Rosacea

Initiatief: NVDV Aantal modules: 30

Zelfzorg bij oculaire rosacea

Uitgangsvraag

Wat kan worden geadviseerd ten aanzien van zelfzorg bij oculaire rosacea?

Aanbeveling

Voor de behandeling van droge ogen bij oculaire rosacea middels kunsttranen bevelen wij een op lipiden en hp-guar gebaseerde kunsttraan als eerste keus aan (zo nodig; maximaal elke vier uur), zoals Systane® en OPTI-FREE® PRO, hoewel deze niet vergoed worden. Bij een keuze voor kunsttranen die wel vergoed worden hebben geconserveerde middelen de voorkeur in verband met de kosten.

 

Voor de behandeling van blefaritis en Meibomklierdysfunctie bevelen we aan om patiënten te wijzen op het belang van ooglidhygiëne en hen hierover middels een folder van informatie te voorzien.

 

Indien oogdruppels en/of ooglidhygiëne onvoldoende effectief zijn is een verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

Overwegingen

Kunsttranen gebaseerd op lipiden en hp-guar zijn naar de mening van de werkgroep eerste keus omdat deze effectief de Meibomse traanfilm vervangen gedurende vier uur. Helaas worden deze kunsttranen niet vergoed. Voor patiënten die aangewezen zijn op vergoede middelen kunnen kunsttranen met conserveermiddelen (flesjes) als eerste keuze gebruikt worden, want deze zijn goedkoper dan kunsttranen zonder conserveermiddelen (verpakking voor eenmalig gebruik). Echter, in de ervaring van de werkgroep zijn deze kunsttranen onvoldoende werkzaam. Oogzalf is af te raden omdat het interfereert met de speciale monopolaire vetzuren die de Meibomse traanfilm maken, dit veroorzaakt sneller opbreken van de traanfilm en meer pijnklachten.

Wat betreft ooglidhygiëne dient opgemerkt te worden dat dit een intensieve behandeling is, die niet door alle patiënten even consistent en consequent kan worden uitgevoerd. Hoewel een kompres met een warm washandje vaak wordt geadviseerd (en het goedkoopst is), is dit in de ervaring van de werkgroep ook de minst patiëntvriendelijke methode. Dit geldt tevens voor het schoonmaken van de ooglidranden met wattenstaafjes/babyshampoo. Voor beide doelen zijn er alternatieve, gebruiksvriendelijke methodes (online) te koop zoals speciale doekjes en kompressen.

Indien oogdruppels en/of ooglidhygiëne onvoldoende effect sorteren is een verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

Onderbouwing

Symptomen van oculaire rosacea zijn zoals genoemd onder andere droge ogen en blefaritis, met daarbij meestal een onderliggende Meibomklierdysfunctie. Het ligt hierbij voor de hand om qua zelfzorg bij droge ogen kunsttranen te gebruiken, en bij blefaritis en Meibomklierdysfunctie ooglidhygiëne toe te passen, conform de algemene consensus. In algemenere zin wordt daar veel over gepubliceerd. [Craig 2017, Geerling 2017, Qiao 2013, TFOS DEWS II]

Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies op het gebied van zelfzorg voor oculaire rosacea gevonden. Diverse richtlijnen en artikelen die in de systematische review aangehaald worden beschrijven wel adviezen. [Asai 2016, Reinholz 2013, Schaller 2017, van Zuuren 2017, van Zuuren 2019, Wladis 2018]

Er zijn geen gegevens bekend in hoeverre vermijden van triggers voor cutane rosacea (zie Tabel 1 in de module ‘Pathofysiologie en micromorfologie’ voor triggers bij Rosacea) van toepassing zijn op oculaire rosacea. [Wladis 2018] Onder deze triggers vallen bijvoorbeeld bepaalde voedingsmiddelen, maar mogelijk is juist het toevoegen van omega-3-vetzuren aan het voedingspatroon een optie, omdat deze in positieve zin invloed hebben op oculaire rosacea. Dit zal verderop in deze module worden besproken. [van Zuuren 2019]

 

Kunsttranen

Voor droge en/of geïrriteerde ogen worden veelal kunsttranen geadviseerd. [Asai 2016, Reinholz 2013, Schaller 2017, van Zuuren 2017, Wladis 2018] Omdat deze behandeling bij oculaire rosacea niet onderzocht is in gerandomiseerde studies beoordeelden de makers van de Canadese richtlijn de kwaliteit van bewijs als zeer laag. [Asai 2016]

In het huidige overzicht van kunsttranen in het Farmacotherapeutisch Kompas worden middelen genoemd voor met name de volgende indicaties: verminderde traanproductie, (dreigende) keratoconjunctivitis sicca bij het Sjögren-syndroom of uitdroging van de cornea door niet (goed) kunnen sluiten van de ogen. [Farmacotherapeutisch Kompas] Deze middelen bestaan uit water en een waterbindend middel, hetgeen de oppervlaktespanning vermindert en de viscositeit van het traanvocht verhoogt. Echter, de traanfilm is complex qua samenstelling en functie, en bestaat naast vocht uit een daar bovenop liggende lipiden-laag, die een delicate mix is van hydrofobe lipiden (aan buitenkant/lucht) en amfifiele lipiden (deze binden aan de buitenste hydrofobe lipidenlaag en de daaronder liggende vochtlaag). Deze gecombineerde lipidenlaag gaat verdamping van het water tegen. [Butovich 2008, Nencheva 2018, TFOS DEWS II] De klieren van Meibom scheiden, onder andere, deze lipiden uit.

Bij oculaire rosacea is er sprake van een evaporatief droog oog vanwege een afwijkende lipidenlaag door Meibomklierdysfunctie. Het louter toevoegen van visceus water is daarom niet de oplossing. Vandaar dat geen van de kunsttranen in het overzicht in het Farmacotherapeutisch Kompas in de praktijk goed blijkt te werken bij Meibomklierdysfunctie, hetgeen de ervaring van de werkgroep is. De tevens in het Farmacotherapeutische Kompas genoemde toepassing van oogzalf (gedurende de nacht) is evenmin een goede oplossing, omdat dit de functie van de complexe lipidenlaag verstoort. [Nencheva 2018] Ook kunnen op het ooglid aangebrachte vette zalven/crèmes (huidcosmetica zoals gezichtscrèmes et cetera) de traanfilm verstoren. Vandaar dat bij Meibomklierdysfunctie met een daardoor verstoorde lipidenlaag van de traanfilm een kunsttraan geïndiceerd is die recht doet aan de complexiteit van de traanfilm en zowel visceus water als lipiden bevat. [Garrigue 2017] Naar de mening en ervaring van de werkgroep zijn daarom bij Meibomklierdysfunctie op lipiden en hp-guar gebaseerde kunsttranen de beste keus, aangezien deze een beschermende laag vormen die effectief evaporatie tegengaat. Tevens houdt het effect vier uur aan. Het voordeel van hp-guar in de kunsttranen is dat na aanbrengen in het oog de crosslinking van boraat met hydroxypropyl-guar wordt geïntensiveerd en versterkt. Dit leidt tot een stabielere traanfilm. [Benelli 2011] Een voorbeeld zijn de ‘over the counter’ (OTC) kunsttranen van het merk Systane®, waarover ook literatuur beschikbaar is die de werkzaamheid onderbouwt. [Aguilar 2014, Benelli 2011, Garrigue 2017, Sindt 2013] In Nederland is een soortgelijke kunsttraan op de markt, namelijk OPTI-FREE® PRO. Het staat patiënten natuurlijk vrij om andere OTC kunsttranen of de in het Farmacotherapeutisch Kompas genoemde kunsttranen te gebruiken. Gedegen onderzoek naar lipiden-bevattende oogdruppels (o.a. emulsies, liposomen) voor de behandeling van droge ogen, ook bij oculaire rosacea, is gewenst. [Garrigue 2017, TFOS DEWS II]

 

Ooglidhygiëne

Ook ooglidhygiëne bij ontstekingen van de ooglidranden (blefaritis) bij oculaire rosacea is niet onderzocht in gerandomiseerde gecontroleerde studies maar wordt wel geadviseerd in de eerder genoemde richtlijnen en artikelen. [Asai 2016, Reinholz 2013, Schaller 2017, van Zuuren 2017, van Zuuren 2019, Wladis 2018] Warme oogkompressen kunnen ontstane korstjes verzachten en de Meibomtalg zachter maken, die dan smelt en wegloopt. De nieuwe Meibomse traanfilm die wordt aangemaakt is dan vloeibaarder vanwege een lager gehalte aan gesatureerde vetzuren en beschermt het oog beter tegen evaporatie van de traanfilm. [https://www.oogartsen.nl/, TFOS DEWS II] Het schoonmaken van de ooglidranden is belangrijk om korstjes en ontstekingsproducten te verwijderen. Massage van de ooglidranden met uitdrukken van de talgklieren helpt hierbij. [https://www.oogartsen.nl/, TFOS DEWS II] De makers van de Canadese richtlijn beoordeelden de kwaliteit van bewijs zeer laag. [Asai 2016] Informatie voor patiënten is ook te vinden in de NOG patiëntenfolder ‘Blefaritis (ooglidrandontsteking) en Meibomklierdysfunctie’. [NOG patiëntenfolder 2013] Zie onderstaande Tabel 1 voor adviezen ten aanzien van ooglidhygiëne.

 

Tabel 1. Ooglidhygiëne

Maatregelen

Uitvoering

Schoonmaken van de oogleden

Met een nat wattenstaafje, eventueel met een oplossing van een klein beetje babyshampoo in water, gedurende vijftien seconden per ooglid de basis (het begin) van de ooglidharen borstelen. Of gebruik hiervoor zogenoemde blefaritis-doekjes die bij de apotheek/drogist/online te koop zijn.

Warme kompressen

Een in warm water (tot 41oC) gedrenkt schoon washandje minstens twee maal per dag 5 minuten op de gesloten oogleden leggen. Is het washandje afgekoeld, dan de procedure herhalen met warm water.

Of gebruik een pittenzak of ander verwarmbaar en commercieel verkrijgbaar kompres voor blefaritis/Meibomklierdysfunctie, die langduriger op de juiste temperatuur blijft en een effectievere kompres geeft en patiëntvriendelijker is dan een washandje.

Massage van de oogleden

Met een vinger in verticale richting voorzichtig de oogleden masseren, waardoor de talgkliertjes leeggedrukt worden. De oogbol dient afgewend te worden van het ooglid dat gemasseerd wordt.

[Schaller 2017, https://www.oogartsen.nl/, TFOS DEWS II]

Zie de werkwijze onder het tabblad Verantwoording.

  1. Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane(®) Balance on noninvasive tear film break-up time in patients with lipid-deficient dry eye. Clin Ophthalmol 2014;8:2365–72.
  2. Arman A, Demirseren DD, Takmaz T. Treatment of ocular rosacea: comparative study of topical cyclosporine and oral doxycycline. Int J Ophthalmol 2015;8:544-9.
  3. Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Rosacea. J Cutan Med Surg 2016;20:432-45.
  4. Barnhorst DA, Foster JA, Chern KC, Meisler DM. The efficacy of topical metronidazole in the treatment of ocular rosacea. Ophthalmology 1996;103:1880-3.
  5. Benelli U. Systane® lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol 2011;5:783–90.
  6. Bhargava R, Chandra M, Bansal U,et al. A randomized controlled trial of omega 3 fatty acids in rosacea patients with dry eye symptoms. Curr Eye Res 2016;41(10):1274-80.
  7. Butovich IA, Millar TJ, Ham BM. Understanding and analyzing meibomian lipids--a review. Curr Eye Res 2008;5:405-20.
  8. Craig JP, Nelson JD, Azar DT et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf 2017;4:802-12.
  9. Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea: The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol 2018;78:148-55.
  10. Garrigue JS, Amrane M, Faure MO, Holopainen JM, Tong L. Relevance of Lipid-Based Products in the Management of Dry Eye Disease. J Ocul Pharmacol Ther 2017;9:647-61.
  11. Geerling G, Baudouin C, Aragona P et al. Emerging strategies for the diagnosis and treatment of meibomian gland dysfunction: Proceedings of the OCEAN group meeting. Ocul Surf 2017;2:179-92.
  12. Lazaridou E, Fotiadou C, Ziakas NG, et al. Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. J Eur Acad Drmatol Venereol 2011;25:1428-31.
  13. Michel JL, Cabibel F. [Frequency, severity and treatment of ocular rosacea during cutaneous rosacea]. Ann Dermatol Venereol 2003;130(Pt 1):20-4.
  14. NCT00560703. Efficacy and safety of COL-101 for the treatment of blepharitis in patients with facial rosacea. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00560703 (accessed 7-12-2018).
  15. Nencheva Y, Ramasubramanian A, Eftimov P, Yokoi N, Borchman D, Georgiev GA. Effects of Lipid Saturation on the Surface Properties of Human Meibum Films. Int J Mol Sci 2018;8:2209.
  16. Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Patiëntenfolder Blefaritis (ooglidrandontsteking) en Meibomklierdysfunctie 2013. Online beschikbaar op: https://www.oogheelkunde.org/sites/www.oogheelkunde.org/files/patientenvoorlichting/2013-BvD_JO-blefaritis.pdf. Laatst geraadpleegd op 23-04-2019.
  17. Qiao J, Yan X. Emerging treatment options for meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2013;7:1797–1803.
  18. Reinholz M, Tietze JK, Kilian K, et al. Rosacea - S1 guideline. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:768-90.
  19. Schaller M, Almeida LM, Bewley A, et al. Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017;176:465-71.
  20. Schechter BA, Katz RS, Friedman LS. Efficacy of topical cyclosporine for the treatment of ocular rosacea. Adv Ther 2009;26:651-9.
  21. Sindt CW, Foulks GN. Efficacy of an artificial tear emulsion in patients with dry eye associated with meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2013;7:1713–22.
  22. Tear Film And Ocular Surface Society, Dry Eyes Work Shop II (TFOS DEWSII). www.tearfilm.org.
  23. van Zuuren EJ, Rosacea. N Engl J Med. 2017;377:1754-64.
  24. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019; 181:65-79.
  25. Vieira AC, Mannis MJ. Ocular rosacea: common and commonly missed. J Am Acad Dermatol 2013;69(Suppl 1):S36-41.
  26. Webster G, Schaller M. Ocular rosacea: a dermatological perspective. J Am Acad Dermatol 2013;69(Suppl 1):S42-3.
  27. Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, et al. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a report by the American Academy of Ophthalmology. Opthalmology 2016;123:492-6.
  28. Wladis EJ, Adam AP. Treatment of ocular rosacea. Surv Ophtalmol 2018;63:340-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-11-2019

Laatst geautoriseerd  : 21-11-2019

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn geldt dat er jaarlijks door de werkgroep ‘rosacea’ wordt bekeken of er noodzaak tot herziening van modules van de richtlijn is. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Huidpatiënten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn over Rosacea is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met rosacea. Voorschriften over gebruik van geneesmiddelen vallen buiten bestek van deze richtlijn, hiervoor verwijzen we naar de desbetreffende geneesmiddelenteksten (Summary of product characteristics; SmPC).

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea, zoals dermatologen, huisartsen, oogartsen, plastisch chirurgen en huidtherapeuten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn in de vorm van een folder beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden in de tabel hieronder). De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), Huidpatiënten Nederland (HPN), de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) en de Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) werden voor de knelpuntenanalyse en deelname in de werkgroep uitgenodigd. De NVZA participeerde alleen in de commentaarronde en nam niet deel aan de werkgroep. Tevens zijn de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra (NFU) voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroepleden – 2019

Werkgroeplid

Affiliatie en vereniging

Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog (voorzitter)

Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV

Drs. D. Appelen, AIOS dermatologie

Radboud UMC, NVDV

B.W.M. Arents, patiëntvertegenwoordiger

Nieuwegein, HPN

Dr. A.M. van Coevorden, dermatoloog

Gelre Ziekenhuizen, NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV

Bureau NVDV

S.B.W. Hoeben-Nijland, huidtherapeut

NVH

M.E.M. Janssen, huidtherapeut

NVH

Dr. O. Lapid, plastisch chirurg

Amsterdam UMC, NVPC

Dr. R. Lapid-Gortzak, oogarts

Amsterdam UMC, NOG

Drs. M.M.D. van der Linden, dermatoloog

Amsterdam UMC, NVDV

Drs. S. van Putten, huisarts, wetenschappelijk medewerker

NHG

L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris)

Bureau NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Zie voor een overzicht onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.

 

Werkgroep-lid

Functie

Neven-functies

Persoon-lijke financiële belangen,

Persoon-lijke relaties,

Reputatie manage-ment

Extern gefinan-cierd onderzoek

Overige belangen

Getekend op

Acties

Mw. Drs. E. van Zuuren (voorzitter)

Dermatoloog LUMC (20 uur per week)

Recommendation Editor DynaMed (0-8 per week)

Associate Editor Br J Dermatol onbetaald

Geen

 

Geen

2016: Vergoeding hotel en reiskosten voor rosacea meeting Galderma

 

13-01-2019

Geen

Drs. D. Appelen

Arts in opleiding tot dermatoloog, Radboudumc.

Peer reviewer Cochrane;

lid richtlijnherziening acne NVDV;

lid richtlijnherziening rosacea NVDV

Geen

 

Geen

Geen

19-11-2018

Geen

B.W.M. Arents

Patiëntenvertegenwoordiger namens Huidpatiënten Nederland (vrijwillige functie)

Vrijwilliger voor de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE);

Lid Kerncommissie Informatiemanagement OLVG;

Lid Patiëntenraad OLVG.

Geen

 

Geen

Geen

19-11-2018

Geen

Dr. A.M. van Coevorden

Dermatoloog Gelre ziekenhuizen (0,8 FTE), Berg en Bosch Kliniek B.V. (0,2 FTE)

Geen

Geen

 

Geen

Geen

27-11-2018

Geen

Dr. J.J. van Everdingen

Directeur NVDV

Geen

Geen

 

Geen

Geen

25-04-2019

Geen

Mw. S.B.W. Hoeben-Nijland

Huidtherapeut

Lid NVH Expertgroep Acne

Geen

Geen

Geen

03-06-2019

Geen

Mw. M.E.M. Jansen

Huidtherapeut

Voorzitter NVH Expertgroep Acne

Geen

Geen

Geen

24-04-2019

Geen

Dr. O. Lapid

 

Plastisch chirurg

Amsterdam UMC 0.9 FTE

Prive 0.2 FTE

Geen

Geen

 

Geen

Geen

25-11-2018

Geen

Mw. Dr. R. Lapid-Gortak

Oogarts Amsterdam UMC 0.4 FTE, prive praktijk en medical device consultancy 0.8 FTE

consultant: Alcon, - betaald; EyeMed- onbetaald; Eye Yon - betaald; Hanita lenses - betaald; Sanoculis - onbetaald; Santeb - betaald; Thea pharma - betaald; VSY - betaald.

Geen

 

Onderzoek gefinancierd door Alcon - geen financieel belang

Onderzoek gefinancieerd door Eye Yon - geen financieel belang

Geen

19-11-2018

Geen

Mw. Drs. M.M.D. van der Linden

Dermatoloog Amsterdam UMC

Geen

Geen

 

Geen

2016: Vergoeding gastvrijheid (hotel en reiskosten) voor rosacea meeting Galderma

2017: sprekersvergoeding voor Abbvie

18-04-2019

Geen

Mw. Drs. S. van Putten

NHG (wetenschappelijk medewerker), waarnemend huisarts 0.2 fte

Docent verpleegkundig specialisten

Geen

 

Geen

Geen

20-11-2018

Geen

Mw. L.S. van der Schoot

(secretaris)

Arts-onderzoeker NVDV

Geen

Geen

 

Geen

Geen

11-12-2018

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Huidpatiënten Nederland (HPN).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor rosacea geldt dat er geneesmiddelen en behandelingen zijn die niet altijd vergoed worden of (nog) niet beschikbaar zijn. Indien van toepassing staat dit vermeld in de richtlijntekst.

 

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep Rosacea heeft in 2018-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. De richtlijn Rosacea is gebaseerd op de review van 2019 (update van review van 2015) van Van Zuuren et al. [van Zuuren 2019] De gehele review van Van Zuuren et al. vormt de bijlage bij de richtlijn Rosacea 2019. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn toegelicht.

 

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen 2015] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Voor de uitgangsvragen inzake interventies die ook in de systematische review van Van Zuuren et al. zijn opgenomen, [van Zuuren 2019] zijn de daarin opgenomen uitkomstmaten gekozen en geprioriteerd volgens het belang voor de patiënt:

 

Primair:

  1. Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
  2. Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
  3. Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)

Secundair:

  1. Globale verbetering van ernst van rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
  2. Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctasieën aan het eind van de studie (belangrijk)
  3. Reductie in aantal laesies (belangrijk)
  4. Benodigde tijd tot zichtbare verbetering (belangrijk)
  5. Duur van remissie (belangrijk)

 

Aan de eerste drie uitkomstmaten wordt het meest belang toegekend. Daarom worden zijn cruciaal genoemd en heten zij gezamenlijk de primaire uitkomstmaten. Voor de overige uitgangsvragen zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. Deze worden in de betreffende modules vermeld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases: CENTRAL in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, and Science Citation Index alsmede vijf ongoing trial registers (metaRegister of controlled trials, US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, Australian and New Zealand Clinical Trial Registry, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform en the Ongoing Skin Trials Register). Hierbij is gebruik gemaakt van de zoekstrategie en opzet van de systematische review van Van Zuuren et al. [van Zuuren 2019] De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage. [Bijlage 1, bladzijde (blz.) 12 en 756-8]

 

Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE

De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation). [Schünemann 2013] Bij de GRADE-methode wordt de kwaliteit van het bewijs systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria en uitkomstmaten, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen. [Bijlage 1, blz. 143-563] Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie Tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [Bijlage 1, SoF-tabellen, blz. 602-653]

 

De conclusies en aanbevelingen in de richtlijn zijn tevens tot stand gekomen met de GRADE-methode. Tabel 2 geeft een overzicht van de gradering, betekenis en formulering van aanbevelingen volgens GRADE.

 

Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]

 

Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE

GRADE-systeem

Kwaliteitsindeling bewijs

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Startkwalificatie

  • Gerandomiseerd onderzoek = hoog
  • Observationele studie = laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**

  • Sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie – significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zonder het effect te hebben verminderd (+1)

* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 1 [blz. 141-562]. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. Zie hiervoor de sectie ‘Data and analyses’ van de systematische review. [Bijlage 1, blz. 743-752]

 

Tabel 2. Voorkeursformulering aanbevelingen volgens GRADE

Gradering aanbeveling

Betekenis

Voorkeursformulering

Sterk voor

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.

We bevelen [interventie] aan.

Zwak voor

De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.

Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

Neutraal

-

-

Zwak tegen

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen.

De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen.

Sterk tegen

De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten.

Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

We bevelen [interventie] niet aan.

 

Formuleren van conclusies

Voor elke interventie en vooraf opgestelde uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusie waarbij de kwaliteit van het bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. Een uitgebreide beschrijving van de methode en werkwijze is te vinden in de sectie ‘Data collection and analysis’ van de systematische review. [Bijlage 1, blz. 12-16]

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten die belangrijk werden geacht, meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De ‘overall’ kwaliteit van (vertrouwen in) wetenschappelijk bewijs wordt bepaald door de laagste kwaliteit van bewijs voor de cruciale uitkomstmaten.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.

Conform de GRADE-methode sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Zie Tabel 2 voor uitleg omtrent het formuleren van aanbevelingen middels de GRADE-methode.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Voor wat betreft de interventies die ook in de systematische review zijn beschreven, zijn de kennislacunes opgenomen in de sectie ‘Implications for research’. [Bijlage 1, blz. 138-40] Bij de overige uitgangsvragen is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst was om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, werd als aanbeveling beschreven (zie de Kennislacunes bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.

Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de Autorisatie.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
  • Ontwikkeling Medisch Specialistische Richtlijnen (2015). Kennisinstituut Medisch Specialisten. Online beschikbaar op https://richtlijnendatabase.nl/.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
  • van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019; 181:65-79.
  • van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003262.
Volgende:
Therapeutische opties bij zwangeren