Beeldvormende diagnostiek SAPS
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde waarde (als aanvulling op fysische diagnostiek) van beeldvormende diagnostiek voor het diagnosticeren van het SAPS?
Aanbeveling
De werkgroep adviseert bij patiënten met kenmerken van SAPS, die niet of onvoldoende reageren op behandeling, aanvullende beeldvormende diagnostiek in de vorm van echografie van de schouder te doen, om een rotator cuff ruptuur uit te sluiten.
Te overwegen valt dit onderzoek te combineren met conventionele röntgenopnamen van de schouder voor het vaststellen van artrose, meer zeldzame ossale afwijkingen en kalkdeposities.
Voor echografie is het een voorwaarde dit te laten verrichten door een persoon met voldoende expertise en met behulp van hoge resolutie echo apparatuur.
MRI van de schouder kan worden verricht bij patiënten met SAPS (die niet of onvoldoende reageren op behandeling), wanneer betrouwbaar echografisch onderzoek niet beschikbaar is.
MRI van de schouder (zonder intraveneus of intra-articulair contrast) kan (aanvullend) worden verricht bij inconclusief echografisch onderzoek of complexe(re) schouder problematiek.
De werkgroep is van oordeel dat MRI het aangewezen onderzoek is om de uitgebreidheid van een rotator cuff letsel en de mate van retractie, spiervervetting en atrofie te beoordelen, bij patiënten die in aanmerking zouden kunnen komen voor operatief herstel van een cuff scheur.
De werkgroep adviseert voor het optimaal aantonen dan wel uitsluiten van partiële cuff letsels bij jongere, actieve patiënten die beroepshalve of vanwege sportieve activiteiten sterk afhankelijk zijn van een goede schouderfunctie, MRI onderzoek met intra-articulair contrast te verrichten.
Een MRI onderzoek met intra-articulair contrast kan eveneens overwogen worden wanneer (bijkomend) eventuele intra-articulaire afwijkingen dienen te worden uitgesloten.
Het verdient de voorkeur dat een onderzoek in abductie en exorotatie (ABER) deel uit maakt van een MR arthrografie protocol.
Overwegingen
In het klinische beloop van SAPS draagt beeldvormende diagnostiek, aanvullend op het lichamelijk onderzoek, bij aan het te volgen beleid, doorgaans nadat een periode van conservatieve behandeling onvoldoende verbetering heeft bewerkstelligd.
Conventionele röntgenopnamen worden dikwijls aangewend in de eerste en tweede lijn bij patiënten met chronische schouderklachten en geven inzicht in het al dan niet bestaan van arthrotische veranderingen van het glenohumeraal en acromioclaviculair gewricht, hoogstand in het glenohumeraal gewricht (zoals gezien kan worden bij uitgebreid cuff letsel) de vorm van het acromion en, in zeldzame gevallen, een maligne proces.
Hoewel er een verband beschreven is tussen de vorm van het acromion (type III, gehoekt) en de aanwezigheid van rotator cuff letsels (Toivonen, D.A., 1995), is deze associatie niet significant bij patiënten ouder dan 50 jaar (Gill, T, 2002; Oh, J.H., 2010). Ook wordt een verband beschreven tussen de meest voorkomende acromiale apposities en het voorkomen van full-thickness rotator cuff scheuren (Oh, J.H., 2010). Voorts kunnen conventionele röntgenopnamen gebruikt worden om calcificaties aan te tonen in de rotator cuff pezen, waarbij doorgaans over de consistentie geen betrouwbare uitspraak kan worden gedaan. Echografie is eveneens goed in staat om kalkdeposities aan te tonen, met name ook de meer liquide vorm welke mogelijk in aanmerking zou kunnen komen voor aspiratie behandeling (Farin, P.U., 1996; Ottenheijm, R.P., 2010). Aanwezigheid van Doppler signalen in de kalk deposities (en het volume van de kalk) is mogelijk sterk geassocieerd met pijnklachten (Goff, B. le, 2010).
De voornaamste uitkomstmaat voor de rol van beeldvorming bij patiënten met een subacromiaal pijn syndroom is de conditie van de subacromiale weke delen, met name de rotator cuff, subacromiale bursa en lange bicepspees. Ten aanzien van lange bicepspees afwijkingen is schouder echografie met name geschikt om te bevestigen of er sprake is van een morfologisch normale pees of van een full-thickness scheur, maar minder om partieel letsel aan te tonen (Skendzel, J.G., 2011).
Diverse vergelijkende studies vanaf de jaren 90 hebben de sensitiviteit van echografie, conventionele MRI en MR arthrografie onderzocht, met name met betrekking tot de detectie van full-thickness scheuren en partiële cuff letsels. In voornoemde meta-analyses wordt als beperkende factor genoemd dat er sprake was van een aanzienlijke heterogeniteit van de geïncludeerde individuele studies voor wat betreft de selectie en work-up van de patiënten, altijd in een tweede lijn setting. Ook de diagnostische criteria voor met name het vaststellen van een partieel letsel waren niet uniform.
Echografie van de schouder is door de tijd heen een sensitieve en specifieke methode gebleken, met name voor het aantonen en uitsluiten van full-thickness cuff scheuren. De diagnostische accuratesse is goed en vergelijkbaar met die van conventionele MRI voor identificatie en kwantificeren van volledige (full thickness) rotator cuff letsels (Teefey, S.A., 2004). Beide modaliteiten kunnen als zodanig aangewend worden als primaire modaliteit voor evaluatie van de cuff. Echo heeft als belangrijke voordelen dat het een goedkoop, toegankelijk en snel uitvoerbaar onderzoek is, welke ook makkelijk te tolereren is door patiënten. Voor een optimale echografische analyse van de schouder is het wel van belang dat aan een aantal voorwaarden is voldaan: hoge kwaliteit, hoge resolutie apparatuur is essentieel voor musculoskeletale echografie, waarbij hoge frequentie (7,5-20 MHz) lineaire transducers optimaal zijn voor oppervlakkig gelegen structuren. Gestandaardiseerde uitvoering van het onderzoek en kennis van “pitfalls” en artefacten dragen ook bij aan optimale detectie en interpretatie. Er zijn diverse (patiënt-, techniek- en anatomiegerelateerde) oorzaken mogelijk die wel aanleiding kunnen zijn tot foutpositieve en foutnegatieve bevindingen ten aanzien van de detectie van rotator cuff letsels (Rutten, M. J., 2006). Gegeven deze condities is ervaring van degene die het echografisch onderzoek uitvoert belangrijk. Voor optimale beoordeling van MRI onderzoeken is, naast adequate apparatuur, gedegen kennis van anatomie en diverse beschikbare MR sequenties noodzakelijk.
De interobserver variabiliteit en verschillen in ervaring bij de uitvoerende echografist is in diverse studies onderzocht (Middleton, W.D., 2004; Moosmayer, S., 2006; Rutten, M.J., 2010). Over het algemeen is de interobserver variabiliteit in ervaren handen ten aanzien van de detectie van cuff letsels en overige subacromiale weke delen afwijkingen, laag, terwijl de verschillen tussen ervaren en minder ervaren observatoren wisselend zijn (OConnor, P.J., 2004; Rutten, M.J., 2010; Corroller, T. le, 2008).
Beslissingen over verder uit te voeren beleid zullen gebaseerd moeten zijn op technisch goed onderzoek, uitgevoerd met apparatuur met hoge resolutie en door uitvoerders met geborgde expertise. Daarbij moet zorg worden gedragen voor adequate verslaglegging en archivering van de beelden.
Volgens de NHG standaard schouderklachten (Winters, J.C., 2008) is beeldvormend onderzoek in de beginfase van geïsoleerde niet-traumatische schouderklachten niet geïndiceerd. Aanvullend onderzoek in de eerste lijn dient te worden overwogen bij een afwijkend beloop en wanneer geen effecten worden waargenomen na gebruikelijke behandelstappen. De studies zoals geïncludeerd in voornoemde meta-analyses, zijn allen uitgevoerd in een tweede lijnssetting. Beeldvorming in de tweede lijn bij patiënten met een (chronisch) SAPS dient ook pas aangewend te worden nadat onvoldoende effect is bereikt van een conservatieve behandeling. Gelet op de ruime toegankelijkheid en beperkte kosten, is een eerste screening met behulp van gestandaardiseerde echo door een ervaren radioloog waarschijnlijk de meest kosteneffectieve benadering (Ottenheijm, R.P., 2010; Jesus, J.O. de, 2009) voor deze patiëntengroep.
Conventionele MRI heeft een vergelijkbare accuratesse als echografie voor met name de detectie van full-thickness scheuren (Teefey, S.A., 2004). MRI heeft geen toegevoegde waarde met betrekking tot de detectie van rotator cuff scheuren, wanneer reeds een adequaat echografisch onderzoek is verricht (Rutten, M., 2010). Gelet op de beperkingen van het MRI onderzoek (minder beschikbaar, relatief duur(der), tijdsintensiever, mogelijkheid van claustrofobie, niet dynamisch en geen eenvoudige vergelijking mogelijk met de andere schouder), is het verdedigbaar om dit onderzoek te gebruiken bij patiënten bij wie het echografisch onderzoek niet of onvoldoende conclusief is, bij complexe schouderproblematiek en/of om inzicht te verkrijgen in begeleidende ossale en weke delen afwijkingen rond de schouder. Wanneer het beeldvormend onderzoek expliciet erop gericht dient te zijn om partiële cuff letsels aan te tonen dan wel uit te sluiten, kan MR arthrografie worden overwogen vanwege de hoge sensitiviteit en specificiteit. Dit is met name van toepassing op de subpopulatie van patiënten voor wie het van belang is om snel activiteiten op gebied van werk en/of sport te kunnen hervatten. Het verdient daarbij de voorkeur een serie in abductie-exorotatie positie (ABER) deel te maken van het protocol (Schreinemachers, S.A., 2009; Jung, J.Y., 2010). Wanneer er naast inzicht in de conditie van de rotator cuff op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek ook informatie wenselijk is over de intra-articulaire structuren (labroligamentair complex), is MR arthrografie (ook) het onderzoek van (eerste) keus. Naast de reeds eerder genoemde algemene beperkingen van MRI is de (semi) invasiviteit van MR arthrografie ook een relatief nadeel.
Onderbouwing
Achtergrond
Gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de basis voor de diagnostiek van (peri-articulaire) schouder problematiek. In aanvulling hierop draagt beeldvormende diagnostiek bij aan de keuze van het verder te voeren beleid. Met name het vaststellen en graderen van onvolledige of partiële rotator cuff scheuren (aan bursale of articulaire zijde), volledige dikte (full-thickness) rotator cuff scheuren en de uitbreiding hiervan bepalen mede of (het continueren van) conservatieve of operatieve behandeling is aangewezen. Echografie, MRI en MR arthrografie (met intra-articulair contrast) zijn de belangrijkste technieken welke worden toegepast om peri-articulaire weke delen / afwijkingen af te beelden. In de literatuur worden tevens indirecte MR arthrografie (Dyck, van P., 2009) (met intraveneus contrast) en CT arthrografie (Charousset, C., 2005) toegepast. Elk van deze technieken heeft beperkingen en voordelen.
Voor het vaststellen van de toegevoegde waarde van beeldvormende diagnostiek voor het diagnosticeren van SAPS is het van belang de diagnostische accuratesse van de verschillende technieken te beoordelen. Hiermee samenhangend dient beoordeeld te worden hoe de individuele tests het meest effectief en kosteneffectief kunnen worden gecombineerd met klinisch onderzoek in het diagnostische algoritme. Naast de diagnostische accuratesse en de kosteneffectiviteit is het uiteindelijk van belang welke diagnostische tests het behandeltraject beïnvloeden.
Conclusies
|
Niveau 1 |
Het is aangetoond dat echografie van de schouder, uitgevoerd in de tweede lijn zeer accuraat is voor het aantonen van full-thickness rotator cuff scheuren.
Het is aangetoond dat MRI van de schouder accuraat is voor het aantonen of uitsluiten van full-thickness rotator cuff scheuren.
De sensitiviteit en specificiteit van echografie en conventionele MRI verschillen statistisch niet significant voor de detectie van partiële of full-thickness rotator cuff scheuren.
Vergeleken met conventionele en echografie is MR arthrografie een meer accurate methode om partiële rotator cuff letsels uit te sluiten
Bronnen (A2: (Dinnes, J., 2003); (Ottenheijm, R.P., 2010); B: (Jesus, J.O. de, 2009)) |
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat echografie een accurate methode is voor het aantonen of uitsluiten van rotator cuff tendinopathie, subacromiale bursitis, bicepspees scheuren en tendinosis calcarea.
De interobserver variabiliteit van echografie met betrekking tot detectie van rotator cuff letsels is laag.
Bronnen (A2: (Ottenheijm, R.P., 2010); B: (Sipola, P., 2010)) |
Samenvatting literatuur
Detectie van full thickness (FT) en partiele rotator cuff scheuren
De meta-analyse van (Dinnes, J., 2003) vond een gepoolde sensitiviteit voor de detectie van full-thickness (FT) rotator cuff scheuren van 0,87 (95% BI: 0,84-0,89), voor echografie, 0,89 (95% BI: 0,86-0,92), voor MRI en 0,95 (95% BI: 0,82-0,98) en voor MR arthrografie met een gepoolde specificiteit van respectievelijk 0,96 (95% BI: 0,94-0,97), 0,93 (95% BI: 0,91-0,95) en 0,93 (95% BI: 0,84-0,97). Voor partiële scheuren was de sensitiviteit van zowel echografie (0,67 95% BI: 0,61-0,73) als MRI (0,44 95% BI:0,36-0,51) beduidend lager, met nog wel hoge specificiteit. Het aantal MR arthrografie studies werd in deze meta-analyse te laag geacht om een betrouwbare uitspraak te doen over de accuratesse voor de detectie van partiële scheuren. MR arthrografie zou mogelijk wel beter zijn dan echografie of MRI.
In veel van de geïncludeerde echografiestudies werd gebruik gemaakt van lagere frequentie transducers, wat de detectie van rotator cuff pathologie nadelig kan beïnvloeden. Niet consistent gebruikte criteria, met name met betrekking tot de definitie van partiële scheuren, droegen ook bij aan de heterogeniteit van de geïncludeerde studies. Alle studies werden verricht in een tweedelijns setting, waardoor er sprake was van een relatief hoge prevalentie van rotator cuff scheuren.
Een meer recente meta-analyse (studies tot september 2007) werd uitgevoerd door De Jesus (Jesus, J.O. de, 2009). Hierin werden 65 studies geïncludeerd gericht op de diagnostische accuratesse van conventionele MRI (67 datasets), MR arthrografie (25 datasets) en schouder echografie (48 datasets), ter evaluatie van partiële en FT rotator cuff scheuren, met open of artroscopische chirurgie als referentietest. Alle beeldvormende onderzoeken werden alleen door radiologen uitgevoerd. Gepoolde sensitiviteit- en specificiteit data en ROC (receiver operating characteristic) curven voor de detectie van rotator cuff scheuren werden gegenereerd. Ook in deze meta-analyse werden de data beïnvloed door de variabele criteria gesteld voor partiële en FT scheuren en door selectie bias van individuele studies. De gepoolde sensitiviteit (SE) data en specificiteitdata (SP) voor de detectie van FT scheuren voor de verschillende modaliteiten waren als volgt: echografie: SE 92%, SP 94%, MRI: 92%, 93% en MR arthrografie: 95%, 99%.
Voor detectie van partiële scheuren waren de gepoolde SE en SP data: echografie: 67%, 94%, MRI: 64%, 92% en MR arthrografie: 86%, 96%. Voor detectie van alle scheuren waren de gepoolde SE en SP data, respectievelijk de oppervlakte onder de ROC curve: echografie: 85%, 92%, 0,889, MRI: 86%, 90%, 0,878 en MR arthrografie: 92%, 97%, 0,935. Als zodanig onderscheidde MR arthrografie zich in deze meta-analyse door hogere sensitiviteit en specificiteit ten opzichte van MRI en echografie en waren er geen statistisch significante verschillen tussen echografie en MRI.
Detectie van subacromiale afwijkingen
In de meest recente meta-analyse van Ottenheim werd, in aanvulling op de voorgaande meta-analyses 23 studies geïncludeerd gepubliceerd tot juni 2010, alleen gericht op echografie van subacromiale afwijkingen (Ottenheijm, R.P., 2010). Als inclusiecriteria golden echografie studies bij volwassen patiënten met subacromiale afwijkingen, waarbij naast rotator cuff scheuren ook subacromiale bursitis, tendinopathie en tendinosis calcarea beschouwd werden. Alle studies moesten uitgevoerd zijn met oppervlakte transducers van 7,5 MHz of hoger en als referentietesten golden MRI, open of artroscopische chirurgie en/of conventionele röntgenopnamen. Gepoolde sensitiviteit- en specificiteit data werden gegenereerd voor de verschillende subacromiale afwijkingen.
De gepoolde sensitiviteit voor alle FT scheuren (op basis van 22 studies) was 0,95, de specificiteit 0,96, voor transducers >10 MHz respectievelijk 0,98 (SE) en 0,94 (SP).
Op basis van 15 studies waren de gepoolde sensitiviteit en specificiteit voor detectie van partiële scheuren 0,72 respectievelijk 0,93 en 0,74 (SE) respectievelijk 0,97 (SP) voor hoge frequentie transducers. De resultaten voor de overige subacromiale diagnoses zijn slechts gebaseerd op enkele studies.
Echografie versus MR arthrografie versus MRI
In een recente RCT (Sipola, P., 2010) werd echografie vergeleken met MR arthrografie bij 77 patiënten met chronische schouderpijn en vermoedelijk rotator cuff letsel, met chirurgie als standaard. In deze studie was de specificiteit van echografie lager dan MR arthrografie (45% vs. 82%) bij vergelijkbare sensitiviteit (92% vs. 97%) voor het differentiëren tussen geen scheur en FT of partiële scheur. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor het detecteren van wel of geen FT scheur waren 83% respectievelijk 53% tegenover 88% respectievelijk 94% van MR arthrografie.
In een andere studie (Vlychou, M., 2008) werd MRI zonder contrasttoediening vergeleken met echografie (13 MHz transducer), met name gericht op de detectie van partiële cuff letsels, bij 56 patiënten met chronische subacromiale klachten. Hierbij werden geen statistisch significante verschillen tussen de twee onderzoeksmethoden gevonden (SE/SP echo vs. SE/SP MRI: 95%/70% vs. 97%/63%). Als beperking van deze studie kan worden aangemerkt dat de diagnostische capaciteit van de beide methoden mogelijk is overgewaardeerd door de selectie (bias) van chirurgische patiënten. Tevens waren de orthopedisch chirurgen op de hoogte van de resultaten van de beeldvorming.
Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een studie van 96 patiënten met een klinisch beeld van impingement en vermoedelijk een rotator cuff letsel, uit 2007 (Fotadiou, A.N., 2007). Hierin was de accuratesse van echo voor de detectie van FT scheuren respectievelijk partiële letsels 98% resp. 87% en van MRI 100% resp. 90%. De onderzoeksresultaten werden vergeleken met artroscopie of open cuff herstel in 88 patiënten. Ook in deze studie waren de orthopedisch chirurgen op de hoogte van de beeldvorming, was er in 10% van de gevallen geen chirurgische controle en was er verhoudingsgewijs slechts een beperkt aantal partiële letsels.
Een publicatie uit 2006 (Ardic, F., 2006) beschreef een groep van 59 patiënten met een anamnese van chronische, niet trauma gerelateerde schouderpijn, waarin echografie (5-7 MHz) werd vergeleken met klinische tests en MRI. MRI (0,5T) werd hierbij geaccepteerd als gouden standaard. Voor de detectie van cuff laesies was de sensitiviteit van echografie 98%, de specificiteit was 60%. De sensitiviteit en specificiteit voor detectie van bicepspees pathologie waren 100%. De accuratesse van echo was als zodanig vergelijkbaar (hoog) met MRI.
Zoeken en selecteren
Er zijn zes relevante studies gevonden voor deze uitgangsvraag. Drie van deze studies betroffen systematische reviews en/of meta-analyses (Dinnes, J., 2003; Jesus, J.O. de, 2009; Ottenheijm, R.P., 2010Ottenheijm, R.P., 2010Ottenheijm, R.P., 2010. De review van Dinnes heeft betrekking op gepubliceerde studies tot 2001. Als inclusiecriteria golden cohort studies betreffende patiënten met verdenking op schouderafwijkingen inclusief rotatoren cuff tendinosis, rotatoren cuff scheuren en bursitis. Als index test golden echografie (38 cohort studies), MRI (29 cohort studies) of MR arthrografie (zes studies). Studies met betrekking tot andere oorzaken van schouderpijn (instabiliteit, artrose), case-control studies en conventionele röntgenstudies werden niet geïncludeerd. Als referentiestandaard golden arthrografie, artroscopie of open chirurgie of MRI.
Referenties
- Ardic, F., Kahraman, Y., Kacar, M. Kahraman, M.C., Findikoglu, G., & Yorgancioglu, Z.R. (2006). Shoulder impingement syndrome Relationships between clinical, functional, and radiologic findings. Am J Phys Med Rehab, 85, 53-60.
- Charousset, C., Bellaïche, L., Duranthon, L.D., & Grimberg, J. (2005). Accuracy of CT arthrography in the assessment of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br., 87 (6), 824-8.
- Corroller, T. le, Cohen, M., Aswad, R., Pauly, V., & Champsaur, P. (2008). Sonography of the painful shoulder: role of the operator’s experience. Skeletal Radiol, 37, 979-986.
- Dinnes, J., Loveman, E., McIntyre, & Waugh, N. (2003). The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technology Assessment, 7 (29), x-x.
- Dyck, van P., Gielen, J.L., Veryser, J., Weyler, J., Vanhoenacker, F.M., Glabbeek, van F., Weerdt, de W., …, Parizel, P.M. (2009). Tears of the supraspinatus tendon: assessment with indirect magnetic resonance arthrography in 67 patients with arthroscopic correlation. Acta Radiol., 50 (9), 1057-63.
- Farin, P.U., Rasanen, H., Jaroma, H., & Harju, A. (1996). Rotator cuff calcifications: treatment with ultrasound-guided percutaneous needle aspiration and lavage. Skeletal Radiol, 25, 551-554.
- Fotadiou, A.N., Vlychou, M., Papadopoulos, P. Karataglis, D.S., Palladas, P., & Fezoulidis I.V. (2007). Ultrasonography of symtomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Eur J Radiol, 68, 174-179.
- Gill, T, J., McIrvin, E., Kocher, M.S., Homa, K., Mair, S.D., & Hawkins, R.D. (2002). The relative importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathology. J Shoulder Elbow Surg, 11, 327-330.
- Goff, B. le, Berthelot, J.M., Guillot, P., Glemarec, J., & Maugars, Y. (2010). Assessment of calcific tendonitis of rotoator cuff by ultrasonography: comparison between symptomatic and asymptomatic shoulders. Joint Bone Spine, 77, 258-263.
- Jesus, J.O. de, Parker, L., Frangos, A.J., & Nazarian, L.N. (2009). Accuracy of MRI, MR arthrography and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR, 192, 1701-1707.
- Jung, J.Y., Jee, W.H., Chun, H.J., Ahn, M.I., & Kim, Y.S. (2010). Magnetic resonance arthrography including aber view in diagnosing partial thickness tears of the rotator cuff: accuracy and inter- and intraobserver agreements. Acta Radiologica, 2, 194-201.
- Middleton, W.D., Teefey, S.A., & Yamaguchi, K. (2004). Sonography of the rotator cuff: analysis of interobserver variability. AJR, 183, 1465-x.
- Modi, C.S., Smith, C.D., Ho, K., Karthikeyan, S., Rai, S., Boer, R., & Drew, S.J. (2010). Accracy of high resolution ultrasonography in the diagnosis of articular-sided partial thickness rotator cuff tears. Shoulder & Elbow, 2, 267-x.
- Moosmayer, S., Heir, S., & Smith, H.J. (2006). Sonography of the rotator cuff in painful shoulders performed without knowledge of clinical information: results from 58 sonographic examinations with surgical correlation. J Clin Ultrasound, 35, 20-26.
- OConnor, P.J., Rankine, J., Gibbon, W., Richardson, A., Winter, F., & Miller, J.H. (2004). Interobserver variation in sonography of the painful shoulder. J Clin Ultrasound, 33, 53-x.
- Oh, J.H., Kim, J.Y., Lee, H.K., & Choi, J.A. (2010). Classification and clinical significance of acromial spur in rotator cuff tear: heel-type spur and rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res, 468 (6), 1542-50.
- Ottenheijm, R.P., Jansen, M.J., Staal, B., Bruel, A. van den, Weijers, R.E., Bie, R.A. de, & Dinant, G.J. (2010). Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil, 91, 1616-1625.
- Rutten, M. J., Jager, G.J., & Blickman, J.G. (2006). From the RSNA refresher courses: US of the rotator cuff: pitfalls, limitations, and artifacts. Radiographics., 26 (2), 589-604.
- Rutten, M., Spaargaren, G.J., Loon, T. van, Waal Malefijt, M.C. de, Kiemeney, L.A., & Jager, G.J. (2010). Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol, 20, 450-x.
- Rutten, M.J., Jager, G.J., & Kiemeney, L.A. (2010). Ultrasound detection of rotator cuff tears: observer agreement related to increasing experience. AJR Am J Roentgenol., 195 (6), W440-6.
- Schreinemachers, S.A., Hulst, V.P.M. van der, Willems, W.J., Bipat, S., & Woude, H.J. van der (2009). Detection of partial-thickness supraspinatus tendon tears: is a single direct MR arthrography series in ABER position as accurate as conventional MR arthrography? . Skeletal Radiol, 38, 967-975.
- Sipola, P., Niemitukia, L., Kroger, H., Hofling, I., & Vaatainen, U. (2010). Detection and quantification of rotator cuff tears with ultrasonography and magnetic resonance imaging: a prospective study in 77 consecutive patients with a surgical reference. Ultrasound in Med & Biol, 36, 1981-1989.
- Skendzel, J.G., Jacobson, J.A., Carpenter, J.E., & Miller, B.S. (2011). Long head of biceps brachii tendon evaluation: accuracy of preoperative ultrasound. AJR Am J Roentgenol, 197, 942-948.
- Teefey, S.A., Rubin, D.A., Middleton, W.D., Hildebolt, C.F., Leibold, R.A., & Yamaguchi, K. (2004). Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging and arthroscopic findings in 71 consecutive cases. JBJS, 86, 708-716.
- Toivonen, D.A., Tuite, M.J., & Orwin, J.F. (1995). Acromial structure and tears of the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg, 5, 376-383.
- Vlychou, M., Dailiana, Z., Fotiadou, A., Papanagiotou, M., Fezoulidis, I.V., & Malizos, K. (2008). Symptomatic partial rotator cuff tears: diagnostic performance of ultrasound and magnetic resonance imaging with surgical correlation. Acta Radiologica, 1, 101-105.
- Winters, J.C., Windt, D.A.W.M., van der., Spinnewijn, W.E.M., Jongh, A.C., de., Heijden, G.J.M.G., van der., Buis, P.A.J., Boeke, A.J.P., Feleus, A., Geraets, J.J.X.R. (2008). NHG-Standaard Schouderklachten; Tweede herziening. . Huisarts Wet, 51 (11), 555-565.
Evidence tabellen
Research question: which imaging test(s) should be used for diagnosing subacromial pain syndrome?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index tests |
Referencetest |
Outcome measures |
Level of evidence |
Comments / limitations |
|
Ottenheijm, 2010
|
Type of study: meta-analysis
Country: the Netherlands
|
PubMed and Embase search up to June 2010 Studies included: n=23
Inclusion criteria studies: - adult patients with subacromial disorders including subacromial bursitis or rotator cuff (RC) pathology, including calcifying tendonitis, tendonopathy or tears (partial or full thickness) - full reports in English, French, German or Dutch peer reviewed journals Exclusion criteria: - Ineligible index or reference test - No differentiation between reference tests - Other or no specified target conditions
|
US imaging using linear array transducers 7.5 MHz or higher
|
MRI, surgery (open or arthroscopy) and/or radiography
|
Sensitivity (SE) and specificity (SP), 95% confidence interval (CI) Positive likelihood ratio (LR+) and negative likelihood ratio (LR-)
Full thickness (FT) tears (22 studies) US Overall pooled SE .95, SP .96, LR+ 24.20, LR- .05 US > 10 MHz Overall pooled SE .98, SP .94
Partial thickness (PT) tears (15 studies) US Overall pooled SE .72, SP .93, LR+ 10.91, LR- .30 US > 10 MHz Overall pooled SE .74, SP .97
Subacromial bursitis (3 studies) US SE range .79-.81, SP .94-.98, LR+ 12.8-41.45, LR- .20-.22
Tendonopathy and calcifying tendonitis (2 studies) US tendonopathy SE range .67-.93, SP .88-1.00 LR+ 5.73-41.47, LR- .07-.38
US calcifying tendonitis SE range 1.00, SP .85-.98 LR+ 6.50-51.75, LR- .02-.06 |
A1/2 |
- Overall, US highly accurate for diagnosing FT tears - wide variation in SE and rather small variation in SP for PT tears - US can be the method of choice in evaluating patients with shoulder pain, and MRI can be reserved for diagnosing concomitant abnormalities in those identified for surgery, or for those patients with suspected intra-articular disorders, such as labrum lesions - MR arthrography is more accurate in ruling out a partial-thickness tear (pooled sensitivity_.86) (De Jesus, 2009) which implies that MR arthrography can be performed in cases in which US is not definitive.
Limitations - studies performed in secondary care settings - uncertainty about diagnostic value of US in primary care setting - only small number of studies regarding bursitis, tendonopathy and calcifying tendonitis |
|
Sipola, 2010 |
RCT (US compared with MRI and surgery in rotator cuff tears)
Country: Finland
|
Inclusion critera: Chronic shoulder pain and suspicion of RC disease -patients included: n=77 |
US imaging 7.5 MHz transducer
MR arthrography |
Surgery |
No tear vs FT or PT tear US: SE 92%, SP 45%, PPV 91%, NPV 50% MRa:SE 97%, SP 82%, PPV 97%, NPV 82%
No FT tear vs FT tear US: SE 83%, SP 53%, PPV 84%, NPV 50% MRa: SE 88%, SP 94%, PPV 98%, NPV 89% |
B |
- US can be used as a screening test to confirm suspected RC tears - US not reliable for differentiation between PT and FT tears - negative US finding cannot be used to rule out RC tear
|
|
De Jesus, 2009 |
Type of study: meta-analysis
Country: USA
Aim of analysis: compare the diagnostic accuracies of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the evaluation of rotator cuff tears using a surgical reference standard |
Search MEDLINE data base up to 2007 Studies included: n=65
Inclusion criteria - data on partial or full thickness RC tears - reports in English - imaging studies performed by radiologists - surgery as reference standard Exclusion criteria - non-English language - animal studies
|
US imaging (48 data sets)
MR imaging (67 data sets)
MR arthrography (25 data sets) |
Surgery (open or arthroscopy) |
- Provided or extractable true positive (TP+), true negative (TN-), false positive (FP+) and false negative (FN-) - pooled sensitivity and specificity data - receiver operating characteristics curves (ROC)
FT tear (pooled data) MRa: SE 95%, SP 99% MRI: SE 92.%, SP 93% US: SE 92%, SP 94%
PT tear (pooled data) MRa: SE 86%, SP 96% MRI: SE 64%, SP 92% US: SE 67%, SP 94%
FT or PT tear (pooled data) MRa: SE 92%, SP 95% MRI: SE 87%, SP 82% US: SE 85%, SP 86%
All tears (pooled data) MRa: 92%, SP 97%, ROC 0.935 MRI: 86%, SP 90% ROC 0.878 US: 85%, SP 92% ROC 0.889 |
A1/2 |
- MR arthrography is more sensitive and more specific than either ultrasound or MRI in diagnosing both FT and PT rotator cuff tears. - no statistically significant difference between sensitivities and specificities of MRI versus US in diagnosing either FT or PT tears. - These results, combined with the lower cost for ultrasound, suggest that ultrasound may be the most cost-effective imaging method for screening for rotator cuff tears, provided that the examiner has been properly trained in this operator-dependent technique. - MR arthrography can be performed in cases with no definitive results of US or MRI
Limitations -Variable criteria to make diagnosis of FT or PT tears in different studies - Wide range of time over which included studies were published - Selection bias and work-up bias of individual studies of influence on pooled data |
|
Vlychou, 2008 |
Type of study: RCT (US compared with MRI and surgery in PT rotator cuff tears)
Country: Greece
|
Inclusion criteria: Chronic impingement syndrome not responding to conservative treatment - patients included: n=56 exclusion: patients with fracture or previous surgery |
US imaging 8-13 MHz transducer
MR imaging (native) |
Surgery (arthoscopy or mini-open) |
PT tear: US: SE 95%, SP 70%, PPV 93%, accuracy 91% MRI: SE 97%, SP 63%, PPV 93%, accuracy 91%
No statistical significant difference |
B |
- US may be almost equal in diagnostic value to MRI prior to surgery in cases of symptomatic impingement for PT tears of rotator cuff - MRI could be reserved for doubtful cases and in patients with complex problems
Limitations - surgeons not blinded for imaging results - selection bias due to population of surgical patients may have resulted in overestimation of diagnostic capability of both imaging methods |
|
Fotiadou, 2007 |
Type of study: RCT (US compared with MRI and surgery)
Country: Greece |
Inclusion criteria Clinical findings of impingement and suspected RC tear Patients included: n=96
Exclusion: Previous surgery or fracture, inflammatory arthropathy |
US imaging 8-13 MHz linear array transducer
|
Arthroscopy or open cuff repair (n=88) |
FT tear and PT tear US accuracy : 98% and 87% respectively MRI accuracy: 100% and 90% respectively |
B |
US and MRI have comparable and high accuracy for detecting FT and PT tears
Limitations Study designed to evaluate any kind of RC tear to determine diagnostic accuracy in typical clinical setting Surgeons not blinded to results of imaging About 10% of patients no surgical confirmation Disproportionate number of massive tears and PT tears |
|
Ardic, 2006 |
Type of study: Cross-sectional clinical and radiologic study
Country: Turkey |
Inclusion criteria History of chronic shoulder pain, no trauma, unresponsive to analgesic medication
N=59 patients included
Exclusion History of trauma, cervical discopathy, neurologic origin of muscle weakness, systemic, metabolic or inflammatory diseases |
Clinical examination (Neer and Hawkins-Kennedy test, Speed’s biceps test)
Radiologic evaluation - plain radiographs - US 5-7.5 MHz transducer - MR imaging (accepted as gold standard) (0.5 T) |
MR imaging |
Cuff tears on US SE: 98%, SP 60%, PPV 96%, NPV 75%, accuracy 93%
Biceps pathology on US SE: 100%, SP 100%, PPV 100%, NPV 100%. accuracy 100% |
B |
US and MRI comparable high accuracy for identifying RC tears and biceps pathology Choice of imaging test should be based on patient’s clinical information, cost and imaging experience
Limitations Uncontrolled study, small sample size MRI used as gold standard |
|
Dinnes, 2003 |
Type of study: systematic review
Country: United Kingdom |
Inclusion criteria - cohort studies of clinical examination, ultrasound, MR imaging or MR arthrography in patients suspected of having soft tissue shoulder disorders, including RC tendinitis or RC tears and shoulder bursitis
Excluded Studies regarding other causes of shoulder pain (instability, arthritis, referred pain) Studies evaluating plain X-rays Case-control studies |
US imaging (38 cohort studies)
MRI (29 cohort studies)
MR arthrography (6 studies) |
Arthrography, arthroscopy, surgery or MRI |
Outcome assessment: RC tears (FT, PT, any)
Sensitivity, Specificity, LR+ and LR- with 95% CI
FT tears (pooled data) US: SE 0.87 (95% CI: 0.84-0.89), SP 0.96 (0.94-0.97)
MRI: SE 0.89 (95% CI: 0.86-0.92), SP 0.93 (0.91-0.95)
MRa: SE 0.95(95% CI: 0.82-0.98), SP 0.93 (0.84-0.97)
PT tears US: SE 0.67 (95% CI: 0.61-0.73)
MRI: SE 0.44 (95% CI: 0.36-0.51), SP 0.90 (0.87-0.92) |
A1/2 |
- Ultrasound found most accurate for detection of FT tears, sensitivity lower for detection of PT tears. - Positive finding of FT tear may be of convincing evidence that tear is in fact present; ability to rule out tears when results are negative questionable; no conclusive evidence for ability to rule out or in PT tears - US may be more cost-effective in hospital setting for detection of FT tears
-MRI: overall pooled sensitivities and specificities for detection of FT tears fairly high, for PT tears much lower - in some clinical contexts, a negative MR finding of FT tear may be sufficient to rule out presence of disease - MRa may be accurate in detection of FT tears and may perform better than Us or MRI for detection of PT tears
Limitations - heterogeneity of studies with variability in diagnostic criteria, particularly regarding PT tears - no studies in primary care setting, all studies performed in setting with relatively high prevalence of RC tears - many US studies performed with lower frequency transducers - low number of MRa studies - partial and/or differential verification bias in large number of studies - lack of reporting of indeterminate results |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-02-2013
Laatst geautoriseerd : 08-02-2013
Geplande herbeoordeling : 01-01-2018
Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
De breed samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld om de werkvelden van de eerstelijns, tweedelijns en sociaal geneeskundige sector een onderbouwd overzicht te geven van diagnostiek, interventies en meetinstrumenten, bruikbaar voor patiënten met schouderklachten die gekenmerkt worden door pijnklachten in het abductietraject.
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS.
Samenstelling werkgroep
- Dr. C. Bron, fysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, voorzitter
- Dr. O. Dorrestijn, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. C.G.M. Meskers, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- Drs. T.J.W. de Ruiter, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
- Dr. W.J. Willems, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- Dr. J.C. Winters, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
- Dr. H.J. van der Woude, radioloog, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Met ondersteuning van:
- Mw. drs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Mw. dr. N.H.J. van Veen, adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten
- Mw. Ir. I.W. Loman, junior adviseur afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten (indicatoren)
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met SAPS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.
Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.
Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntenperspectief wordt gezien als een waardevolle aanvulling bij het tot stand komen van deze richtlijn. Er is literatuuronderzoek gedaan naar de patiënttevredenheid na behandeling van SAPS. Ook is er een onderzoek onder patiënten met SAPS verricht waarbij onder meer werd gevraagd wat de relatie was tussen hun werkzaamheden, hun sportieve activiteiten en de schouderklachten en of ze na afsluiting van de specialistische behandeling aanvullende behandeling hadden gezocht. De resultaten staan beschreven in Hoofdstuk 10.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Na autorisatie zal de richtlijn digitaal worden verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn te downloaden zijn vanaf de website van de Kwaliteitskoepel: www.kwaliteitskoepel.nl.
Uit de richtlijn zullen toetsitems ten behoeve van een Richtlijntoets ontwikkeld worden. De Richtlijntoets bestaat uit web-based meerkeuze vragen die direct gekoppeld zijn aan de conclusies en aanbevelingen van een richtlijn en wordt geaccrediteerd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse, uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, namelijk vermindering van pijn en verbetering van schouderfunctie.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden onder 'zoekverantwoording'.
Beoordelen en samenvatten van de literatuur
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie Tabel 1.1 en 1.2). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur en in evidence-tabellen (zie Bijlage 3). Het wetenschappelijke bewijs werd samengevat in één of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie Tabel 1.3).
Tabel 1.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudies
|
Bewijsniveau |
Interventie onderzoek (voorbeelden) |
|
Hoog |
RCTs zonder ernstige beperkingen Observationele studies met zeer grote effecten en zonder ernstige beperkingen |
|
Matig |
RCTs met ernstige beperkingen Observationele studies met grote effecten en zonder ernstige beperkingen |
|
Laag |
RCTs met zeer ernstige beperkingen Observationele studies zonder ernstige beperkingen |
|
Zeer laag |
RCTs met zeer ernstige beperkingen en inconsistente resultaten Observationele studies met ernstige beperkingen Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports) |
Tabel 1.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoek naar etiologie en prognose
|
Bewijs niveau |
Diagnostisch accuratesse onderzoek |
Etiologie, prognose |
|
A1 |
Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau |
|
|
A2 |
Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
|
B |
Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd |
Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
Tabel 1.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuur
|
Niveau |
Conclusie gebaseerd op |
|
1 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van hoge kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
|
2 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van matige kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C |
|
4 |
Voor therapeutische interventiestudies: studies van zeer lage kwaliteit Voor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen: 1 onderzoek van niveau C |
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn, naast het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit (OPK) van de Orde van Medisch Specialisten. In Hoofdstuk 11 zijn een drietal indicatoren opgenomen.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader (vervolg)onderzoek staat in Hoofdstuk 12.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zullen worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren zal de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld worden door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd worden voor autorisatie.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.