Subacromiaal Pijnsyndroom van de Schouder (SAPS)

Initiatief: NOV Aantal modules: 9

Patiëntenperspectief SAPS

Uitgangsvraag

Welk advies kan aan patiënten met SAPS gegeven worden?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert behandelaars om patiënten met een uitgebreid letsel van de rotator cuff duidelijk voor te lichten over de te verwachten resultaten.

 

Overwegingen

Er is weinig onderzoek gedaan naar het patiëntenperspectief. Uit de weinige onderzoeken kan voorzichtig geconcludeerd worden dat ontevredenheid over het eindresultaat van de behandeling bij vrouwen meer voorkomt dan bij mannen. Een grotere en uitgebreidere rotator cuff scheur, en daarbij de onmogelijkheid tot chirurgisch herstel, is geassocieerd met minder patiënttevredenheid.

Onderbouwing

Voor deze richtlijn is het patiëntenperspectief in kaart gebracht middels een literatuuronderzoek. Daarnaast worden er vanuit expert opinie praktische adviezen voor patiënten met SAPS gegeven.

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met zwaar bovenhands werk of patiënten die een bovenhandse sport beoefenen vaker een verband leggen tussen de schouderklachten en het werk dan patiënten met lichtere fysieke werkzaamheden of patiënten die een onderhandse sport beoefenen.

 

Er zijn aanwijzingen dat volledige arbeidsongeschiktheid als gevolg van schouderklachten niet vaak voorkomt en dat aanpassing van het werk of verandering door natuurlijk verloop vaker optreedt.

 

Er zijn aanwijzingen dat na afloop van een behandeltraject in de tweede lijn tweederde van de patiënten nog één of meerdere vervolgbehandelingen zoekt.

 

Bronnen (C: UMCG, 2010)

(O'Holleran, J.D., 2005)) deden een prospectief onderzoek naar tevredenheid van de patiënt met het resultaat van de operatieve behandeling van SAPS, inclusief rotator cuff scheuren. Zij vonden significant minder tevredenheid bij patiënten bij wie een grote rotator cuff scheur niet chirurgisch gerepareerd kon worden. Verminderde kracht bij het heffen van de arm, pijn op het acromioclaviculaire gewricht en blijvende symptomen van inklemming waren geassocieerd met minder patiënttevredenheid.

 

(Razmjou, H., 2011) volgden 170 patiënten die operatief waren behandeld wegens SAPS of een rotator cuff ruptuur. Zij vonden dat vrouwen meer beperkingen aangaven zowel vóór als na de operatie. Tevredenheid was duidelijk geassocieerd met de gerapporteerde beperkingen en met de verwachte verbeteringen in functie en pijn.

 

In het UMCG is in 2010 een schriftelijk na-onderzoek verricht bij 175 patiënten, behandeld vanwege SAPS. Van deze patiënten werden er 144 conservatief behandeld en 31 operatief. Onder meer werd hen gevraagd wat de relatie was tussen hun werkzaamheden, hun sportieve activiteiten en de schouderklachten en of ze na afsluiting van de specialistische behandeling aanvullende behandelmethoden hadden gezocht. De resultaten van deze enquête worden vermeld in de onderstaande paragrafen. 

Werkzaamheden en de oorzaak en gevolgen van schouderklachten

28,1% van de patiënten vond dat de schouderklachten waren ontstaan als gevolg van hun werkzaamheden. Patiënten die zwaarder lichamelijk werk verrichtten vonden vaker dat schouderklachten het gevolg waren van hun werkzaamheden dan respondenten in de categorie licht werk (43,1% versus 13,3%). Met name patiënten met bovenhandse werkzaamheden gaven vaker aan dat schouderklachten het gevolg zijn van het werk.

 

Hoewel een groot deel (39,6%) van de patiënten aangaf dat ze niet meer hetzelfde werk uitvoerden, lagen andere redenen dan schouderklachten hieraan ten grondslag (bijvoorbeeld pensioen, andere baan). Slechts 10,4% van de patiënten was als gevolg van de schouderklachten niet meer in staat hetzelfde werk uit te voeren, waarbij er een verschil was tussen de mensen met een zware en een lichte schouderbelasting. De grootste groep patiënten was niet arbeidsongeschikt (74,6%). 

Schouderklachten en sport

Van de patiënten beoefende 42,9% een sport. Hiervan dachten de meesten (68,5%) dat de schouderklachten niet het gevolg waren van de beoefende sport. 14,8% vond dat de schouderklachten het gevolg waren van de beoefende sport. Van de respondenten die een bovenhandse sport beoefenden vond 22,6% dat de schouderklachten het gevolg waren van de sport versus 6,3% bij respondenten met een onderhandse sport. 

Aanvullende behandeling

Na afsluiting van de specialistische behandeling, conservatief of operatief, heeft bijna 70% nog één of meerdere aanvullende behandelingen gezocht. Deze bestonden voor 36,6% uit pijnstilling (paracetamol of NSAIDs) en voor 36,6% uit fysiotherapie. 10% zocht andere/alternatieve behandeling, bijvoorbeeld chiropractie, cesartherapie, dry needling, shiatsu of revalidatie. 

Praktische adviezen aan de patiënt

Uitleg over anatomie en functie

Het is zinvol de patiënt aan de hand van beelden of films, de functie van de schouder, de bursa en de rotator cuff spieren uit te leggen en vooral dat er niets in de weg zit bij gewone bewegingen bij een goede en ontspannen houding.

 

Het is aan te bevelen de grenzen van de normale beweging zo veel mogelijk te respecteren en dus beperkt te overschrijden. Die grenzen zijn:

  • ­exorotatie tot ongeveer 20° voorbij neutraal. De gezonde ROM ligt daarbinnen (het reiken naar ordners of het nonchalant in de auto zitten met de rechterarm over de passagiersleuning valt daar dus buiten);
  • ­de bovengrens is de beweging boven schouderniveau, zeker bij het gecombineerd overschrijden van de grenzen (zoals exorotatie boven schouderniveau, een gangbare beweging voor stukadoors en ramenwassende schoonmakers of een schijnbaar prettige rusthouding met de hand onder het achterhoofd);
  • ­de achterste grens is elke tillende of krachtige beweging verder van de romp dan ongeveer 30 centimeter.

Er is in de literatuur gezocht naar ervaringen van patiënten met SAPS. Daarnaast werd er recent in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) onder patiënten met SAPS een onderzoek verricht.

  1. O'Holleran, J.D., Kocher, M.S., Horan, M.P., Briggs, K.K., & Hawkins, R.J. (2005). Determinants of patiënt satisfaction with outcome after rotator cuff surgery. J Bone Joint Surg Am, 87, 121-6.
  2. Razmjou, H., Davis, A.M., Jaglal, S.B., Holtby, R., & Richards, R.R. (2011). Disability and satisfaction after rotator cuff decompression or repair: a sex and gender analysis. BMC Musculoskelet Disord., 1, 12-66.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 08-02-2013

Laatst geautoriseerd  : 08-02-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

De breed samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld om de werkvelden van de eerstelijns, tweedelijns en sociaal geneeskundige sector een onderbouwd overzicht te geven van diagnostiek, interventies en meetinstrumenten, bruikbaar voor patiënten met schouderklachten die gekenmerkt worden door pijnklachten in het abductietraject.

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. C. Bron, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter
  • Dr. O. Dorrestijn, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. C.G.M. Meskers, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Drs. T.J.W. de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Dr. J.C. Winters, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. H.J. van der Woude, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
  • Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (indicatoren)

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

Na autorisatie zal de richtlijn digitaal worden verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn te downloaden zijn vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.

Uit de richtlijn zullen toetsitems ten behoeve van een Richtlijntoets ontwikkeld worden. De Richtlijntoets bestaat uit web-based meerkeuze vragen die direct gekoppeld zijn aan de conclusies en aanbevelingen van een richtlijn en wordt geaccrediteerd.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, namelijk vermindering van pijn en verbetering van schouderfunctie.

 

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder 'zoekverantwoording'.

 

Beoordelen en samenvatten van de literatuur

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie Tabel 1.1 en 1.2). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur en in evidence-tabellen (zie Bijlage 3). Het wetenschappelijke bewijs werd samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie Tabel 1.3).

 

Tabel 1.1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Bewijsniveau

Interventie onderzoek (voorbeelden)

Hoog

RCTs zonder ernstige   beperkingen

Observationele studies met   zeer grote effecten en zonder ernstige beperkingen

Matig

RCTs met ernstige   beperkingen

Observationele studies met   grote effecten en zonder ernstige beperkingen

Laag

RCTs met zeer ernstige   beperkingen

Observationele studies   zonder ernstige beperkingen

Zeer laag

RCTs met zeer ernstige   beperkingen en inconsistente resultaten

Observationele studies met   ernstige beperkingen

Niet-systematische klinische   observaties (vb. case series of case reports)

 

Tabel 1.2    EBRO bewijsniveaus van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoek naar etiologie en prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse   onderzoek

Etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar   uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Onderzoek   t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde   afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende   grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest   hebben gehad

Prospectief   cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat   gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is   uitgesloten.

B

Onderzoek   t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn   genoemd

Prospectief   cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of   retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek

C

Niet-vergelijkend   onderzoek

 

Tabel 1.3    Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Voor   therapeutische interventiestudies: studies van hoge kwaliteit

Voor   diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen:   onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde   onderzoeken van niveau A2

2

Voor   therapeutische interventiestudies: studies van matige kwaliteit

Voor   diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1   onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde   onderzoeken van niveau B

3

Voor   therapeutische interventiestudies: studies van lage kwaliteit

Voor   diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1   onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde   onderzoeken van niveau C

4

Voor   therapeutische interventiestudies: studies van zeer lage kwaliteit

Voor   diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1   onderzoek van niveau C

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit (OPK) van de Orde van Medisch Specialisten. In Hoofdstuk 11 zijn een drietal indicatoren opgenomen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader (vervolg)onderzoek staat in Hoofdstuk 12.

 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld worden door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd worden voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.