Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met rosacea. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Fysiologie bij rosacea
    • Klinisch beeld en diagnostiek bij rosacea
    • Zelfzorg bij rosacea
    • Lokale therapieën
    • Systemische therapieën (behandelingen die het gehele lichaam aanpakken)
    • Bijzondere vormen van rosacea: rhinophyma, oculaire rosacea

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea.

 

Voor patiënten

Rosacea is een veel voorkomende chronische huidaandoening waarvan de oorzaak onbekend is. De symptomen zijn: roodheid, papels en pustels in het gelaat, soms klachten van de ogen. Het komt vooral voor bij mensen tussen de 30 en de 50 jaar met een licht huidtype. De aandoening is niet te genezen en therapie berust voornamelijk op onderdrukken en behandelen van symptomen.

 

Bij aanverwante informatie op deze website staat een link naar een patiëntenfolder.

 

Meer informatie over rosacea is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/rosacea

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, dermatopsychologen en de koepel van huidpatiëntenverenigingen (HPN).

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-06-2010

Laatst geautoriseerd : 18-06-2010

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de searches te ‘updaten’ om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Algemene gegevens

De richtlijn is ook geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH).

 

Inleiding

Rosacea is een veel voorkomende chronische huid aandoening die vooral voorkomt bij mensen met een licht huidtype tussen de 30 en de 50 jaar. Meer dan de helft van die mensen heeft ook klachten van de ogen en sommigen hebben last van phymateuze veranderingen zoals bijvoorbeeld rhinophyma (Powell 2005; Buechner 2005; Crawford et al. 2004). De pathogenese van rosacea is ondanks vele hypothesen nog niet opgehelderd. De lijst van mogelijke etiologische factoren is lang en het aantal mogelijke behandelingen is net als bij andere chronische huid aandoeningen talloos (van Zuuren et al. 2005; Buechner 2005; Powell 2005; Crawford et al. 2004; Kligman 2004).

De voortdurende roodheid,  de papels en pustels en met name  de aanwezigheid hiervan in het gelaat, zorgen voor een laag gevoel van eigenwaarde, onzekerheid, schaamte en kunnen leiden tot depressie (Bikowski et al.  2004; Kligman 2004; Landow 2002; Crawford et al. 2004; Bamford 2001).

De aandoening is niet te genezen en therapie berust voornamelijk op onderdrukken en behandelen van symptomen. Afhankelijk van de klachten en verschijnselen zijn er vele lokale, orale, chirurgische of flitslamp/laser behandelopties mogelijk. Daarnaast wordt vaak geadviseerd factoren die klachten kunnen triggeren dan wel verergeren te vermijden. Keuze van medicatie, dosis en duur van behandeling berusten vaak op klinische ervaring en niet op evidence. Daarnaast wordt veel medicatie off-label voorgeschreven (Powell 2005). Omdat rosacea een veel voorkomende en belastende huidaandoening is, is het van belang om op basis van de beste evidence tot een optimale keuze van behandeling voor de diverse uitingsvormingen te komen.

 

Afbakening onderwerp (definitie)

We hebben gekeken naar erythemato teleangiëctatische rosacea, papulopustuleuze rosacea, rhinophyma en oculaire rosacea. Er zijn meerdere ziektebeelden die klinisch en/of histologisch een overlap hebben, die wij buiten beschouwing laten. Wij zullen bijvoorbeeld niet ingaan op dermatitis peri-oralis, extrafaciale rosacea, lupus miliaris facei, rosacea fulminans of door corticosteroïden geïnduceerde rosacea.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Richtlijnen zijn vooral van belang bij zaken waar veel verwarring of onenigheid over bestaat en waar consensus kan bijdragen aan duidelijkheid. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn en de daarvan afgeleide documenten geven aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met acneïforme dermatosen en schenken aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep           

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, huisartsen, huidtherapeuten, huidverpleegkundigen en patiënten. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond van de werkgroepleden. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel werkgroeplid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden.

 

Prof. dr. P.C.M. van de Kerkhof

dermatoloog, voorzitter werkgroep

Mw. J.A. Boer

huidtherapeut

Drs. R.J. Borgonjen

ondersteuner werkgroep

Dr .J.J.E. van Everdingen

dermatoloog

Mw. M.E.M. Janssen

huidtherapeut

Drs. M. Kerzman

NHG / huisarts

Dr. J. de Korte

dermatopsycholoog

Drs. M.F.E. Leenarts

dermatoloog i.o.

Drs. M.M.D. van der Linden

dermatoloog

Dr. J.R. Mekkes

dermatoloog

Drs. J.E. Mooij

promovendus dermatologie

Drs. L. van ’t Oost

dermatoloog i.o.

Dr. V. Sigurdsson

dermatoloog

Mw. C. Swinkels

Hidradenitis Patiënten Vereniging / patiëntvertegenwoordiger

Drs. H.C. de Vijlder

dermatoloog i.o.

Drs. H. van der Zee

dermatoloog i.o.

Drs. E.J. van Zuuren

dermatoloog

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd gestart met een algemene discussie over waaraan een goede richtlijn dient te voldoen en welke functie deze in de dermatologische praktijk moet vervullen. Alle deelnemers onderschrijven het belang van een richtlijn voor de behandeling van acne, rosacea en hidradenitis suppurativa. In de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap)-standaard wordt voor de behandeling van acne een stappenplan gehanteerd. Dermatologen hebben meer behoefte aan een behandelalgoritme, waarin tot een bepaalde behandeling besloten kan worden afhankelijk van de ernst van de aandoening, in relatie tot leeftijd, geslacht, uitwendige factoren en primaire efflorescenties. Dat leidt tot een veel grotere individualisering. Patiënten ervaren dat behandeling volgens een richtlijn duidt op een consensus tussen verschillende dermatologen. Dit geeft de patiënt meer vertrouwen in het krijgen van een adequate behandeling.

Nadat deze punten waren bediscussieerd, werden verschillende aspecten van bovengenoemde ziektebeelden besproken. De hoofdpunten die naar voren kwamen waren:

  1. De diagnosestelling en behandeling van acne en rosacea wordt veelal in de huisartspraktijk gedaan. Hidradenitis suppurativa wordt moeilijker herkend en er zijn weinig succesvolle therapeutische opties bekend. Het tijdstip van doorverwijzing door de huisarts verschilt onderling.
  2. Adequate behandeling is vooral voor acne en hidradenitis suppurativa belangrijk om blijvende littekenvorming te voorkomen.
  3. Huisartsen zijn terughoudender met voorschrijven van systemische toegediend isotretinoïne. Dit komt vaak vanwege de beperkte ervaring met dit geneesmiddel en de angst voor irreversibele bijwerkingen. Dermatologen neigen naar vroegtijdige behandeling met systemisch toegediend isotretinoïne bij beginnende littekenvorming door acne.
  4. De behandeling van hidradenitis suppurativa is ook voor dermatologen moeilijk, aangezien het tot weinig bevredigende resultaten leidt. Behandeling met ‘biologics’ is een nieuwere therapeutische optie. Over deze behandeling bestaat echter nog weinig wetenschappelijk bewijs. Ook is onduidelijk wanneer de overstap naar ‘biologics’ gemaakt zou moeten worden.
  5. Huidtherapeuten worden afhankelijk van de bekendheid wel of niet ingezet door huisarts en dermatoloog. Zij zouden een aanvullende rol kunnen spelen in verschillende stadia van de genoemde aandoeningen.
  6. De kwaliteit van leven wordt bij alle acneïforme dermatosen beïnvloed, het meeste bij hidradenitis suppurativa. Men is van mening dat de kwaliteit van leven meer aandacht verdient en expliciet meegenomen zou kunnen worden in de therapeutische beslissing.   

 

De rapportage van de bijeenkomst werd besproken in de eerstvolgende vergadering van de werkgroep acneïforme dermatosen. De hoofdpunten, die uit de focusgroepdiscussie naar voren zijn gekomen hebben bij de werkgroepleden tot weinig nieuwe inzichten geleid, maar hebben wel de reeds bestaande ideeën over de formulering van uitgangsvragen bevestigd.

De heterogeniteit van de groep kan als een factor voor de lage opbrengst van nieuwe inzichten aangewezen worden. In een heterogene groep is er minder ruimte om dieper in te gaan op specialistische (dermatologische) problemen, waar men in de praktijk tegenaan loopt. Aan de andere kant is het voordeel van een heterogene groep dat vanuit elke invalshoek het ziektebeeld belicht wordt. Een goede samenwerking tussen patiënt, huisarts, huidtherapeut en dermatoloog legt de basis voor een optimaal behandelingresultaat en tevredenheid bij alle partijen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt via het web verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 1,5 jaar (6 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd. Aan dermatologen werd een enquête voorgelegd, waarbij respondenten uitgebreid in de gelegenheid werden gesteld zelf onderwerpen aan te dragen. Tevens werd een focusgroepbijeenkomst georganiseerd. Hieraan namen deel: een huisarts, twee patiënten (een patiënt met acne en een patiënt met hidradenitis suppurativa), van wie één namens de hidradenitis-suppurativapatiëntenvereniging, een huidtherapeute en twee dermatologen. De discussie werd geleid door een professionele discussiegroepleider. Daarbij werden patiëntenvertegenwoordigers betrokken om vanuit het patiëntenperspectief ook de ervaren problematiek mee te nemen in de afbakening van de richtlijn (zie resultaten focusgroepdiscussie). De werkgroep destilleerde uit de resultaten van de enquête de in de uitgangsvragen zoals in deze richtlijn vermeld. Deze werden onder de werkgroepleden verdeeld. Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Deze werden tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in februari 2010 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende verenigingen commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Ook bijwerkingen werden hierin meegenomen, voor zover die niet reeds uit wetenschappelijke literatuur waren gedestilleerd en waarvoor dan wel andere bronnen beschikbaar waren. Deze aspecten worden besproken na de conclusie(s). Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de behandeling. De diagnostiek van acneïforme dermatosen levert zelden problemen op. De verrichte zoekacties zijn tot tenminste 01-01-2009 up-to-date tenzij anders vermeld.

 

Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de The Cochrane Skin Group Specialised Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, EMBASE, BIOSIS en de Science Citation Index. Daarnaast werden referenties van alle gevonden RCT’s nagelopen evenals de referenties van de belangrijke overzichtsartikelen. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste modules de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Er is geen taalrestrictie gehanteerd. De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) gepubliceerd als ‘full paper’ en (b) studietype. De zoekactie is met behulp van de PICO-systematiek is de opgebouwd.

    • Voor de P is de volgende afbakening gebruikt: patiënten met matige ernstige rosacea boven de 19.
    • Voor de I: ieder type interventie, alleenstaand of in combinatie om rosacea te behandelen.
    • Voor de C: versus placebo, werkzame behandeling (active treatment) of geen behandeling.
    • Voor de O: Primaire uitkomst maten:
    1. impact op kwaliteit van leven en
    2. door patiënt beoordeelde veranderingen van de ernst van rosacea.

Secundaire uitkomst maten:

  1. door arts beoordeelde verandering in de ernst van rosacea waaronder vielen:
      • globale beoordeling van de arts (verbetering is gedefinieerd als ≥ 50% verandering),
      • aantal laesies (behandel succes is gedefinieerd als ≥ 50% reductie in laesies),
      • tijd nodig tot verbetering van de laesies,
      • duur van de remissie,
      • drop-out rates en
      • incidentie van bijwerkingen.

 

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in box I. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

 

Box I: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie):

A1  Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2  Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

B    Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek).

C    Niet-vergelijkend onderzoek.

D    Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

A1  Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests.

A2  Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en zowel de resultaten van de test als de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie.

B    Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, zonder de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd.

C    Niet-vergelijkend onderzoek.

D    Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van bewijs van de conclusies:

  1. één systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden