Prognostische factoren voor het resultaat na operatieve behandeling van rotator cuff rupturen
Uitgangsvraag
Wanneer is een operatieve behandeling voor een cuff ruptuur geïndiceerd?
Aanbeveling
Breng patiënt en cuff scheur gerelateerde prognostische factoren in kaart om een inschatting te maken van de succeskans van een rotator cuff repair. Bespreek de voor- en nadelen voor een rotator cuff repair met de patiënt om zo samen te beslissen welke behandeling het meest passend is.
Maak laagdrempelig een MRI van de schouder voor een betere beoordeling van de cuff scheur gerelateerde factoren zoals de grootte, spiervervetting, -atrofie en retractie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de prognostische factoren voor het succes of falen van een operatieve ingreep bij patiënten met een cuff ruptuur. Er werd geen literatuur gevonden die aan de PICO voldoet. Er kunnen daarom uit de literatuur geen conclusies worden getrokken over de prognostische factoren voor het succes of falen van een operatieve ingreep bij patiënten met een cuff ruptuur. Hier bestaat een kennisvraag.
Ondanks dat er geen gevalideerde predictiemodellen zijn voor het bepalen van een succes van een rotator cuff repair, zijn er wel vele factoren bekend die handvatten kunnen geven in het adviseren van patiënten met een rotator cuff scheur. Er zijn in de literatuur verschillende factoren beschreven die van belang zijn voor de integriteit van de cuff en de klinische uitkomsten na een operatieve behandeling. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën:
- Cuffscheur gerelateerde factoren
- Patiëntgebonden factoren
- Chirurgische hersteltechniek en postoperatieve revalidatie
Al deze factoren dragen in meer of mindere mate bij aan het genezingspercentage van een pees na een cuff repair (Jensen, 2020). Het wetenschappelijk bewijs hiervan komt van zeer uiteenlopende studies: prospectieve studies, retrospectieve studies, multivariate analyses, studies bij dieren, underpowered studies, verschillende uitkomstmaten, et cetera. Hierdoor zijn de resultaten onderling moeilijk te vergelijken. De chirurgische hersteltechniek valt buiten de scoop van deze richtlijn. Hieronder staat een onvolledig overzicht van punten van ad. 1 en 2, maar welke in wetenschappelijke studies veelal worden beschreven.
Ad. 1 Cuffscheur gerelateerde factoren
Grootte van de leasie
Spiervervetting
Neuropathie nervus suprascapularis
Spieratrofie
Pees delaminatie en weefsel kwaliteit
Pees retractie en lengte
Locatie van de scheur
Schouder stijfheid
Ad. 2 Patiëntgebonden factoren
Leeftijd
Roken
Body mass index
Diabetes mellitus
Dyslipidemie
Vitamine D
Osteoporose
NSAID gebruik
De nabehandeling wordt toegelicht in module Duur van immobilisatie als nabehandeling.
In verschillende studies komen “grootte van de cuffleasie, spiervervetting, spieratrofie en pees retractie” naar voren als onafhankelijke risicofactoren voor het niet genezen van de pees na een cuff repair (Heerspink, 2015; Jensen, 2020; Lee, 2017; Raman, 2017). Voor neuropathie nervus suprascapularis, pees delaminatie, diabetes mellitus, dyslipidemie, vitamine D tekort, oudere leeftijd, roken, BMI, osteoporose, NSAID gebruik, ondervoeding, alcoholisme, slechte compliantie, bot morfometrie (zoals glenoid inclinatie, critical shoulder angle, etc), hypermobiliteit syndromen, inflammatoire aandoeningen (zoals reumatoïde artritis), gebruik van plaatjes aggregatie remmers, et cetera, is er conflicterend of onvoldoende bewijs (als onafhankelijke risicofactor) voor hun relatie tot cuffintegriteit na een hersteloperatie. Roken is bijvoorbeeld een risicofactor voor het ontstaan van degeneratieve rotator cuff scheuren en is afhankelijk van de dosis en duur van het gebruik. De ernst van de cuffscheuren is groter bij rokers dan niet-rokers. Voor het verschil in genezingspercentage tussen rokers en niet-rokers is echter geen eenduidig bewijs.
Multipele database studies hebben de relatie tussen steroïde injecties voorafgaand aan een cuffrepair onderzocht en vonden een toegenomen risico op een revisie operatie vergeleken met een op elkaar afgestemde controle groep (dosis en tijd afhankelijk) (drie tot zes maanden vooraf, aangepaste Odds Ratio 1.822 (95% CI, 1.290-2.573); Traven, 2019 – en twee of meer injecties met Odds Ratio 2.53-3.26; Desai, 2019).
Verschillende voorspellingsmodellen zijn ontwikkeld op basis van onafhankelijke risicofactoren voor het niet-genezen na een cuff repair (Jeong, 2018; Kwon, 2019). Deze zijn echter nog niet prospectief gevalideerd. Toekomstige validatiestudies met grote patiënten cohorten zullen hopelijk de nauwkeurigheid van de modellen bewijzen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor een patiënt zijn pijn reductie en verbeterde functie belangrijk. Hierbij moet worden afgewogen wat een patiënt in het dagelijks leven nodig heeft en bijvoorbeeld lichamelijke arbeid en/of intensieve sport verricht. De voor- en nadelen voor een rotator cuff repair, zoals in module ‘Operatieve versus niet-operatieve behandeling’ uiteengezet, dienen te worden besproken met de patiënt, om zo samen te beslissen welke behandeling het meest passend is.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van een operatie kunnen met name beïnvloed worden door procedure afhankelijke factoren, zoals aantal ankers, aanvullende procedures (zoals AC resectie, biceps behandeling) en chirurgische tijd (Morris, 2021). Dit is echter minder te beïnvloeden in het Nederlandse bekostigingssysteem. Een rotator cuff repair kan met name kosteneffectief zijn als daardoor een patiënt weer kan deelnemen aan het arbeidsproces.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er moet samen met de patiënt een afgewogen beslissing worden gemaakt over het wel of niet opereren. Hierbij dienen de verschillende cuff en patiënt gerelateerde factoren meegenomen te worden, evenals bijvoorbeeld fysieke werk gerelateerde behoeftes, psychosociale factoren, en/of wens/noodzaak om zelfredzaam te blijven. Daarnaast is de compliantie van de patiënt voor de revalidatie van belang. Is een immobilisatieduur van twee tot zes weken haalbaar voor de patiënt en heeft de patiënt de motivatie en financiële middelen om een gedegen oefen-/fysiotherapeutische nabehandeling te volgen (zie ook module Operatieve versus niet-operatieve behandeling).
Ook dient het risico op progressie van de grootte van een cuffruptuur in de tijd besproken te worden, de mogelijke gevolgen daarvan voor pijn en functieverlies, en het al dan niet nog operatief kunnen herstellen van deze grotere ruptuur. Een niet-reparabele cuffruptuur kan door alternatieve operaties (bijvoorbeeld spiertransposities, superior capsular reconstruction, prothesiologie) leiden tot hogere kosten, een uitgebreid revalidatietraject, of minder goede functionele uitkomsten.
Door de verschillende factoren af te wegen, kan een 'informed consent' worden verkregen indien besloten wordt tot operatie. Daarnaast zijn (commerciële) hulpmiddelen in Nederland beschikbaar om de patiënt te informeren, zoals de website www.zorgvoorbeweging.nl en module rotatorcuff ruptuur van www.keuzehulp.info (https://www.keuzehulp.info/pp/rotatorcuffruptuur/intro).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het succes van een rotator cuff repair is afhankelijk van vele factoren. Er is echter nog geen gevalideerd predictiemodel beschikbaar om het succes hiervan in te schatten. Derhalve adviseert de werkgroep om per patiënt zowel de patiënt- als de rotator cuff scheur gerelateerde factoren mee te wegen. Hiermee kan een afgewogen beslissing worden gemaakt met de patiënt. Als de slagingskans beperkt is, zijn er andere operatie opties te overwegen met elk hun voor- en nadelen.
Onderbouwing
Achtergrond
Rotator cuff tears are frequently found with increasing age. They can be traumatic, degenerative, or a combination of both. Not all rotator cuff tears are symptomatic and they often respond well to conservative treatment. However, a rotator cuff tear may enlarge, become symptomatic or fail conservative treatment over time. Therefore, a predictive model can could help to identify which rotator cuff tear needs which treatment with the highest success rate.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the prediction of success or failure of operative treatment for patients with a rotator cuff tear.
|
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies reporting a model predicting success or failure of operative treatment for patients with a cuff tear were found.
Results
No results could be reported, as no studies reporting a model predicting success or failure of operative treatment for patients with a cuff tear were found.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure ‘predictive value/model performance’ could not be graded, as no studies reporting a model predicting success or failure of operative treatment for patients with a cuff tear were found.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the prognostic factors for success or failure after a rotator cuff repair?
|
Patients |
patients with a cuff tear |
|
Intervention |
prediction model that predicts success of operative treatment for patients with a cuff tear |
|
Control |
other prediction model or usual care |
|
Outcomes |
predictive value/model performance |
|
Timing |
before an operative treatment |
|
Setting |
during a consult with an orthopedic surgeon |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered predictive value/model performance as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The guideline development group defined the performance of the included models as follows:
- 0.7≤AUC<0.8: acceptable,
- 0.8≤AUC<0.9: excellent,
- AUC≥0.9: outstanding.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until April 26th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 829 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review or cohort studies reporting a model predicting success or failure of operative treatment for patients with a cuff tear
- Predictors were measured before operative treatment
- Models need to be internally and/or externally validated
- At least one model performance measure was reported
One study was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- de Andrade ALL, Garcia TA, Brandão HS, Sardeli AV, Mouraria GG, Belangero WD. Benefits of Patch Augmentation on Rotator Cuff Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Mar 24;10(3):23259671211071146. doi: 10.1177/23259671211071146. PMID: 35360882; PMCID: PMC8961381.
- Desai VS, Camp CL, Boddapati V, Dines JS, Brockmeier SF, Werner BC. Increasing numbers of shoulder corticosteroid injections within a year preoperatively may be associated with a higher rate of subsequent revision rotator cuff surgery. Arthroscopy. 2019;35(1):45-50. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2018.07.043.
- Frangiamore S, Dornan GJ, Horan MP, Mannava S, Fritz EM, Hussain ZB, Moatshe G, Godin JA, Pogorzelski J, Millett PJ. Predictive Modeling to Determine Functional Outcomes After Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Am J Sports Med. 2020 Jun;48(7):1559-1567. doi: 10.1177/0363546520914632. Epub 2020 May 14. PMID: 32406765.
- Heerspink, F. O. L., van Raay, J. J., Koorevaar, R. C., van Eerden, P. J., Westerbeek, R. E., van't Riet, E. et al. (2015). Comparing surgical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears: a randomized controlled trial. Journal of shoulder and elbow surgery, 24(8), 1274-1281.
- Jensen, A. R., Taylor, A. J., & Sanchez-Sotelo, J. (2020). Factors influencing the reparability and healing rates of rotator cuff tears. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 13, 572-583.
- Jeong HY, Kim HJ, Jeon YS, Rhee YG. Factors predictive of healing in large rotator cuff tears: is it possible to predict retear preoperatively? Am J Sports Med. 2018;46(7):1693-700. https:// doi.org/10.1177/0363546518762386
- Lee YS, Jeong JY, Park CD, Kang SG, Yoo JC. Evaluation of the risk factors for a rotator cuff retear after repair surgery. Am J Sports Med. 2017;45(8):1755-61. doi.org/10.1177/0363546517695234
- Kwon J, Kim SH, Lee YH, Kim TI, Oh JH. The rotator cuff healing index: a new scoring system to predict rotator cuff healing after surgical repair. Am J Sports Med. 2019;47(1):173-80. https://doi.org/10.1177/0363546518810763.
- Morris JH, Malik AT, Hatef S, Neviaser AS, Bishop JY, Cvetanovich GL. Cost of Arthroscopic Rotator Cuff Repairs Is Primarily Driven by Procedure-Level Factors: A Single-Institution Analysis of an Ambulatory Surgery Center. Arthroscopy. 2021 Apr;37(4):1075-1083. doi: 10.1016/j.arthro.2020.11.033. Epub 2020 Nov 23. PMID: 33242633.
- Raman, Jayaprakash, David Walton, Joy C. MacDermid, and George S. Athwal. "Predictors of outcomes after rotator cuff repair-a meta-analysis." Journal of Hand Therapy 30, no. 3 (2017): 276-292.
- Traven SA, Brinton D, Simpson KN, Adkins Z, Althoff A, Palsis J, et al. Preoperative shoulder injections are associated with increased risk of revision rotator cuff repair. Arthroscopy. 2019;35(3):706-13. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2018.10.107.
Evidence tabellen
No evidence tables were created, as there was no literature included in the results section.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Frangiamore S, Dornan GJ, Horan MP, Mannava S, Fritz EM, Hussain ZB, Moatshe G, Godin JA, Pogorzelski J, Millett PJ. Predictive Modeling to Determine Functional Outcomes After Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Am J Sports Med. 2020 Jun;48(7):1559-1567. doi: 10.1177/0363546520914632. Epub 2020 May 14. PMID: 32406765.
|
No predicting value, internal and external validation reported. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 03-02-2025
Laatst geautoriseerd : 03-02-2025
Geplande herbeoordeling : 03-02-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het herzien van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder (SAPS).
Werkgroep
dr. J.J.A.M (Jos) van Raaij, orthopedisch chirurg Martiniziekenhuis Groningen, NOV (voorzitter)
dr. C.P.J. (Cornelis) Visser, orthopedisch chirurg Alrijne en Eisenhower Kliniek, NOV
dr. F.O. (Okke) Lambers Heerspink, orthopedisch chirurg VieCuri Medisch Centrum, NOV
dr. E.J.D. (Bart Jan) Veen, orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente, NOV
dr. O. (Oscar) Dorrestijn, orthopedisch Chirurg Sint Maartenskliniek, NOV
dr. M.J.C. Maarten Leijs, orthopedisch chirurg Reinier Haga Orthopedisch Centrum , NOV
dr. D. (Dennis) van Poppel, manueel therapeut, sportfysiotherapeut PECE Zorg, Fontys Paramedisch, KNGF
drs. P.A. (Peter) Stroomberg, radioloog, Isala, NVvR
dr. R.P.G. (Ramon) Ottenheijm, huisarts, vakgroep huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, NHG
dr. J.W. (Jan Willem) Kallewaard, anesthesioloog Rijnstate, NVA
drs. T.J.W. (Tjerk) de Ruiter, revalidatiearts De Ruiter Revalidatie, VRA
dr. H.A. (Henk) Martens, reumatoloog Sint Maartenskliniek, NVR
Klankbordgroep
drs. R.J. (René) Naber, Bedrijfsarts arbodienst Amsterdam UMC, NVAB
drs. Y.B. (Yvonne) Suijkerbuijk, Arts-onderzoeker Amsterdam UMC en verzekeringsarts UWV, NVVG
Met ondersteuning van
dr. J.G.M. (Jacqueline) Jennen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (oktober 2023 tot mei 2024)
drs. T. (Tessa) Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2024)
drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2023, vanaf mei 2024)
dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van Raaij (voorzitter) |
Voorzitter werkgroep |
Orthopedisch chirurg, wetenschappelijk medewerker (stichting orthoresearch noord) Martiniziekenhuis Groningen (onbezoldigd). Bestuurslid werkgroep schouder/elleboog NOV (onbezoldigd) Lid registratie adviesraad (RAR) LROI (Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten) (onbezoldigd). Lid LEARN, (Rijksuniversiteit Groningen) (onderzoek naar opleiding/onderwijs) (onbezoldigd). Cursusleider vaardigheidstraining voor aios orthopedie (Techmed Centre, University of Twente) (onbezoldigd). Voorzitter werkgroep herziening richtlijn SAPS (FMS, kennisinstituut).
Lid werkgroep richtlijn chronische instabiliteit schouder (FMS, kennisinstituut)
Voorzitter cluster richtlijnen bovenste extremiteit (FMS,kennisinstituut)
Lid werkgroep ontwikkeling richtlijn schouderklachten, KNGF (fysiotherapie)
|
Geen |
Geen restricties
|
|
Visser
|
Orthopedisch chirurg Alrijne |
Orthopedisch chirurg Eisenhowerkliniek; Lid wetenschappelijke adviesraad (WAR) LROI (Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten) (onbezoldigd); Lid kascommissie van de NOV (onbezoldigd) |
Geen |
Geen restricties
|
|
|
Orthopedisch chirurg VieCuri Medisch Centrum
|
Commissie van onderzoek VieCuri (onbetaald) ] Lid wetenschapscommissie VieCuri (onbetaald) Voorzitter BELG (Bovenste Extremiteit Limburgs genootschap) (onbetaald)
|
Presentatie orthopedische firma (Arthrex) betreffende proximale humerusfracuur (betaald)
Extern gefinancieerd onderzoek (Financier, (inhoud)): Arthrex en Fons Wetenschap Innovatie Viecuri (optimale positionering glenoid bij revers schouderprothese), Fons wetenschap innovatie Viecuri (Nabehandeling schouderprothese middels app), Fonds Wetenschap Innovatie Viecuri (Voorkomen van cristallopathie bij patienten met een degeneratieve rotator cuff ruptuur). |
Geen restricties, onderwerp van extern gefinancierd onderzoek valt buiten het bestek van de richtlijn
|
|
Veen
|
Orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Dorrestijn
|
Orthopedisch chirurg |
Dienstverband Sint Maartenskliniek - echter geen direct financieel voordeel |
Geen |
Geen restricties
|
|
Leijs
|
Clubarts Excelsior en orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Van Poppel
|
Manueel therapeut, sportfysiotherapeut, bewegingswetenschapper, docent, onderzoeker bij PECE Zorg, Schouder Expertise Centrum en Fontys Hogescholen. |
Zelfstandig docent, auteur, onderzoeker, betaald.
Docent Master Opleiding Sportfysiotherapie Hogeschool Rotterdam, betaald.
Lid werkgroep ontwikkeling richtlijn schouderklachten, KNGF (fysiotherapie).
Auditeur Health Care Auditing, betaald.
Lid Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg, betaald. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Deelname vanaf 09-10-2023 |
Tot 31-10-2024: Fellow Radioloog, Rijnstate Ziekenhuis
Vanaf 01-11-2024: Radioloog Isala
|
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Koen
Deelname t/m 09-10-2023 |
Radioloog bij het Meander Medisch Centrum, Screeningsradioloog bevolkingsonderzoek borstkanker. |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Ottenheijm
|
Universitair docent; Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht; Kaderhuisartsbewegingsapparaat: werkzaam als ZZPer voor MCC Omnes, Pluspunt MC en ZBC Optimus Orthopedie |
Voorzitter Stichting Optimus Klinieken (ZBC) (onbetaald) Medisch Directeur van Optimus Orthopedie BV (onbetaald) Bestuurder van de NHG-expertgroep Het Beweegkader (vereniging van kaderhuisartsen bewegingsapparaat) t/m juni 2022.
|
Werkzaam als ZZP kaderhuisarts op 1,5 lijnspoli's en in een ZBC orthopedie, waar zorg voor schouderpatienten wordt geleverd. Mede-aandeelhouder Optimus Orthopedie BV
Mede-aanvrager van een door ZonMW gefinanceerd doelmatigheidsonderzoek schouderklachten in de huisartspraktijk (Hoofdaanvrager werkzaam bij Erasmus MC) |
Geen restricties
|
|
Kallewaard
|
Anesthesioloog, Rijnstate Ziekenhuis |
Betrokken bij andere richtlijnen: bbc nva sectie pijn nva hoofd clusterpijn deelnemer |
Extern gefinancierd onderzoek (Financier, inhoud): Boston Scientific (Neuromodulatie en endometriose), Saluda (neuromodulatie psps2), Dtm (neuromodulatie virgin back). |
Geen restricties, onderwerp van extern gefinancierd onderzoek valt buiten het bestek van de richtlijn
|
|
De Ruiter
|
Revalidatiearts bij De Ruiter Revalidatie |
Rotterdam Knowledge Ambassador, Onbetaald.
Adviseur Stichting Mobiliteit voor Gehandicapten, Onbetaald.
Oprichter Perpetual Prosthetics, Onbetaald.
Lid Membership Committee, International Society on Prosthetics and Orthotics, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Martens
|
Reumatoloog bij de Sint Maartenskliniek |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
Klankbordgroep
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Naber |
Bedrijfsarts AUMC
|
Secretaris NVAB werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties
|
|
Suijkerbuijk |
Arts-onderzoeker (promovenda) Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie AMC (betaald)
|
-Lid commissie wetenschap NVVG: beoordelen en deelname aan ontwikkeling van richtlijnen. Momenteel deelname aan ontwikkeling multidisciplinaire richtlijn Depressie (Trimbos) (onbetaald)
|
promotieonderzoek gefinancierd door UWV
|
Geen restricties
|
Met ondersteuning van
|
Janssen |
Junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
|
Ruiter |
Senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
|
Geltink |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
|
Jennen |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen acties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference (knelpuntenanalyse). Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Prognostische factoren voor het resultaat na operatieve behandeling van rotator cuff rupturen (herzien/aanvulling op module) |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn, volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van het zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met SAPS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, NFU, NHG, NVZ, PF NL, STZ, V&VN, NAPA, ZiNL, ZKN, ZN, VIG, NOV, KNGF, NVvR, NHG, NVA, PFNL, VRA, NVR, NVAB, en Verzekeringsgeneeskundigen, via een knelpuntenanalyse (invitational conference). Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een [random-effects model]. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.