Prognose SAPS
Uitgangsvraag
Met welke factoren dient rekening te worden gehouden bij de prognose van SAPS?
Aanbeveling
De werkgroep adviseert om bij het besluit tot interventies bij SAPS het effect van de duur van de klachten op de prognose in aanmerking te nemen.
De werkgroep adviseert daarom om met name in de eerste lijns situatie en de arbeidspopulatie interventies te richten op het voorkomen van lange klachtenduur. De werkgroep adviseert om bij het besluit tot interventies bij SAPS in de arbeidspopulatie de leeftijd van de patient in aanmerking te nemen.
Overwegingen
Er zijn nog weinig kwalitatief goede studies met voldoende onderbouwd wetenschappelijk bewijs omtrent prognostische factoren voor SAPS. Studies tonen grote heterogeniteit in studiepopulatie, onderzochte prognostische factoren, follow-up duur en uitkomstmaten. Verder zijn er specifiek problemen met de definitie van schouderklachten, waarbij de grens tussen specifieke subacromiale klachten en algemene pijnklachten van de schouder en/of nek niet altijd duidelijk is. Een derde probleem is dat er weinig bekend is over het beloop van SAPS: het karakter van SAPS in de acute fase kan heel anders zijn dan dat in de chronische fase. Er blijft dus behoefte aan longitudinale studies met een langere follow-up duur, waarbij er met name aandacht dient te zijn voor transities, namelijk de overgang van de ene naar andere populatie (bijvoorbeeld eerste naar tweedelijns) en van de acute naar de chronische fase.
Er is consistent bewijs dat een langere duur van de klachten (> drie maanden) een prognostische factor is voor een slechter herstel in de eerstelijns populatie. Wat dit betreft, suggereerde met name Reilingh dat er een verschil is in baseline karakteristieken, beloop en mogelijk verschillende prognostische factoren tussen acute en chronische schouderklachten. Er zijn aanwijzingen dat psychosociale factoren een grotere rol spelen bij chronische klachten.
Onderzoek naar prognostische factoren in de tweedelijns populatie is schaars. Omdat de conclusies veelal gebaseerd zijn op één enkele studie van matige kwaliteit en daarom van beperkte waarde zijn, zijn ze niet meegenomen in de aanbevelingen. Met name in de Amerikaanse literatuur is er bewijs dat het hebben van een “Workman’s Compensation claim” geassocieerd is met een slechtere uitkomst van schouderchirurgie (namelijk rotator cuff letsels). Echter, de Nederlandse situatie is anders en de vraag is in hoeverre een arbeids- of uitkeringssituatie van invloed is op de prognose van SAPS alhier.
Onderbouwing
Achtergrond
Het is van groot belang inzicht te hebben in het beloop en de prognose van schouderpijn inclusief de factoren die daarop van invloed zijn en de factoren die het succes van een interventie bepalen. Alleen dan kan afwachtend beleid verdedigd worden tegen interventie en kunnen timing, vorm en voor- en nadelen van interventie adequaat bepaald worden. In dit deel van de richtlijn wordt onderzocht en besproken wat er bekend is over het verband tussen demografische factoren (leeftijd, geslacht), duur en ernst van de symptomen, anatomische variabelen (rotator cuff integriteit, vervetting, verkalking), participatieniveau (zoals deelname aan het arbeidsproces), psychosociale factoren en het beloop van SAPS. Er zijn aanwijzingen dat de prognose afhangt van de onderzochte populatie. Daarom is er onderscheid gemaakt tussen eerstelijns, tweedelijns en arbeidspopulaties.
Conclusies
Eerstelijns populatie
|
Niveau 1 |
Er is een associatie aangetoond tussen een langere duur van schouderklachten (> drie maanden) en een slechtere uitkomst (pijn en/of beperking na zes maanden tot drie jaar follow-up).
Bronnen (A2: (Bot, S. D., 2005); (Reilingh, M. L., 2008); (Kuijpers, T., 2004); B: (Thomas, E., 2005) |
|
Niveau 2 |
Psychosociale factoren lijken een grotere rol te spelen bij het beloop en de prognose van chronische schouderklachten (> drie maanden) dan bij korter durende schouderklachten (< zes weken).
Bronnen (A2: (Reilingh, M. L., 2008) |
Tweedelijns populatie
|
Niveau 3 |
Er zijn aanwijzingen dat een lagere Constant-Murley score gemeten na 12 maanden conservatieve therapie voor SAPS geassocieerd is met: een lagere Constant-Murley baseline score; een langere duur van de symptomen; type II of III acromion morfologie.
Bronnen (B: (Taheriazam, A., 2005) |
Arbeidspopulatie
|
Niveau 1 |
Er is een associatie aangetoond tussen middelbare leeftijd (45-54 jaar) en een slechtere uitkomst (persisterende schouderpijn na één tot vijf jaar follow-up).
Bronnen (A1: (Kuijpers, T., 2004) |
Samenvatting literatuur
Eerstelijns populatie
In een prospectieve Nederlandse cohort studie (n=587 patiënten met een nieuwe episode van schouderpijn) werd het beloop en de prognose van schouderklachten in de acute fase (duur van de klachten < zes weken) en van chronische schouderklachten (duur van de klachten > drie maanden) onderzocht (Reilingh, M. L., 2008). In deze studie werd een grotere pijnreductie gevonden bij patiënten met schouderklachten in de acute fase, vergeleken met patiënten met chronische schouderklachten (70% versus 44% pijnreductie na zes maanden). Bij de patiënten met schouderklachten in een acute fase bleek dat de combinatie van betere schouderfunctie, aangetoond met een lagere SDQ, en een hogere baseline pijnintensiteit (schaal 0-10), voorspellende factoren waren voor een betere uitkomst (pijnreductie) na zes maanden follow-up. Bij patiënten met chronische schouderklachten zijn een lagere score op pijncatastrofering en een hogere baseline pijnintensiteit geassocieerd met een betere uitkomst na zes maanden follow-up. De resultaten suggereren een verschil in beloop en prognose tussen de acute en chronische fase van schouderklachten. Psychosociale factoren lijken een belangrijkere rol te spelen bij chronische schouderklachten.
Een systematische review onderzocht prognostische factoren voor schouderaandoeningen (Kuijpers, T., 2004). Uit de review bleek dat er consistent bewijs was dat een hogere baseline pijnintensiteit voorspellend is voor persisterende symptomen en/of pijn na één tot drie jaar follow-up in eerstelijnspopulaties. Er werd matig bewijs gevonden voor een associatie tussen een langere duur van klachten (> één jaar) en een slechtere uitkomst.
Uit een multivariate analyse van twee RCTs (n=316 patiënten met een nieuwe episode van schouderpijn) bleek dat vrouwelijk geslacht, gelijktijdige nekpijn, een geleidelijk ontstaan van de klachten, langere duur van de klachten (niet gedefinieerd) en een hogere baseline beperkingen score (SDQ) of pijnscore (0-100) geassocieerd waren met een slechtere uitkomst (beperking en/of pijn) na 12-18 maanden follow-up (Thomas, E., 2005).
In een prospectieve cohort studie (n=443 patiënten met nek- of schouderpijn) met een follow-up van 12 maanden, bleek uit multivariate analyse dat een langere duur van symptomen (> zes maanden), een slechtere ervaren algemene gezondheid en een passieve coping stijl geassocieerd zijn met een slechtere uitkomst (pijn en/of beperking) (Bot, S. D., 2005.
Tweedelijns populatie
Eén prospectieve cohort studie (n=102) bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met subacromiaal impingement syndroom, onderzocht welke factoren geassocieerd zijn met de Constant-Murley score na 12 maanden conservatieve therapie (Taheriazam, A., 2005). Uit multivariate lineaire regressie analyse bleken drie factoren geassocieerd te zijn met een lagere Constant-Murley score (slechtere uitkomst): een lagere baseline Constant-Murley score, een langere duur van de symptomen voor aanvang van de behandeling en het hebben van type II of III acromion morfologie.
Eén prospectieve cohort studie (n=439) bij patiënten met calciumdepots in de rotator cuff pees en/of tendinosis calcarea van de schouder, onderzocht welke factoren positief en negatief geassocieerd waren met de kans op falen van conservatieve behandeling (Ogon, P., 2009). Falen was gedefinieerd als het persisteren van symptomatische tendinosis calcarea van de schouder na een minimum van zes maanden conservatieve therapie. Bilaterale aanwezigheid van calciumdepots, lokalisatie van de depots ter hoogte van het voorste deel van het acromion, mediale uitbreiding en een groot volume van het calciumdepot, bleken geassocieerd te zijn met een grotere kans op falen. In deze studie werd echter geen multivariate analyse gedaan.
Arbeidspopulatie
De review van (Kuijpers, T., 2004) vond sterk bewijs voor middelbare leeftijd (45-54 jaar) als voorspellende factor voor een slechtere uitkomst (persisterende pijn na één tot vijf jaar).
Zoeken en selecteren
Er zijn 12 relevante studies gevonden die onderzoek deden naar factoren geassocieerd met het beloop of de uitkomsten na behandeling van SAPS. Belangrijk is om er rekening mee te houden dat het bij de studies die onderzoek deden in de eerstelijns en de werkende populatie, gaat om schouderklachten in het algemeen (waaronder SAPS).
Referenties
- Bot, S. D., Waal, J. M. van der, Terwee, C. B., Windt, D. A. van der, Scholten, R. J., Bouter, L. M., & Dekker J. (2005). Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a cohort study in general practice. Spine (Phila Pa 1976), 30 (16), E459-470.
- Grasso, A., Milano, G., Salvatore, M., Falcone, G., Deriu, L., & Fabbriciani, C. (2009). Single-row versus double-row arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized clinical study. Arthroscopy, 25 (1), 4-12.
- Henn, R. F., III, Kang, L., Tashjian, R. Z., & Green, A. (2008). Patiënts with workers' compensation claims have worse outcomes after rotator cuff repair. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume, 90 (10), 2105-2113.
- Kuijpers, T., Windt, D. A. van der, Heijden, G. J. van der, & Bouter, L. M. (2004). Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain, 109 (3), 420-431.
- Namdari, S., & Green, A. (2010). Range of motion limitation after rotator cuff repair. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, 19 (2), 290-296.
- Nho, S. J., Brown, B. S., Lyman, S., Adler, R. S., Altchek, D. W., & MacGillivray, J. D. (2009). Prospective analysis of arthroscopic rotator cuff repair: prognostic factors affecting clinical and ultrasound outcome. Journal of Shoulder & Elbow Surgery, 18 (1), 13-20.
- Ogon, P., Suedkamp, N. P., Jaeger, M., Izadpanah, K., Koestler, W., & Maier, D. (2009). Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis & Rheumatism, 60 (10), 2978-2984.
- Oh, J. H., Kim, S. H., Ji, H. M., Jo, K. H., Bin, S. W., & Gong, H. S. (2009). Prognostic factors affecting anatomic outcome of rotator cuff repair and correlation with functional outcome. Arthroscopy, 25 (1), 30-39.
- Park, J. Y., Siti, H. T., Keum, J. S., Moon, S. G., & Oh, K. S. (2010). Does an arthroscopic suture bridge technique maintain repair integrity?: a serial evaluation by ultrasonography. Clinical Orthopaedics & Related Research, 468 (6), 1578-1587.
- Reilingh, M. L., Kuijpers, T., Tanja-Harfterkamp, A. M., & Windt, D. A. van der (2008). Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice.. Rheumatology , 47 (5), 724-730.
- Taheriazam, A., Sadatsafavi, M., & Moayyeri, A. (2005). Outcome predictors in nonoperative management of newly diagnosed subacromial impingement syndrome: a longitudinal study. Medgenmed [Computer File]: Medscape General Medicine, 7 (1), 63-999.
- Thomas, E., Windt, D. A. van der, Hay, E. M., Smidt, N., Dziedzic, K., Bouter, L. M., & Croft, P.R. (2005). Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann.Rheum.Dis., 64 (7), 1056-1061.
Evidence tabellen
Which prognostic factors are associated with the clinical course and outcome for subacromial pain syndrome?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
Level of evidence |
|
Type of study: Prospective cohort study
Country: Iran
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: Patients with a newly confirmed diagnosis of subacromial impingement syndrome
Exclusion criteria: fracture in the proximal part of the humerus, frozen shoulder, cervical radiculopathy, long-lasting diabetes mellitus, the presence of radiographic signs of glenohumeral or acromioclavicular arthritis
N=102 (results available for 89 patients) |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
age, sex, pretreatment Constant score, duration of symptoms, active range of motion, involvement of dominant or nondominant side, acromial morphology, and the presence of acromial spur
|
Endpoint of follow-up: 12 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 13/102 (13%)
Reasons for incomplete outcome data described? short follow-up (7 cases), discontinuation of drugs due to gastrointestinal adverse effects (2 cases), and noncompliance to the follow-up program (4 cases). |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Multivariate linear regression analysis:
Significant (p<0.05) variables independently associated with final Constant-Murley score: pretreatment Constant score (b =0.52, 95% CI: 0.28–0.76), pretreatment duration of symptoms (b = −4.4, 95% CI: −7.2 to −1.6) acromial morphology (b = −5.3, 95% CI: −9.8 to −0.8) |
(no within-group comparison) Participants followed a 12-month treatment program, which included an oral nonsteroidal anti-inflammatory drug (indomethacin, 75 mg 3 times daily) and (if needed) local corticosteroid injections (in which a maximum of 2 injections was allowed). After the pain was under control and the participants were able to tolerate the exercise, a detailed physical therapy program was initiated under the supervision of a specialist and continued for the rest of the follow-up period.
No evaluation of the correlation between the extension of rotator cuff pathology and patient outcome because MRI or ultrasonography tests for all participants was not performed. |
B: lesser quality prospective cohort study (no predefined groups for prospective comparison)
|
|
|
Type of study: RCT (single vs. double row RC repair)
Country: Italy
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: patients with a repairable full-thickness tear of the supraspinatus or the posterior-superior rotator cuff. Patients with rotator interval involvement or biceps pathology were also included.
Exclusion criteria: patients with a partial-thickness or irreparable full-thickness tear, extension of the tear to the subscapularis tendon, an isolated subscapularis tear, labral pathology amenable to surgical repair, degenerative arthritis of the glenohumeral joint, symptomatic arthritis of the acromioclavicular joint, rotator cuff arthropathy, previous surgery on the same shoulder, or Workers’ Compensation claims.
N=80 (results available for 72 patients)
Single row repair vs. double row repair |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
baseline outcome scores; age; gender; arm dominance; location, shape, area, and retraction of cuff tear; fatty degeneration; biceps treatment; and repair technique (tendon to bone v combined [tendon to bone and side to side]).
|
Endpoint of follow-up: mean follow-up was 24.8 ± 1.4 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 8/80 (10%)
Reasons for incomplete outcome data described? 3 were lost from group 1 (single row) and 5 from group 2 (double row). Authors did not determine the causes for their lack of follow-up participation. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Multivariate linear regression analysis:
Significant (p<0.05) variables independently associated with final Constant-Murley score: age (negative correlation)
Significant (p<0.05) variables independently associated with final DASH score (0-100): gender (females higher final score=more self-reported disability)
Significant (p<0.05) variables independently associated with final muscle strength (of affected and contralateral arm): gender (females lower final strength) baseline strength (positive correlation)
All the other significant associations observed on univariate analysis were not confirmed.
Multivariate analysis confirmed that treatment (single row v double row) was not significantly associated with the outcomes. |
Authors did not perform an imaging study at follow-up to evaluate structural integrity of cuff tendons.
The sample size was too small for stratification of results.
Double row versus single row repair. |
B: lesser quality prospective cohort study (no predefined groups for prospective comparison of gender and age; only for double row vs single row repair)
|
|
|
Type of study: Prospective cohort study (within-group comparison: workers’ Compensation claim vs. no Workers’ Compensation claim)
Country: USA
Source of funding: The authors did not receive any outside funding or grants in support of their research for or preparation of this work |
Inclusion criteria: a primary repair of a unilateral symptomatic chronic full-thickness rotator cuff tear that had failed to respond to nonoperative treatment.
Exclusion criteria: had any previous shoulder surgery, had an incomplete (partial) repair of a massive tear, or had glenohumeral arthritis.
N=125 (39 with Workers’ Compensation claims, 86 with no claims)
Of the 125 patients, twenty-six (20.8%) had an open repair, sixty-two (49.6%) had a mini-open repair, and thirty-seven (29.6%) had an arthroscopic repair. Of the thirty-nine repairs in the Workers’ Compensation group, seven (17.9%) were open repairs, nineteen (48.7%) were mini-open repairs, and thirteen (33.3%) were arthroscopic repairs. Of the eighty-six repairs in the non-Workers’ Compensation group, nineteen (22.1%) were open repairs, forty-three (50.0%) were mini-open repairs, and twenty-four (27.9%) were arthroscopic repairs. With the numbers available, no significant differences between the Workers’ Compensation and non-Workers’ Compensation groups could be demonstrated with respect to repair technique (p > 0.53). All of the patients had a subacromial decompression with acromioplasty at the time of rotator cuff repair |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Workers’ Compensation status, age, sex, smoking status, mean expectations, number of comorbidities, college education, marital status, work demands, the size of the rotator cuff tear, and repair technique
|
Endpoint of follow-up: 1 year postoperatively
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Multivariable linear regression analysis:
Multivariable analysis controlling for age, sex, comorbidities, smoking, marital status, education, duration of symptoms, work demands, expectations, and tear size confirmed that Workers’ Compensation claim was an independent predictor of worse postoperative DASH scores (p=0.015; claim accounted for an 8.7 point reduction in postoperative score).
Workers’ Compensation claim was not a significant independent predictor of the postoperative SF-36 General Health score (p = 0.073). |
Not all of the confounding variables that could influence the results were included in the analysis (e.g. anatomic factors such as repair integrity, fatty degeneration of muscle, or tendon quality on the outcome of rotator cuff repair).
Preoperative questionnaires were administered to the patients only after the decision to proceed with surgery had been made. The knowledge that the shoulder problem was severe enough to require surgery may have had a negative effect on the baseline assessment that patients reported.
Relative to the Workers’ Compensation claim, the patients in the present study were evaluated prior to the settlement of the claim. The effect of Workers’ Compensation status on outcome may actually change over time, and this may limit how our results can be generalized to studies of patients after the settlement of claims.
For the purpose of the present study, follow-up outcome evaluation was one year after surgery. This would ensure that the open Workers’ Compensation claim still had an effect on the self-reported outcomes, while patients who undergo rotator cuff repair have usually reached an end result by twelve months after surgery.
The results may be specific to the population studied. Not only do patients in different geographic areas differ, but Workers’ Compensation laws vary from state to state. These differences might also affect outcome. |
A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course, adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up)
|
|
|
Type of study: Retrospective cohort study
Country: USA
Source of funding: No financial payments or benefits received from any commercial entity |
Inclusion criteria: patients who underwent surgical repair of a full-thickness rotator cuff tear between January 1, 1998, and January 1, 2003.
Exclusion criteria: revision RCR and contralateral shoulder symptoms or surgery.
N=345 (47 with clinical ROM loss 3 months postop=group 1, 298 without clinical ROM loss 3 months postop=group 2)
There were 85 open (25%), 119 mini-open (35%), and 141 arthroscopic (40%) RCRs. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Not adequately described which factors were examined. Demographic, physical examination, and surgical variables (e.g. diabetes, duration of symptoms, size of tear, postop pain, worker’s compensation)
|
Endpoint of follow-up: 3 months after surgery
For how many participants were no complete outcome data available? 0
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Univariate analysis:
Significant (p<0.05) unadjusted variables associated with limited active forward elevation (AFE) at 3 months: diabetes mellitus open repair longer duration of symptoms larger size of tear pain at 3 months
Significant (p<0.05) unadjusted variables associated with limited active external rotation (AER) at 3 months: subscapularis tear biceps tear pain at 3 months worker’s compensation
Significant (p<0.05) unadjusted variables associated with limited passive internal rotation (PIR) at 3 months: dominant extremity involvement biceps tear pain at 3 months worker’s compensation |
Study had 1-year follow-up but not for prognostic outcomes.
|
C: lesser quality retrospective cohort study (no predefined groups for prospective comparison; no multivariate analysis to control for confounding)
|
|
|
Type of study: Prospective cohort study
Country: USA
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: Not explicitly reported patients who underwent primary arthroscopic rotator cuff repair (ARCR)
Exclusion criteria: ARCR was not performed, conversion to mini-open rotator cuff repair was done, revision rotator cuff repair was done, or glenohumeral osteoarthritis was present
N=193 (results available for 127 patients)
The suture anchor configuration was single row in 66 cases (52.0%) and double row in 61 (48.0%).
87/127 (69%) normal rotator cuffs, 40/127 (13%) degenerative rotator cuffs |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Demographic, intraoperative and functional outcome data
|
Endpoint of follow-up: 2 years after surgery
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 66/193 (34%)
Reasons for incomplete outcome data described? Of the 66 patients (34.2%) who were lost to follow-up, 47 (24.4%) could not be located, 13 (6.7%) were contacted but no longer wished to participate, 3 (1.6%) lived in a different state, and 3 (1.6%) underwent revision ARCR. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Multivariate logistic regression analysis:
significant (p<0.05) age- and size-adjusted factors with defect tendon after ARCR: biceps debridement, tenotomy or tenodesis (OR=11.39, 95% CI 2.90-44.69) AC joint coplaning or distal clavicle excision (OR=3.85, 95% CI 1.46-10.12) Tissue quality (normal or degenerative) (OR=3.31, 95% CI 1.00-10.91, p=0,049)
Significant (p<0.05) age- and size-adjusted factors associated with American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score > 90 after ARCR: AC joint coplaning or distal clavicle excision (OR=0.29, 95% CI 0.13-0.64) patient statisfaction at 2 years (OR=3.92, 95% CI 2.00-7.68) strenght in forward elevation (OR=10.05, 95% CI 1.61-62.77) |
High number of patients lost to follow-up (dropout rate 34%).
Multiple surgeons performed the ARCR by similar but not identical techniques.
Rehabilitation protocols were not standardized.
|
B: lesser quality prospective cohort study (no predefined groups for prospective comparison, loss to follow-up > 20%)
|
|
|
Type of study: Prospective cohort study
Country: Korea
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: patients with full-thickness rotator cuff tear that had been both diagnosed by clinical findings and imaging studies and confirmed intraoperatively. In addition, the postoperative rotator cuff integrity had to be checked using CTA at least 1 year postsurgery, and patients simultaneously had to be evaluated by various functional outcome instruments.
Exclusion criteria: partial-thickness rotator cuff tear, isolated subscapularis tear, previous shoulder surgery, revision of the repair, irreparable tear, or the existence of instability.
N=116 (results available for 78 patients) Not reported whether rotator cuffs were traumatic or degenerative. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
gender, age, dominant arm involvement, symptom duration, and period of aggravation as the preoperative clinical variables, and the type of the acromion, type of coronal and sagittal acromion spur, thickness of the acromion, pathology of the biceps, associated SLAP lesion, elamination of the torn cuff, symptomatic osteoarthritis of acromioclavicular joint, size and retraction of the tear, fatty degeneration of the cuffs, and GFDI as the structural variables |
Endpoint of follow-up: mean follow-up period was 19.6 months (range 12- 39 months)
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 38/116 (33%)
Reasons for incomplete outcome data described? 32 patients were lost during follow-up, and 6 patients refused to undergo computed tomographic arthrography (CTA) |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Multivariate linear regression analysis:
Most powerful significant (p<0.05) variable independently associated with poorer anatomic outcome: higher grade of preoperative fatty degeneration of the infraspinatus |
High number of patients lost to follow-up (dropout rate 33%).
Unclear whether preoperative fatty degeneration of the infraspinatus was the only independent variable for anatomic outcome in the multivariate analysis.
Anatomic outcome evaluated with computed tomographic arthrography. Rotator cuff integrity was classified into 3 stages: (1) anatomic healing and no contrast media leakage for stage I; (2) maintenance of insertion into the footprint with media leakage for stage II; and (3) a definite re-tear for stage III. |
B: lesser quality cohort study (no predefined groups for prospective comparison, loss to follow-up > 20%)
|
|
|
Type of study: Prospective cohort study
Country: Korea
Source of funding: No commercial associations that might pose a conflict of interest |
Inclusion criteria: (1) diagnosis of full-thickness rotator cuff tear with physical examination and with MRI; (2) failure of nonoperative treatment (medication and strengthening of rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizer); and (3) no previous history of fractures or operations around the shoulder.
Exclusion criteria: (1) arthritic changes of the glenohumeral joint on radiographs; (2) failure of arthroscopic repair using the suture bridge technique owing to severe retraction or poor quality of the torn rotator cuff; and (3) refusal to receive postoperative ultrasonography..
N=99 (results available for 78 patients)
Suture bridge technique used.
Not reported whether rotator cuffs were traumatic or degenerative. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
age, duration of symptoms, preoperative tear size, retraction, and muscle fatty degeneration
|
Endpoint of follow-up: 12 months after surgery
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 21/99 (21%)
Reasons for incomplete outcome data described? 17 patients due to the lack of follow-up. 4 patients with massive rotator cuff tears due to irreparable defects. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Multivariate regression analysis:
Significant (p<0.05) variable independently associated with postoperative cuff integrity: preoperative fatty degeneration of supraspinatus (negative correlation)
Significant (p<0.05) variable independently associated with postoperative abduction power: preoperative fatty degeneration of supraspinatus and infraspinatus (negative correlation) global fatty degeneration index (GFDI) (negative correlation) |
High number of patients lost to follow-up (dropout rate 21%).
|
B: lesser quality cohort study (no predefined groups for prospective comparison; loss to follow-up > 20%)
|
|
|
Type of study: Prospective cohort study
Country: Germany
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: the presence of radiographically and sonographically proven calcific deposits in a rotator cuff tendon and the presence of clinically symptomatic calcific tendinitis of the shoulder requiring continuation of treatment at the time of presentation at our institution.
Exclusion criteria: previous surgical interventions, needling, application of ultrasound therapy, or extracorporeal shock wave therapy (ESWT), as well as the presence of rheumatoid arthritis or concomitant diseases of the affected shoulder.
N=439 (results available for 420 patients) |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Clinical, demographic, radiographic, sonographic variables (not specified)
|
Endpoint of follow-up: Minimum of 3 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 19/439 (4%)
Reasons for incomplete outcome data described? 19 patients were withdrawn from the study because their treatment was transferred to another institution or another physician. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Logistic regression:
Significant (p<0.05) variables associated with increased probability of failure of nonoperative therapy: bilateral occurrence of the calcific deposit localization to the anterior portion of the acromion medial (subacromial) extension high volume of the calcific deposit
Significant (p<0.05) variables associated with reduced probability of failure of nonoperative therapy: Gärtner type III calcific deposit lack of sonographic sound extinction of calcific deposit |
Unclear whether the significant prognostic variables were adjusted for confounding.
Failure of nonoperative therapy defined as persistence of symptomatic calcific tendinitis of the shoulder after a minimum of 6 months of nonoperative treatment, including a minimum of 3 months of standardized nonoperative treatment at author’s institution. |
B: lesser-quality prospective cohort study (no predefined groups for prospective comparison; unclear if control for confounding was done)
|
|
|
Type of study: Prospective cohort study
Country: Netherlands
Source of funding: This study was supported by a grant (No. 904-65-09) from The Netherlands Organisation for Scientific Research (NWO), The Hague, The Netherlands |
Inclusion criteria: ≥ 18 yrs, and had not consulted their GP or received any form of treatment for the afflicted shoulder in the preceding 3 months. Shoulder pain was characterized as pain in the deltoid and upper arm region, provoked or increased by movement in the shoulder joint. GPs were instructed to select consecutive patients. Sufficient knowledge of the Dutch language was required to complete written questionnaires.
Exclusion criteria: acute trauma or systemic, physical or psychological conditions (i.e. fractures or luxation in the shoulder region; rheumatic disease; neoplasm; neurological or vascular disorders; dementia)
N=587 |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Patient and disease characteristics, including physical and psychosocial factors |
Endpoint of follow-up: 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 49/587 (8%)
Reasons for incomplete outcome data described? The drop-outs at 6 weeks and 6 months were significantly younger than the responders (mean difference 4 yrs and 6 yrs, respectively). Additionally, drop-outs at 6 months more often showed an acute onset (49 vs 36%), and less repetitive movements in their work (26 vs 36%) in comparison with the responders. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Acute shoulder symptoms showed the most favourable course over 6 months follow-up, with larger pain reduction and improvement of functional disability. Patients with chronic shoulder symptoms showed the poorest results. The multivariable regression analysis showed that predictors of a better outcome at 6 months for acute shoulder pain were lower baseline disability scores and higher baseline pain intensity (explained variance 46%). Predictors of a better outcome for chronic shoulder pain were lower scores on pain catastrophizing and higher baseline pain intensity (explained variance 21%). |
. |
A2: Prospective inception cohort (patients enrolled at same point in disease course, adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up)
|
|
|
Type of study: Systematic review
Source of funding: This study was supported by a grant (No. 904-65-09) from the Netherlands Organisation for Scientific Research (NWO), The Hague, The Netherlands. |
Inclusion criteria: the study focussed on patients suffering from shoulder complaints the association (ORs or RRs, with corresponding p-value or 95% CI) of at least one prognostic factor with the outcome of shoulder pain had to be presented the design had to be a cohort study the article was published in English results were published as a full report before ebruary 2003
Exclusion criteria: studies that focussed on shoulder pain due to luxation, cancer or systemic diseases such as rheumatoid arthritis or osteoporosis were excluded. Also studies that focussed on the results of surgery were excluded.
N=16 studies |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
not specified
|
Endpoint of follow-up: 2 months – 7 years
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
Reasons for incomplete outcome data described? Not reported |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
There is strong evidence that high pain intensity predicts a poorer outcome in primary care populations and that middle age (45–54) is associated with poor outcome in occupational populations. There is moderate evidence that a long duration of complaints, and high disability score at baseline predict a poorer outcome in primary care. |
The methodological quality of these 16 studies was assessed. Six of these were considered to be of relatively ‘high quality’. There was a wide variety among the studies in length of follow-up, study population, evaluated prognostic factors, type of outcome measure and method of analysis. Due to this large heterogeneity, wij refrained from statistical pooling. Instead, wij used a best-evidence synthesis.
The results need to be interpreted with caution because of the small number of studies on which these conclusions are based, and the large heterogeneity among studies regarding follow-up, outcome measures, and analysis. |
A2: systematic review of studies with different levels of quality
|
|
|
Type of study: Data analysis of 2 pragmatic randomised controlled trials
Country: Netherlands/UK
Source of funding: The trials were funded by the Arthritis Research Campaign (UK), the Netherlands Organisation for Scientific Research (NWO), and the Fund for Investigative Medicine of the Health Insurance Council (Netherlands). |
Inclusion criteria: consecutive patients consulting in primary care for shoulder pain were eligible for recruitment. The following inclusion criteria were applied in both studies: age 18 years and over, ability to complete questionnaires in the relevant languages, and able to give informed consent.
Exclusion criteria: bilateral symptoms, contraindication to the treatments being evaluated, recent treatment with either a corticosteroid or physiotherapy, and previous surgery, dislocation, or fracture in the shoulder area.
N=109 and 207 |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Clinical and patient characteristics
|
Endpoint of follow-up: 12-18 months
For how many participants were no complete outcome data available? 0
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
In multivariate analysis, greater shoulder disability at follow up was associated with higher baseline disability score, concomitant neck pain, and a gradual onset and longer duration of shoulder symptoms. Pain scores at follow up were higher in women and in those with longer baseline duration of symptoms and higher baseline pain or disability scores. Being female, reporting gradual onset of symptoms, and a higher baseline disability score each independently reduced the likelihood of perceived recovery. |
|
B: lesser-quality prospective cohort study (heterogeneity between two trials) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-02-2013
Laatst geautoriseerd : 08-02-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
De breed samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld om de werkvelden van de eerstelijns, tweedelijns en sociaal geneeskundige sector een onderbouwd overzicht te geven van diagnostiek, interventies en meetinstrumenten, bruikbaar voor patiënten met schouderklachten die gekenmerkt worden door pijnklachten in het abductietraject.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS.
Samenstelling werkgroep
- Dr. C. Bron, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter
- Dr. O. Dorrestijn, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. C.G.M. Meskers, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Drs. T.J.W. de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. J.C. Winters, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. H.J. van der Woude, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Met ondersteuning van:
- Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (indicatoren)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.
Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntenperspectief wordt gezien als een waardevolle aanvulling bij het tot stand komen van deze richtlijn. Er is literatuuronderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid na behandeling van SAPS. Ook is er een onderzoek onder patiënten met SAPS verricht waarbij onder meer werd gevraagd wat de relatie was tussen hun werkzaamheden, hun sportieve activiteiten en de schouderklachten en of ze na afsluiting van de specialistische behandeling aanvullende behandeling hadden gezocht. De resultaten staan beschreven in Hoofdstuk 10.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Na autorisatie zal de richtlijn digitaal worden verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn te downloaden zijn vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Uit de richtlijn zullen toetsitems ten behoeve van een Richtlijntoets ontwikkeld worden. De Richtlijntoets bestaat uit web-based meerkeuze vragen die direct gekoppeld zijn aan de conclusies en aanbevelingen van een richtlijn en wordt geaccrediteerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, namelijk vermindering van pijn en verbetering van schouderfunctie.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder 'zoekverantwoording'.
Beoordelen en samenvatten van de literatuur
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie Tabel 1.1 en 1.2). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur en in evidence-tabellen (zie Bijlage 3). Het wetenschappelijke bewijs werd samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie Tabel 1.3).
Tabel 1.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies
|
Bewijsniveau |
Interventie onderzoek (voorbeelden) |
|
Hoog |
RCTs zonder ernstige beperkingen Observationele studies met zeer grote effecten en zonder ernstige beperkingen |
|
Matig |
RCTs met ernstige beperkingen Observationele studies met grote effecten en zonder ernstige beperkingen |
|
Laag |
RCTs met zeer ernstige beperkingen Observationele studies zonder ernstige beperkingen |
|
Zeer laag |
RCTs met zeer ernstige beperkingen en inconsistente resultaten Observationele studies met ernstige beperkingen Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
Tabel 1.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoek naar etiologie en prognose
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 1.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van hoge kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van matige kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C |
|
4 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van zeer lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau C |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit (OPK) van de Orde van Medisch Specialisten. In Hoofdstuk 11 zijn een drietal indicatoren opgenomen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader (vervolg)onderzoek staat in Hoofdstuk 12.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld worden door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd worden voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.