Optimale behandelstrategie bij reumatoïde artritis
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandelstrategie bij patiënten met reumatoïde artritis?
Aanbeveling
Behandel patiënten met reumatoïde artritis middels een treat-to-target strategie: pas medicatie aan op basis van systematische monitoring van ziekteactiviteit teneinde een gezamenlijk geformuleerd doel (remissie of lage ziekteactiviteit) te bereiken.
Plaats van de verschillende middelen bij de behandeling
Modules 2 t/m 6 beschrijven de plaatsbepaling van de verschillende klassen middelen:
- Conventional synthetic DMARDs (csDMARDs)
- Glucocorticoïden
- Biological DMARDs (bDMARDs)
- Biosimilar DMARDs (bsDMARDs)
- Targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs)
In deze modules heeft de werkgroep specifieke aanbevelingen geformuleerd over deze klassen middelen afzonderlijk. Daarnaast heeft de werkgroep zich ook gebogen over de vraag wat de plaats is van de verschillende klassen ten opzichte van de andere klassen. Dit heeft geresulteerd in een flow diagram, waarmee wordt weergegeven in welke volgorde de verschillende klassen, idealiter, worden ingezet. Hierbij is niet alleen gekeken naar de effectiviteit. Van bDMARDs en tsDMARDs is aangetoond dat ze, in combinatie met MTX, mogelijk effectiever zijn aan MTX monotherapie als initiële therapie. Er zijn echter enkele redenen waarom na het stellen van de diagnose, met MTX gestart wordt. Wanneer gestart zou worden met een bDMARD of tsDMARD zou een deel van de patiënten over-behandeld worden. Daarnaast kan het toevoegen van glucocorticoïden aan MTX ervoor zorgen dat er snel goede resultaten bereikt worden. Hiermee treedt er dus geen verlies van effectiviteit op ten opzichte van bDMARDs en tsDMARDs. Als laatste zijn de kosten van bDMARDs en tsDMARDs vele malen hoger dan voor MTX. Dit maakt dat als initiële therapie MTX wordt ingezet. Wanneer dit niet voldoende effectief is, kan geswitcht worden naar een bDMARD of tsDMARD.
Voor de plaats van deze middelen in de behandeling verwijzen wij u naar het Flowdiagram reumatoïde artritis.
Overwegingen
Het behandeldoel bij een T2T strategie is in principe remissie, maar kan ook lage ziekteactiviteit zijn wanneer remissie niet mogelijk is of andere factoren een rol spelen. Het doel moet worden bepaald door een gezamenlijke beslissing tussen de patiënt en behandelaar. Per patiënt wordt een doel gesteld dat het best past bij de situatie en de voorkeuren van de patiënt. Er is veel discussie hoe je moet meten of je doel bereikt is. De meest gebruikte methode hiervoor zijn de samengestelde scores (composite scores), zoals de DAS-28, de SDAI en de CDAI. In Nederland wordt de DAS-28 het meest gebruikt. Aandachtspunt bij het gebruik van anti- Interleukin 6 (IL6) medicamenten (tocilizumab en sarilumab) is echter wel dat deze medicatie de C-reactive protein (CRP)/ Bezinkingssnelheid erytrocyten (BSE) score beïnvloedt (verlaagt). Daarmee is een composite score die CRP of BSE meeneemt minder geschikt voor het monitoren van de ziekteactiviteit. In een aantal studies is onderzocht of het gebruik van echo van toegevoegde waarde is bij het monitoren van de ziekteactiviteit. Zowel de ARCTIC trial als de TASER trial laten zien dat het gebruik van echo bij het vaststellen van remissie niet leidt tot betere uitkomsten (Dale et al., 2016; Haavardsholm et al., 2016). Daarnaast is het van belang wanneer het doel bereikt moet zijn. De werkgroep heeft hierover consensus bereikt. Het is wenselijk dat er na maximaal 3 maanden verbetering optreedt, en dat na maximaal 6 maanden het behandeldoel bereikt wordt. Hierbij is het vanzelfsprekend ook van belang dat frequent gemonitord wordt, zeker in het begin na maximaal 3 maanden. Er zijn ook ontwikkelingen gaande waarbij de patiënt zelf PROM’s kan monitoren, zoals pijn, moeheid en maag/darm problemen.
Onderbouwing
Achtergrond
De behandeling van patiënten met reumatoïde artritis (RA) begint bij voorkeur zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose. Het snel in remissie brengen van gewrichtsontstekingen is essentieel voor een goede prognose. De effecten van Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) op ziekteactiviteit, radiologische progressie en functioneren zijn het grootst wanneer ze zo vroeg mogelijk worden ingezet. Optimale onderdrukking van de ziekteactiviteit is niet alleen afhankelijk van het effect van de voorgeschreven medicatie, maar ook van het zo optimaal mogelijk toepassen daarvan in de dagelijkse praktijk. Binnen de DMARDs zijn verschillende middelen beschikbaar, elk met hun eigen voor- en nadelen. In deze module wordt beschreven hoe deze middelen optimaal kunnen worden toegepast.
Conclusies
|
Matig GRADE |
Het is aangetoond dat het systematisch en frequent monitoren van ziekteactiviteit en daarop aanpassen van de behandeling met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit leidt tot gunstigere uitkomsten.
(Akdemir et al., 2016; Nam et al., 2017; Smolen et al., 2016; Stoffer et al., 2016; Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho-Schramm, Borm, Hendriks, et al., 2017; Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho-Schramm, Borm, van Laar, et al., 2017) |
Samenvatting literatuur
First, we will describe the results of the EULAR review on T2T strategy (Stoffer et al., 2016). EULAR review on effectiveness T2T (Stoffer et al., 2016): The first search performed in 2012 yielded 3256 hits. The search performed in 2014 arrived at 5186 records for further investigation. Title and abstract review according to the inclusion/exclusion criteria led to assessment of eligibility of 91 and 85 full-text documents, respectively. The detailed review of the records in relation to the primary search objectives (comparison of primary endpoints in a priori strategy trials) resulted in the inclusion of four papers from the search in 2012 (Goekoop-Ruiterman et al., 2010; Schipper et al., 2012; Soubrier et al., 2011; van Eijk et al., 2012) and two additional papers from the search performed in 2014 (Pope et al., 2013; Vermeer et al., 2013). From the identified references, we extracted information about the targets driving treatment decisions, the interval of control examinations, the numbers of patients included and the outcomes. Five of the six included studies dealt with early RA (Goekoop-Ruiterman et al., 2010; Schipper et al., 2012; Soubrier et al., 2011; van Eijk et al., 2012; Vermeer et al., 2013) and one trial with established RA (Pope et al., 2013). All studies showed a superiority of a T2T strategy compared with routine care (RC) (Goekoop-Ruiterman et al., 2010; Pope et al., 2013; Schipper et al., 2012; Soubrier et al., 2011; Vermeer et al., 2013) except for one study (Strategies in Early Arthritis Management) (van Eijk et al., 2012). For the included studies, the risk of bias (RoB) was assessed according to the scheme proposed by the ‘Cochrane RoB assessment’. In early RA, the T2T strategy brought more patients into remission or low-disease activity and this was achieved more rapidly. Also, patients in the T2T group experienced larger improvements in patient assessments of pain, functional ability and disease activity (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring (DREAM)) (Schipper et al., 2012). In one trial of recent-onset active RA, the tight control approach showed that more patients achieved remission without disability and radiographic progression (Guérir la Polyarthrite Rhumatoide Débutante (GUEPARD)/Etude et Suivi des Polyarthrites Indifférenciées Récentes (ESPOIR)) (Soubrier et al., 2011). Another study showed similar findings: the disease activity score (DAS) driven treatment led to better clinical outcomes (health assessment questionnaire, DAS28 and median erythrocyte sedimentation rate) and numerically, but not statistically different suppression of joint damage in the T2T group (Goekoop-Ruiterman et al., 2010). In a study dealing with established active RA, physicians were randomised into three groups (treating according to RC or targeting a DAS28<2.6 or a swollen joint count of 0) (Pope et al., 2013). Although there was no difference in terms of therapeutic endpoint achievement, the time to reach a good/moderate EULAR response was significantly shorter and the dropout rates were significantly lower when using the targeted approaches. Furthermore, using real-life data from the DREAM registry and the Nijmegen early RA inception cohort, a T2T strategy was found to be cost-effective compared with RC (Vermeer et al., 2013). Only one study did not show superior effects of a T2T strategy; however, this study assessed only a small number of patients with low radiographic damage and presented good functional status in both treatment groups (van Eijk et al., 2012).
Regarding comorbidities, cardiovascular (CV) risk, work productivity or the role of (patient) education, none of the studies comparing T2T to RC had any of these outcomes as primary endpoint. However, these outcomes were addressed in observational data or registry studies comparing different strategic treatment approaches and endpoints, and therefore, these publications were regarded as further supporting evidence. Subanalysis of PREMIER (a multicenter, randomised, double blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment) and Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset (ASPIRE) data showed that the level of disease activity, the duration of Simple Disease Activity Index (SDAI) remission and latency to remission all affect radiographic progression (Aletaha et al., 2009). There is a direct relationship between disease activity and radiographic changes but a dissociation of the effect with tumour necrosis factor inhibitor use (Smolen et al., 2009). Among these publications were studies showing that Clinical Activity Disease Index (CDAI) remission is associated with lower CV risk and improved CV outcomes (Provan et al., 2011; Solomon et al., 2010), and the absence of swollen joints with improved overall survival (Scire, Lunt, Marshall, Symmons, & Verstappen, 2014). Additional studies that emerged during the systematic literature review (SLR) were categorised by topics and also presented to the task force. All these studies are listed in the online material (see online supplementary table S5). Aside from the work of Pope et al (Pope et al., 2013), all of the above described articles studied patients with early RA. However, Gullick et al investigated an observational cohort of patients with long-standing RA in a setting of usual care (Gullick et al., 2012). In their study, the authors compared the outcomes of an RA centre routinely using goal-directed therapy aimed at DAS28<2.6 with an age-matched and sex-matched sample of consecutive patients from other RA clinics. Significantly more T2T patients achieved the target, irrespective of their disease duration, and T2T led to significantly improved functional outcomes compared with RC.
EULAR review on effectiveness biologicals (bDMARDs) (Nam et al., 2017): strategy studies in the U-Act-Early randomized controlled trial (RCT), Methotrexate (MTX)-naive patients were randomised to Tocilizumab (TCZ)+MTX, TCZ monotherapy or MTX monotherapy using a T2T approach (Bijlsma et al., 2016). The primary analysis (number of people achieving sustained DAS28<2.6 by the originally assigned treatment) was higher in the TCZ+MTX or TCZ monotherapy groups than the MTX monotherapy group (86% vs 84% vs 44%). In the clinically more relevant second analysis, and co-primary endpoint, which addresses the entire study period, the initial differences between the groups were no longer seen with the addition of TCZ in the MTX monotherapy group following a treat-to-target approach (86% vs 88% vs 77%). No significant differences were observed on Health assessment questionnaire disability index (HAQ-DI) in the U-Act-Early RCT. In TACIT, a non-inferiority RCT in Methotrexate - inadequate response (MTX-IR) RA who had failed MTX and another conventional synthetic DMARDs (csDMARD), patients were randomised to either a strategy of Tumor necrosis factor inhibitor (TNFi) start, followed by a switch to a second bDMARD in case of no response, or to a strategy of combination csDMARD therapy, followed by the start of a bDMARD in case of non-response (Scott et al., 2015). The change in Health Assessment Questionnaire (HAQ) score after 12 months (primary endpoint) was not inferior for the strategy starting with combination csDMARD versus the strategy starting with TNFi (−0.45 vs −0.3). While earlier clinical responses were seen in the TNFi strategy, a status of DAS28<2.6 at 12 months was met by slightly more patients in the TNF start group than in the csDMARD group (44% vs 35%). No differences were observed between both groups on the Short Form 36 (SF36) quality of life scale. Of note this was an open-label study with a (too) large non-inferiority margin that importantly limits its interpretability. Thus, the study had a high risk of bias. Adverse events were more frequently found in the csDMARD combination group.
Ten-year data from all four arms of the BeSt trial suggested that a high proportion of patients (53%) maintain long-term remission, with or without DMARDs, so called Drug Free Remission (DFR), and had very limited 10-year radiographic progression, confirming the effectiveness of early DMARD treatment together with a treat-to-target approach (Markusse et al., 2016). HAQ-DI scores were comparable between all four treatment arms.
The results of the newer RCTs are therefore in accordance with the previously formulated standpoint that strategies aiming at monitoring disease activity and intensifying treatment when clinical remission or low disease activity is not yet reached may lead to favourable outcomes (Level of evidence (LOE): 1B).
Current update:
Another publication of the BeSt study describes effectiveness of four dynamic treatment strategies in patients with anticitrullinated protein antibody-negative RA (ACPA-negative) (Akdemir et al., 2016). It was shown that initial combination therapy with MTX, sulfasalazine and prednisone, or MTX and infliximab, was most effective for ACPA-negative patients. It results in early functional improvement without additional adverse events (AEs), compared to initial monotherapy. After 10 years of targeted treatment, participants in all four treatment arms achieved favourable clinical outcomes and radiographic progression was limited. The authors suggest that there is no reason to weigh the initial treatment choice based on the presence of ACPA.
In the U-Act-Early trial, radiographic joint damage was also evaluated (Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho-Schramm, Borm, van Laar, et al., 2017). In this trial, patients were randomised to either TCZ+MTX, TCZ monotherapy, or to MTX monotherapy, applying a T2T approach. The Sharp-van der Heijde score (SHS) was evaluated, and it was shown that patients in the TCZ + MTX group had significantly less erosions and lower total SHS after 52 and 104 weeks. Patients in the TCZ monotherapy group had significantly less erosions after 104 weeks when compared to MTX monotherapy. Finally, the differences between the TCZ + MTX and tocilizumab monotherapy groups were not statistically significant. Patient-reported outcomes (PROMs) were described in another publication of the U- Act-Early study (Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho-Schramm, Borm, Hendriks, et al., 2017). Patients treated with TCZ (combination- or monotherapy) experienced less fatigue when compared to MTX monotherapy after 24 weeks. This difference was not seen after 52 and 104 weeks. On the physical component score of the SF-36, patients treated with TCZ combination therapy performed better after 24 weeks, while patients treated with TCZ monotherapy performed better after 52 weeks, when compared to MTX monotherapy. On the mental component score of the SF-36, patients treated with tocilizumab combination therapy performed better after 24 weeks. No further differences on this scale were observed.
Bewijskracht van de literatuur
Uit de beschikbare literatuur blijkt dat een T2T behandelstrategie gunstiger uitkomsten laat zien. Er is echter veel discussie over de precieze inhoud van het concept. Daarnaast is er ook kritiek op het mogelijk te strikt volgen van een T2T strategie. In de literatuur wordt T2T niet altijd op dezelfde manier toegepast. Op basis van de beschikbare literatuur wordt daarom geconcludeerd dat er matige kwaliteit bewijs is dat T2T behandeling leidt tot gunstige uitkomsten.
Zoeken en selecteren
Bij deze uitgangsvraag is systematisch literatuuronderzoek verricht naar de optimale strategie bij het toepassen van de beschikbare middelen. In 2016 is er een European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations verschenen over de effectiviteit van het toepassen van een treat-to-target (T2T) strategie (Smolen et al., 2016; Stoffer et al., 2016). Daarnaast is er in de EULAR review over de medicamenteuze behandeling van RA aandacht besteed aan strategie studies, waarbij studies aan bod kwamen die een T2T strategie toepasten met verschillende DMARDs (Nam et al., 2017). In deze module worden eerst de resultaten van de systematische review van de EULAR herhaald naar de effectiviteit van een T2T strategie versus conventionele zorg. Vervolgens worden de resultaten van de EULAR strategie studies beschreven, en de studies die zijn gevonden bij het updaten van deze review.
Referenties
- Akdemir, G., Markusse, I. M., Dirven, L., Riyazi, N., Steup-Beekman, G. M., Kerstens, P., . . . Allaart, C. F. (2016). Effectiveness of four dynamic treatment strategies in patients with anticitrullinated protein antibody- negative rheumatoid arthritis: a randomised trial. RMD Open, 2(1), e000143. doi:10.1136/rmdopen-2015- 000143
- Aletaha, D., Funovits, J., Breedveld, F. C., Sharp, J., Segurado, O., & Smolen, J. S. (2009). Rheumatoid arthritis joint progression in sustained remission is determined by disease activity levels preceding the period of radiographic assessment. Arthritis Rheum, 60(5), 1242-1249. doi:10.1002/art.24433
- Bijlsma, J. W. J., Welsing, P. M. J., Woodworth, T. G., Middelink, L. M., Petho-Schramm, A., Bernasconi, C., . . . Jacobs, J. W. G. (2016). Early rheumatoid arthritis treated with tocilizumab, methotrexate, or their combination (U-Act-Early): a multicentre, randomised, double-blind, double-dummy, strategy trial. Lancet, 388(10042), 343-355. doi:10.1016/S0140-6736(16)30363-4
- Dale, J., Stirling, A., Zhang, R., Purves, D., Foley, J., Sambrook, M., . . . Porter, D. (2016). Targeting ultrasound remission in early rheumatoid arthritis: The results of the TaSER study, a randomised clinical trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 75(6), 1043-1050. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208941
- Goekoop-Ruiterman, Y. P., de Vries-Bouwstra, J. K., Kerstens, P. J., Nielen, M. M., Vos, K., van Schaardenburg, D., .. . Dijkmans, B. A. (2010). DAS-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 69(1), 65-69. doi:10.1136/ard.2008.097683
- Gullick, N. J., Oakley, S. P., Zain, A., Gibson, T., Jones, T., Mistlin, A., . . . Kirkham, B. W. (2012). Goal-directed therapy for RA in routine practice is associated with improved function in patients with disease duration up to 15 years. Rheumatology (Oxford), 51(4), 759-761. doi:10.1093/rheumatology/ker399
- Haavardsholm, E. A., Aga, A. B., Olsen, I. C., Lillegraven, S., Hammer, H. B., Uhlig, T., . . . Kvien, T. K. (2016). Ultrasound in management of rheumatoid arthritis: ARCTIC randomised controlled strategy trial. BMJ, 354, i4205. doi:10.1136/bmj.i4205
- Markusse, I., Akdemir, G., Dirven, L., Goekoop-Ruiterman, Y., Groenendael, J., Han, K., . . . Allaart, C. (2016). Long-Term Outcomes of Patients With Recent-Onset Rheumatoid Arthritis After 10 Years of Tight Controlled Treatment: a Randomized Trial. Annals of Internal Medicine, 164(8), 523-531. Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/283/CN-01153283/frame.html doi:10.7326/M15-0919
- Nam, J. L., Takase-Minegishi, K., Ramiro, S., Chatzidionysiou, K., Smolen, J. S., van der Heijde, D., . . . Landewe, R. (2017). Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 76(6), 1113-1136. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210713
- Pope, J. E., Haraoui, B., Rampakakis, E., Psaradellis, E., Thorne, C., Sampalis, J. S., & Optimization of Adalimumab Trial, I. (2013). Treating to a target in established active rheumatoid arthritis patients receiving a tumor necrosis factor inhibitor: results from a real-world cluster-randomized adalimumab trial. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9), 1401-1409. doi:10.1002/acr.22010
- Provan, S. A., Semb, A. G., Hisdal, J., Stranden, E., Agewall, S., Dagfinrud, H., . . . Kvien, T. K. (2011). Remission is the goal for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional comparative study. Ann Rheum Dis, 70(5), 812-817. doi:10.1136/ard.2010.141523
- Schipper, L. G., Vermeer, M., Kuper, H. H., Hoekstra, M. O., Haagsma, C. J., Den Broeder, A. A., . . . van de Laar, M. A. (2012). A tight control treatment strategy aiming for remission in early rheumatoid arthritis is more effective than usual care treatment in daily clinical practice: a study of two cohorts in the Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring registry. Ann Rheum Dis, 71(6), 845-850. doi:10.1136/annrheumdis- 2011-200274
- Scire, C. A., Lunt, M., Marshall, T., Symmons, D. P., & Verstappen, S. M. (2014). Early remission is associated with improved survival in patients with inflammatory polyarthritis: results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis, 73(9), 1677-1682. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203339
- Scott, D. L., Ibrahim, F., Farewell, V., O'Keeffe, A. G., Walker, D., Kelly, C., . . . Kingsley, G. H. (2015). Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority randomised controlled trial. BMJ, 350, h1046. doi:10.1136/bmj.h1046
- Smolen, J. S., Breedveld, F. C., Burmester, G. R., Bykerk, V., Dougados, M., Emery, P., . . . van der Heijde, D. (2016). Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 75(1), 3-15. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524
- Smolen, J. S., Han, C., van der Heijde, D. M., Emery, P., Bathon, J. M., Keystone, E., . . . Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset Study, G. (2009). Radiographic changes in rheumatoid arthritis patients attaining different disease activity states with methotrexate monotherapy and infliximab plus methotrexate: the impacts of remission and tumour necrosis factor blockade. Ann Rheum Dis, 68(6), 823-827. doi:10.1136/ard.2008.090019
- Solomon, D. H., Kremer, J., Curtis, J. R., Hochberg, M. C., Reed, G., Tsao, P., . . . Greenberg, J. D. (2010). Explaining the cardiovascular risk associated with rheumatoid arthritis: traditional risk factors versus markers of rheumatoid arthritis severity. Ann Rheum Dis, 69(11), 1920-1925. doi:10.1136/ard.2009.122226
- Soubrier, M., Lukas, C., Sibilia, J., Fautrel, B., Roux, F., Gossec, L., . . . Dougados, M. (2011). Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and ESPOIR cohort. Ann Rheum Dis, 70(4), 611-615. doi:10.1136/ard.2010.137695
- Stoffer, M. A., Schoels, M. M., Smolen, J. S., Aletaha, D., Breedveld, F. C., Burmester, G., . . . Stamm, T. A. (2016). Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search update. Ann Rheum Dis, 75(1), 16-22. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207526
- Teitsma, X. M., Jacobs, J. W. G., Welsing, P. M. J., Petho-Schramm, A., Borm, M. E. A., Hendriks, L., . . . Bijlsma, J. W. J. (2017). Patient-reported outcomes in newly diagnosed early rheumatoid arthritis patients treated to target with a tocilizumab- or methotrexate-based strategy. Rheumatology (Oxford), 56(12), 2179-2189. doi:10.1093/rheumatology/kex319
- Teitsma, X. M., Jacobs, J. W. G., Welsing, P. M. J., Petho-Schramm, A., Borm, M. E. A., van Laar, J. M., . . . Bijlsma, J. W. J. (2017). Radiographic joint damage in early rheumatoid arthritis patients: comparing tocilizumab- and methotrexate-based treat-to-target strategies. Rheumatology (Oxford). doi:10.1093/rheumatology/kex386
- van Eijk, I. C., Nielen, M. M., van der Horst-Bruinsma, I., Tijhuis, G. J., Boers, M., Dijkmans, B. A., & van Schaardenburg, D. (2012). Aggressive therapy in patients with early arthritis results in similar outcome compared with conventional care: the STREAM randomized trial. Rheumatology (Oxford), 51(4), 686-694. doi:10.1093/rheumatology/ker355
- Vermeer, M., Kievit, W., Kuper, H. H., Braakman-Jansen, L. M., Bernelot Moens, H. J., Zijlstra, T. R., . . . van de Laar, M. A. (2013). Treating to the target of remission in early rheumatoid arthritis is cost-effective: results of the DREAM registry. BMC Musculoskelet Disord, 14, 350. doi:10.1186/1471-2474-14-350
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study type |
Setting |
Patient characteristics |
Follow- up |
Intervention |
Control |
Outcomes |
Results |
|
(Akdemir et al., 2016) |
RCT |
Multicentre, the Netherlands |
Recent-onset active patients with RA, ACPA-negative
N=184, 74% female, mean age 54,8 years, mean symptom duration 22,5 weeks |
10 years |
I1: step-up combination therapy I2: initial combination therapy with MTX, sulfasalazine, prednisone I3: initial combination with MTX and infliximab |
Sequenti al monothe rapy with MTX |
DAS- remission, HAQ after 10 years |
No differences between all four groups |
|
(Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho- Schramm, Borm, van Laar, et al., 2017) |
RCT |
Multicentre, the Netherlands |
Newly diagnosed DMARD-naïve patients with RA
N= 317, 67% female, mean age 54 years, mean symptom duration 26 days |
52 & 104 weeks |
I1: Tocilizumab + MTX I2: Tocilizumab + placebo-MTX Treated-to- target |
MTX + placebo- tocilizum ab. Treated- to-target |
Total SHS 52/ 104 weeks |
I1: 0,50*/ 1,18* I2: 0,79/ 1,45* C: 0,96/ 1,53
I1 vs I2: not significant at 0,05 level |
|
(Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho- Schramm, Borm, Hendriks, et al., 2017) |
RCT |
Multicentre, the Netherlands |
Newly diagnosed DMARD-naïve patients with RA
N= 317, 67% female, mean age 54 years, mean symptom duration 26 days |
52 & 104 weeks |
I1: Tocilizumab + MTX I2: Tocilizumab + placebo-MTX Treated-to- target |
MTX + placebo- tocilizum ab. Treated- to-target |
FACIT-F at week 24/ 52/ 104
SF-36 PCS at week 24-52-104
SF-36 MCS at week 24/ 52/ 104 |
I1: 39,1*/ 39,5/ 39,2 I2: 39,0*/ 40,5/ 38,4 C: 36,0/ 37,1/ 37,9
I1: 64,9*/ 68,5/ 64,9 I2: 63,0/ 70,5/ 65,0 C: 60,2/ 64,2/ 63,6
I1: 73,8*/ 74,7/ 73,5 I2: 71,8/ 76,0/ 73,6 C: 69,5/ 73,8/ 73,2 |
Risk of bias tabel
|
Study reference |
Random sequence generation |
Allocation concealment |
Blinding of participants and personnel |
Blinding of outcome assessment |
Incomplete outcome data |
Other bias |
Selective reporting |
|
(Akdemir et al., 2016) |
L |
? |
H |
H |
H (many participants lost to follow-up) |
L |
L |
|
(Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho- Schramm, Borm, van Laar, et al., 2017) |
L |
L |
L |
L |
L |
L |
L |
|
(Teitsma, Jacobs, Welsing, Petho- Schramm, Borm, Hendriks, et al., 2017) |
L |
L |
L |
L |
L |
L |
L |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-10-2019
Laatst geautoriseerd : 30-10-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening.
Daaruit bleek dat voor enkele modules eerder beoordeeld moet worden of ze nog actueel zijn. Een termijn van 2 jaar is aangehouden voor de modules over optimale behandelstrategie, bDMARDs, bsDMARDs en tsDMARDs. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn bestaande uit meerdere modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module1 |
Regiehouder(s)2 |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3 |
Frequentie van beoordeling op actualiteit4 |
Wie houdt er toezicht op actualiteit5 |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6 |
|
Optimale behandel- strategie |
NVR |
2019 |
2024 |
Eens in 2 jaar |
NVR |
|
|
csDMARDs |
NVR |
2019 |
2024 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
|
|
Glucocorticoïden |
NVR |
2019 |
2024 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
|
|
bDMARDs |
NVR |
2019 |
2021 |
Eens in 2 jaar |
NVR |
Lopend onderzoek, mogelijk nieuwe middelen |
|
bsDMARDs |
NVR |
2019 |
2021 |
Eens in 2 jaar |
NVR |
Lopend onderzoek, mogelijk nieuwe middelen |
|
tsDMARDs |
NVR |
2019 |
2021 |
Eens in 2 jaar |
NVR |
Lopend onderzoek, mogelijk nieuwe middelen |
|
Organisatie van zorg |
NVR |
2019 |
2024 |
Eens in 5 jaar |
NVR |
|
1 Naam van de module
2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
3 Maximaal na vijf jaar
4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van volwassen patiënten met RA.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de medicamenteuze behandeling van patiënten met RA. Dit zijn onder meer reumatologen en reumatologen-in-opleiding, huisartsen, apothekers, reumaverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met RA (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Prof. dr. P.L.C.M. (Piet) van Riel, reumatoloog, Radboud UMC Nijmegen, Bernhoven Ziekenhuis Uden, NVR (voorzitter)
- Drs. E.W.F. (Etienne) Blaas, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, V&VN Reumatologie
- Dr. R.J. (Radjesh) Bisoendial, reumatoloog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam, NVR
- Dr. M. (Monique) Hoekstra, reumatoloog, Isala, Zwolle, NVR
- Dr. T.L.Th.A. (Tim) Jansen, reumatoloog, Viecuri Medisch Centrum, Venlo, NVR
- Drs. I. (Iris) Koopmans, beleidsmedewerker patiëntenbelangen, ReumaNederland, Amsterdam
- Prof. dr. W.F. (Willem) Lems, Reumatoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam, NVR
- Dr. P.G. (Petra) van Peet, docent onderzoeker LUMC afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, huisarts Praktijk Schinkelshoek/ van Peet, Voorhout, NHG
- Dr. H.G. (Hennie) Raterman, Reumatoloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVR
- Drs. M.J.H. (Marieke) Scholte-Voshaar, patiënte
- Dr. G.F. (Gijs) Snijders, reumatoloog, Radboud UMC, Nijmegen, NVR
- Drs. J.P.A. (Judith) Vetten, poliklinisch apotheker, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar, NVZA
- Dr. K. (Karen) Visser, reumatoloog, HagaZiekenhuis, Den Haag, NVR
Met ondersteuning van:
- Dr. M. (Myrthe) van Vilsteren, gezondheidswetenschapper/ epidemioloog, NVR bureau
Met dank aan:
- P. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. I. (Irina) Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.P. (Ilse) Jansma, literatuurspecialist, VU Medisch Centrum, Amsterdam
- Prof. dr. A.E.R.C.H. (Annelies) Boonen, reumatoloog, Maastricht UMC+, Maastricht, NVR
Belangenverklaringen
De KNMG-code (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter beoordeling van de Geneeskunde) ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
P. van Riel |
Reumatoloog Bernhoven 0.6 fte, hoogleraar reumatologie, IQ Healthcare, Radboud UMC Nijmegen, 0.4 fte |
1.Lid raad van toezicht patientenregisters.nl (onbetaald), 2. President van het DREAM register (onbetaald), 3. Medisch adviseur Nationale Vereniging Reumazorg Nederland (onbetaald), 4. Lid DSMB Gilead (betaald), 5. Lid DSMB Celltrion (betaald), 6. Lid DSMB Astellas (betaald) |
Lid adviesraad van Abbvie, Pfizer, BMS, Roche, MSD, Lilly, R-Pharm. Extern gefinancierd onderzoek door Pfizer, Abbvie, Lilly, UCB |
Geen actie |
|
E. Blaas |
Verpleegkundig specialist in UMC Utrecht, afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Bisoendial |
Reumatoloog in het Maasstadziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Hoekstra |
Reumatoloog |
Geen |
Vakgroep neemt deel aan ASCORE studie (abatacept bij RA) |
Geen actie |
|
T. Jansen |
Reumatoloog/ medisch leider reumatologie Viecuri MC te Venlo |
Voorzitter DREAM platform (onbetaald), co-editor Clinical Rheumatology (betaald), ad hoc adviseur bij Farma bedrijven Abbvie/Eli Lilly/ Janssen/Celgene/Grunenthal (slechts op verzoek; met en zonder fee/ onkosten- vergoeding). Voorzitter AdviesRaad Olatec (onbetaald); Lid Adviescie Nichi-Iko (infliximab similar) |
Geen, behoudend incidenteel lid adviescommissie (biosimilars etc) ad hoc. Lid adviescommissie reumapatientenvereniging (onbetaald), lid medische adviesraad sarcoidose patientbelangen vereniging (onbetaald) |
Geen actie |
|
I. Koopmans |
Beleidsmedewerker Patientenbelangen ReumaNederland, Lid van de Rekenkamer Lelystad, gemeente Lelystad |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
W. Lems |
Reumatoloog in VUmc (0.8 fte) en in Reade (0.2 fte). Taken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek naar osteoporose, osteoartrose en reumatoïde artritis |
Geen |
Lid adviesraad osteoporosevereniging, sponsoring voor onderzoek verkregen van Zonmw, Reumafonds en farma (Pfizer, Abbvie, Roche, MSD, Eli Lilly. Lid adviesraad Amgen, Eli Lilly, UCB, MSD, Abbvie, Pfizer, Roche |
Geen actie |
|
P. van Peet |
LUMC afdeling PHEG docent, onderzoeker, staflid, 50%, Huisartspraktijk Schinkelshoek/ van Peet te Voorhout 40% |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
H. Raterman |
Reumatoloog |
Geen |
Promotietraject rituximab behandeling bij reumatoide artritis |
Geen actie |
|
M. Scholte- Voshaar |
Patiënte |
PhD reumatologie UT Enschede |
PhD deels betaald door Roche en Pfizer, Barriers and facilitators in IA patients towards DMARD use |
Geen actie |
|
G. Snijders |
Reumatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
J. Vetten |
Poliklinisch apotheker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
K. Visser |
Reumatoloog, lid commissie kwaliteit |
Geen betaalde nevenwerkzaamheden, NVR kwaliteitscommissie, in 2017 2x presentatie ‘aan boord’ sessie gesponsord door Pfizer tegen kleine vergoeding |
Promotieonderzoek 2006- 2010 LUMC Improved studie investigator initiated maar grant van Abbott/ Abbvie voor de studie |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een patiënt actief te betrekken bij de werkgroep en alle werkgroep bijeenkomsten. Daarnaast zat een beleidsmedewerker patiëntenbelangen namens ReumaNederland in de werkgroep. Meerdere patiënten vanuit ReumaNederland hebben meegedacht en commentaar geleverd, wat door de beleidsmedewerker is ingebracht bij de werkgroepvergaderingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan ReumaNederland en ReumaZorg Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (modules) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Deze richtlijn is opgesteld op basis van de meeste recente EULAR recommendations (2016). Hiervoor is het adviesrapport Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk, van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten gevolgd.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de meest recente EULAR recommendations (2016) op noodzaak tot revisie en volledigheid. Tevens zijn er knelpunten aangedragen vanuit patiëntenperspectief, door eerdergenoemde patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept- uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. De zoekstrategie van de eerder genoemde EULAR recommendations werd geactualiseerd vanaf februari 2016.
De werkgroep heeft gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten en overwegingen een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten beschreven onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, beschreven, beoordeeld en gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken, omdat de NVR een lopende kwaliteitsregistratie heeft over RA (DQRA).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. Daarnaast wordt de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Lareb, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Referenties
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.