Reumatoïde Artritis (RA)

Initiatief: NVR Aantal modules: 8

Organisatie van zorg bij reumatoïde artritis

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de organisatie van zorg rondom medicamenteuze behandeling van patiënten met reumatoïde artritis te worden georganiseerd?

 

Deze vraag omvat de volgende onderwerpen:

  1. Besluitvorming in de spreekkamer
  2. Aandachtspunten voor de eerste lijn
  3. De rol van de verpleegkundige bij de medicamenteuze behandeling van patiënten met reumatoïde artritis (RA)
  4. Kosten
  5. Toekomstperspectief

Aanbeveling

1. Besluitvorming in de spreekkamer

Beslissingen omtrent de beste behandeling worden door de behandelaar en patiënt samen genomen, nadat de patiënt naar behoefte is geïnformeerd en de voorkeuren van patiënt en behandelaar zijn besproken en persoonlijke omstandigheden van de patiënt zijn meegenomen. Deze beslissingen zijn gebaseerd op de mate van ziekteactiviteit en andere patiëntfactoren zoals progressie van structurele schade, comorbiditeiten en veiligheidsoverwegingen, wensen en persoonlijke omstandigheden van de patiënt.

 

2. Aandachtspunten voor de eerste lijn

Wanneer de diagnose RA is gesteld en de behandeling daarvan wordt ingesteld is het van belang dat de hoofdbehandelaar alle relevante veranderingen in medicamenteus beleid (alle DMARDs )en systemische glucocorticoïden) binnen 1-2 weken communiceert met de huisarts en apotheker, inclusief mogelijke werking/bijwerkingen en interacties.

 

Patiënten die door de hoofdbehandelaar worden ingesteld op medicatie met DMARDs blijven ook in de stabiele fase onder controle en verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar. Herhaalrecepten van DMARDs worden uitsluitend door de hoofdbehandelaar voorgeschreven. Ook in de stabiele fase worden de huisarts en apotheker jaarlijks op de hoogte gesteld van de actuele medicatie.

 

Als huisarts en apotheker in de eerste lijn geconfronteerd worden met bijwerkingen, complicaties, veranderingen in het klinisch beeld of intercurrente ziekten of andere vragen over patiënten met RA moeten zij laagdrempelig contact kunnen leggen met de hoofdbehandelaar voor overleg en advies.

 

De huisarts dient zich bewust te zijn van het verhoogde infectierisico bij DMARD gebruik en alert te zijn op gemaskeerde infecties, mogelijk atypisch beloop en ontbreken van CRP stijging bij een infectie.

 

Cotrimoxazol en trimethoprim kunnen de toxiciteit van methotrexaat verhogen, waarbij vooral hematologische toxiciteit (leukopenie) is gemeld. De combinatie van deze middelen moet worden vermeden. Indien er toch een indicatie voor behandeling met cotrimoxazol of trimethoprim is dient overleg plaats te vinden met de hoofdbehandelaar.

 

Gezien het teratogene effect van csDMARDs (met uitzondering van sulfasalazine en hydroxychloroquine) en het onbekende effect van de meeste bDMARDs dient adequate anticonceptie te worden toegepast bij gebruik van deze middelen. Ook na het stoppen van deze middelen is anticonceptie nodig voor een periode variërend van drie weken tot en met drie maanden of zelfs twee jaar (in geval van leflunomide). Voor anticonceptie advies verwijst de hoofdbehandelaar naar de huisarts. Voor zwangerschapsplanning dient overlegd te worden met de hoofdbehandelaar.

 

De hoofdbehandelaar verwijst alle patiënten met RA naar de huisarts voor een griepvaccinatie. Bij het gebruik van rituximab is het advies om die van vier weken voor tot tenminste acht weken na infuus niet toe te dienen.

 

Voor vragen over reizigersvaccinaties bij gebruik van DMARDs verwijst de hoofdbehandelaar de patiënt naar de afdeling reizigersvaccinatie van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst of een expertise centrum.

 

Patiënten met RA hebben een verhoogd cardiovasculair risico. Indien er nog geen cardiovasculair risicomanagement plaatsvindt, verwijst de hoofdbehandelaar de patiënt voor cardiovasculair risicomanagement naar de huisarts

 

3. De rol van de verpleegkundige bij de medicamenteuze behandeling van patiënten met RA

Binnen elke polikliniek Reumatologie zou een RA patiënt de mogelijkheid moeten hebben een reumaverpleegkundige te bezoeken voor begeleiding, advies en prikinstructie

 

Het monitoren van de ziekteactiviteit en screening bij medicatie voor start DMARDs kan door een goed geschoolde/ getrainde reumaverpleegkundige worden uitgevoerd.

 

Voor de plaats van deze middelen in de behandeling verwijzen wij u naar het Flowdiagram reumatoïde artritis.

Overwegingen

1. Besluitvorming in de spreekkamer

In deze tijd, waarin vele snelle veranderingen onze maatschappij definiëren, verandert ook het zorgstelsel. Een positieve verandering is dat er in relatief korte tijd vele nieuwe en aanvullende effectieve behandelingen voor chronische aandoeningen, waaronder RA, beschikbaar zijn gekomen.

Patiënten prefereren steeds meer een actieve rol in het managen van hun aandoening en de impact die deze heeft op hun dagelijks leven. De ontwikkeling van internet en social media versterkt en versnelt dit proces. De patiënt heeft onbelemmerde toegang tot veel informatie via het internet en allerlei sociale interactieve communicatie platforms en zoekt vaker op deze manier contact met hun zorgverlener om actief betrokken te worden bij het nemen van belangrijke medische beslissingen omtrent zijn/haar behandeling (Hibbard, 2004; van der Eijk, Nijhuis, Faber, & Bloem, 2013). Al zal de hedendaagse patiënt veelal een actievere rol ambiëren door de vele informatiemogelijkheden die nu voorhanden zijn, toch is aangetoond dat de patiënt expliciet uitgenodigd dient te worden door de zorgverlener om te participeren in zijn/haar zorgproces (Nota, Drossaert, Taal, & van de Laar, 2014). Dit is belangrijk omdat de patiënt soms nog onvoldoende mondig kan zijn. Ook al hebben veel patiënten veel meer informatie beschikbaar dan vroeger, het kan voor patiënten nog steeds niet eenvoudig zijn om al deze soms tegenstrijdige, niet-juiste en gekleurde informatie te duiden voor de eigen situatie. Het is daarom belangrijk dat de arts de patiënt van de juiste informatie voorziet en hem - indien mogelijk - op het juiste informatie/kennisniveau brengt, om hiermee te zorgen dat de patiënt een goede gesprekspartner kan zijn en een actieve rol kan aannemen in zijn zorgproces. Om gezamenlijke besluitvorming tijdens een consult zo optimaal mogelijk te laten verlopen, zal de definitie van shared decision making moeten worden nageleefd: “Shared decision-making (SDM) is defined as a patient centred approach in which the clinician and the patient go through all phases of the decision-making process together. Based on the best available evidence, the clinician informs the patient on all treatment options and their harms and benefits. The patient expresses his/her values and preferences regarding these options. Together they come to an agreement on what the best way is to proceed for this individual patient” (Charles, Gafni, & Whelan, 1999; Frosch & Kaplan, 1999).

Deze ontwikkelingen beïnvloeden het zorgproces dat voorheen gebaseerd was op het biomedisch perspectief. Hierbij stond de behandelaar centraal; die heeft immers de (voorheen exclusieve) kennis die de patiënt helpt, indien het advies opgevolgd wordt, bij een optimale behandeling (Kremer, Van Der Eijk, Aarts, & Bloem, 2011). De visie hoe hoge kwaliteit van zorg geleverd kan worden, is veranderd (Hibbard, 2004; van der Eijk et al., 2013). De onafhankelijkheid van de patiënt en de erkenning van de rol van de patiënt zijn niet alleen een ethische overweging, maar ook een essentiële. De patiënt is immers degene die dagelijks leeft met deze progressieve aandoening, veelal met een grillig verloop. Daarom is de opvatting van hoge kwaliteit van zorg bijgesteld van een biomedisch perspectief naar een samenwerking tussen professionals en patiënten die samen streven naar remissie of zo laag mogelijke ziekteactiviteit van de patiënt en maatschappelijke participatie (Bensing, 2000; Sevin, Moore, Shepherd, Jacobs, & Hupke, 2009; Smolen et al., 2016). Als patiënten goed geïnformeerd zijn, zullen zij beter met hun ziekte kunnen omgaan (wat een voorwaarde is voor empowerment). Behandelaars zullen daarom patiënten moeten stimuleren (tot self-efficacy) en informeren, patiënten zullen samen moeten en willen werken met hun behandelaars om hun gezondheid te verbeteren (“participatory medicine”). Daarnaast is een belangrijk uitgangspunt vanuit het gezondheidsrecht dat de patiënt toestemming geeft voor het uitvoeren van een medische behandeling. Om rechtsgeldige toestemming te geven heeft de patiënt goede informatie nodig.

Om deze samenwerking tussen behandelaar en patiënt zo optimaal mogelijk te laten verlopen, is het essentieel dat de patiënt van objectieve informatie wordt voorzien, gebaseerd op het best mogelijke wetenschappelijke bewijs. Daarbij dienen ook de individuele voorkeuren, behoeften, culturele achtergrond, familieomstandigheden, sociale omstandigheden en levensstijl van de patiënt te worden gerespecteerd. De waarden van de patiënt dienen leidend te zijn in alle klinische besluitvormingen (Weinberg, Cooney-Miner, Perloff, Babington, & Avgar, 2011). Hiervoor zullen onder andere voor- en nadelen van een behandeling goed besproken moeten worden, waardoor de individuele omstandigheden, visie en ervaringen van de patiënt enerzijds, en de visie van de behandelaar gebaseerd op intensieve opleidingen en ervaringen met andere patiënten anderzijds, zullen worden uitgewisseld en geïntegreerd in het behandelplan (Coulter & Ellins, 2007).

Deze ommekeer in het zorgproces maakt het noodzakelijk dat zowel patiënten als behandelaars nieuwe vaardigheden toepassen (Zangi et al., 2015). Kennis omtrent de aandoening en mogelijke behandelingen zullen aan de patiënt (en naasten) worden aangeboden. Daarbij dienen, indien van toepassing, ook de gezondheidsvaardigheden van de patiënt verbeterd te worden. Daarnaast dienen effectieve middelen ingezet te worden om vaardigheden te faciliteren die belangrijk zijn voor een gezamenlijk besluitvormingsproces, het stellen van doelen, coaching en het oplossen van problemen tussen behandelaars en patiënten (Bechtel & Ness, 2010).

 

Reviews over de effectiviteit van de verandering in het zorgstelsel, waarbij de patiënt een actievere rol bekleedt dan voorheen, laten zien dat de mate waarin patiënten meer betrokken zijn bij hun zorgproces, een significant positieve impact vertoont op de kwaliteit van hun behandeling ten opzichte van veiligheid en effectiviteit, alsmede financieel voordeel voor het zorgsysteem (Coulter & Ellins, 2007). Studies die gericht zijn op interventies om patiënten beter te informeren en te betrekken bij hun zorgproces, rapporteren verbeterde ervaring met het zorgstelsel, lagere druk op het zorgaanbod, betere therapietrouw en meetbare verbeteringen in gezondheidsresultaten (Coulter & Ellins, 2007; Elwyn et al., 2010). De World Health Organization (WHO) ondersteunt de importantie van een centrale rol van de patiënt in de zorg (WHO 2014).

Een kritisch punt dat veelal in de zorg wordt gecommuniceerd is de misvatting dat het betrekken van een patiënt in zijn/haar zorgtraject, gepaard gaat met te weinig tijd voor een consult en toenemende zorgkosten (Legare et al., 2014). Het vraagt echter wel meerdere kwaliteiten en sociale vaardigheden van een behandelaar om juist in te kunnen schatten in hoeverre patiënten betrokken willen zijn bij hun behandeling en of zij willen en kunnen meebeslissen in dit proces.

 

Gezamenlijk besluitvormingsproces tijdens consult

Een van de belangrijkste manieren om een patiënt te betrekken bij zijn/haar zorgproces, is het faciliteren van gezamenlijke besluitvorming (Shared decision making).

In de spreekkamer kunnen zich vier situaties voordoen: de patiënt en de behandelaar kiezen samen voor een bepaalde behandeling of de patiënt en de behandelaar komen overeen dat een bepaalde behandeling niet de voorkeur heeft. In beide situaties is er een consensus bereikt. De derde situatie kan een probleem opleveren: de patiënt weigert een behandeling die wordt voorgesteld door de behandelaar. In de meeste gevallen zal de behandelaar hieraan gehoor geven en zal er naar een andere oplossing worden gezocht indien mogelijk. In de vierde situatie kan de patiënt een (gewijzigde) behandeling voorstellen, een andere dosering, een ander medicament of een scanaanvraag, waar de behandelaar het niet mee eens is. In deze situatie dienen de richtlijnen gevolgd te worden en het best beschikbare bewijs (literatuur) dient goed aan de patiënt te worden uitgelegd. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt duidelijk uitlegt wat zijn/haar wensen zijn, zodat er begrip ontstaat voor de situatie en de behandelrelatie er niet onder lijdt. Een behandeling sluit idealiter nauw aan bij de waarden en de levensstijl van de patiënt (Voshaar, Nota, van de Laar, & van den Bemt, 2015).

Betrokkenheid van de patiënt leidt tot betere gezondheidsresultaten, beter self-management, meer therapietrouw, beter coping-gedrag en meer tevredenheid met de zorg (Brekke, Hjortdahl, & Kvien, 2001; Joosten et al., 2008; Kjeken et al., 2006; Nota et al., 2014; Stacey et al., 2017; Ward et al., 2003; Wilson et al., 2010). Deze resultaten zijn met name belangrijk in de zorg voor chronische aandoeningen, waarbij er dikwijls sprake is van een levenslange relatie tussen patiënt en behandelaar (Joosten et al., 2008; Spoorenberg et al., 2005). Een laatste reden die weergeeft dat het belangrijk is om de patiënt te betrekken bij het zorgproces is dat de overtuigingen van patiënten en behandelaars kunnen verschillen aangaande de aandoening en de behandelingen; het prioriteren van voor- en nadelen van potentiële behandelingen, lange termijn resultaten en het eventueel staken van een behandeling (Spoorenberg et al., 2005; Suarez-Almazor, Conner-Spady, Kendall, Russell, & Skeith, 2001). Daarom is de communicatie tussen patiënt en behandelaar cruciaal bij succesvolle samenwerking in teamverband.

Om gezamenlijke besluitvorming tijdens een consult zo optimaal mogelijk te laten verlopen, zal de definitie van shared decision making moeten worden nageleefd. Dit kan worden uitgevoerd door de volgende stappen te doorlopen:

  1. De patiënt zal moeten worden geïnformeerd dat er een beslissing genomen gaat worden waarbij de opties dienen te worden gepresenteerd. Er zal duidelijk gecommuniceerd dienen te worden dat de patiënt een belangrijke rol speelt in het nemen van de beslissing, waarbij vaak niet eenduidig een beste keuze voor een behandeling is, en dat de voorkeuren en persoonlijke omstandigheden van de patiënt daarbij van invloed zijn. Een beslissing kan ook zijn aangaande een behandeling om de status quo te behouden, of af te bouwen of stoppen; ook deze opties dienen besproken te worden (Elwyn, Edwards, Kinnersley, & Grol, 2000; Towle, Godolphin, Grams, & Lamarre, 2006). Een gezamenlijk behandeldoel zal moeten worden vastgesteld, bij voorkeur gekoppeld aan een gezamenlijk door de patiënt en behandelaar geformuleerd persoonlijk doel voor de patiënt.
  2. De tweede stap is de uitwisseling van informatie. De behandelaar zal alle behandelopties dienen uit te leggen, met de voor- en nadelen en de impact die de behandeling kan hebben op het dagelijks leven van de patiënt en zijn omgeving. Het is belangrijk om de patiënt tijd te gunnen deze informatie te verwerken waarbij support soms nodig blijkt te zijn. Keuzehulpen kunnen daarbij behulpzaam zijn (Stacey et al., 2017).
  3. De laatste stap is inventariseren of alle wederzijdse informatie duidelijk is voor beide partijen, zodat de opties voor behandelplannen kunnen worden overlegd en een gezamenlijke beslissing kan worden genomen.

 

Als laatste punt van overweging dient te worden opgemerkt dat niet alle patiënten wensen deel te nemen aan een gezamenlijk besluitvormingsproces. Gedurende dit proces zal duidelijk worden in de communicatie of de patiënt wenst betrokken te worden bij zijn/haar zorgproces. Deze wens tot betrokkenheid kan variëren; sommige patiënten willen graag meedenken en communiceren in de informatie-uitwisseling, maar wensen niet betrokken te worden bij de beslissingsfase (Levinson, Kao, Kuby, & Thisted, 2005; Neame & Hammond, 2005; Nota et al., 2014). Daarbij kan deze wens om betrokken te worden ook nog veranderen tijdens het proces, afhankelijk van persoonlijke omstandigheden (Nota et al., 2014). Soms willen patiënten die aanvankelijk sceptisch stonden tegenover betrokkenheid in hun zorgproces, juist na de informatie-uitwisseling participeren in de besluitvorming omtrent hun behandeling (van Tol-Geerdink et al., 2006). Al deze situaties vragen een empathische houding van de behandelaar, waarbij zowel verbale als nonverbale taal van de patiënt belangrijk is om op te merken. Behandelaars zouden ook expliciet kunnen aangeven dat dit proces een gemeenschappelijk streven naar een beslissing is, en niet een afbreuk van de verantwoordelijkheid van de behandelaar (Stiggelbout et al., 2012).

 

Als de beslissing wordt overgelaten aan de behandelaar, zijn de waarden en normen van de patiënt nog steeds belangrijk om de kans op succes van de behandeling te vergroten. De behandelaar heeft dan de uitdagende taak om te beslissen wat het beste is voor de patiënt; de behandeling die het beste aansluit bij de persoonlijke waarden en levensstijl van de patiënt (Voshaar et al., 2015).

 

2. Aandachtspunten voor de eerste lijn

Een goede communicatie tussen de behandelaren van patiënten met RA en de eerste lijn is essentieel voor goede zorg. Naast de reumatoloog en de huisarts speelt de apotheker hierbij ook een rol. Voor de continuïteit van zorg voor de patiënt is het onder meer belangrijk dat de eerste lijn op de hoogte is van de aard van de medicamenteuze behandeling van de patiënt, hoe de patiënt deze verdraagt en de algehele gesteldheid van de patiënt. De huisarts zal ook vaak het eerste aanspreekpunt zijn bij vermoedelijke infecties of andere bijwerkingen en moet daarom op de hoogte zijn van de actuele medicatiegegevens en laagdrempelig kunnen overleggen met de behandelaar. De (openbaar) apotheker moet geïnformeerd zijn over het gebruik van DMARDs en biological (bDMARDs) om een juiste controle te kunnen uitvoeren op andere medicatie die wordt voorgeschreven. Bij sommige patiënten kan in het kader van een verlengde-armconstructie de eerste lijn om hulp gevraagd worden, zoals bij het toedienen van vaccinaties en injecties methotrexaat (MTX) of bDMARDs.

 

Een belangrijke rol rondom DMARDs is weggelegd voor de apotheker. Naast dat de actuele medicatiegegevens bekend moeten zijn, vindt er in de apotheek begeleiding plaats om goed geneesmiddelengebruik te borgen.

Mede daarom is medicatieoverdracht zeer belangrijk. Hiervoor verwijst de werkgroep naar de Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten (2017) en de Professionele Standaard Farmaceutische Zorg van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). De voorschrijver is hierbij verantwoordelijk voor de overdracht van relevante labwaarden. De apotheek speelt daarnaast een rol bij therapietrouw, advies bij juiste toediening en bewaring van medicatie thuis, en advisering over farmacotherapeutische problemen, zoals therapieontrouw, angst voor bijwerkingen, moeite met openmaken verpakkingen en interacties. Goede begeleiding in medicatiegebruik is essentieel bij patiënten met RA, omdat er vaak sprake is van polyfarmacie. Tevens kan een apotheker een medicatiereview uitvoeren, om het geneesmiddelengebruik van de patiënt te optimaliseren.

De apotheker van het ziekenhuis is vaak de verstrekker van de DMARDs, in ieder geval van de bDMARDS. In de poliklinische apotheek vindt daardoor medicatiebewaking, uitleg over het geneesmiddel, de toediening en bewaring plaats. De apotheker van het ziekenhuis stelt samen met andere behandelaren beleid op en is betrokken bij nieuwe ontwikkelingen en studies. De apotheker van het ziekenhuis koopt de geneesmiddelen in en onderhandelt met de farmaceutische industrie. De openbare apotheker kan ook csDMARDs leveren en controleert onder andere op interacties met andere geneesmiddelen. Voor zowel de apotheker van het ziekenhuis als de openbare apotheker is het van belang dat het actuele medicatieoverzicht met de relevante labwaarden bekend is.

 

Het chronisch gebruik van DMARDs door RA patiënten heeft een aantal consequenties waar de eerste lijn mee geconfronteerd kan worden. Al deze middelen hebben namelijk een immuunsuppressieve werking waardoor infecties niet alleen ernstiger kunnen verlopen, maar zich ook anders kunnen presenteren. Symptomen kunnen milder zijn (bijvoorbeeld geen tekenen van koorts tijdens een infectie, geen CRP verhoging (bij gebruik IL-6 remmers) of juist heel heftig zijn (bijvoorbeeld ernstige disseminatie en superinfectie bij varicella en MTX- gebruik). Ook is er bij gebruik van deze immuunsuppressieve medicatie een verhoogde kans op opportunistische infecties.

Daarnaast kan er sprake zijn van ernstige bijwerkingen zoals beenmergsuppressie, hepatotoxiciteit en teratogeniciteit, afhankelijk van het medicament dat gebruikt wordt. De eerste lijn heeft meestal niet direct te maken met deze ernstige bijwerkingen, maar wel in het voorkómen van deze bijwerkingen. Ook bekendheid met de meest voorkomende interacties tussen DMARDs en andere (in de eerste lijn) voorgeschreven medicatie is van groot belang.

 

Algemeen:

  1. Wanneer de diagnose RA is gesteld en de behandeling daarvan wordt ingesteld, is het van belang dat de hoofdbehandelaar alle relevante veranderingen in medicamenteus beleid (DMARDs en systemische glucocorticoïden (GCs)) binnen 1-2 weken communiceert met de eerste lijn, inclusief verwachte werking/ belangrijkste bijwerkingen. Ook in de stabiele fase is het belangrijk de huisarts en de apotheek waar de patiënt komt jaarlijks op de hoogte te houden van de actuele medicatie (Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten).
  2. Patiënten die door de behandelaar worden ingesteld op medicatie met DMARDs blijven ook in de stabiele fase onder controle en verantwoordelijkheid van de behandelaar. Herhaalrecepten van DMARDs worden uitsluitend door de hoofdbehandelaar voorgeschreven.
  3. Als huisarts of apotheker in de eerste lijn geconfronteerd worden met bijwerkingen, complicaties, veranderingen in het klinisch beeld, intercurrente ziekten of andere vragen van patiënten met RA moeten zij laagdrempelig en ten alle tijden contact kunnen leggen met de hoofdbehandelaar of diens vervanger.

 

Medicamenteuze behandeling

Het gebruik van DMARDs en systemische GCs heeft een aantal consequenties waar de eerste lijn mee geconfronteerd kan worden ten aanzien van het duiden van gepresenteerde klachten, instellen van diagnostiek, en het voorschrijven van andere medicatie:

  1. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen van DMARDs zijn onder andere maag-darm-klachten, leverenzymstoornissen, leukopenie, trombocytopenie (voor een gedetailleerd overzicht van bijwerkingen zie tabel 1). Voor bijwerkingen zoals deze worden beschreven in de officiële productinformatie (Summary of Product Characteristics, SmPC) van geneesmiddelen, kunt u desgewenst de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG-MEB) raadplegen via https://www.cbg-meb.nl/.
  2. Co-medicatie: Cotrimoxazol en trimethoprim kunnen de toxiciteit van MTX verhogen, vooral hematologische toxiciteit (leukopenie) is gemeld. De combinatie van deze middelen moet worden vermeden. Bij een indicatie voor behandeling met cotrimoxazol en trimethoprim dient overleg plaats te vinden met de hoofdbehandelaar en zal er gekozen moeten worden voor een alternatief antibioticum. Om bijwerkingen te voorkomen wordt bij alle patiënten die MTX gebruiken door de hoofdbehandelaar foliumzuur voorgeschreven.
  3. Infecties: Het gebruiken van DMARDs en GCs geeft een vergrote kans op infecties door de immuunsuppressieve werking. Tijdens het gebruik van DMARDs en GCs kunnen de symptomen van infecties worden gemaskeerd. Ook is er meer kans op diverticulitis bij gebruik van IL6-remmers en mogelijk targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs). De huisarts/ apotheker moet in geval van een infectie laagdrempelig kunnen overleggen met de hoofdbehandelaar over mogelijke consequenties voor het DMARD-gebruik en over eventueel starten met antibiotica. In geval van een (verdenking op) een virale) infectie (herpesinfecties, varicella, varicella zoster reactivatie) moet de huisarts/ apotheker laagdrempelig met de hoofdbehandelaar over de behandeling en mogelijke consequenties voor het DMARD gebruik kunnen overleggen.
  4. Vaccinaties: Alle patiënten met RA hebben een indicatie voor een griepvaccinatie (zie https://www.nhg.org/actueel/dossiers/dossier-griepvaccinatie). Bij het gebruik van rituximab is het van belang dat de griepvaccinatie van 4 weken voor tot tenminste 8 weken na infuus niet wordt toegediend (dit geldt tevens voor de pneumokokken vaccinatie).
  5. Pneumokokkenvacinatie: Wanneer een patiënt wordt behandeld met bDMARDs kan een pneumokokkenvaccinatie worden overwogen. In dat geval kan de huisarts worden verzocht om na te gaan of de patiënt de afgelopen 5 jaar een pneumokokkenvaccinatie heeft gehad. Als dat niet het geval is en er is geen contra-indicatie dan kan de hoofdbehandelaar de huisarts vragen pneumovax 23 toe te dienen.
  6. Voor vragen over reizigersvaccinaties bij gebruik van DMARDs wordt patiënt door de hoofdbehandelaar verwezen naar de GGD, afdeling reizigersvaccinatie of een expertise centrum. Bij gebruik van middelen met immunosuppressieve werking kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Het vaccineren met levende vaccins dient daarom niet te gebeuren tijdens de behandeling met de meeste DMARDs. Dit geldt bijvoorbeeld voor het gele koortsvaccin en het BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond). Bij gebruik van middelen met immunosuppresieve werking kunnen vaccinaties met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden, of kan een titerbepaling worden gedaan. Hierbij wordt ook verwezen naar de ‘Landelijke adviezen voor vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen’ van het RIVM, welke worden onderschreven door de NVR.
  7. Anticonceptie/Zwangerschap: Bij een kinderwens worden patiënten (vrouwen en mannen) geadviseerd dit te bespreken met de hoofdbehandelaar zodat de medicatie bij de individuele patiënt kan worden aangepast.

 

Gezien het teratogene effect van csDMARDs (met uitzondering van sulfasalazine, hydroxychloroquine en GCs) en mogelijk ook van bDMARDs wordt geadviseerd niet zwanger te worden tijdens gebruik van deze middelen. Ook na het stoppen van deze middelen is anticonceptie nodig voor een periode variërend van drie weken tot en met drie maanden of zelfs 2 jaar (in geval van leflunomide). Voor anticonceptieadvies verwijst de hoofdbehandelaar naar de huisarts.

 

Termijn van voortzetten anticonceptie na stoppen:

Geadviseerd wordt om tot drie maanden na het staken van de MTX niet zwanger te worden en anticonceptie gedurende die drie maanden door te zetten. Voor de minder vaak voorgeschreven DMARD leflunomide geldt dit zelfs tot twee jaar na het staken van het gebruik, tenzij een intensieve wash-out met colestyramine wordt toegepast en er geen afbraakproducten van leflunomide meer in het bloed aantoonbaar zijn. Dit advies geldt voor

 vrouwen én bij een aantal DMARDs ook voor mannen. Voor de verschillende biologicals gelden andere en verschillende termijnen afhankelijk van het type biological en beschikbare kennis (Skorpen et al, 2016).

 

9) Cardiovasculair risico management (CVRM). Patiënten met RA hebben een verhoogd cardiovasculair risico. Indien er nog geen CVRM plaatsvindt, verwijst de hoofdbehandelaar de patiënt voor CVRM naar de huisarts.

 

Meest voorkomende bijwerkingen medicatie:

DMARD

Bijwerkingen

csDMARDs

 

Methotrexaat

Gastro-intestinale klachten, huiduitslag, jeuk, vermoeidheid, verhoogde leverenzym waarden, bloedbeeldafwijkingen, stomatitis, zelden pneumonitis

Let op: Bij inname van methotrexaat is het gebruik van cotrimoxazol (Bactrimel®) en trimethoprim gecontra-indiceerd.

Sulfasalazine

Gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, duizeligheid, bloedbeeldafwijkingen, toxische huidreactie.

Let op: Een zeldzame bijwerking bij het gebruik van sulfasalazine is een acute agranulocytose (voornamelijk in de eerste 3 maanden), zich vaak uitend in een (ernstige) keelontsteking en koorts. Daarnaast kan sulfasalazine effect hebben op de fertiliteit van mannen.

Leflunomide

Gastro-intestinale klachten, gewichtsverlies, hypertensie, leverenzymstoornissen, bloedbeeldafwijkingen.

Let op: Teratogeen en lange wash out periode: tot 2 jaar na staken anticonceptie noodzakelijk Actieve metaboliet is niet dialyseerbaar. Zo nodig: wash-out procedure met colestyramine. Bij significantie stijging van de bloeddruk contact opnemen met de reumatoloog.

Hydroxychloroquine

Gastro-intestinale klachten, huiduitslag. Oogheelkundige controles vallen onder

verantwoordelijkheid van de reumatoloog

Prednisolon

Gastro-intestinale klachten, stijging bloedglucose spiegel, infecties, osteoporose, glaucoom, menstruatiestoornissen

Let op: stijging bloedglucose spiegel.

Controle op aanwezigheid van osteoporose bij langdurig gebruik van glucocorticoïden valt onder verantwoordelijkheid van de voorschrijver

bDMARDs

Medicatie wordt altijd verstrekt door de apotheek van het ziekenhuis in

verband met vergoedingsstatus

TNF-alfa-blokkers

(etanercept, adalimumab

etc)

(Luchtweg)infecties, verhoging leverenzymwaardes, injectieplaats reacties, infusiereacties

IL6-remmers

(tocilizumab, sarilumab)

Infecties (luchtwegen, urinewegen), hypercholesterolemie, verhoging leverenzymwaardes, perifeer oedeem, hypertensie, diverticulitis

 

Let op: Door de remming van IL-6 remmen tocilizumab en sarilumab in sterke mate de productie van CRP, ook bij ernstige (bacteriële) infecties. Bij verdenking op een infectie dient dus alleen op klinische parameters en niet op het CRP afgegaan te worden!

Abatacept

Infecties (luchtwegen, urinewegen),hoofdpijn en misselijkheid, hypercholesterolemie, verhoging leverenzymwaardes, perifeer oedeem, hypertensie, opvlamming van sommige maligniteiten

 

Let op: Orencia® infusievloeistof (voor intraveneuze toediening) bevat maltose waardoor bij bepaalde bloedglucose meters een onterecht hoge glucosewaarde

kan worden aangegeven. De subcutane toediening bevat geen maltose

 

Rituximab

Bacteriële en virale infecties, langdurig werkzaam dus een langdurig verhoogd

risico op infecties, verlaagd IgG

 

tsDMARDs

 

 

JAK inhibitors

(baricitinib, tofacitinib)

Luchtweginfecties, herpes zoster, neutropenie, verhoogd LDL cholesterol. Longembolie (met name aangetoond bij baricitinib), diep veneuze trombose

 

Let op: Er is een verhoogde kans op een reactivatie van een herpes zoster infectie aangetoond. In het geval van herpes zoster overwegen te behandelen met een antiviraal middel om systemische herpes zoster en postherpetische pijn te voorkomen.

 

 

3. De rol van de verpleegkundige bij de medicamenteuze behandeling van patiënten met RA

In de reumatologie spelen verpleegkundigen in toenemende mate een rol in het zorgproces. Een groot deel van de verpleegkundigen in de reumatologie werkt op de polikliniek. Verpleegkundigen kunnen echter ook werkzaam zijn op een verpleegafdeling of op een dagbehandeling. Binnen de reumatologie is er onderscheid in gespecialiseerd reumaverpleegkundigen, VS en PA.

De gespecialiseerd reumaverpleegkundige is een MBO of HBO-verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in de reumatologie door het volgen van zowel een theorie- als praktijkopleiding (Benoy-De Keuster et al., 2018). Een VS is een HBO-verpleegkundige die een geaccrediteerde HBO-masteropleiding ‘Advanced Nursing Practice’ heeft gevolgd. De titel ‘nurse practitioner’ is vervangen door ‘verpleegkundig specialist’ (Benoy-De Keuster et al., 2018). De PA heeft een HBO gezondheidszorg opleiding en een geaccrediteerde HBO-masteropleiding tot PA gevolgd (Benoy-De Keuster et al., 2018). De instroom hoeft niet HBO verpleegkunde te zijn. De PA is dus niet altijd een verpleegkundige.

 

Verplegen omvat het vaststellen van de behoefte aan verpleegkundige zorg; therapeutische interventies en persoonlijke verzorging; informatievoorziening, educatie, advies en voorspraak; lichamelijke, emotionele en geestelijke ondersteuning (Lambregts & Grotendorst, 2012; van Riel et al., 2009).

De rol van de gespecialiseerd reumaverpleegkundige wordt vooral gekenmerkt als die van een zorgverlener die de patiënt ondersteunt in het verwerven van vaardigheden gericht op zelfmanagement en zelfredzaamheid met inachtneming van zowel ziekte gerelateerde als sociale, psychische en functionele factoren. Het geven van voorlichting en informatie over ziekte, behandeling en het omgaan met een reumatische aandoening in het dagelijkse leven is een van de belangrijkste taken van de gespecialiseerd reumaverpleegkundige (Benoy-De Keuster et al., 2018; Schuurmans, Lambregts, & Grotendorts, 2012). Daarnaast kan hij/zij na het volgen van een disease activity score (DAS)-training, competent zijn in het uitvoeren van gewrichtsonderzoek, als onderdeel van het bepalen van de ziekteactiviteit bij reumatoïde artritis (Benoy-De Keuster et al., 2018; van Riel et al., 2009).

 

De VS en PA onderscheiden zich van een gespecialiseerd reumaverpleegkundige, onder andere omdat een VS of PA bevoegd zijn tot het zelfstandig aangaan van een behandelrelatie en het indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen (Benoy-De Keuster et al., 2018). De VS of PA is zelf verantwoordelijk voor de medische indicatiestelling, uitvoering en eventuele delegatie, ook in tuchtrechtelijke zin ("Physician assistants en verpleegkundig specialisten wettelijk op eigen benen," 2012)(Kappert et al, 2019).

 

De verschillende rollen van de verpleegkundige bij de medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis.

Patiënten doorlopen een heel traject bij de behandeling met medicatie (indicatie, voorlichting, screening, monitoring, etc.). Voor een goede administratie en organisatie is het belangrijk dat taken van diverse teamleden en betrokkenen duidelijk beschreven worden. Deze paragraaf is een aanzet daartoe.

 

Educatie en instructie

De European League Against Rheumatism (EULAR) adviseert dat mensen met inflammatoire artritis toegang moeten hebben tot educatie (scholing, voorlichting). In ieder geval bij de diagnose, medicatie verandering en wanneer de patiënt daar om vraagt. De inhoud en vorm van de educatie moet op maat worden gemaakt (Combe et al., 2017; Smolen et al., 2017). Patiënten vinden dit ook belangrijk en zij geven dan ook aan behoefte te hebben aan tijdig passende en op maat gesneden informatie over hun aandoening, behandeling en consequenties (van Eijk-Hustings et al., 2013).

Uit de inleiding is al gebleken dat educatie een belangrijk onderdeel is van het takenpakket van een verpleegkundige. Voorlichting over het ziektebeeld en medicamenteuze behandeling wordt veel gegeven door de verpleegkundigen (van Eijk Hustings, 2017), zowel mondeling als via bijvoorbeeld folders en websites. Patiënten vinden dat een verpleegkundige dit kan en verwachten dit ook van een verpleegkundige (van Eijk-Hustings et al., 2013; Van Eijk, 2014).

Uit onderzoek blijkt dat goede voorlichting leidt tot grotere zelfredzaamheid (van Eijk-Hustings et al., 2013; van Eijk Hustings, 2017). Studies suggereren bovendien dat therapietrouw, onder andere, afhangt van de kwaliteit van de informatie-uitwisseling tussen patiënt en zorgverlener (Combe et al., 2017).

 

In dat opzicht is het zinvol om de verpleegkundige in te zetten bij educatie. Er is namelijk sprake van een statistisch significante toename in kennis van de patiënt over de aandoening, behandeling (o.a. medicamenteus), fysiotherapie en zelfmanagement strategieën bij patiënten die zijn geschoold/voorgelicht door verpleegkundigen (van Eijk-Hustings et al., 2012). Deze toename in kennis is groter in vergelijk met patiënten die zijn geschoold/voorgelicht door artsen.

 

Verpleegkundigen kunnen bovendien worden ingezet bij het instrueren van patiënten hoe de medicatie in te nemen. Hieronder valt ook de “prikinstructie” (hoe te injecteren). In een aantal gevallen kan hier overigens ook een doktersassistent voor worden ingezet.

 

Screening

Voor een groot aantal medicijnen moet de patiënt vooraf worden gescreend (bijv. de screening op hepatitis en tuberculose bij start bDMARD of targeted synthetic DMARD). De verpleegkundige kan hiervoor worden ingezet.

 

DAS-score en monitoring

Het is aangetoond dat intensieve monitoring van de ziekteactiviteit met behulp van de DAS-score, gevolgd door aanpassing van de medicatie, bij patiënten met RA een positief effect heeft op de ziekteactiviteit, het optreden van (klinische) remissie en de functionele capaciteit (van Riel et al., 2009). Voeten en enkels worden niet meegenomen in het bepalen van de DAS 28, belangrijk is om deze niet uit het oog te verliezen, gezien er vaak veel enkel- en voetklachten aanwezig zijn.

Het verdient aanbeveling in de actieve fase van de ziekte bij de behandeling van patiënten met (‘established’) RA de ziekteactiviteit tenminste elke drie maanden te meten, met behulp van bijvoorbeeld de DAS28-score. Bij een lage ziekteactiviteit, bijvoorbeeld bij RA in remissie, kan het verantwoord zijn minder frequent de ziekteactiviteit te monitoren (Combe et al., 2017; Smolen et al., 2017; van Riel et al., 2009).

 

De verpleegkundige kan worden ingezet voor het verrichten van een DAS-score en monitoren (Benoy-De Keuster et al., 2018; van Riel et al., 2009). In het geval van de gespecialiseerd verpleegkundige met duidelijke, schriftelijke instructies waarin staat beschreven wat er gedaan moet worden met de medicatie bij bepaalde DAS-scores. In het geval van een VS of PA zijn de instructies minder noodzakelijk, aangezien de VS of PA bevoegd zijn tot het zelfstandig aangaan van een behandelrelatie en het indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen (Benoy-De Keuster et al., 2018).

 

Behandeling

De hoofdbehandelaar is de zorgverlener die inhoudelijk verantwoordelijk is voor het zorgproces dat een individuele patiënt doorloopt (Benoy-De Keuster et al., 2018). Van oudsher is dit de reumatoloog, maar sinds een aantal jaren kan dat ook de VS of PA zijn. Sinds 2012 zijn verpleegkundig specialisten wettelijk bevoegd om een aantal voorbehouden handelingen, zoals het voorschrijven van medicatie, zelfstandig te indiceren en uit te voeren of te delegeren, waardoor zij taken van reumatologen kunnen overnemen ("Physician assistants en verpleegkundig specialisten wettelijk op eigen benen," 2012; van Eijk Hustings, 2017).

 

4. Kosten

De behandeling van RA gaat gepaard met hoge kosten. Directe kosten zijn met name medicatiekosten, waarbij met name de bDMARDs en tsDMARDs vallen onder de dure medicatie. Effectievere behandeling kan ook leiden tot een besparing van indirecte kosten wanneer patiënten beter kunnen functioneren, en daarmee minder verzuimen of arbeidsongeschikt raken. Voor een analyse over de budget impact van deze richtlijn verwijzen wij naar de budget impact analyse in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

5. Toekomstperspectief

Met welke toekomstige ontwikkelingen moet rekening worden gehouden?

Stijgende zorgkosten en zorg op de juiste plek zijn ontwikkelingen die ook de reumatologische praktijk raken. De laatste jaren heeft er al een verschuiving plaatsgevonden van verschillende taken van de reumatoloog naar bijvoorbeeld de gespecialiseerde reumaverpleegkundige of verpleegkundig specialist. Daarnaast zijn er ook ontwikkelingen gaande op het terrein van eHealth. Er zijn eHealth voorzieningen beschikbaar waarbij patiënten zelf kunnen bijhouden hoe het verloop van hun ziekte eruit ziet. Er zijn vele apps en geïntegreerde web-based systemen met elektronische patiënten dossiers. Hoewel reeds is aangetoond dat hierdoor de communicatie tussen patiënt en behandelaar verbeterd wordt is verder wetenschappelijk onderzoek nodig om overige voordelen hiervan aan te tonen. Desondanks ziet het ernaar uit dat patiënt en behandelaar nu en in de nabije toekomst meer te maken krijgen met dergelijke ontwikkelingen. Ook zal er meer medicatie worden afgebouwd, waardoor er mogelijk flare-poli’s nodig zijn, en zal er meer ervaring worden opgedaan met tsDMARDs.

Onderbouwing

Van oudsher is de reumatoloog de hoofdbehandelaar voor patiënten met RA. De afgelopen jaren is er echter een ontwikkeling geweest dat een verpleegkundig specialist (VS)/ physician assistant (PA) ook als hoofdbehandelaar kan optreden. RA is een complexe aandoening en vereist gespecialiseerde zorg. De reumatoloog/ VS/ PA is degene met de meeste ervaring met het gebruik van disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), de bijwerkingen van DMARDs, en comorbiditeiten die een rol spelen bij RA. De reumatoloog behandelt de patiënt vaak in samenwerking met gespecialiseerde verpleegkundigen (VS/ PA/ reumaverpleegkundigen/ reumaconsulenten) en apotheker.

 

In deze module spreken we over ‘behandelaar’, dit kan zowel de reumatoloog, VS, PA of gespecialiseerd reumaverpleegkundige zijn. Wanneer we spreken over ‘hoofdbehandelaar’, gaat het om degene die verantwoordelijk is, dit kan zowel de reumatoloog als de VS/ PA zijn.

 

Doel van deze module is (rand) voorwaarden schetsen en aanbevelingen geven over de besluitvorming in de spreekkamer, aandachtspunten voor de eerste lijn, de rol van de verpleegkundige, kosten en het toekomstperspectief.

1. Besluitvorming in de spreekkamer

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd geen studies te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.

 

2. Aandachtspunten voor de eerste lijn

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat er verwacht werd geen studies de vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De overwegingen zijn opgesteld op basis van bestaande richtlijnen/ standpunten van de NVR, de NHG standaard Artritis en de kennis uit de praktijk van de werkgroepleden (NHG standaard Artritis, 2017).

  1. Bechtel, C., & Ness, D. L. (2010). If you build it, will they come? Designing truly patient-centered health care. Health Aff (Millwood), 29(5), 914-920. doi:10.1377/hlthaff.2010.0305
  2. Benoy-De Keuster, S., Demirel, H., Flendrie, M., Geurts, M., van der Giesen, F., Gossens, L., . . . Smith-van der Meijde, P. (2018). NVR consensus document taakherschikking. Retrieved from Bensing, J. (2000). Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Educ Couns, 39(1), 17-25.
  3. Brekke, M., Hjortdahl, P., & Kvien, T. K. (2001). Involvement and satisfaction: a Norwegian study of health care among 1,024 patients with rheumatoid arthritis and 1,509 patients with chronic noninflammatory musculoskeletal pain. Arthritis Rheum, 45(1), 8-15. doi:10.1002/1529-0131(200102)45:1<8::AID- ANR78>3.0.CO;2-G
  4. Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1999). Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc Sci Med, 49(5), 651-661.
  5. Combe, B., Landewe, R., Daien, C. I., Hua, C., Aletaha, D., Alvaro-Gracia, J. M., . . . van Vollenhoven, R. (2017). 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis, 76(6), 948-959. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602
  6. Coulter, A., & Ellins, J. (2007). Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients. BMJ, 335(7609), 24-27. doi:10.1136/bmj.39246.581169.80
  7. Elwyn, G., Edwards, A., Kinnersley, P., & Grol, R. (2000). Shared decision making and the concept of equipoise: the competences of involving patients in healthcare choices. Br J Gen Pract, 50(460), 892-899.
  8. Elwyn, G., Laitner, S., Coulter, A., Walker, E., Watson, P., & Thomson, R. (2010). Implementing shared decision making in the NHS. Bmj, 341, c5146. doi:10.1136/bmj.c5146
  9. Frosch, D. L., & Kaplan, R. M. (1999). Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions. Am J Prev Med, 17(4), 285-294.
  10. Hibbard, J. H. (2004). Moving toward a more patient-centered health care delivery system. Health Aff (Millwood), Suppl Variation, VAR133-135. doi:10.1377/hlthaff.var.133
  11. Joosten, E. A., DeFuentes-Merillas, L., de Weert, G. H., Sensky, T., van der Staak, C. P., & de Jong, C. A. (2008). Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychother Psychosom, 77(4), 219-226. doi:10.1159/000126073
  12. Joseph-Williams, N., Elwyn, G., & Edwards, A. (2014). Knowledge is not power for patients: a systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Educ Couns, 94(3), 291-309. doi:10.1016/j.pec.2013.10.031
  13. Kappert, J. D. S., Hoop de I. H., (2019). Beroepsprofiel verpleegkundig specialist. Utrecht: V&VN.
  14. Kjeken, I., Dagfinrud, H., Mowinckel, P., Uhlig, T., Kvien, T. K., & Finset, A. (2006). Rheumatology care: Involvement in medical decisions, received information, satisfaction with care, and unmet health care needs in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum, 55(3), 394-401. doi:10.1002/art.21985
  15. Kremer, J. A., Van Der Eijk, M., Aarts, J. W., & Bloem, B. R. (2011). The individual formerly known as patient, TIFKAP. Minerva Med, 102(6), 505.
  16. Lambregts, J., & Grotendorst, A. (2012). Beroepsprofiel Verpleegkundig Specialist. V&VN 2020 deel 4.
  17. Legare, F., Stacey, D., Turcotte, S., Cossi, M. J., Kryworuchko, J., Graham, I. D., . . . Donner-Banzhoff, N. (2014). Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev(9), Cd006732. doi:10.1002/14651858.CD006732.pub3
  18. Levinson, W., Kao, A., Kuby, A., & Thisted, R. A. (2005). Not all patients want to participate in decision making. A national study of public preferences. J Gen Intern Med, 20(6), 531-535. doi:10.1111/j.1525- 1497.2005.04101.x
  19. Neame, R., & Hammond, A. (2005). Beliefs about medications: a questionnaire survey of people with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 44(6), 762-767. doi:10.1093/rheumatology/keh587
  20. NHG (2017). NHG Standaard Artritis M90.
  21. Nota, I., Drossaert, C. H., Taal, E., & van de Laar, M. A. (2014). Arthritis patients' motives for (not) wanting to be involved in medical decision-making and the factors that hinder or promote patient involvement. Clin Rheumatol. doi:10.1007/s10067-014-2820-y
  22. Physician assistants en verpleegkundig specialisten wettelijk op eigen benen. (2012). [www.platformzorgmasters.nl/cms/wp-content/uploads/2012/09/Physician-assistants-en- verpleegkundig-specialisten-ook-wettelijk-op-eigen-benen1.pdf]. Retrieved from Platform VS en PA website:
  23. Schuurmans, M., Lambregts, J., & Grotendorts, A. (2012). Beroepsprofiel verpleegkundige. V&V 2020 deel 3.
  24. Sevin, C., Moore, G., Shepherd, J., Jacobs, T., & Hupke, C. (2009). Transforming care teams to provide the best possible patient-centered, collaborative care. J Ambul Care Manage, 32(1), 24-31. doi:10.1097/01.JAC.0000343121.07844.e0
  25. Skorpen, C., Hoeltzenbein, M., Tincani, A., Fischer-Betz, R., Elefant, E., Chambers, C., . . . Ostensen, M. (2016). The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis, 75, 795-810.
  26. Smolen, J. S., Breedveld, F. C., Burmester, G. R., Bykerk, V., Dougados, M., Emery, P., . . . van der Heijde, D. (2016). Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 75(1), 3-15. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524
  27. Smolen, J. S., Landewé, R., Bijlsma, J., Burmester, G., Chatzidionysiou, K., Dougados, M., . . . Van Der Heijde, D. (2017). EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(6), 960-977. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715
  28. Spoorenberg, A., van Tubergen, A., Landewe, R., Dougados, M., van der Linden, S., Mielants, H., . . . van der Heijde, D. (2005). Measuring disease activity in ankylosing spondylitis: patient and physician have different perspectives. Rheumatology (Oxford), 44(6), 789-795. doi:10.1093/rheumatology/keh595
  29. Stacey, D., Legare, F., Lewis, K., Barry, M. J., Bennett, C. L., Eden, K. B., . . . Trevena, L. (2017). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev, 4, CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub5
  30. Stiggelbout, A. M., Van der Weijden, T., De Wit, M. P., Frosch, D., Legare, F., Montori, V. M., . . . Elwyn, G. (2012). Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ, 344, e256. doi:10.1136/bmj.e256
  31. Suarez-Almazor, M. E., Conner-Spady, B., Kendall, C. J., Russell, A. S., & Skeith, K. (2001). Lack of congruence in the ratings of patients' health status by patients and their physicians. Med Decis Making, 21(2), 113-121. doi:10.1177/0272989X0102100204
  32. Towle, A., Godolphin, W., Grams, G., & Lamarre, A. (2006). Putting informed and shared decision making into practice. Health Expect, 9(4), 321-332. doi:10.1111/j.1369-7625.2006.00404.x
  33. van der Eijk, M., Nijhuis, F. A., Faber, M. J., & Bloem, B. R. (2013). Moving from physician-centered care towards patient-centered care for Parkinson's disease patients. Parkinsonism Relat Disord, 19(11), 923-927. doi:10.1016/j.parkreldis.2013.04.022
  34. van Eijk-Hustings, Y., Ammerlaan, J., Voorneveld-Nieuwenhuis, H., Maat, B., Veldhuizen, C., & Repping-Wuts, H. (2013). Patients' needs and expectations with regard to rheumatology nursing care: results of multicentre focus group interviews. Ann Rheum Dis, 72(6), 831-835. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202810
  35. van Eijk-Hustings, Y., van Tubergen, A., Bostrom, C., Braychenko, E., Buss, B., Felix, J., . . . Eular. (2012). EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis, 71(1), 13-19. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200185
  36. van Eijk Hustings, Y. (2017). Reumaverpleegkundigen in actie: onderzoek naar de rol en positionering van gespecialiseerde verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de reumatologie in Nederland, Inzet, taken en verantwoordelijkheden. Retrieved from
  37. Van Eijk, Y. (2014). Improving care for patients with rheumatic diseases.
  38. van Riel, P., Barendsen, B. C., van Croonenborg, J. J., Folmer, H., Formsma, S. A., Hazes, J., . . . Voorneveld- Nieuwenhuis, J. E. (2009). Richtlijn diagnostiek en behandeling van reumatoide artritis. Retrieved from Utrecht:
  39. van Tol-Geerdink, J. J., Stalmeier, P. F., van Lin, E. N., Schimmel, E. C., Huizenga, H., van Daal, W. A., & Leer, J. W. (2006). Do patients with localized prostate cancer treatment really want more aggressive treatment? J Clin Oncol, 24(28), 4581-4586. doi:10.1200/JCO.2006.05.9592
  40. Voshaar, M. J., Nota, I., van de Laar, M. A., & van den Bemt, B. J. (2015). Patient-centred care in established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 29(4-5), 643-663. doi:10.1016/j.berh.2015.09.007
  41. Ward, M. M., Sundaramurthy, S., Lotstein, D., Bush, T. M., Neuwelt, C. M., & Street, R. L., Jr. (2003). Participatory patient-physician communication and morbidity in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 49(6), 810-818. doi:10.1002/art.11467
  42. Weinberg, D. B., Cooney-Miner, D., Perloff, J. N., Babington, L., & Avgar, A. C. (2011). Building collaborative capacity: promoting interdisciplinary teamwork in the absence of formal teams. Med Care, 49(8), 716- 723. doi:10.1097/MLR.0b013e318215da3f
  43. Wilson, S. R., Strub, P., Buist, A. S., Knowles, S. B., Lavori, P. W., Lapidus, J., . . . Better Outcomes of Asthma Treatment Study, G. (2010). Shared treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med, 181(6), 566-577. doi:10.1164/rccm.200906-0907OC
  44. Zangi, H. A., Ndosi, M., Adams, J., Andersen, L., Bode, C., Bostrom, C., . . . European League Against, R. (2015). EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis, 74(6), 954-962. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206807

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-10-2019

Laatst geautoriseerd  : 30-10-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening.

Daaruit bleek dat voor enkele modules eerder beoordeeld moet worden of ze nog actueel zijn. Een termijn van 2 jaar is aangehouden voor de modules over optimale behandelstrategie, bDMARDs, bsDMARDs en tsDMARDs. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn bestaande uit meerdere modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Optimale behandel- strategie

NVR

2019

2024

Eens in 2 jaar

NVR

 

csDMARDs

NVR

2019

2024

Eens in 5 jaar

NVR

 

Glucocorticoïden

NVR

2019

2024

Eens in 5 jaar

NVR

 

bDMARDs

NVR

2019

2021

Eens in 2 jaar

NVR

Lopend onderzoek, mogelijk nieuwe middelen

bsDMARDs

NVR

2019

2021

Eens in 2 jaar

NVR

Lopend onderzoek, mogelijk nieuwe middelen

tsDMARDs

NVR

2019

2021

Eens in 2 jaar

NVR

Lopend onderzoek, mogelijk nieuwe middelen

Organisatie van zorg

NVR

2019

2024

Eens in 5 jaar

NVR

 

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van volwassen patiënten met RA.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de medicamenteuze behandeling van patiënten met RA. Dit zijn onder meer reumatologen en reumatologen-in-opleiding, huisartsen, apothekers, reumaverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met RA (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Prof. dr. P.L.C.M. (Piet) van Riel, reumatoloog, Radboud UMC Nijmegen, Bernhoven Ziekenhuis Uden, NVR (voorzitter)
  • Drs. E.W.F. (Etienne) Blaas, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, V&VN Reumatologie
  • Dr. R.J. (Radjesh) Bisoendial, reumatoloog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam, NVR
  • Dr. M. (Monique) Hoekstra, reumatoloog, Isala, Zwolle, NVR
  • Dr. T.L.Th.A. (Tim) Jansen, reumatoloog, Viecuri Medisch Centrum, Venlo, NVR
  • Drs. I. (Iris) Koopmans, beleidsmedewerker patiëntenbelangen, ReumaNederland, Amsterdam
  • Prof. dr. W.F. (Willem) Lems, Reumatoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVR
  • Dr. P.G. (Petra) van Peet, docent onderzoeker LUMC afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, huisarts Praktijk Schinkelshoek/ van Peet, Voorhout, NHG
  • Dr. H.G. (Hennie) Raterman, Reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVR
  • Drs. M.J.H. (Marieke) Scholte-Voshaar, patiënte
  • Dr. G.F. (Gijs) Snijders, reumatoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVR
  • Drs. J.P.A. (Judith) Vetten, poliklinisch apotheker, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVZA
  • Dr. K. (Karen) Visser, reumatoloog, HagaZiekenhuis, Den Haag, NVR

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, gezondheidswetenschapper/ epidemioloog, NVR bureau

 

Met dank aan:

  • P. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. E.P. (Ilse) Jansma, literatuurspecialist, VU Medisch Centrum, Amsterdam
  • Prof. dr. A.E.R.C.H. (Annelies) Boonen, reumatoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVR

Belangenverklaringen

De KNMG-code (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter beoordeling van de Geneeskunde) ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

P. van Riel

Reumatoloog Bernhoven 0.6 fte, hoogleraar reumatologie, IQ Healthcare, Radboud UMC Nijmegen, 0.4 fte

1.Lid raad van toezicht patientenregisters.nl (onbetaald), 2. President van het DREAM register (onbetaald), 3. Medisch adviseur Nationale Vereniging Reumazorg Nederland (onbetaald), 4. Lid DSMB Gilead (betaald), 5. Lid DSMB Celltrion (betaald), 6. Lid DSMB Astellas (betaald)

Lid adviesraad van Abbvie, Pfizer, BMS, Roche, MSD, Lilly, R-Pharm. Extern gefinancierd onderzoek door Pfizer, Abbvie, Lilly, UCB

Geen actie

E. Blaas

Verpleegkundig specialist in UMC Utrecht, afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie

Geen

Geen

Geen actie

R. Bisoendial

Reumatoloog in het Maasstadziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

M. Hoekstra

Reumatoloog

Geen

Vakgroep neemt deel aan ASCORE studie (abatacept bij RA)

Geen actie

T. Jansen

Reumatoloog/ medisch leider reumatologie Viecuri MC te Venlo

Voorzitter DREAM platform (onbetaald), co-editor Clinical Rheumatology (betaald), ad hoc adviseur bij Farma bedrijven Abbvie/Eli Lilly/ Janssen/Celgene/Grunenthal (slechts op verzoek; met en zonder fee/ onkosten- vergoeding). Voorzitter AdviesRaad Olatec (onbetaald); Lid Adviescie Nichi-Iko (infliximab similar)

Geen, behoudend incidenteel lid adviescommissie (biosimilars etc) ad hoc. Lid adviescommissie reumapatientenvereniging (onbetaald), lid medische adviesraad sarcoidose patientbelangen vereniging (onbetaald)

Geen actie

I. Koopmans

Beleidsmedewerker Patientenbelangen ReumaNederland, Lid van de Rekenkamer Lelystad, gemeente Lelystad

Geen

Geen

Geen actie

W. Lems

Reumatoloog in VUmc (0.8 fte) en in Reade (0.2 fte). Taken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek naar osteoporose, osteoartrose en reumatoïde artritis

Geen

Lid adviesraad osteoporosevereniging, sponsoring voor onderzoek verkregen van Zonmw, Reumafonds en farma (Pfizer, Abbvie, Roche, MSD, Eli Lilly. Lid adviesraad Amgen, Eli Lilly, UCB, MSD, Abbvie, Pfizer, Roche

Geen actie

P. van Peet

LUMC afdeling PHEG docent, onderzoeker, staflid, 50%, Huisartspraktijk Schinkelshoek/ van Peet te Voorhout 40%

Geen

Geen

Geen actie

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

H. Raterman

Reumatoloog

Geen

Promotietraject rituximab behandeling bij reumatoide artritis

Geen actie

M. Scholte- Voshaar

Patiënte

PhD reumatologie UT Enschede

PhD deels betaald door Roche en Pfizer, Barriers and facilitators in IA patients towards DMARD use

Geen actie

G. Snijders

Reumatoloog

Geen

Geen

Geen actie

J. Vetten

Poliklinisch apotheker

Geen

Geen

Geen actie

K. Visser

Reumatoloog, lid commissie kwaliteit

Geen betaalde nevenwerkzaamheden, NVR kwaliteitscommissie, in 2017 2x presentatie ‘aan boord’ sessie gesponsord door Pfizer tegen kleine vergoeding

Promotieonderzoek 2006- 2010 LUMC Improved studie investigator initiated maar grant van Abbott/ Abbvie voor de studie

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een patiënt actief te betrekken bij de werkgroep en alle werkgroep bijeenkomsten. Daarnaast zat een beleidsmedewerker patiëntenbelangen namens ReumaNederland in de werkgroep. Meerdere patiënten vanuit ReumaNederland hebben meegedacht en commentaar geleverd, wat door de beleidsmedewerker is ingebracht bij de werkgroepvergaderingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan ReumaNederland en ReumaZorg Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (modules) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Deze richtlijn is opgesteld op basis van de meeste recente EULAR recommendations (2016). Hiervoor is het adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk, van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten gevolgd.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de meest recente EULAR recommendations (2016) op noodzaak tot revisie en volledigheid. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit patiëntenperspectief, door eerdergenoemde patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept- uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De zoekstrategie van de eerder genoemde EULAR recommendations werd geactualiseerd vanaf februari 2016.

 

De werkgroep heeft gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten en overwegingen een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten beschreven onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, beschreven, beoordeeld en gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken, omdat de NVR een lopende kwaliteitsregistratie heeft over RA (DQRA).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Daarnaast wordt de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Lareb, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Referenties

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.