Omega-3-vetzuren versus placebo bij oculaire rosacea
Aanbeveling
We bevelen aan om patiënten voor te lichten over de mogelijke effectiviteit van omega-3-vetzuren bij oculaire rosacea. Suppletie van omega-3-vetzuren kan door aanpassingen in het dieet of door het nemen van supplementen (tweemaal daags 360 mg EPA en 240 mg DHA).
Overwegingen
Op basis van de studie van Bhargava et al. is het aannemelijk dat suppletie met omega-3-vetzuren waarschijnlijk effectief is bij klachten van droge ogen bij oculaire rosacea volgens zowel patiënten als behandelaars. De ‘overall’ kwaliteit van bewijs is redelijk. Dit wordt ondersteund door algemenere publicaties over droge ogen en Meibomklierdysfunctie. [Craig 2017, Geerling 2017, Qiao 2013, TFOS DEWS II]
Omega-3-vetzuren zitten behalve in capsules ook in natuurlijke voeding zoals vette vis (makreel, zalm, haring, sardines en forel) en schaal- en schelpdieren. Alfa-linoleenzuur zit bijvoorbeeld in lijnzaadolie, sojaolie en walnoten. Omega-3-vetzuren zijn niet geregistreerd voor oculaire rosacea, maar zijn vrij verkrijgbaar bij drogisten en apotheken. Gebruik van omega-3-vetzuren gaat gepaard met kosten voor de patiënt. De gunstige effecten wegen duidelijk op tegen de ongunstige effecten.
Onderbouwing
Achtergrond
Zoals uit de literatuur en richtlijnen blijkt, kunnen voedingsmiddelen, met name scherpe kruiden en bepaalde vruchten (zie Tabel 1 in de module ‘Pathofysiologie en micromorfologie’), rosacea verergeren. [Steinhoff 2013, van Zuuren 2017, van Zuuren 2019] Dat geldt mogelijk ook voor oculaire rosacea, hoewel dit onzeker is. [Wladis 2018] Uit literatuur blijkt dat deficiëntie van omega-3-vetzuren in het dieet mogelijk ook rosacea kan verergeren. [Craig 2017] Derhalve zou toevoeging van omega-3-vetzuren aan het dieet mogelijk een therapeutische optie zijn. In de onderliggende systematische review werd één studie gevonden waarin dit effect werd onderzocht. Deze wordt hieronder besproken. [Bhargava 2016, Van Zuuren 2019]
Conclusies
- |
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van omega-3-vetzuren op kwaliteit van leven. Er zijn geen data bekend.
|
Redelijk |
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
Omega-3-vetzuren verminderen in vergelijking met placebo waarschijnlijk de klachten van oculaire rosacea volgens de patiënten.
Bhargava 2016, van Zuuren 2019 |
- |
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van omega-3-vetzuren op het aantal patiënten dat een bijwerking rapporteert. Er zijn geen data bekend.
|
Redelijk |
Uitkomstmaat: Globale verbetering van ernst van de rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
Omega-3-vetzuren verminderen in vergelijking met placebo waarschijnlijk de ernst van oculaire rosacea volgens de behandelaars.
Bhargava 2016, van Zuuren 2019 |
- |
Uitkomstmaat: Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctastieën aan het eind van de studie (belangrijk)
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van omega-3-vetzuren op erytheem en/of teleangiëctasieën. Er zijn geen data bekend.
|
- |
Uitkomstmaat: Reductie in aantal laesies (belangrijk)
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van omega-3-vetzuren op reductie in aantal laesies. Er zijn geen data bekend.
|
Redelijk |
Uitkomstmaat: Benodigde tijd tot zichtbare verbetering (belangrijk)
Het effect van omega-3-vetzuren is in vergelijking met placebo waarschijnlijk na ongeveer een maand zichtbaar.
Bhargava 2016, van Zuuren 2019 |
- |
Uitkomstmaat: Duur van remissie (belangrijk)
We zijn onzeker over het effect van het gebruik van omega-3-vetzuren op het duur van remissie. Er zijn geen data bekend.
|
Samenvatting literatuur
Een studie met een onduidelijk risico op bias met 130 patiënten met rosacea en oculaire klachten vergeleek omega-3-vetzuren tweemaal daags twee capsules (180 mg EPA en 120 mg DHA per capsule) met tweemaal daags placebocapsules gedurende zes maanden. [Bhargava 2016] Zie voor karakteristieken van de studies en risico op bias beoordelingen bijlage 1, blz. 172-5. Zie blz. 648-9 Summary of Findings Table 23 voor samenvatting resultaten en kwaliteit van bewijs.
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie
Patiënten maakten gebruik van de ‘Dry Eye questionnaire and Symptom System’ (DESS) om deze uitkomstmaat te beoordelen (score 0-6 is mild, 6,1-12 matig en 12,1-18 ernstig). Het gemiddelde verschil (MD) na zes maanden was -5,10 (95% BI -5,63 tot -4,57; P < 0,00001) in het voordeel van de omega-3-vetzuren. [Bhargava 2016, van Zuuren 2019] Kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten).
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Globale verbetering van ernst van rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie
Er werden meerdere instrumenten gebruikt om deze uitkomstmaat te meten. De ‘Meibom gland score’ (lager is beter) liet een MD zien van -1,28 (95% BI -1,53 tot -1,03; P < 0,00001) in het voordeel van omega-3-vetzuren. [Bhargava 2016, van Zuuren 2019] De ‘Tear Break-Up Time’ (TBUT, hoger is beter) was ook in het voordeel van omega-3-vetzuren (MD 3,30 seconden, 95% BI 2,86 tot 3,74; P < 0,00001). Tot slot liet ook de Schirmer test (hoger is beter) zien dat omega-3-vetzuren effectiever waren (MD 1,70 mm, 95% BI 0,62 tot 2,78; P = 0,002). Kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten).
Uitkomstmaat: Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctasieën aan het eind van de studie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Reductie in aantal laesies
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Benodigde tijd tot zichtbare verbetering
Dit was geen uitkomstmaat in de studie maar een lichte verbetering werd reeds gezien na een maand en nam daarna duidelijk toe. Kwaliteit van bewijs is redelijk. Er is één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten).
Uitkomstmaat: Duur van remissie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Zoeken en selecteren
Zie de werkwijze onder het tabblad Verantwoording.
Referenties
- Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane(®) Balance on noninvasive tear film break-up time in patients with lipid-deficient dry eye. Clin Ophthalmol 2014;8:2365–72.
- Arman A, Demirseren DD, Takmaz T. Treatment of ocular rosacea: comparative study of topical cyclosporine and oral doxycycline. Int J Ophthalmol 2015;8:544-9.
- Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Rosacea. J Cutan Med Surg 2016;20:432-45.
- Barnhorst DA, Foster JA, Chern KC, Meisler DM. The efficacy of topical metronidazole in the treatment of ocular rosacea. Ophthalmology 1996;103:1880-3.
- Benelli U. Systane® lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol 2011;5:783–90.
- Bhargava R, Chandra M, Bansal U,et al. A randomized controlled trial of omega 3 fatty acids in rosacea patients with dry eye symptoms. Curr Eye Res 2016;41(10):1274-80.
- Butovich IA, Millar TJ, Ham BM. Understanding and analyzing meibomian lipids--a review. Curr Eye Res 2008;5:405-20.
- Craig JP, Nelson JD, Azar DT et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf 2017;4:802-12.
- Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea: The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol 2018;78:148-55.
- Garrigue JS, Amrane M, Faure MO, Holopainen JM, Tong L. Relevance of Lipid-Based Products in the Management of Dry Eye Disease. J Ocul Pharmacol Ther 2017;9:647-61.
- Geerling G, Baudouin C, Aragona P et al. Emerging strategies for the diagnosis and treatment of meibomian gland dysfunction: Proceedings of the OCEAN group meeting. Ocul Surf 2017;2:179-92.
- Lazaridou E, Fotiadou C, Ziakas NG, et al. Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. J Eur Acad Drmatol Venereol 2011;25:1428-31.
- Michel JL, Cabibel F. [Frequency, severity and treatment of ocular rosacea during cutaneous rosacea]. Ann Dermatol Venereol 2003;130(Pt 1):20-4.
- NCT00560703. Efficacy and safety of COL-101 for the treatment of blepharitis in patients with facial rosacea. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00560703 (accessed 7-12-2018).
- Nencheva Y, Ramasubramanian A, Eftimov P, Yokoi N, Borchman D, Georgiev GA. Effects of Lipid Saturation on the Surface Properties of Human Meibum Films. Int J Mol Sci 2018;8:2209.
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Patiëntenfolder Blefaritis (ooglidrandontsteking) en Meibomklierdysfunctie 2013. Online beschikbaar op: https://www.oogheelkunde.org/sites/www.oogheelkunde.org/files/patientenvoorlichting/2013-BvD_JO-blefaritis.pdf. Laatst geraadpleegd op 23-04-2019.
- Qiao J, Yan X. Emerging treatment options for meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2013;7:1797–1803.
- Reinholz M, Tietze JK, Kilian K, et al. Rosacea - S1 guideline. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:768-90.
- Schaller M, Almeida LM, Bewley A, et al. Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017;176:465-71.
- Schechter BA, Katz RS, Friedman LS. Efficacy of topical cyclosporine for the treatment of ocular rosacea. Adv Ther 2009;26:651-9.
- Sindt CW, Foulks GN. Efficacy of an artificial tear emulsion in patients with dry eye associated with meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2013;7:1713–22.
- Tear Film And Ocular Surface Society, Dry Eyes Work Shop II (TFOS DEWSII). www.tearfilm.org.
- van Zuuren EJ, Rosacea. N Engl J Med. 2017;377:1754-64.
- van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019; 181:65-79.
- Vieira AC, Mannis MJ. Ocular rosacea: common and commonly missed. J Am Acad Dermatol 2013;69(Suppl 1):S36-41.
- Webster G, Schaller M. Ocular rosacea: a dermatological perspective. J Am Acad Dermatol 2013;69(Suppl 1):S42-3.
- Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, et al. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a report by the American Academy of Ophthalmology. Opthalmology 2016;123:492-6.
- Wladis EJ, Adam AP. Treatment of ocular rosacea. Surv Ophtalmol 2018;63:340-6.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-11-2019
Laatst geautoriseerd : 21-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn geldt dat er jaarlijks door de werkgroep ‘rosacea’ wordt bekeken of er noodzaak tot herziening van modules van de richtlijn is. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Rosacea is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met rosacea. Voorschriften over gebruik van geneesmiddelen vallen buiten bestek van deze richtlijn, hiervoor verwijzen we naar de desbetreffende geneesmiddelenteksten (Summary of product characteristics; SmPC).
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea, zoals dermatologen, huisartsen, oogartsen, plastisch chirurgen en huidtherapeuten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn in de vorm van een folder beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden in de tabel hieronder). De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), Huidpatiënten Nederland (HPN), de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) en de Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) werden voor de knelpuntenanalyse en deelname in de werkgroep uitgenodigd. De NVZA participeerde alleen in de commentaarronde en nam niet deel aan de werkgroep. Tevens zijn de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra (NFU) voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2019
Werkgroeplid |
Affiliatie en vereniging |
Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog (voorzitter) |
Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV |
Drs. D. Appelen, AIOS dermatologie |
Radboud UMC, NVDV |
B.W.M. Arents, patiëntvertegenwoordiger |
Nieuwegein, HPN |
Dr. A.M. van Coevorden, dermatoloog |
Gelre Ziekenhuizen, NVDV |
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV |
Bureau NVDV |
S.B.W. Hoeben-Nijland, huidtherapeut |
NVH |
M.E.M. Janssen, huidtherapeut |
NVH |
Dr. O. Lapid, plastisch chirurg |
Amsterdam UMC, NVPC |
Dr. R. Lapid-Gortzak, oogarts |
Amsterdam UMC, NOG |
Drs. M.M.D. van der Linden, dermatoloog |
Amsterdam UMC, NVDV |
Drs. S. van Putten, huisarts, wetenschappelijk medewerker |
NHG |
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) |
Bureau NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Zie voor een overzicht onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Werkgroep-lid |
Functie |
Neven-functies |
Persoon-lijke financiële belangen, Persoon-lijke relaties, Reputatie manage-ment |
Extern gefinan-cierd onderzoek |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties |
Mw. Drs. E. van Zuuren (voorzitter) |
Dermatoloog LUMC (20 uur per week) Recommendation Editor DynaMed (0-8 per week) |
Associate Editor Br J Dermatol onbetaald |
Geen
|
Geen |
2016: Vergoeding hotel en reiskosten voor rosacea meeting Galderma
|
13-01-2019 |
Geen |
Drs. D. Appelen |
Arts in opleiding tot dermatoloog, Radboudumc. |
Peer reviewer Cochrane; lid richtlijnherziening acne NVDV; lid richtlijnherziening rosacea NVDV |
Geen
|
Geen |
Geen |
19-11-2018 |
Geen |
B.W.M. Arents |
Patiëntenvertegenwoordiger namens Huidpatiënten Nederland (vrijwillige functie) |
Vrijwilliger voor de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE); Lid Kerncommissie Informatiemanagement OLVG; Lid Patiëntenraad OLVG. |
Geen
|
Geen |
Geen |
19-11-2018 |
Geen |
Dr. A.M. van Coevorden |
Dermatoloog Gelre ziekenhuizen (0,8 FTE), Berg en Bosch Kliniek B.V. (0,2 FTE) |
Geen |
Geen
|
Geen |
Geen |
27-11-2018 |
Geen |
Dr. J.J. van Everdingen |
Directeur NVDV |
Geen |
Geen
|
Geen |
Geen |
25-04-2019 |
Geen |
Mw. S.B.W. Hoeben-Nijland |
Huidtherapeut |
Lid NVH Expertgroep Acne |
Geen |
Geen |
Geen |
03-06-2019 |
Geen |
Mw. M.E.M. Jansen |
Huidtherapeut |
Voorzitter NVH Expertgroep Acne |
Geen |
Geen |
Geen |
24-04-2019 |
Geen |
Dr. O. Lapid
|
Plastisch chirurg Amsterdam UMC 0.9 FTE Prive 0.2 FTE |
Geen |
Geen
|
Geen |
Geen |
25-11-2018 |
Geen |
Mw. Dr. R. Lapid-Gortak |
Oogarts Amsterdam UMC 0.4 FTE, prive praktijk en medical device consultancy 0.8 FTE |
consultant: Alcon, - betaald; EyeMed- onbetaald; Eye Yon - betaald; Hanita lenses - betaald; Sanoculis - onbetaald; Santeb - betaald; Thea pharma - betaald; VSY - betaald. |
Geen
|
Onderzoek gefinancierd door Alcon - geen financieel belang Onderzoek gefinancieerd door Eye Yon - geen financieel belang |
Geen |
19-11-2018 |
Geen |
Mw. Drs. M.M.D. van der Linden |
Dermatoloog Amsterdam UMC |
Geen |
Geen
|
Geen |
2016: Vergoeding gastvrijheid (hotel en reiskosten) voor rosacea meeting Galderma 2017: sprekersvergoeding voor Abbvie |
18-04-2019 |
Geen |
Mw. Drs. S. van Putten |
NHG (wetenschappelijk medewerker), waarnemend huisarts 0.2 fte |
Docent verpleegkundig specialisten |
Geen
|
Geen |
Geen |
20-11-2018 |
Geen |
Mw. L.S. van der Schoot (secretaris) |
Arts-onderzoeker NVDV |
Geen |
Geen
|
Geen |
Geen |
11-12-2018 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Huidpatiënten Nederland (HPN).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor rosacea geldt dat er geneesmiddelen en behandelingen zijn die niet altijd vergoed worden of (nog) niet beschikbaar zijn. Indien van toepassing staat dit vermeld in de richtlijntekst.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep Rosacea heeft in 2018-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. De richtlijn Rosacea is gebaseerd op de review van 2019 (update van review van 2015) van Van Zuuren et al. [van Zuuren 2019] De gehele review van Van Zuuren et al. vormt de bijlage bij de richtlijn Rosacea 2019. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen 2015] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Voor de uitgangsvragen inzake interventies die ook in de systematische review van Van Zuuren et al. zijn opgenomen, [van Zuuren 2019] zijn de daarin opgenomen uitkomstmaten gekozen en geprioriteerd volgens het belang voor de patiënt:
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Globale verbetering van ernst van rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctasieën aan het eind van de studie (belangrijk)
- Reductie in aantal laesies (belangrijk)
- Benodigde tijd tot zichtbare verbetering (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Aan de eerste drie uitkomstmaten wordt het meest belang toegekend. Daarom worden zijn cruciaal genoemd en heten zij gezamenlijk de primaire uitkomstmaten. Voor de overige uitgangsvragen zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. Deze worden in de betreffende modules vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases: CENTRAL in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, and Science Citation Index alsmede vijf ongoing trial registers (metaRegister of controlled trials, US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, Australian and New Zealand Clinical Trial Registry, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform en the Ongoing Skin Trials Register). Hierbij is gebruik gemaakt van de zoekstrategie en opzet van de systematische review van Van Zuuren et al. [van Zuuren 2019] De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage. [Bijlage 1, bladzijde (blz.) 12 en 756-8]
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation). [Schünemann 2013] Bij de GRADE-methode wordt de kwaliteit van het bewijs systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria en uitkomstmaten, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen. [Bijlage 1, blz. 143-563] Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie Tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [Bijlage 1, SoF-tabellen, blz. 602-653]
De conclusies en aanbevelingen in de richtlijn zijn tevens tot stand gekomen met de GRADE-methode. Tabel 2 geeft een overzicht van de gradering, betekenis en formulering van aanbevelingen volgens GRADE.
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
GRADE-systeem |
||
Kwaliteitsindeling bewijs |
Hoog |
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
|
Startkwalificatie |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
|
|
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen** |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 1 [blz. 141-562]. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. Zie hiervoor de sectie ‘Data and analyses’ van de systematische review. [Bijlage 1, blz. 743-752]
Tabel 2. Voorkeursformulering aanbevelingen volgens GRADE
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering |
Sterk voor |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
Zwak voor |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
Neutraal |
- |
- |
Zwak tegen |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
Sterk tegen |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
Formuleren van conclusies
Voor elke interventie en vooraf opgestelde uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusie waarbij de kwaliteit van het bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. Een uitgebreide beschrijving van de methode en werkwijze is te vinden in de sectie ‘Data collection and analysis’ van de systematische review. [Bijlage 1, blz. 12-16]
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten die belangrijk werden geacht, meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De ‘overall’ kwaliteit van (vertrouwen in) wetenschappelijk bewijs wordt bepaald door de laagste kwaliteit van bewijs voor de cruciale uitkomstmaten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methode sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Zie Tabel 2 voor uitleg omtrent het formuleren van aanbevelingen middels de GRADE-methode.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Voor wat betreft de interventies die ook in de systematische review zijn beschreven, zijn de kennislacunes opgenomen in de sectie ‘Implications for research’. [Bijlage 1, blz. 138-40] Bij de overige uitgangsvragen is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst was om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, werd als aanbeveling beschreven (zie de Kennislacunes bij de aanverwante producten).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.
Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de Autorisatie.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
- Ontwikkeling Medisch Specialistische Richtlijnen (2015). Kennisinstituut Medisch Specialisten. Online beschikbaar op https://richtlijnendatabase.nl/.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
- van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019; 181:65-79.
- van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003262.