I-therapie bij negatieve scan?

  • Wat is de waarde van de echografie in de follow-up?

  • Welke controle en welke diagnostiek is nodig na de initiële ablatie therapie?

  • Is er altijd een reden voor het nogmaals onttrekken van schildklierhormoon en het doen van I-scintigrafie en dient dit dan na bv 3 of 6 mnd plaats te vinden? Moeten subgroepen worden onderscheiden in verband met risico's?

  • Is er een streefwaarde voor de TSH, met name voor suppressietherapie, en hoe moet deze worden bepaald?

  • Dient er een routine X-thorax te worden gemaakt?

  • Is er ander localiserend onderzoek nodig en in welke volgorde? Tc-Sesta-MIBI, Thallium, Pet-scan?

  • Wat zijn de consequenties voor follow-up met betrekking tot Tg suppressie therapie?

  • Is er een modificatie van de richtlijn tijdens zwangerschap en bij kinderen?

  • Hoe dient de substitutietherapie te zijn, voorafgaand aan I-scintigrafie?

  • Is er een rol voor jodiumbeperkt dieet voorafgaand aan I-scintigrafie?

Follow up (recidief) 2

  • Tweede therapie bij afstand jodium opnemende metastasen en/of inoperabel processen: standaard dosis of vooraf tracer/dosimetrie?
  • Toe te dienen dosis afhankelijk van uptake en/of lokalisatie metastasen?

  • Wat is de frequentie van 131I therapie bij succes ? Wat is de maximale cumulatievedosis 131I?

  • Hoe wordt succes bepaald? Hoe wordt succes gedefinieerd? daling van Tg?

  • Plaats van rTSH bij 131I therapie?

  • Wat zijn de indicaties voor uitwendige radiotherapie?

  • 131I, externe radiotherapie of chirurgie bij locale recidieven in de hals? Wat is de rol van probe guided surgery?

  • Wat te doen bij een geïsoleerd recidief in de hals zonder voorafgaande behandeling hals? na voorafgegane locale therapie hals? na al voorafgaande halsklierdissectie?

  • Wat is de plaats van radiofrequente ablatie?

  • Wat te doen bij negatief tracer onderzoek? Blinde dosis 131I? Tracer onderzoek nodig voorafgaande aan blinde therapeutische dosis?

  • Wat te doen bij negatieve post-therapie scan en aantoonbaar Tg en positief beeldend ander onderzoek?

  • Is er een indicatie voor chirurgie voor niet in de hals gelegen metastasen? Altijd bevestiging PA nodig voor verdere behandeling?

  • Wat is de plaats van Lithium in de voorbereiding van de behandeling met 131I?

  • Wat is de rol van bisfosfonaten bij skeletmetastasen?

  • Embolisatie?

Organisatie van zorg

Multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?

  • Heeft ieder ziekenhuis een multidisciplinaire werkgroep schildkliercarcinoom?
  • Zo niet, in welk gremium worden de patiënten met schildkliercarcinoom besproken?

  • Wat is de minimale vs optimale samenstelling van de werkgroep?

  • Welke eisen stelt men aan de deelnemers van de werkgroep?

  • Hoe vindt inbedding van de werkgroep plaats, zowel lokaal als regionaal?

  • Is een landelijk PA-panel/registratie patiënten wenselijk/noodzakelijk?

    Behandeling schildkliercarcinoom

  • Is centralisatie van behandeling wenselijk of noodzakelijk en hoe wordt dit dan georganiseerd? Wat zijn de criteria voor behandelcentra en wie bepaalt dat?
  • Welke eisen stelt men aan betrokken chirurg/internist/radioloog/patholoog/nucleair geneeskundige?

  • Wanneer en hoe te verwijzen naar behandelcentra?

  • Wat is de rol van de huisarts in het diagnostisch en behandeltraject?

Patiënteninformatie

  • Op welk moment is de patiënt een schildkliercarcinoompatiënt?
  • Welke eisen stelt dat aan de begeleiding van de patiënt?

  • Wat betekent dit voor de behandeling en de samenstelling van de multidisciplinaire werkgroep?

  • Aan welke eisen dient de patiënteninformatie te voldoen?

  • Welke eisen stelt dit aan de patiëntenorganisaties (van kankerpatiënten en van patiënten met schildkliercarcinoom)?

 

Wetenschappelijke onderbouwing

Module is uitgewerkt volgens consensus based methodiek.

 

Consensus based methodiek

Methode

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd: de uitgangsvraag en aanbevelingen, de onderbouwing (samenvatting literatuur, referentielijst, conclusies , de overwegingen en de verantwoording.

 

Consensus based teksten zijn gebaseerd op evidence. Deze evidence is door de werkgroepleden zelf verzameld en verwerkt. Voor consensus based richtlijnteksten is er geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd en worden de artikelen niet methodologisch beoordeeld. Er wordt geen level of evidence toegekend aan de studies en er wordt geen niveau van bewijs toegekend aan de conclusies. De formulering van de conclusie hangt af van de onderliggende artikelen (zie tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Formulering van conclusies voor diagnostische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele diagnostische studies bevat van goede kwaliteit en waarbij voldoende rekening wordt gehouden met de onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van goede kwaliteit

Goede kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten, tevoren gedefinieerde afkapwaarden, blindering van index en referentietest.

Het is aangetoond dat...

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde diagnostische studies van matige kwaliteit.

Matige kwaliteit betreft: vergelijking met referentietest, beschrijving indextest en onderzochte populatie, maar niet alle kenmerken die bij goede kwaliteit worden genoemd.

Het is aannemelijk dat...

  • Eén diagnostische studie (van goede of matige kwaliteit) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Tabel 2. Formulering van conclusies voor therapeutische interventies

Conclusie gebaseerd op

Formulering

  • Eén systematische review die ten minste enkele RCT's van goede kwaliteit en met voldoende omvang bevat of
  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van goede kwaliteit en voldoende omvang.

Het is aangetoond dat...

 

 

 

 

  • Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde RCT's van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of
  • Twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek)

Het is aannemelijk dat...

  • Eén RCT van goede kwaliteit en voldoende omvang of
  • Eén RCT van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle onderzoek) of
  • Niet vergelijkend onderzoek

Er zijn aanwijzingen dat...

  • Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

De werkgroep is van mening dat...

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen'

Naast de conclusies uit de literatuur zijn er andere overwegingen die kunnen meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin wordt de context van de dagelijkse praktijk beschreven en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

Per uitgangsvraag:

 

 

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Checklist ‘overwegingen'

Eén of meerdere conclusies leiden tot één aanbeveling. Bij evidence based richtlijnen wordt voor de formulering van de aanbeveling één checklist ‘Overwegingen' ingevuld. Deze checklist en de bijbehorende uitleg kunnen ook worden gebruikt bij het schrijven van de overwegingen. Als een bepaald diagnostisch instrument of bepaalde behandeling volgens de conclusies niet werkzaam is, dient geen gebruik gemaakt te worden van dit diagnostisch instrument of deze behandeling. Overwegingen dragen dan niet bij en worden niet beschreven.

 

Items

A)

Wordt het item meegewogen in het opstellen van de concept aanbeveling?

B)

Indien ja, beschrijving van deze overwegingen.

Deze tekst wordt weergegeven in de richtlijn onder het tabblad 'overwegingen'.

1. Klinische

Relevantie

□ Ja

□ Nee

 

2. Veiligheid

□ Ja

□ Nee

 

3. Patiënten perspectief

□ Ja

□ Nee

 

4. Professioneel perspectief

□ Ja

□ Nee

 

5. Kosten

effectiviteit

□ Ja

□ Nee

 

6. Organisatie

□ Ja

□ Nee

 

7. Maatschappij

□ Ja

□ Nee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





Uitleg items checklist ‘overwegingen'

1. Klinische relevantie: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie
  • Consistentie van het beschikbare bewijs uit de verschillende studies
  • Generaliseerbaarheid
  • Voorbeeld: een bepaalde behandeling kan een significante verbetering van symptomen geven die patiënten echter niet als zodanig ervaren, dus klinisch niet relevant

2. Veiligheidsissues: bepalen door professionals en evt. literatuuronderzoek

  • Bijwerkingen, risico's of complicaties op korte en lange termijn
  • Gebruik bij co-morbiditeit / gelijktijdig gebruik medicatie en/of interventie
  • Voorbeeld: fysieke comorbiditeit kan bepaalde behandelingen uitsluiten.

3. Patiëntenperspectief: bepalen door professionals, patiënten en eventueel literatuuronderzoek

  • Voorkeuren / te verwachten compliance / te verwachten tevredenheid / kwaliteit van leven
  • Voorbeeld: diagnostiek of behandeling waarvoor minder ziekenhuisbezoek nodig is; behandeling die makkelijker toe te dienen is; behandeling die sneller effect laat zien

4. Professioneel perspectief: bepalen door professionals

  • Kennis en ervaring met technieken/therapie
  • Risico's die professional loopt bij het toepassen van de interventie / tijdbesparing of het verlies aan tijd door het invoeren van de interventie
  • Houding, normen en waarden van de professional
  • Voorbeeld: een nieuwe techniek die nog niet alle professionals beheersen.

5. Kosteneffectiviteit: bepalen door professionals, indien gewenst en mogelijk kosteneffectiviteits-analyse door expert

  • Kosteneffectiviteit in verhouding tot bestaande ingrepen/behandelingen voor deze ziekte

6. Organisatorische factoren: bepalen door professionals

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden / grootte van de verandering in het organisatie-zorgproces / infrastructuur voor implementatie
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

7. Maatschappelijke factoren: bepalen door professionals

  • Vergoeding door verzekeraars / Industriële belangen / Ethische overwegingen / Juridische overwegingen / Politieke en strategische consequenties
  • Voorbeeld: indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling worden aanbevolen.

 

Checklist formuleren van aanbevelingen

Conclusie

Effect overwegingen op concept aanbeveling

Classificatie

aanbeveling

Formulering aanbeveling

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Sterke aanbeveling

Er dient

Hoge mate van bewijs (het is aangetoond/ aannemelijk)

Verzwakt concept aanbeveling

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen/ de werkgroep is van mening dat)

Versterkt concept aanbeveling of is neutraal

Aanbeveling

Er wordt geadviseerd

Lage mate van bewijs (er zijn aanwijzingen /de werkgroep is van mening dat)

Verzwakt concept aanbeveling

Geen

aanbeveling

Er kan geen aanbeveling worden gegeven. Optioneel: de werkgroep is van mening dat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

In de praktijk kunnen er per uitgangsvraag meerdere conclusies zijn, met verschillend niveau van bewijs. Indien er meerdere conclusies bij de uitgangsvraag zijn geformuleerd is het van belang de conclusies te prioriteren. Het niveau van bewijs van de conclusie die het meest van belang is voor het formuleren van de aanbeveling wordt meegenomen in de checklist ‘formuleren van aanbevelingen'.

 

Evaluatie

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen. De indicatoren voor deze richtlijn worden ontwikkeld naar aanleiding van het definitieve document.

 

Verklarende woordenlijst

CB

consensus based

DTC

Gedifferentieerd   schildkliercarcinoom (Differentiated thyroid cancer)

EB

evidence based

ESR

european standardized rate

PPV

positieve voorspellende waarde (positive predictive value)

NPV

negatieve voorspellende waarde (negative predictive value)

RAI

radioactief jodiumbehandeling (RadioActive Iodine)

RT

Radiotherapie

Tg

Thyreoglobuline

TgAb

anti-Thyreoglobuline antistoffen

TgOFF-bepaling

Tg-bepaling nadat tevoren de schildklierhormoonsubstitutie   tijdelijk is gestaakt

TgON-bepaling

Tg-bepaling tijdens schildklierhormoonsubstitutie

WBS

whole body scan