Wat is de plaats van leefstijl interventie programma’s bij de behandeling van volwassenen met MASLD/MASH?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van leefstijlinterventies bij volwassenen met MASLD/MASH. Als cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming zijn het verminderen van steatose, MASH, fibrose, verminderen van MASLD, cirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC) bij MASLD meegenomen. Daarnaast werden kwaliteit van leven en gewichtsverlies als belangrijke uitkomstmaten onderzocht. Op basis van de 28 geïncludeerde RCTs (n=1942), zijn we onzeker over het effect van verschillende leefstijlinterventies op de (cruciale) uitkomstmaten steatose, MASH, fibrose, verminderen van MASLD, cirrose, hepatocellulair carcinoom bij MASLD (zeer laag GRADE). De bewijskracht van de resultaten wordt voornamelijk beperkt door het hoge risico op bias in de studies en ernstige imprecisie. Door een gebrek aan onderzoeksgegevens is er geen uitspraak mogelijk over het effect van specifieke leefstijl interventies in vergelijking met geen interventie/andere leefstijlinterventies op de uitkomstmaat MASLD/MASH. Er is dus sprake van een kennislacune.

Risicogroepen

MASLD, vetstapeling (>5%) in de lever, dient bij voorkeur in een vroeg stadium te worden verminderd om inflammatie en fibrosevorming, cirrose en HCC te voorkomen. Patiënten met overgewicht/obesitas en/of metabool syndroom, diabetes mellitus type 2 (DM2) en andere metabole co-morbiditeit hebben een hoog risico op het ontwikkelen van MASLD/MASH. Met name postmenopauzale vrouwen en mensen met een voornamelijk inactieve leefstijl en eenzijdig dieet met een hoge vet- en fructose-inname hebben een verhoogd risico (Duarte, 2019). Door het (overmatig) gebruik van glucose en fructose in combinatie met een vetrijk dieet neemt de opslag van triglyceriden in de levercellen toe, vergeleken met alleen een vetrijk dieet (hoge inname van verzadigd vet en cholesterol) (Francque, 2021).

Daarnaast heeft een ongezond leefpatroon vaak een onvoldoende gebalanceerd eetpatroon en voorziet niet bij iedereen volledig in de behoefte van vitaminen en vezels.

Consumptie van intensief bewerkte voedsel (‘ultra processed food’) en maaltijden met een hoge glycemische index, zorgen voor een hogere gemiddelde 24uurs bloedglucose en insuline concentraties dan onbewerkte maaltijden met een lage glycemische index (Ivancovsky-Wajcman, 2021). Chronische hyperglycemie en hyperinsulinisme, geïnduceerd door de hoge glycemische load aan koolhydraten kan een aantal fysiologische en hormonale veranderingen teweegbrengen. Chronisch hyperinsulinisme speelt een sleutelrol in de ontwikkeling van het metabool syndroom en ook in die van MASLD (Cordain, 2005). Het metabool syndroom wordt gedefinieerd volgens de Internationale Diabetes Federatie als obesitas (buikomvang ≥ 94 cm voor mannen en ≥ 80 cm voor vrouwen en minimaal 2 van de volgende factoren: serum triglyceride ≥ 1.70 mmol/L of specifieke behandeling voor deze afwijking in vetten; serum High Density Lipoprotein (HDL) cholesterol < 1.03 mmol/L voor mannen en < 1.29 mmol/L voor vrouwen of specifieke behandeling voor deze afwijking in cholesterol, systolische bloeddruk ≥ 130 mm Hg of diastolische bloeddruk ≥ 85 mm Hg of behandeling voor verhoogde bloeddruk, nuchtere bloedglucose ≥5.6 mmol/L of eerder gediagnosticeerde DM2. Alle componenten van overgewicht en het metabool syndroom correleren met de hoeveelheid levervet. De hoeveelheid levervet neemt toe bij patiënten met metabool syndroom en DM2, onafhankelijk van overgewicht (Kotronen et al., 2009). Waarschijnlijk is de mate van insulineresistentie ook gecorreleerd aan de ontwikkeling van steatose naar MASH en de ontwikkeling van fibrose (Ryan, 2013).

Leefstijlinterventies

Intensieve leefstijlveranderingen, gebaseerd op aanpassing van het eetpatroon en toename van lichamelijke activiteit, zijn net als bij obesitas en DM2, de eerstelijnsbehandeling van MASLD/MASH (Marchesini, 2022; Bischoff, 2020; Buzzetti, 2021).  Buzzetti (2021) concludeert dat er nog aanzienlijke onduidelijkheden zijn over het effect van leefstijlinterventie op MASLD. Daarentegen heeft Vilar-Gomez (2015) geconcludeerd dat gewichtsverlies een bewezen effectieve behandeling voor het gehele ziektespectrum van MASLD is. En dat gewichtsverlies van 7-10% zorgt voor een verbetering van het lipidenspectrum, verlaging van de leverenzymen, vermindering van de hoeveelheid levervet en -ontsteking. Bij een gewichtsreductie van >10% vermindert ook de hoeveelheid littekenweefsel (fibrose) (Vilar-Gomez, 2015). Ook Ezpeleta (2023) concludeert op basis van een RCT onder 80 patiënten, verdeeld in 4 groepen, dat dieetaanpassing en dieetaanpassing gecombineerd met toename van lichamelijke activiteit een gunstig effect heeft op het gewicht, de mate van leververvetting, vetmassa, lichaamsomtrek en de insulinesensitiviteit bij mensen met MASLD (Ezpeleta, 2023). Meerdere richtlijnen (respectievelijk Italiaanse, Europese (ESPEN), Amerikaanse (AASLD) en Europese (EASL)) duiden het belang van gewichtsverlies met behulp van dieetaanpassingen en lichamelijke activiteit aan in de behandeling van MASLD (Marchesini, 2022; Bischoff, 2020; Chalasani, 2018; Francque, 2021).

Voeding

Voedingsinterventies hebben een centrale prognostische en therapeutische rol bij de behandeling van patiënten met leverziekten (Bischoff, 2020).

In de afgelopen decennia is een groot aantal dieetinterventies ontwikkeld. Daarbij wordt gestreefd naar een energiereductie onafhankelijk van de macronutriëntsamenstelling, vermindering van de intake van bewerkte en industriële suikers, en verhoging van het activiteitenlevel. Daarnaast geeft een mediterraan dieet ook goede resultaten op steatose en insulinegevoeligheid (Marchesini, 2022; Bischoff, 2020; Duarte, 2019; Francque, 2021).

In de systematic review van Buzzetti is sprake van een lage bewijskracht van de resultaten met betrekking tot de effectiviteit van de verschillende dieetinterventies op uitkomstmaten zoals steatose, fibrose, cirrose, HCC en kwaliteit van leven (Buzzetti, 2021).  Er is onvoldoende duidelijkheid over de beste dieetinterventie.

Buzzetti (2021) heeft echter een aantal studies niet opgenomen, omdat deze niet voldeden aan de inclusiecriteria, maar die blijken toch waardevolle gegevens te leveren, zoals bijvoorbeeld de RCT van Promrat (2010). Buzzetti (2021) heeft deze studie geëxcludeerd vanwege de vergelijking van leefstijlaanpassingen gecombineerd met beweging versus gestructureerd onderwijs (controlegroep) in plaats van twee verschillende interventies. 31 patiënten met overgewicht of obesitas en MASH deden mee. De uitkomsten na acht weken waren gebaseerd op geblindeerde leverbiopten en gaven een daling in de NASH Activity Score (NAS) na 48 weken van 4,4 naar 2,0 in de interventiegroep en van 4,9 naar 3,5 in de controlegroep (P=0,05). Deelnemers die meer dan 7% gewichtsverlies hadden bereikt, werden vergeleken met degenen die minder dan 7% gewicht hadden verloren. De eerste groep had een significante verbetering van de steatose ( -1,36 vs -0,41, p<0,001), lobulaire ontsteking (-0,82 vs -0,24, p=0,03), “ballooning”  (-1,27 vs -0,53, p=0,03) en NAS (-3,45 vs -1,18, p<0,001). Dit onderzoek laat zien dat gewichtsverlies door dieetinterventie kan leiden tot histologische reducties van MASH.

Het systematische review van Houttu (2021) op basis van acht RCT’s beschrijft daarnaast dat het mediterrane dieet en ook het hypocalorische dieet dat hoog in onverzadigd vet is, zorgt voor vermindering van steatose en transaminasen. Het mediterrane dieet is daarbij gelinkt aan een verlaagd risico op hart- en vaatziekten door de gunstige effecten van het gebruik van plantaardige olie, noten en zaden, die weinig verzadigd vet en veel onverzadigd vet en vezels bevatten. Het mediterrane dieet verbetert de leverparameters, ook als er geen sprake van gewichtsverlies is, maar succesvol behandelen en volhouden vereist dat de patiënten gemotiveerd zijn. De studies hadden een duur van zes weken tot zes maanden en de precieze samenstelling van het mediterrane dieet in de diverse studies is niet beschreven. Omdat er veel verschillen bestaan tussen het mediterrane dieet uit de diverse landstreken is niet duidelijk welke versie het meest gunstig is voor patiënten met MASLD. 

Een andere meta-analyse op basis van RCT’s, van Kawaguchi (2021) vond ook dat het mediterrane dieet de hoeveelheid levervet en de insuline-resistentie (HOMA-IR) significant verminderde bij deelnemers met MASLD, ten opzichte van de controlegroep en onafhankelijk van gewichtsverlies of hoeveelheid visceraal vet. De elastografisch gemeten leverstijfheid als non-invasieve proxy voor leverfibrose werd slechts in twee studies onderzocht, wat onvoldoende gegevens opleverde. De BMI, de buikomtrek en ALT daalden niet. In deze studie bestond het mediterrane dieet uit een hoge inname van plantaardige producten en olijfolie, en een lage inname van melkproducten.

Het langdurig volgen van het mediterrane dieet gecombineerd met een koolhydraatbeperking, vergeleken met een isocalorisch vetbeperkt dieet, verlaagt het levervet meer dan het volgen van enkel een vetbeperkt dieet. Deze RCT (Gepner, 2019), waaraan 278 participanten deelnamen, duurde 18 maanden en het mediterrane koolhydraatbeperkte dieet bestond voor max. 40 gram koolhydraten per dag in de eerste twee maanden en daarna werd de hoeveelheid koolhydraten opgehoogd naar 70 gram per dag. Verder was het rijk aan eiwit en onverzadigd vet. Het voordelige effect boven een vetbeperkt dieet was gemedieerd door de afname in levervet. Een vermindering van levervet was onafhankelijk geassocieerd met verbeterde leverparameters (gGT, ALT, Chol/HDL, TG/HDL, glucose, HbA1c en insuline). Een beperkt gewichtsverlies gaf onvoldoende de significante effecten van leefstijl op atherogene en diabetogene vetdepots weer (vetmassa op de romp; wat positief wordt gecorreleerd aan CVD en DM2) Het mediterrane koolhydraatbeperkte dieet mobiliseert specifieke ectopische vetdepots, daarbij heeft lichaamsbeweging een onafhankelijke bijdrage aan visceraal vetweefsel (Gepner, 2019).

Tevens vond Yurtdas, (2022) in een kleine RCT met 44 deelnemers dat het volgen van mediterrane dieet gedurende 12 weken zorgde voor een verlaging van de ernst van MASH, van transaminasen (AST en ALT) en van de insuline resistentie en stijging van het anti-oxidant niveau in het bloed en afname van CRP, vergeleken met de controlegroep (vetbeperkt dieet). Beide diëten waren effectief, maar het mediterrane dieet was effectiever. Door het volgen van het mediterrane dieet kan ook de oxidatieve stress en inflammatie verminderd worden bij patiënten met MASLD.

Bijkomend overmatig alcoholgebruik.

Een bourgondische of Westerse leefstijl gaat vaak samen met het gebruik van een overmatige (regelmatig teveel) of excessieve (af en toe extreem veel; binge-drinken) hoeveelheid alcohol, wat naast het proces van MASLD/MASH kan resulteren in extra en progressieve schade aan de lever en andere orgaansystemen. Er is in dat geval sprake van een combinatiebeeld: MASLD in combinatie met alcoholische leverziekte (Aberg, 2020). Er is sprake van overmatig alcoholgebruik bij meer dan 21 glazen per week voor mannen en meer dan 14 glazen per week voor vrouwen (Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie). Bij langdurig overmatig alcoholgebruik treedt steatose en steatohepatitis op: alcoholische steatohepatitis. Hierbij is er beschadiging van de levercellen op doordat alcohol wordt afgebroken in de lever, waarbij acetaldehyde (toxisch en kankerverwekkend) en azijnzuur vrijkomt. De Gezondheidsraad adviseert om geen of hooguit 1 glas alcohol per dag te drinken, vanwege de negatieve gezondheidseffecten. Indien er sprake is van een leveraandoening wordt alcoholconsumptie sterk afgeraden. (Dossier+Alcohol+-+Achtergronddocument+bij+Richtlijnen+goede+voeding+2015.pdf, Alcohol (bier, wijn en sterke drank) | Voedingscentrum)

Lichaamsbeweging

De toename van spiermassa en afname van vetmassa door verhoging van enkel de lichamelijke activiteit heeft een positief effect op de hoeveelheid steatose en leverinflammatie, zonder dat er sprake hoeft te zijn van gewichtsvermindering. Meerdere studies hebben aangetoond dat ook enkel toename van lichamelijke activiteit de metabole response verbetert en levervet vermindert, wat zou kunnen leiden tot verbetering van MASLD, onafhankelijk van gewichtsverlies (Sargeant, 2018). Toename van lichamelijke activiteit is gerelateerd aan snelle verbetering van de insulinesensitiviteit en verhoging van het vetmetabolisme, al blijft meer onderzoek naar de complexe mechanismen nodig. Zonder dat er sprake is van gewichtsverlies, verandert de lichaamssamenstelling; er doet zich een afname van vetmassa en toename van spiermassa en spierkracht voor. Door toename van lichamelijke activiteit neemt het viscerale en subcutane vetweefsel af, wat verbetering van de metabole gezondheid veroorzaakt. De insulinegevoeligheid en metabole activiteit in het levervetweefsel neemt toe waardoor de totale hoeveelheid vet in het plasma en in de lever afneemt, evenals de mate van inflammatie. Door beweging verandert ook de samenstelling van de darmflora waardoor een grotere hoeveelheid van verscheidene metabolieten worden uitgescheiden zoals korte keten vetzuren, ethanol, galzuren, choline en endotoxinen (Houttu, 2020). Echter is er ook bij deze studies sprake van een grote variatie in type beweging, duur, soort en frequentie.

Recente literatuur suggereert dat laag-intensieve training en weerstandstraining onvoldoende effect hebben op MASLD (MacLean, 2018). In de systematic review van Houttu (2022) wordt op basis van de vergelijking van 24 RCT’s geconcludeerd dat toename van lichaamsbeweging leidt tot vermindering van steatose, gemeten met MRI (Magnetic Resonance Imaging)/MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy). Lichaamsbeweging;  matige intensiteit continue training (MICT) en hoge intensiteit interval training (HIIT)  vergeleken met een controlegroep laten een significant lagere hoeveelheid levervet zien, vastgesteld met MRS, met een gemiddeld verschil (MD) van -5,19 (95% CI: -7,33 tot -3,04, p<0,001) en -3,41 (95% CI: -4,74 tot -2,08, p<0,001), voor respectievelijk MICT en HIIT (Houttu, 2022).

Algemene internationale richtlijnen, zoals van de Europese en Amerikaanse, adviseren 150 minuten beweging per week in 2 of 3 sessies, waarbij zowel conditie- als krachttraining wordt geadviseerd. De Gezondheidsraad adviseert middels de Nederlandse algemene beweegrichtlijn (2017) 2,5 uur per week matig intensief bewegen (wandelen, fietsen en/of zwemmen zonder te zweten of buiten adem te raken), 2x per week bot- en spierversterkende activiteiten en stilzitten zoveel mogelijk te voorkomen. Ouderen wordt geadviseerd ook 1x per week balansoefeningen te doen. De intensiteit van bewegen kan worden weergegeven in ’Metabolic Equivalent of Task’ (MET) waarden, waarbij een MET van 3 tot 5,9 geldt als matig intensief (zie: Bewegen | Voedingscentrum),

Leefstijlinterventie in de praktijk

Doordat MASLD/MASH nog een onder gediagnosticeerde aandoening is, wordt nu veelal een leefstijlinterventie aangeboden aan patiënten met overgewicht of obesitas en/of DM2 en/of hart- en vaataandoeningen. Deze patiënten kunnen afzonderlijk of in groepsverband begeleiding krijgen bij het aanpassen van de leefstijl naar een gezonder eet- en bewegingspatroon, voldoende slaap, reductie van de hoeveelheid stress en stoppen met het drinken van alcohol en roken. Deze begeleiding wordt gegeven door coaches zoals fysiotherapeuten, diëtisten, leefstijlcoaches, personal coaches en daarbij is ook begeleiding van een psycholoog mogelijk. Multidisciplinaire aanpak heeft de voorkeur vanwege het afstemmen van de persoonlijke behandelstrategieën en behandeldoelen. Patiënten met MASLD/MASH hebben net als patiënten met overgewicht, DM2 of hart- en vaataandoeningen een metabole dysfunctie, waardoor zij naar verwachting ook meer baat hebben bij multidisciplinaire begeleiding.

Sinds enkele jaren is het ook mogelijk om deel te nemen aan een Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) programma. Een GLI programma, bestaande uit gerichte aandacht voor voeding, beweging en gedragsverandering, en heeft als doel blijvende gedragsverandering met oog op gezonde leefstijl op lange termijn. Dit is geïnitieerd door de Rijksoverheid, wordt vergoed door de zorgverzekeraars gedurende 2 jaar en wordt gegeven door een multidisciplinair team van speciaal daarvoor opgeleide coaches uit diverse vakgebieden (personal trainer, gewichtsconsulent, diëtist, fysiotherapeut, oefentherapeut, psycholoog) (Van Erk, 2019). Deelnemers hebben obesitas (BMI>30) of overgewicht (BMI >25) en een verhoogd risico op een andere aandoening. Momenteel zijn vier programma’s erkend: “de Beweegkuur”, “Slimmer”, “CooL” en “Samen sportief in beweging”. De deelnemer kan afhankelijk van beschikbaarheid en eigen voorkeur kiezen voor een bepaald programma. Deelnemers met DM2 kunnen ook in aanmerking komen voor “Keer diabetes 2 om”, waarbij onder andere wordt uitgegaan van een vezelrijk dieet zonder toegevoegde suikers (koolhydraatbeperkt dieet), en verhoging van de activiteit (https://keerdiabetesom.nl).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten willen een effectieve leefstijlinterventie die past in hun leefsituatie. Daarnaast ontvangen zij graag goede informatie over de kansen op succes. De voordelen van leefstijlaanpassing die patiënten kunnen ervaren zijn: aanleren van een gezond eetpatroon, verbetering van de voedingsstatus, verbeterd metabool profiel, lager risico op hart- en vaatziekten, DM2 en levercelkanker (HCC) (Francque, 2021), veranderende lichaamssamenstelling, en ook een veranderd zelfbeeld. Nadelen bij leefstijlaanpassing zijn het maken van andere (onbekende) productkeuzes, smaakverandering (meer vezels, minder zout en suiker), en meer moeite doen om een gezonde maaltijd te bereiden en minder gemaksvoedsel te kiezen, en mogelijk duurdere productkeuze. Daarnaast vraagt het doorzettingsvermogen om vol te houden, mede vanwege fysiologische/hormonale processen in het lichaam. Prioritering van de uitkomstmaten is per persoon verschillend, zoals verminderen van de insuline-resistentie en hoeveelheid levervet, inflammatie, fibrose en cirrose; afhankelijk van de ziekte ernst. Er is grote onzekerheid over de waarde die individuele patiënten hechten aan de voor- en nadelen, het psychologische aspect speelt daarin zeker mee.

Als er sprake is van co-morbiditeit is de urgentie tot leefstijlaanpassing hoger. Hoe meer ziektebeelden met een metabole component, hoe hoger het risico op complicaties, des te groter het belang van aanpassing van de leefstijl, zodat de gezondheid van de patiënt uiteindelijk weer kan verbeteren.

Kosten

Indien de MASLD/MASH in een vroeg stadium wordt opgespoord, is de ziekte reversibel. (Vroege) diagnostiek en behandeling in de eerste lijn heeft beperkte kosten ten opzichte van een verder gevorderd stadium MASLD. Dieetbegeleiding is een goedkope interventie om effectief de glucose- en vetmetabolismeroutes te reguleren die betrokken zijn bij de progressie van MASLD (Kawaguchi, 2021). En zoals eerder beschreven, verhogen van de activiteit zorgt voor vermindering van steatose en insuline-resistentie, afname van vetmassa en toename van spiermassa. Het starten van een leefstijltraject is relatief goedkoop als het vergeleken wordt met late(re) diagnostiek en intensieve medische behandeling.

Onderzoek op basis van een schatting van levenslange kosten en uitkomsten van een klinische interventie van 165 patiënten met MASLD en niet goed gereguleerde DM2, wees uit dat een multidisciplinaire, holistische leefstijlinterventie een klinisch effectieve en potentieel kosteneffectieve manier is om deze complexe patiëntengroep te begeleiden (Moolla, 2019).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aanvaardbaarheid

Er zijn in principe geen bezwaren voor het starten met leefstijlinterventies.

Volwassenen met obesitas en DM2 hebben een verhoogd risico op MASLD/MASH vanwege de onderliggende metabole aandoening. Zij komen vaak al in aanmerking voor leefstijlinterventie vanwege co-morbiditeit(en).

Haalbaarheid

• Barrières:
  • Het volhouden van leefstijlverandering is moeilijk: velen vallen na korte of langere tijd terug in het oude leefpatroon.
  • Het is nodig dat de behandelaar en patiënt elkaar goed kunnen begrijpen/verstaan (subgroep: patiënten met een migratieachtergrond / met een taalbarrière).
  • Het is nodig dat er ‘chemie’ bestaat tussen de behandelaar en de patiënt; soms valt het aan te bevelen om over te stappen naar een andere behandelaar.
  • Leefstijlverandering is gedragsverandering. Degene die de verantwoording heeft gekregen over de begeleiding dient begeleiding te geven in de juiste fase van gedragsverandering van de patiënt (ontkenning, erkenning, verkenning, actie, volhouden en terugval), wil de interventie slagen (Evers, 2022). 
  • Er is voldoende tijd nodig om motiverende gesprekvoering toe te kunnen passen, taakdelegatie kan nodig zijn om dit goed in te richten in de praktijkvoering.
  • In Nederland is er niet voor iedereen gelijke toegang tot de gezondheidszorg (health equity); een personal coach is niet voor iedereen betaalbaar. Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) is niet in alle woonplaatsen/steden beschikbaar en de invulling daarvan verschilt per gezondheidscentrum, de diëtist wordt voor 3 uur vergoed in het basispakket; voor vergoeding van fysiotherapie en psychologie is een aanvullende verzekering nodig.
• Voorwaarden voor de haalbaarheid;
  • Betrokken professionals (huisarts, medisch specialist, physician assistant, verpleegkundig specialist, verpleegkundige, diëtist, fysiotherapeut, psycholoog, personal coach en gewichtsconsulent) hebben voldoende (medische) kennis en kunde betreft MASLD/MASH, psychologische kennis en inlevingsvermogen.
  • Er is een optimale samenwerking en afstemming tussen de betrokken professionals (zeker met oog op de vergoeding door zorgverzekeraars). Door met meerdere disciplines samen te werken en duidelijke afspraken te maken tussen zorgverleners (eerste en tweede lijn), zijn er korte lijnen en is makkelijker om snel met elkaar te overleggen.
  • Eenduidigheid in informatievoorziening naar de patiënt omtrent adviezen bij MASH/MASLD en praktische handvatten om aan de slag te gaan met leefstijlinterventies.

Implementatie

• • Vergoeding van leefstijlinterventie is minimaal. De vergoeding voor zorgprofessionals die patiënten begeleiden met leefstijlinterventies in de eerste lijn, is uitermate laag; zij moeten voldoen aan voorwaarden met betrekking tot het patiëntendossier, scholing, praktijkvoering, en declaratie. Fysiotherapie en psychologie wordt niet vergoed door de zorgverzekeraars, en diëtetiek maar 3 uur per jaar. Hierdoor zullen minder mensen gebruik maken van deze professionals. Indien de deelnemer mee doet met een GLI-programma, wordt de vergoeding pas na 2 jaar deelname uitgekeerd aan de behandelaar en is er een vereiste groepsgrootte van 20 personen. Uitkering van kosten door de zorgverzekeraar geschied alleen nadat de deelnemers het traject volbracht hebben.
  • Gezonde voedingsmiddelen kunnen duur zijn; voldoende bestedingsbudget voor boodschappen en sportbenodigdheden is van essentieel belang. Daarnaast is het ook mogelijk om te denken aan goedkopere alternatieven zoals wandelen, fietsen, zwemmen, hond uitlaten en sporten in de buitenlucht.
  • In iedere regio is er mogelijkheid voor het volgen van leefstijlinterventieprogramma’s en er zijn voldoende leefstijlcoaches werkzaam.

Rationale/balans tussen de argumenten voor en tegen

Leefstijl heeft een grote rol in het ontstaan van MASLD/MASH en aanpassing van de leefstijl is dan ook de eerste behandelstrategie van keuze. Bijkomend voordeel is dat gezonder eten en meer bewegen vrijwel geen bijwerkingen hebben, maar er juist voor zorgen dat deelnemers zich fitter en energieker voelen. Om langdurige leefstijlaanpassing te bewerkstelligen is gedragsverandering nodig. Leefstijlinterventie bestaat uit verandering van het ongezonde leefpatroon. Uit de literatuuranalyse kwam naar voren dat er sprake is van een zeer lage bewijskracht van de resultaten met betrekking tot de effectiviteit van de verschillende leefstijlinterventies op MASLD-uitkomstmaten steatose, fibrose, cirrose, HCC en kwaliteit van leven (Buzzetti, 2021).  Er is onvoldoende duidelijkheid over welke interventie de beste is. Ondanks deze teleurstellende uitkomsten is uit andere literatuur bekend dat zelfs een langdurige gewichtsvermindering van 5% betekenisvolle klinische verbetering geeft van de triglyceriden en de bloedglucose. Of het langdurig volhouden van een isocalorisch mediterraan dieet of een hypocalorisch dieet met onverzadigd vet ook gunstige uitkomsten heeft op steatose en transaminasen moet worden aangetoond in grote cohort studies. Maar over het algemeen wordt in de behandeling van MASLD/MASH gestreefd naar een gewichtsverlies van minstens 7-10% vanwege het gunstige effect op steatose en fibrose. Dit kan bereikt worden met diverse diëten die meestal een reductie van de energie-inname inhouden. Ook toename van lichamelijke activiteit (zowel krachttraining als cardiotraining) lijkt effectief in het verminderen van levervet en het verlagen van de risico’s op de andere metabole ziekten zoals hart- en vaatziekten, DM2 en obesitas. Gezien de toenemende prevalentie en toename van ernstige stadia van MASLD/MASH en het belang van leefstijlaanpassing in het tegengaan hiervan, dient een intensief leefstijlprogramma beschikbaar en toegankelijk te zijn voor elke patiënt met MASLD/MASH. De werkgroep doet hiertoe een sterke aanbeveling omdat de lage bewijskracht van Buzzetti (2021) in dit geval goed verklaarbaar is vanwege kleine aantallen studies per vergelijking, grote verschillen tussen vergelijkingen; grote verschillen in patiëntengroepen, dieetinterventies (type, duur, en inhoud) en beweeginterventies (type, duur, soort en frequentie), verschil in looptijd van de onderzoeken, verschillen in uitkomstmaten, en matig tot hoog risico op bias. Daarbij is het volksgezondheidsbelang zeer groot en bestaat er tot op heden geen farmacotherapie voor patiënten met MASLD/MASH, wat de urgentie verhoogt. De aanbeveling is tot stand gekomen door de gegevens uit de studies te combineren met de ervaringen vanuit de huidige praktijk van ondersteuning en zorg voor volwassenen met obesitas en DM2, waarvan bekend is dat zij ook een hoog risico hebben op MASLD/MASH vanwege de onderliggende metabole aandoening.