Er bestaan een groot aantal meetinstrumenten die schouderpijn en/of –functie meten. Deze zijn diagnose/aandoening specifiek (bijvoorbeeld instabiliteit of rotator cuff aandoeningen) of hebben betrekking op de schouder in het algemeen (bijvoorbeeld schouderfunctie, schouderpijn of klachten van nek, arm en schouder). Sommigen worden door de patiënt zelf ingevuld (patient-based), anderen door de onderzoeker/arts (physician-based). Verschillende van de origineel ontwikkelde meetinstrumenten zijn door de jaren heen gemodificeerd, zoals de (individueel relatieve) Constant-Murley score Het merendeel van de schouder meetinstrumenten zijn ontwikkeld in/voor Engelstalige toepassing. Slechts een beperkt deel hiervan is in het Nederlands vertaald en gevalideerd. In dit hoofdstuk worden uitsluitend meetinstrumenten vermeld die bruikbaar zijn voor SAPS. Het doel van dit hoofdstuk is om een overzicht te geven van de meetinstrumenten die schouderpijn en/of -functie meten, welke internationaal gepubliceerd en voor Nederland gevalideerd (en vertaald) zijn.

Meten van range of motion (ROM)

Klachten van de schouder houden veelal verband met een beperkte ROM, oftewel een beperkt bewegingsbereik. Het meten van de ROM van de schouder speelt niet alleen een belangrijke rol in het stellen van een diagnose of in het beoordelen van de ernst van de beperking, maar ook in het meten van het effect van een behandeling. Verschillende methoden zijn beschikbaar voor het kwantificeren van de ROM, zoals goniometrie en inclinometrie (Winter, A.F. de, 2004). In de klinische praktijk wordt echter vaak gebruik gemaakt van een visuele inschatting van de schouder ROM.

Terwee, C.B, 2011 heeft de inter-beoordelaars betrouwbaarheid van de visuele inschatting van de ROM van actieve en passieve bewegingen van de schouder beoordeeld. Daarnaast heeft hij gekeken of klinische karakteristieken van invloed waren op deze betrouwbaarheid. De inter-beoordelaars betrouwbaarheid bleek het laagste te zijn voor de actieve en passieve elevatie, met name bij patiënten met veel pijn en schouderbeperkingen. De waarde van visuele beoordeling van de ROM door verschillende onderzoekers is derhalve twijfelachtig. Behalve voor de horizontale adductie lijkt visuele inschatting van de ROM wel een geschikte methode om onderscheid te maken tussen de aangedane en de contralaterale schouder (intra-class correlatie coëfficiënt (ICC) resp. 0,49 versus >0,70).

Winter, A.F. de, 2004 heeft de inter-beoordelaars betrouwbaarheid onderzocht van waarden van de bewegingsuitslag (ROM), gemeten met behulp van een digitale inclinometer (Cybex Electronic Digital Inclinometer-320), hetgeen een goedkoop en gemakkelijk te hanteren instrument is. Twee fysiotherapeuten hebben onafhankelijk van elkaar de passieve ROM van de glenohumerale abductie en exorotatie gemeten bij 155 patiënten met schouderpijn. Het percentage van overeenstemming binnen 10^o was voor abductie en exorotatie respectievelijk 72 en 70%. De ICC varieerde van 0,28 tot 0,90, waarbij de contralaterale zijde slechter scoorde (abductie 0,28 en exorotatie 0,56) dan de aangedane zijde (abductie 0,83 en exorotatie 0,90). De inter-beoordelaar betrouwbaarheid is daarmee slecht te noemen. Als individuele patiënten door twee verschillende personen worden beoordeeld, dan kunnen verschillen in ROM minder dan 20-25 graden niet worden onderscheiden van de meetfout. Daarentegen is er wel een acceptabele betrouwbaarheid gevonden voor de inclinometrische metingen van de aangedane zijde en de verschillen tussen de aangedane en contralaterale zijde, hetgeen aangeeft dat de inclinometrie wel nuttig is voor studies waarin groepen met elkaar vergeleken worden.

Pol, R.J. van der, 2010 hebben een systematische review gepubliceerd waarin zij studies samenvatten die de inter-beoordelaars betrouwbaarheid van passieve bewegingen van de schouder, elleboog en pols/hand/vingers onderzoeken (n=21). Dertien studies hebben betrekking op de schouder en meten de ROM middels goniometrie (n=2), inclinometrie (n=4), visuele inschatting (n=6) en tape meting (n=1). De meeste studies hebben een slechte kwaliteit. Eén studie van hoge kwaliteit vond echter een bijna perfecte betrouwbaarheid voor visuele inschatting van de ROM (abductie ICC 0,96 en exorotatie ICC 0,70). Tussen de andere studies werd echter een grote variatie gevonden in met name exorotatie en abductie. Over het algemeen bleken de metingen van ROM met behulp van meetinstrumenten (goniometrie en inclinometrie) betrouwbaarder dan op basis van visuele inschatting.

Meten van isokinetische spierkracht

Isokinetische dynamometrie wordt gebruikt om zowel de ROM als de spierkracht te meten. Isokinetische metingen van de schouder kunnen in verschillende uitgangsposities (zittend, staand, liggend en met verschillende hoeken van abductie, anteflexie, etc.). Het is echter niet bekend wat de meest betrouwbare positie is.

Meeteren, J. van, 2002 hebben de test-hertest betrouwbaarheid van isokinetische spierkracht metingen met behulp van een dynamometer onderzocht voor abductie, adductie, exo- en endorotatie. Verschillen in gemiddeld maximumkoppel, uitgesplitst naar spiergroep en geslacht, waren significant. De intraclass correlatiecoëfficiënt varieerde van 0,69 tot 0,92. Dit betekent een goede tot uitstekende betrouwbaarheid voor wat betreft de onderzoeksgroepen. Om de test-hertest betrouwbaarheid voor twee opeenvolgende metingen van een individu te bepalen, is het kleinst detecteerbare verschil berekend, wat varieerde van 21 tot 43%. Daarmee is het twijfelachtig of dit verschil klein genoeg is om werkelijke verschillen in spierkracht te detecteren. Door de auteurs konden hogere of lagere scores bij de tweede meting verklaard worden door een leereffect, dan wel door een lagere motivatie. 

Meten van isometrische spierkracht

Bij isometrische spierkracht wordt een contractie geleverd zonder beweging. De meest bekende toepassing van het meten van isometrische spierkracht als onderdeel van een meetinstrument, is het meten van isometrische abductiekracht als onderdeel van de Constant-Murley Score (zie 7.4). De isometrische spierkracht kan gemeten worden met relatief dure statische, maar ook nauwkeurige, dynamometers (bijvoorbeeld Cybex®) die niet makkelijk verplaatsbaar zijn, maar ook met goedkopere hand-vastgehouden dynamometers (bijvoorbeeld handyscale®) die makkelijk in het gebruik en makkelijk mee te nemen zijn.

Roy, S.J., 2009 hebben de criteriumvaliditeit van de hand-vastgehouden JTech PowerTrack II^TM dynamometer en de LIDO Workset^TM statische dynamometer voor isometrische spierkracht van flexie, exorotatie en abductie van de schouder onderzocht. De Pearson correlaties varieerden van 0.81 tot 0.87 (95% confidence interval: 0.66 – 0.92), wat wijst op een goede criteriumvaliditeit. Hieruit kan worden geconcludeerd dat beide instrumenten valide metingen van isometrische spierkracht van de schouder kunnen geven. 

Constant-Murley Score (CMS)

De CMS is wereldwijd het meest gebruikte schouder meetinstrument (Constant, C.R., 1987 Het instrument is zowel patiënt-based als physician-based in de verhouding 35:65. Het subjectieve deel bestaat uit vragen met betrekking tot pijn (maximaal 15 punten) en dagelijkse activiteiten (maximaal 20 punten) en de objectieve metingen betreffen de ROM (maximaal 40 punten) en isometrische spierkracht bij abductie (maximaal 25 punten). De somscore varieert van 0 (slechtste score) tot maximaal 100 punten (beste score). Van de actieve ROM worden de anteflexie, de abductie, de endo- en exorotatie gemeten, waarbij de behaalde graden anteflexie en abductie met een goniometer bepaald worden. Voor het meten van de endo- en de exorotatie moeten bepaalde houdingen worden aangenomen, waarbij gekeken wordt of bepaalde posities van de armen ten opzichte van het lichaam kunnen worden bereikt. Bij het meten van de isometrische spierkracht wordt gebruik gemaakt van een dynamometer (Cybex II), waarbij de arm in 90⁰ abductie moet worden gehouden. De maximale score is 25 “pound” voor een 25 jaar oude man (ongeveer 11 kg), hetgeen 25 punten oplevert. Omdat de spierkracht met toename van de leeftijd afneemt, zijn er normtabellen ontwikkelt voor mannen en vrouwen van verschillende leeftijden. Alhoewel de CMS reeds lange tijd voor klinische en wetenschappelijke doeleinden in Nederland wordt gebruikt, is deze nog steeds niet voor het Nederlands gevalideerd. 

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

De DASH vragenlijst is een patiënt-based vragenlijst en is ontwikkeld door de American Academy of Orthopedic Surgeons en het Institute for Work and Health (Hudak, P.C., 1996. Het is bedoeld om symptomen gerelateerd aan klachten van de arm te beoordelen, evenals het vermogen om activiteiten uit te voeren. De in het Nederlands vertaalde vragenlijst bestaat uit 30 items, waarvan 21 betrekking hebben op fysiek functioneren (bijvoorbeeld een maaltijd bereiden, een sleutel omdraaien), zes betrekking hebben op symptomen (bijvoorbeeld arm-, schouder- of handpijn, tintelingen) en drie op sociale of rolfuncties (bijvoorbeeld in welke mate arm-, schouder- of handproblemen van invloed zijn op sociale activiteiten met familie en vrienden). De items worden gescoord op een 5-punt Likert-schaal en betreffen situaties van de afgelopen week. Met behulp van een formule worden de ruwe scores omgerekend naar een eindscore van 0 (minimale beperkingen) tot 100 (maximale beperkingen). In 2005 is er door Beaton, D.E., 2005 een verkorte versie van de DASH gepubliceerd, QuickDASH genaamd, bestaande uit 11 items. Uit een vergelijkend onderzoek van Gummesson, C., 2009 blijkt dat de gemiddelde scores op de QuickDASH gemiddeld wat hoger uitvallen vergeleken met de DASH (4,2; 95% BI 3,2-5,3), maar dat de overall effect size en de standardized response mean van beide vragenlijsten gelijk zijn. De QuickDASH kan daarom met gelijke precisie gebruikt worden als de DASH voor aandoeningen van de bovenste extremiteit. Alhoewel de QuickDASH wel naar het Nederlands vertaald is door Schuurman (UMC Utrecht) en in de klinische praktijk wordt toegepast, is deze nog niet voor het Nederlands gevalideerd.

Veehof, M.M., 2002 hebben van de Nederlandse versie van de DASH (DASH-DLV) verschillende psychometrische kwaliteiten beoordeeld bij 50 patiënten met unilaterale klachten van de arm (vinger(s), hand, pols of elleboog). Zij onderzochten de interne consistentie, de test-hertest betrouwbaarheid en de criteriumvaliditeit. De interne consistentie geschat met behulp van de Cronbach’s Alpha was 0,95 (vrijwel perfect). In het test-hertest onderzoek werd een klein, maar significant gemiddeld verschil (1,7 ± 4,2 (p <0,01)) gevonden waarbij de hertest scores iets lager waren dan de initiële scores. Dit werd door de onderzoekers verklaard door het feit dat de patiënten tussen het invullen van de eerste en de tweede vragenlijst een behandeling hadden gehad, hetgeen op zichzelf succesvol kan zijn geweest, dan wel een positief effect kan hebben gehad op de psychologische status van de deelnemers. De Pearson’s correlatie coëfficiënt tussen de test en hertest scores was substantieel (Kappa coëfficiënt=0,67, p <0,001). De Canadian Occupational Performance Measure (COPM) is gebruikt als referentie meetinstrument voor het bepalen van de criteriumvaliditeit. Tussen de corresponderende items van beide vragenlijsten werd een Kappa coëfficiënt van 0,79 (p <0,001; substantiële correlatie) gevonden. De COPM is echter niet gevalideerd voor schouderpatiënten. 

Simple Shoulder Test (SST)

De SST is een schouder specifieke patiënt-based 12-item vragenlijst, ontwikkeld door Lippit, S.B., 1993 voor patiënten met veel voorkomende schouderaandoeningen, zoals rotator cuff rupturen, impingement, instabiliteit en artrose. Voor elke vraag moet de patiënt aangeven of hij in staat is een activiteit uit te voeren en heeft hierbij een dichotome antwoordmogelijkheid. De somscore varieert van 0 (slechtst) tot 12 (best) voor de schouderfunctie. Bij één of twee ontbrekende items werden deze vervangen door het gemiddelde van de overige vragen. Bij meer ontbrekende items wordt de vragenlijst als ongeldig verklaard en wordt er geen somscore berekend.

De SST is door Kampen, D.A. van, 2011 naar het Nederlands vertaald en onderzocht op interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid en criterium validiteit. Verder doen de auteurs nog uitspraken over het plafond- en vloereffect en geven onterecht aan dat zij ook de responsiviteit meten. Naast de SST hebben de patiënten de Oxford Shoulder Score, de DASH en de Short Form 36 ingevuld en is de CMS afgenomen. De onderzoekers vonden een hoge interne consistentie, met een Cronbach’s Alpha van 0,78. De test-hertest betrouwbaarheid was erg goed (ICC 0,92). De criterium validiteit was goed, zoals verwacht, met hoge correlaties tussen de Nederlandse SST, de DASH (r=-0,74) en de Oxford Shoulder Score (r=-0,74), en een matige correlatie met de CMS (r=0,59). De kleinste klinisch relevante verandering die gevonden werd was 3,3, hetgeen betekent dat als men een behandeleffect wil vaststellen, iemand minimaal 3,3 punten op de SST vooruit moet gaan. Dan weet men zeker dat het geen random fout betreft. Er werden geen plafond- en vloereffecten gevonden: 1,8% van alle patiënten had de laagst mogelijke score (0) en 13,6% behaalde de hoogst mogelijke score (12). 

Oxford Shoulder Score (OSS)

De OSS is een schouder specifieke patiënt-based 12-item vragenlijst, ontwikkeld door Dawson et al., in 1996 voor patiënten met degeneratieve afwijkingen of ontstekingen van de schouder. De lijst is niet geschikt voor instabiliteit van de schouder. Voor elke vraag zijn vijf categorieën van antwoorden, welke van één tot vijf gescoord worden. De somscore varieert van 12 (beste) tot 60 (slechtste score). De vragen hebben betrekking op pijn en eventuele handicaps in privé en beroepssituaties.

Berendes, T., 2010 hebben de OSS naar het Nederlands vertaald en getest voor wat betreft de interne consistentie, de test-hertest betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit. De ICC voor deze groep was 0,98, met een gemiddeld verschil tussen beide metingen van 2,7 punten. De interne consistentie was hoog (Cronbach’s alpha 0,92), waarbij slechts twee items een lage correlatie hadden met de totale correlatie (0,46 en 0,38). De criteriumvaliditeit is beoordeeld met de (Dutch) SST, de MOS Short Form 36 en de CMS als referenties, berekend met de Pearson correlatie coëfficiënt. Voor alle vergelijkende scores werden significante correlaties gevonden (R=0,20-0,68), behalve voor “geestelijke” (R=0,15) en “algemene gezondheid” (R=0,10). Als kanttekening moet hierbij vermeld worden dat de CMS niet voor het Nederlands gevalideerd is (zie kopje: meten van isometrische spierkracht). 

Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)

De SDQ is een schouder specifieke vragenlijst die pijngerelateerde beperkingen meet. De SDQ-NL is in 1996 door Van der Heijden et al., ontwikkeld (gepubliceerd in 2000) en heeft de Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-UK) van Croft, P., 1994 als uitgangspunt. De vragenlijst bestaat uit 16 vragen die veel voorkomende situaties beschrijven, betreffende de afgelopen 24 uur, die klachten kunnen veroorzaken bij patiënten met schouderklachten. De vragen kunnen beantwoord worden met “ja”, “nee” of “niet van toepassing” (indien niet voorgekomen in de afgelopen 24 uur). De score wordt berekend door het aantal positief beantwoorde vragen te delen door het aantal items dat van toepassing was, vermenigvuldigd met 100 (range 0 (geen beperkingen) tot 100 (alle items positief beantwoord)).

(Heijden, G.J.M.G. van der, 2000) heeft de responsiviteit onderzocht van de SDQ-NL. Volgens de gecalibreerde responsiviteit ratio (1,14) en de oppervlakte onder de ROC (0,72) discrimineert de SDQ-NL nauwkeurig tussen klinisch stabiele en verbeterde patiënten.

(Windt, D.A.W.M. van der, 1998) hebben de responsiviteit van de SDQ-NL onderzocht. Als vergelijkend instrument werd een vraag gesteld over de functionele status (FSQ) en een vraag betreffende de ernst van de pijn (PSS). De responsiviteit ratio’s waren iets hoger voor de PSS vergeleken met de SDQ-NL (2,53 versus 2,22 na één maand, 2,24 versus 1,89 na zes maanden). De oppervlakte onder de ROC was 0,84 voor zowel de SDQ-NL als de PSS en 0,72 voor de FSQ. Een verandering van score van 18,75 punten (drie items op de SDQ-NL) geeft de kleinste klinisch relevante verandering weer. Er kan geconcludeerd kan worden dat de SDQ-NL responsief is en dat het een nuttig instrument is voor het meten van functionele beperkingen in longitudinale studies. 

Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)

In 1997 hebben L’Insalata, J.C., 1997 het design gepubliceerd van de SRQ. In tegenstelling tot meetinstrumenten als bijvoorbeeld de SDQ-NL, heeft de SRQ twee extra dimensies, te weten: recreatieve en sportieve activiteiten en werk. De overige dimensies zijn: pijn, dagelijkse activiteiten (ADL) en gebieden van verbetering en voldoening. De vragenlijst bestaat uit een visueel analoge schaal (VAS) voor een globale inschatting hoe het met de schouder gaat en 19 meerkeuze vragen (score 1=slechtst tot 5=best). De scores op de vijf subschalen worden berekend door de gemiddelde scores van de betreffende vragen te vermenigvuldigen met twee en een gewogen factor. De VAS levert maximaal 15 punten op, pijn maximaal 40 punten, dagelijkse activiteiten (ADL) maximaal 20 punten, recreatieve en sportieve activiteiten maximaal 15 punten en werk maximaal 10 punten. De somscore varieert van minimaal 17 tot maximaal 100 punten. Een nadeel van de vragenlijst is dat er verschillende vragen onbeantwoord kunnen blijven doordat een patiënt een activiteit niet uitvoert (zoals het werpen van een bal).

(Vermeulen, H.M., 2005) hebben de SRQ vertaald en de interne consistentie, de test-hertest betrouwbaarheid, de criteriumvaliditeit en responsiviteit onderzocht. Naast de SRQ werd 1) de ROM bepaald (flexie, abductie en exorotatie), 2) de spierkracht gemeten met behulp van een dynamometer (glenohumerale abductie, elevatie en exorotatie), 3) de VAS pijn in rust, tijdens beweging en ‘s nachts afgenomen, 4) de armfunctie en werkdimensies van de Nederlandse Arthritis Impact Measurement Scales-2 (Dutch-AIMS2 arm functie en werk), 5) de SDQ, 6) de Shoulder Assessment Scale, 7) de Short Form-36 ingevuld en 8) de subjectieve beoordeling van de schouder na behandeling gevraagd. De Cronbach’s Alpha voor interne consistentie voor de hele vragenlijst was 0,89 en respectievelijk 0,81, 0,80, 0,72 en 0,84 voor de domeinen pijn, ADL, sport/recreatieve activiteiten en werk. 93 van de 97 patiënten hebben de SRQ binnen een week retour gezonden (ten behoeve van de test-hertest betrouwbaarheid). De ICC voor de gehele SRQ was 0,85 (afzonderlijke domeinen: globale beoordeling ICC 0,63; pijn ICC 0,81; ADL ICC 0,66; sport/recreatieve activiteiten ICC 0,80; werk ICC 0,86). Op de tweede vragenlijst werd echter significant beter gescoord voor de somscore en de domeinen ADL en sport/recreatieve activiteiten. De auteurs verklaren dit als regressie naar het gemiddelde. De Spearman’s correlatie coëfficiënt voor de criteriumvaliditeit waren zwak tot matig voor de ROM r = 0,13 - -0,57; Dutch-AIMS2 arm functie r = -0,49; SDQ r = -0,31; Short Form-36 (mentale gezondheid) r = 0,34. Hogere correlatie coëfficiënten werden gevonden voor de Dutch AIMS2 werk r = -0,74; SFA r = 0,62; Short Form-36 (fysieke gezondheid) r = 0,62. De data van 97 patiënten zijn gebruikt voor het vergelijken van de verschillen tussen baseline en follow-up (ten behoeve van de responsiviteit).

Behalve het domein werk (SRM 0,27), blijken alle overige domeinen uitermate geschikt om klinische verschillen aan te tonen (SRM 1,0 – 1,11). Een verandering van score van 15,2 punten geeft de kleinste klinisch relevante verandering weer. 

Western Ontario rotator cuff Index (WORC)

In 2003 hebben (Kirkley, A., 2003) het design van de Western Ontario Rotator Cuff Index gepubliceerd, een quality-of-life vragenlijst speciaal ontwikkeld voor aandoeningen van de rotator cuff. De WORC is een patient-based vragenlijst bestaande uit 21 items verdeeld over vijf domeinen: zes items fysieke symptomen, vier items sport en recreatie, vier items werk, vier items lifestyle en drie items emoties. Elk item wordt op een 100-mm visueel analoge schaal gescoord (VAS). De totaal score varieert van 0 tot 2100 punten, met een hogere score overeenkomend met een afgenomen gezondheid gerelateerd quality-of-life.

(Wiertsema, S.H., 2012) hebben de WORC naar het Nederlands vertaald en hebben de interne consistentie en de test-hertest betrouwbaarheid onderzocht. Hiervoor zijn respectievelijk de Cronbachs α en de intraclass correlatie coëfficiënt berekend. De Cronbachs α varieerde van 0,91 tot 0,97 voor de totale WORC score en de vijf verschillende domeinen. De intraclass correlatie coëfficiënt was 0,94 voor de totale WORC score en varieerde tussen 0,85 en 0,91 voor de verschillende domeinen. De WORC heeft daarmee een goede interne consistentie en een goede reproduceerbaarheid. Op het moment van schrijven van deze richtlijn is het artikel van (Wiertsema, S.H., 2012) nog niet officieel gepubliceerd, maar slechts als “epub ahead of print” beschikbaar. Daardoor is met de Nederlandse vertaling van de WORC nog geen of weinig ervaring.

De methodologische kwaliteit van de studies werd beoordeeld aan de hand van de COSMIN checklist (Terwee, C.B, 2011). Deze checklist is ontwikkeld en gevalideerd voor het beoordelen van studies die de klinimetrische kwaliteit van meetinstrumenten evalueren. De methodologische kwaliteit van de studies wordt gescoord als uitstekend, goed, matig of zwak. Deze eindscore wordt bepaald door het laagst gescoorde item binnen de te beoordelen categorie. Voor iedere COSMIN-score zal aangegeven worden welk item het laagst gescoord heeft.