Risico’s radiotherapie CIED

Beoordeeld: 01-11-2010

Uitgangsvraag

Wat zijn de risico’s, en hoe groot zijn deze, van het geven van radiotherapie op het disfunctioneren van een CIED?

Aanbeveling

Radiotherpeutisch straling kan leiden tot defecten in CIED’s. Deze defecten kunnen tijdelijk reversibel, permanent reversibel of irreversibel.

De kans op defecten hangt voornamelijk samen met de cumulatieve dosis, het is niet mogelijk deze kans nauwkeurig te kwantificeren.

Houd de CIED altijd buiten de directe bestralingsbundel.

De dosisgrens van 2 Gy op de CIED is bruikbaar bij de risico-inschatting. Onder 2 Gy is de kans op defecten minimaal.

Het verdient de voorkeur geen fotonenenergieën >10 MV te gebruiken bij deze patiëntengroep.

Overwegingen

Er zijn diverse in vitro studies gepubliceerd waaruit steeds min of meer dezelfde conclusie wordt getrokken. De case reports (status D) passen stuk voor stuk goed tussen de conclusies.

De studies die verschenen na de toonaangevende AAPM-richtlijn uit 1994 laten geen duidelijk afwijkend beeld zien van de studies waarop de AAPM-richtlijn is gebaseerd. Het ligt dan ook voor de hand om de dosisgrenzen van deze richtlijn over te nemen. Er is tevens geen stijging van het aantal meldingen van defecten aan CIED’s door radiotherapie in de literatuur waargenomen. De grens van 2 Gy is daarbij een praktisch goed hanteerbare grens. Over het algemeen betekent dit dat enkel voor patiënten die bestraald worden op de thoraxregio of de hals er extra rekening gehouden moet worden met de CIED.

Er zijn aanwijzingen, zowel theoretisch als blijkend uit de in vivo en in vitro studies, dat ICD’s, welke nog niet zijn meegenomen in de AAPM-richtlijn, even gevoelig zijn voor straling als pacemakers. Echter, aangezien ICD’s als gevolg van straling mogelijk incorrect antitachycardietherapie (een schok) afgeven, hun vermogen om een schok af te geven mogelijk verliezen als gevolg van straling of gaan overpacen, geven verschillende auteurs aan dat hiervoor mogelijk aparte maatregelen getroffen dienen te worden.

Onderbouwing

Achtergrond

Het is bekend dat radiotherapie het functioneren van CIED’s kan beïnvloeden. Er zijn twee soorten effecten die de apparaten kunnen storen/beschadigen: elektromagnetische interferentie (EMI) of ionisatie als gevolg van fotonen, elektronen of neutronenstraling. Het falen van een beschadigde CIED kan zich manifesteren door het niet of niet juist elektrisch stimuleren van het hart. De facetten waarop het mis kan gaan, kunnen worden ingedeeld in de volgende drie categorieën: 1) tijdelijk reversibel defect, 2) permanent reversibel defect en 3) irreversibel defect. In het geval van reversibele defecten zal het probleem vanzelf voorbij gaan (tijdelijk reversibel) of zal door een extra handeling, bijvoorbeeld herprogrammeren van het CIED, verholpen moeten worden (permanent reversibel). De irreversibele fout betekent in de meeste gevallen vervanging van het CIED. De risico’s voor de patiënt worden besproken in hoofdstuk consequenties voor de patiënt.

Conclusies

Het is aangetoond dat bestraling van ICD’s in de directe bestralingsbundel een hoog risico met zich meebrengt op een foutieve hartritmedetectie met als mogelijk gevolg: onterecht afgifte van antitachycardietherapie.

Uiterwaal et al., 2006

Het is aangetoond dat straling kan leiden tot defecten in CIED’s.

Marbach et al., 1994; Mouton et al., 2002; Hurkmans et al., 2005; Snow et al., 1995; Last, 1998; Solan et al., 2004; Sundar et al., 2005.

Er zijn geen aanwijzingen dat de effecten van ioniserende straling op het pacemakerdeel van ICD’s essentieel verschillend zijn van die op pacemakers. De additionele apparatuur in de ICD kan ook additionele defecten vertonen.

Het is aangetoond dat de kans op defecten in de CIED toeneemt met de dosis.

Hurkmans et al., 2005a; Hurkmans et al., 2005b; Mouton et al., 2002; Souliman & Christie, 1994; Wilm et al., 1994; Rodriguez et al., 1991

Het is aannemelijk dat alle typen defecten in de CIED, zowel bij hoge als lage radiotherapiedoses, voor kunnen komen.

Franco et al., 2005; Wilkinson et al., 2005; Hurkmans et al., 2005a; Hurkmans et al., 2005b; Souliman & Christie, 1994; Wilm et al., 1994; Rodriguez et al., 1991

Er zijn aanwijzingen dat dosistempo-effecten voor de huidige radiotherapeutische technieken verwaarloosbaar zijn wanneer de CIED zich niet in de directe bundel bevindt.

Rodriguez et al., 1991; Mouton et al., 2002; McCollough et al., 2007

Het is aannemelijk dat in CIED’s over het algemeen geen defecten ontstaan als gevolg van EMI bij moderne bestralingsapparatuur.

Hurkmans et al., 2005b; Uiterwaal et al., 2006; Tondato et al., 2009; Hudson et al., 2010

Defecten in de CIED ten gevolge van neutronenstraling worden veel minder vaak gerapporteerd dan defecten ten gevolge van cumulatieve hoog energetische elektronen- of fotonenstralingsdosis en treden voornamelijk op bij hogere fotonenenergieën (>10 MV).

Franco et al., 2005; Wilkinson et al., 2005

Het is aannemelijk dat er geen harde ondergrens is aan te geven voor (irreversibele) schadelijke effecten van ioniserende straling bij CIED’s.

Wadasadawala et al., 2011;

Samenvatting literatuur

Tabel 2.1 geeft een overzicht van de belangrijkste bestudeerde literatuur. In de volgende puntsgewijze indeling worden de belangrijkste aspecten, die uit de wetenschappelijke literatuur naar voren komen, met betrekking tot radiotherapie bij patiënten met een CIED kort besproken.

CIED technologie

Moderne CIED’s zijn voorzien van zogenaamde complementary metal oxide semiconductor (CMOS)-technologie. De CMOS-technologie die beschikbaar was in de begin jaren 90 van de vorige eeuw waren over het algemeen stralingsgevoeliger dan de tot dan toe gebruikte bipolar transistors (TTL technology) (Tondato et al., 2009). Aangezien er al enige decennia geen TTL-CIED’s meer worden geïmplanteerd, kan men ervan uitgaan dat er geen patiënten meer met een dergelijk device rondlopen. Huidige CMOS-circuits zijn echter veel radioresistenter dan de oude CMOS-circuits (Rodriguez et al., 1991). Ze worden bijvoorbeeld ook gebruikt in de ruimtevaart waarbij dosis toleranties van 500 tot 30000 Gy nodig zijn. Moderne CIED’s bevatten in de orde van grootte van 50 miljoen transistors, terwijl dit er in de meest geavanceerde bipolaire CIED’s in 1994 minder dan 1000 waren.
Deze toegenomen circuit complexiteit, samen met een gewenste steeds verdere afname van de stroomconsumptie van deze CIED’s, zijn de voornaamste redenen waarom CIED’s nog steeds gevoelig zijn voor straling.

Pacemaker versus ICD

Last et al., (1998) stellen dat er geen essentiële verschillen in gevoeligheid voor defecten zijn die kunnen optreden in een CIED ten gevolge van radiotherapie. Ondanks de overeenkomsten in technologie en design bieden CIED-fabrikanten echter sterk uiteenlopende richtlijnen voor radiotherapie bij deze patiënten (Solan et al., 2004). Volgens een Guidant richtlijn uit 2002 zouden ICD’s wel gevoeliger zijn, omdat de operating instructies daarvan opgeslagen zijn in het RAM geheugen (Guidant Corporation, 2003). Echter, in een schrijven uit 2008 van Guidant (sinds 2005 onderdeel van Boston Scientific) over CIED’s en radiotherapie, wordt dit verschil niet expliciet vernoemd, terwijl wel wordt genoemd dat er geen veilige ondergrens is aan te geven en dat sommige studies 2 Gy aanhouden als maximale dosis op de CIED (Boston Scientific, 2008). Medtronic stelt dat de dosistolerantie voor pacemakers 5 Gy is. Voor ICD’s is dit 1-5 Gy, afhankelijk van het device. Echter, zij geven geen data waarop dit gebaseerd is en melden enkel voor pacemakers dat geringe schade is gezien bij een cumulatieve dosis van meer dan 5 Gy (Medtronic “standard letter THERAPEUTIC RADIATION, 2008). St. Jude Medical stelt dat de grens waaronder geen effecten zijn waargenomen varieert per device en tussen de 20 en 150 Gy ligt. In een tabel waarin de frequentie van defecten bij pacemakers en ICD’s worden weergegeven zijn geen verschillen gevonden tussen pacemakers en ICD’s (St Jude Medical, 2008).

In vitro studies

Er is beperkte hoeveelheid literatuur over dit onderwerp. Wat er is, is voornamelijk onderzoek in de in vitro-setting, zie tabel 4.

ICD’s in directe bestralingbundel: defecten zijn waargenomen in alle 11 ICD’s, bestudeerd door Uiterwaal et al., (2006), wanneer deze in de directe bundel werden geplaatst. Dit veroorzaakte verlies van pacing of snelle ventriculaire pacing, wat kan leiden tot ventrikelfibrillatie. Bij vier van de 11 ICD’s trad onterechte ventrikel fibrillatie of tachycardie detectie op, wat leidt tot antitachycardiatherapie ofwel het afgeven van een schok;
elektromagnetische interferentie effecten: EMI effecten zijn hoofdzakelijk tijdelijk reversibel en geen enkele studie heeft serieuze problemen gemeld bij lineaire versnellers (AAPM TG34 report 1994). Aangezien de elektromagnetische straling rond de versnellers na het verschijnen van de AAPM-richtlijn in 1994 verder is afgenomen, wordt EMI over het algemeen niet meer als bron van zorg voor patiënten met een CIED gezien (Hurkmans et al., 2005b; Uiterwaal et al., 2006; Tondato et al., 2009; Hudson et al., 2010). Echter, Zweng et al., ( 2009) rapporteerden over een runaway-pacemaker bij een totale dosis van 0.11 Gy. Aangezien zij het onwaarschijnlijk vonden dat het defect veroorzaakt was door de straling, zou dit effect volgens de auteurs mogelijk kunnen worden toegeschreven aan EMI. Gezien het in belangrijke mate stochastische effect van stralingsschade kan dit echter weldegelijk toch een stralingseffect zijn. Indien het een EMI-effect zou zijn, zou dit effect waarschijnlijk vaker kunnen optreden bij het door hen gebruikte type versneller. Dit is nooit gerapporteerd;
dosistempo-effecten: de in de literatuur gemelde CIED-problemen worden hoofdzakelijk gerapporteerd als functie van de cumulatieve dosis. Dosistempo-effecten spelen over het algemeen geen rol bij de dosistempo’s die binnen de radiotherapie gehanteerd worden. Bovendien zijn dosistempo-effecten veelal tijdelijk reversibel (Rodriguez et al., 1991). Het ligt dan ook niet in de lijn der verwachting dat de kortdurende blootstelling van de CIED ten gevolge van kV- of MV-imaging ten behoeve van patiëntpositionering tijdens de behandeling een relevant effect heeft op de CIED. Er is slechts één studie die een mogelijk dosistempo-effect bestudeert. Van de daarin geteste 96 pacemakers vertoonde geen enkele pacemaker een effect bij een dosistempo van 0.2 Gy/min. Twee vertoonden defecten bij 0.5 Gy/min en twee bij 1 Gy/min. De meeste (78) eerste defecten zijn waargenomen bij dose rates van 8 Gy/min of hoger. De auteurs concludeerden dat men zou kunnen overwegen 0.2 Gy/min als een maximaal acceptabele dosistempo te zien voor bestraling van pacemakers (Mouton et al., 2002). Sommige onderdelen van een CIED, vooral de onderdelen betrokken bij ritme-sensing, referentiespanningen en fysiologie-sensing, zijn mogelijk gevoelig voor tijdelijke interferentie als gevolg van een hoog dosistempo. Een ICD kan hierdoor mogelijk onterecht een schok geven en een CIED kan onjuist of niet meer gaan pacen, resetten of andere effecten vertonen (McCollough et al., 2007);
cumulatieve dosis en neutronendosis: er is een aantal grotere in vitro studies gepubliceerd (Hurkmans et al., 2005a; Hurkmans et al., 2005b; Mouton et al., 2002; Souliman et al., 1994; Wilm et al., 1994; Rodriguez et al., 1991). Deze studies tonen aan dat de kans op defecten toeneemt met de cumulatieve dosis. Echter, ook bij zeer lage dosis zijn al effecten waargenomen in deze studies en een duidelijke ondergrens waaronder geen stralingseffecten worden verwacht, komt in geen van deze studies naar voren. Mogelijk worden de defecten bij zeer lage dosis echter niet veroorzaakt door de totaal gegeven dosis, maar door veranderingen in het geheugen of in de logische circuits van de CIED, veroorzaakt door neutronen (Franco et al., 2005; Wilkinson et al., 2005; Soejima et al., 2011). Mouton et al., (2002) rapporteerden bijvoorbeeld al verschillen in output bij een totale dosis van 0.15 Gy in een 18 MV bundel. Mouton et al., (2002) hebben gevonden dat cumulatief zes en 14 van de 96 pacemakers een eerste belangrijk defect vertoonden tot 2 respectievelijk 5 Gy. Dit zijn aanzienlijke aantallen. Als belangrijk effect noemden ze amplitude veranderingen van meer dan 10% en pacesignaaluitval langer dan 10 sec. Echter, de auteurs stellen zelf in de discussie dat amplitudeveranderingen van 10% geen consequenties hebben, aangezien een ruime veiligheidsmarge voor deze amplitude wordt ingesteld. Ook is de relevantie van het wegvallen van het pacesignaal gedurende de bestraling voor pacemaker onafhankelijke patiënten lager dan voor pacemaker afhankelijke patiënten.

In vivo studies

Er zijn slechts drie in vivo studies van enige omvang gepubliceerd (Kappa et al., 2008; Ferrara et al., 2010; Wadasadawala et al., 2011). Dit kan verklaard worden door het feit dat het veelal wetenschappelijk niet aantrekkelijk is om te publiceren dat een bepaald fenomeen niet optreedt.

observationeel onderzoek: Ferrara et al., (2010) hebben wel een dergelijke, grotere studie gepubliceerd. Bij 45 patiënten met een CIED in hun ziekenhuis zijn geen problemen gesignaleerd . Kapa et al., (2008) rapporteerden dat zij in de periode 2002 - 2007 12 patiënten met een CIED hadden geregistreerd. Bij vier patiënten die radiotherapie kregen voor een linkszijdige longtumor of tonsiltumor werd de CIED verplaatst voor aanvang van de radiotherapie. Zij hebben geen problemen waargenomen. Zij vonden ook geen defecten in hun in vitro studie van 20 ICD’s tot een dosis van 4 Gy. Wadasadawala et al., (2011) (in press) beschreven acht pacemakers waarvoor de cumulatieve dosis varieerde van 0.14-60Gy en vonden geen defecten tot vijf maanden mediane follow-up;
case reports: er zijn vele case reports, waarvan er enkele zijn opgenomen in tabel 4. De radiotherapeutische details en de dosisniveaus waarop de defecten optraden zijn hierin echter vaak niet duidelijk gedocumenteerd (Lau et al., 2008; Nemec, 2007; John & Kaye,2004; Tsekos et al., 2000; Zweng et al., 2009).

Reviews en aanbevelingen

Na de AAPM-richtlijn in 1994 (Marbach et al., 1994) is nog een aantal reviews verschenen (Snow et al., 1995; Last, 1998; Solan et al., 2004; Sundar et al., 2005; Tondato et al., 2009; Hudson et al., 2010). Alle reviews vermelden dat de data over het onderwerp erg beperkt zijn. De reviews van Snow en Last zijn minder relevant dan de meer recente reviews, omdat ze niet lang na de zeer uitgebreide AAPM richtlijn zijn verschenen en weinig additionele data bevatten. Een van de meest recente reviews beveelt mede daarom aan de AAPM guidelines uit 1994 vooralsnog aan te houden (Tondato et al., 2009). Daarbij suggereren ze om tevens hartmonitoring-capaciteit beschikbaar te hebben voor high-risk patiënten, om routinematig de CIED’s te controleren en bij pacemaker afhankelijke patiënten na elke sessie. Sundar et al., (2005) concluderen dat er geen veilige drempel bestaat voor hoog energetische fotonen- of elektronenstraling, maar dat lage energie kV-imaging ten behoeve van RT geen invloed heeft op CIED’s. Indien adequate monitoring wordt toegepast en directe bestraling van de CIED wordt vermeden, is veilige bestraling mogelijk tot een dosis van 2 Gy voor de CIED. Goede afstemming met cardiologie en het pacemakercentrum is daarbij volgens de auteurs essentieel, evenals de aanwezigheid van een protocol ter identificatie en begeleiding van patiënten met een CIED. Zij melden dat patiëntvoorlichting ook van belang is. Alle patiënten met een CIED zouden moeten weten dat radiotherapie een zeker risico voor de CIED met zich mee kan brengen. Zij vinden bovendien dat er behoefte is aan prospectieve cohort-studies om de korte en lange termijn effecten in kaart te brengen.

Dosisberekeningen en metingen: de dosiswaarden die in de literatuur over radiotherapie en CIED’s worden gemeld zijn grotendeels geschatte waarden op basis van simulatiegegevens of planningsgegevens en veelal niet op basis van metingen. In geen van de artikelen wordt gemeld dat de inhomogeniteitscorrectie als gevolg van de CIED zelf wordt gebruikt. Het meten van de CIED-dosis is niet eenvoudig. Met behulp van een diode, ionisatiekamer of thermoluminisentie dosimetrie , eventueel in een fantoom, kan de dosis worden gemeten. Echter, de onzekerheid of deze meetwaarde de CIED-dosis goed benadert, is vrij groot aangezien het moeilijk is nauwkeurige dosismetingen te verrichten in bundelpenumbra’s of verder buiten de veldgrenzen op of net onder het oppervlak (Sundar et al., 2005).

Tabel 2.1: Overzicht van belangrijkste studies met betrekking tot radiotherapie en CIED’s

Ref. nr	Year	Author	Study type	Number of PM included	Number of ICD included	Intervention: Max Dose in study(Gy)	*Defect Cause (EMI or RT?)**	Number of defects	type of defect
1	2010	Ferrara et al.	Prospective in vivo	37	8	< 2,5	No defects	0 (45) @ 2,5 Gy	No defects
2	2009	Zweng et al.	case report	1	0	0.11	EMI	1 (1) @ 0.11 Gy	runaway PM
3	2009	Tondato et al.	review (10 articles)
4	2009	Gelblum et al.	Retrospective in vivo	0	33	<3	High energy (15 MV vs 6 MV)	1 (33) @3 Gy	Reset to factory settings
5	2008	Lau et al.	case report	0	1	<0,15	RT	1 (1) @ 0,15 Gy	electrical reset
6	2008	Kapa et al.	in vitro research + in vivo retrospective	7 (in vivo)	20 (in vitro) 5 (in vivo)	< 4 (in vitro)unreported for in vivo	No defects	0 (20) @ 4 Gy	No defects, 4 devices relocated before RT
7	2008	Munshi et al.	case report	1		4.3	No defects	0 (1) @ 4,3 Gy	No defects
8	2007	Nemec .	case report	0	1	<< 5 Gy	RT	1 (1) @ 0,5 Gy?	Runaway ICD
10	2005	Uiterwaal et al.	in vitro research	19	0	< 120 Gy	RT	14(19) @ 120 Gy 1(19) @ 20 Gy	Output, sense and communication
11	2005	Sundar et al.	Review
12	2005 2006	Hurkmans et al., Uiterwaal et al	in vitro research	0	11	< 120 Gy	RT	11(11)@120 Gy (irreversible) 4(11)@ 0,5 Gy (minor defects)	To low shock E, sensing and Battery charge time, erroneous VF or VT detection.
13	2004	John et al.	case report	0	1	? Gy	RT	1 (1) @ ? Gy	shock impedantie (coil faillure)
14	2004	Solan et al.	Review
15	2002	Mouton et al.**	in vitro research	96	0	200 Gy	RT	4(96) @ 0,2 Gy 21(96)@2 Gy >0.2 Gy/min	8 defect modes described
16	2001	Niehaus et al.	Review+ in vivo research	0	3	< 5 Gy	No defects	no defects	No defects
17	2000	Tsekos et al.	case report	1	0	< 50 Gy	RT	1 (1) @ ? Gy	Decrease of battery load
18	1998	Last et al.	review (8 articles)	nvt	nvt
18	1995	Snow et al.	Review
19	1994	Souliman et al.	in vitro research	18	0	70 Gy	RT	11 (18) @ 7,0 Gy 2 (18) @ 1,7 Gy 5 (18) @ 2,5 Gy	1) temporary change to interference or safety mode pacing lasting for the duration of the irradiation only (2) change to interference mode pacing—from which recovery may occur after reprogramming the pacemaker (3) severe damage
20	1994	Marbach et al	Review (AAPM TG 34 report)
21	1994	Wilm et al.	in vitro research	20	0	300 Gy	RT	2 (20) @ 10 Gy (complete defects)	Complete defect, decrease of pace amplitude, loss of telemetry
22	1991	Rodriguez et al	in vitro research	23	4	γ <50	RT	1 (23) @ 14 Gy 11(23) sensitivity 9 (23) telemetry	sensitivity, telemetry and total defect
23	2010	Wadasadawala et al	Review + 8 pacemakers	8	0	60***	No defects	No defects
24	2010	Hudson et al	review
25	2011	Crossley et al., (Heart Rythm Society)	Review

zoals beschreven door de auteurs
** based on Table 2 in this reference
***maximum dose on the leads, maximum dose on pacemaker body was 26.8 Gy

Referenties

John, J., Kaye, G. C. (2004). Shock coil failure secondary to external irradiation in a patient with implantable cardioverter defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol., 27, 690-691.
Keall, P. J., Starkschall, G., Shukla, H., Forster, K. M., Ortiz, V., Stevens, C. W., Mohan, R. (2004). Acquiring 4D thoracic CT scans using a multislice helical method. Physics in Medicine and Biology., 49, 2053-2067.
Low, D. A., Nystrom, M,. Kalinin, E., Parikh, P., Dempsey, J. F., Bradley, J. D., Whiting, B. R. (2003). A method for the reconstruction of four-dimensional synchronized CT scans acquired during free breathing. Medical Physics., 30, 1254-.
McCollough, C. H., Zhang, J., Primak, A. N., Clement, W. J., Buysman, J. R. (2007). Effects of CT irradiation on implantable cardiac rhythm management devices. Radiology., 243, 766-774.
Murphy, M. J., Balter, J., Balter, S., BenComo, J. A., Das, I. J., Jiang, S. B., Yin, F. F. (2007). The management of imaging dose during image-guided radiotherapy: Report of the AAPM Task Group 75. Medical Physics., 34, 4041-.
Solan, A. N., Solan, M. J., Bednarz, G., & Goodkin, M. B. (2004). Treatment of patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators during radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics., 59 (3), 897-904.
Uiterwaal, H., , B. G., Scheepers, E., Ruiter, G. S. de, Hurkmans, C. W. (2006). Interference detection in implantable defibrillators induced by therapeutic radiation therapy. Netherlands Heart Journal, 14, 330-.
Yamaji, S., Imai, S., Saito, F., Yagi, H., Kushiro, T., Uchiyama, T. (2006). Does high-power computed tomography scanning equipment affect the operation of pacemakers?. Circ J., 70, 190-197.
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. (2007). Richtlijn Groei met Kwaliteit.. Richtlijn, 1, 1-.
Boston Scientific. (2008). Therapeutic Radiation and Implantable Pacemakers and Defibrillators.. Website, 1, 1-.
Crossley, G. H., Poole, J. E., Rozner, M. A., Asirvatham, S. J., Cheng, A., Chung, M., Thompson, A. (2011). The Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: Facilities and patient management. Heart Rhythm., 8 (7), 1114-.
Ferrara, T., Baiotto, B., Malinverni, G., Caria, N., Garibaldi, G., Barboni, G., Gabriele, P. (2010). Irradiation of pacemakers and cardiodefibrillators in patients submitted to radiotherapy: a clinical experience. Tumori, 96, 76-83.
Franco, L., Gomez, F., Iglesias, A., Pardo, J., Pazos, A., Pena, J., Zapata, M. (2005). SEUs on commercial SRAM induced by low energy neutrons produced at a clinical linac facility. RADECS., 1, 1-.
Gelblum, D. Y., Amols, H. (2009). Implanted cardiac defibrillator care in radiation oncology patient population. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 73, 1525-1531.
Guidant Corporation Cardiac Rhythm Management Technical Services. (2003). The impact of radiation on Guidant implantable pacemakers (IPMs) and implantable cardioverter defibrillators (ICD’s).. St. Paul MN: Guidant Corporation,, 3, 1-6.
Howell, R. M., Kry, S. F., Burgett, E., Hertel, N. E., Followill, D. S. (2009). Secondary neutron spectra from modern Varian, Siemens, and Elekta linacs with multileaf collimators. Medical Physics., 36, 4027-.
Hudson, F., Coulshed, D., Souza, E. D., Baker, C. (2010). Effect of radiation therapy on the latest generation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators: A systematic review. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology., 54, 53-61.
Hurkmans, C. W., Scheepers, E., Springorum B. G. F., Uiterwaal, H. (2005). Influence of radiotherapy on the latest generation of pacemakers. Radiotherapy and Oncology., 76, 93-98.
Hurkmans, C. W., Scheepers, E., Springorum B. G. F., Uiterwaal, H. (2005). Influence of radiotherapy on the latest generation of implantable cardioverter-defibrillators. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 63, 282-289.
John, J., Kaye G. C. (2004). Shock Coil Failure Secondary to External Irradiation in a Patient with Implantable Cardioverter. Defibrillator Pace., 27, 690-691.
Kappa, S., Fong, L. Blackwell, C. R., Herman, M. G., Schomberg, P. J., Hayes, D. L. (2008). Effects of Scatter Radiation on ICD and CRT Function. Pace., 31, 727-732.
Last, A. (1998). Radiotherapy in patients with cardiac pacemakers. British Journal of Radiology., 71, 4-10.
Lau, D. H., Wilson, L., Stiles, M. K., John, B., Brooks, A.G., Young, G. D. M., Sanders, P. (2008). Defibrillator reset by radiotherapy. Int. J. Cardiol., 130, 37-38.
Marbach, J. R., Sontag, M. R., Van, D. J., Wolbarst, A. B. (1994). Management of radiation oncology patients with implanted cardiac pacemakers: report of AAPM Task Group No 34. Med Phys., 21, 85-90.
McCollough, C. H., Zhang, J., Primak, A. N., Clement, W. J., Buysman, J. R. (2007). Effects of CT irradiation on implantable cardiac rhythm management devices. Radiology, 243, 766-774.
Medtronic (2008). Standard letter THERAPEUTIC RADIATION. Website, 1, 1-.
Mouton, J., Haug, R., Bridier, A., Dodinot, B., Eschwege, F. (2002). Influence of high-energy photon beam irradiation on pacemaker operation. Phys in Med & Biol, 47, 2879-2893.
Munshi, A., Wadasadawala, T., Sharma, P. K., Sharma, D., Budrukkar, A., Jalali, R., Dinshaw, K. A. (2008). Radiation therapy planning of a breast cancer patient with in situ pacemaker--challenges and lessons. Acta Oncologica., 8 (47), 255-260.
Nemec, J. (2007). Runaway implantable defibrillator--a rare complication of radiation therapy. Pacing & Clinical Electrophysiology., 30, 716-718.
Niehaus, M., Tebbenjohanns, J. (2001). Electromagnetic interference in patients with implanted pacemakers or cardioverter-defibrillators. Heart., 86, 246-248.
Rockville, M. D. (2008). FDA Preliminary Public Health Notification: Possible Malfunction of Electronic Medical Devices Caused by Computed Tomography (CT) Scanning. Center for Devices and Radiological Health US Food and Drug Administration., x, x-.
Rodriguez, F., Filimonov, A., Henning, A., Coughlin, C., Greenberg, M. (1991). Radiation-induced effects in multiprogrammable pacemakers and implantable defibrillators. Pace., 14, 2143-2153.
Snow, J. S., Kalenderian, D., Colasacco, J. A., Jadonath, R. L., Goldner, B. G., Cohen, T. J. (1995). Implanted devices and electromagnetic interference: case presentations and review. Journal of Invasive Cardiology., 7 (2), 25-32.
Soejima, T., Yoden, E., Nishimura, Y., Ono, S., Yoshida, A., Fukuda, H., Norihisa, Y. (2011). Radiation Therapy in Patients with Implanted Cardiac Pacemakersand Implantable Cardioverter Defibrillators:A Prospective Survey in Japan. J. Radiat. Res., 52, 516-521.
Solan, A. N., Solan, M. J., Bednarz, G., Goodkin, M. B. (2004). Treatment of patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators during radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology Biology, 59, 897-904.
Souliman, S. K., Christie, J. (1994). Pacemaker failure induced by radiotherapy. Pacing & Clinical Electrophysiology, 17, 3-.
St Jude Medical. (2008). Effects of Therapeutic Radiation on St. Jude Medical Implantable Cardiac Rhythm Devices... Website, 1, 1-.
Sundar, S., Symonds, R. P., Deehan, C. (2005). Radiotherapy to patients with artificial cardiac pacemakers. Cancer Treatment Reviews, 31, 474-486.
Tondato, F., Ng, D. W., Srivathsan, K. (2009). Radiotherapy-induced pacemaker and implantable cardioverter defibrillator malfunction. Expert Review of Medical Devices, 6, 243-249.
Tsekos, A., Momm, F., Brunner, M., Guttenberger, R. (2000). The cardiac pacemaker patient--might the pacer be directly irradiated?. Acta Oncologica, 39, 881-883.
Uiterwaal, G. J., Springorum, B. G. F., Scheepers, E., de Ruiter, G. S., Hurkmans, C. W. (2006). Interference detection in implantable defibrillators induced by therapeutic radiation therapy. Netherlands Heart Journal, 14 (10), 330-334.
Wadasadawala, T., Pandey, A., Agarwal, J. P., Jalali, R., Laskar, S. G., Chowdhary, S., Munshi, A. (2011). Radiation Therapy with Implanted Cardiac Pacemaker Devices: A Clinical and Dosimetric Analysis of Patients and Proposed Precautions. Clinical Oncology, 23 (2), 79-85.
Wilkinson, J. D., Bounds, C. Brown, T., Gerbi, B. J., Peltier, J. (2005). Cancer-Radiotherapy Equipment as a Cause of Soft Errors in Electronic Equipment. Device and Materials Reliability IEEE Transactions., 5, 449-451.
Wilm, M., Kronholz, H. L., Koch, T. (1994). Beeinflussung programmierbarer schrittmacher durch therapeutische bestralungen. Strahlenther., 170, 225-231.
Zweng, A., Schuster, R., Hawlicek, R., Weber, H. S. (2009). Life-Threatening Pacemaker Dysfunction Associated With Therapeutic Radiation: A Case Report. Angiology., 60 (4), 509-512.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-11-2010

Laatst geautoriseerd : 01-11-2010

Geplande herbeoordeling : 01-01-2018

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVRO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Radiotherapie is een van de behandelmodaliteiten voor patiënten met kanker. In toenemende mate worden Nederlandse radiotherapieafdelingen geconfronteerd met patiënten die een pacemaker of Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) dragen. Pacemakers en ICD’s worden aangeduid met Cardiovasculaire Implanteerbare Elektronische Devices, ofwel CIED’s.

Pacemakers zijn implanteerbare apparaatjes die met één of meerdere geleidedraden zijn verbonden met het hart. Pacemakers worden geïmplanteerd bij patiënten die een te traag hartritme hebben. ICD’s zijn implanteerbare apparaatjes die het hartritme controleren en potentieel letale hartritmestoornissen kunnen beëindigen door afgifte van elektrische pulsjes of elektrische shocks. ICD’s hebben dezelfde mogelijkheden om het hart te pacen als pacemakers.

Daarnaast heeft een deel van de CIED’s de functie om zogenaamd ‘biventriculair’ te pacen met een extra geleidedraad om de linker ventrikel gelijktijdig met de rechter te activeren. Dit biventriculaire pacen heeft een bijdrage in de pompkracht van het hart en wordt geïmplanteerd bij bepaalde patiënten met hartfalen.

Bij radiotherapie worden de meeste patiënten bestraald met röntgenstraling opgewekt door een lineaire versneller. Een lineaire versneller genereert fotonenstraling (röntgenstraling) met energieën van 4 MeV tot 21 MeV door elektronen op een doel in de kop van de versneller te richten. Door het trefplaatje weg te draaien kan de patiënt ook met elektronen bestraald worden. Deze vorm van bestralen is meer geschikt voor oppervlakkige aandoeningen, aangezien elektronen minder diep doordringen in het lichaam.

Het is bekend uit de wetenschappelijke literatuur dat CIED’s gevoelig zijn voor straling (zowel elektromagnetische straling als hoog energetische gammastraling). Een goede afweging met betrekking tot de technische uitvoering van de bestraling, de te nemen veiligheidsmaatregelen, de te verwachten risico’s en het al dan niet verplaatsen van het device is dan ook uitermate belangrijk. Echter, er is momenteel weinig internationale of nationale consensus over dit onderwerp. Radiotherapieafdelingen hebben, al dan niet in overleg met cardiologieafdelingen, protocollen voor deze patiëntengroep ontwikkeld of zijn hiermee bezig. Deze protocollen blijken onderling zeer verschillend te zijn. Er is dus geen eenduidig beleid in centra in Nederland die radiotherapie verzorgen voor patiënten met een CIED. De werkgroep had als taakstelling: de ontwikkeling van een landelijke richtlijn voor deze patiëntengroep.

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van radiotherapie bij patiënten met een CIED. Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

wat en hoe groot zijn de risico’s van het geven van radiotherapie op het disfunctioneren van een CIED;
wat zijn de risico’s voor de patiënt van (A) disfunctioneren van de CIED en (B) van het verplaatsen van de CIED buiten het bestralingsgebied;
welke afwegingen moeten gemaakt worden bij patiënten met een CIED bij de keuze voor (A) radiotherapie, (B) verplaatsen van de CIED of (C) aanpassing van de radiotherapeutische behandeling;
welke werkwijze heeft de voorkeur wanneer een patiënt met een CIED radiotherapie ondergaat?

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. De richtlijn is tevens van belang voor radiotherapeutisch laboranten en klinisch fysisch medewerkers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met radiotherapie bij patiënten met een CIED te maken hebben. Dat zijn radiotherapeuten, (radiotherapeutisch) klinisch fysici, cardiologen en cardiotechnici. Zie voor de exacte samenstelling pagina 9.

De werkgroepleden werden door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.

Werkgroep:

dr. C.W. Hurkmans (voorzitter), klinisch fysicus, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie;
drs. J.L. Knegjens, radiotherapeut, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie;
drs. S.B. Oei, radiotherapeut, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie;
dr. A.J.J. Maas, klinisch fysicus, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en de Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten;
mw. dr. L. van Erven, cardioloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie;
dhr. G.J. Uiterwaal, Physician Assistant, namens de Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten;
dr. Ir. A.J. van der Borden, klinisch fysicus, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica.

Met ondersteuning van:

mw. M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht;
ir. T.A. van Barneveld, afdelingshoofd OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben verklaard dat zij in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project geen belangen hebben gehad die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen. Individuele belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om ermee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen.

Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag hiervan vindt u hieronder. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep. HIeronder wordt een voorbeeld patiëntentekst gegeven.

Verslag patiëntenperspectief

24 januari 2011, Catharinaziekenhuis Eindhoven

Aanwezig:

Dhr. Coen Hurkmans (klinisch fysicus, voorzitter werkgroep, bestuurslid NVRO), Dhr. Bing Oei (radiotherapeut Tilburg, lid werkgroep), Mw. Marleen Ploegmakers (junior adviseur Orde van Medisch Specialisten, procesbegeleider werkgroep)

Er waren vijf patiënten aanwezig, vier mannen en een vrouw. Een samenvatting van de cardiologische en oncologische aandoening(en) van de patiënten wordt gegeven in onderstaande tabel.

Patiënt	Geslacht	Oncologie	Cardiologie
1	Man	Prostaatkanker, radiotherapie afgerond, hormoonbehandeling	Hartfalen, pacemaker, regelmatig collapse, kan niet geopereerd worden vanwege hart
2	Man	Prostaatkanker, geen uitzaaiingen, radiotherapie afgerond, hormoonbehandeling	Hartfalen, RBTB (rechterbundeltakblock), pacemaker (2003), stent
3	Man	Prostaatkanker, radiotherapie afgerond, hormoonbehandeling	Biventriculaire pacemaker met ICD, ervaart beperkte (hart)power door zoladex
4	Man	Longkanker (tien jaar geleden), prostaatkanker, radiotherapie en hormoonbehandeling afgerond	drie omleidingen, ICD
5	Vrouw	één jaar geleden borstkanker (rechts) geconstateerd bij bevolkingsonderzoek, chirurgie, radiotherapie afgerond.	Op kinderleeftijd geopereerd aan vernauwingen in aorta. Later pacemaker, aneurysma, kunsthartklep en hersenbloeding.

Hoe werd er omgegaan met uw pacemaker/ICD toen u hoorde dat u ook een tumor had?

Patiënt 1 zou geopereerd worden aan zijn prostaat, deze operatie mislukte. Achteraf gezien was zijn hart niet gezond genoeg om een dergelijke operatie aan te kunnen. De patiënt moest lang wachten tussen de mislukte prostaatoperatie en de bestralingen. Dit duurde vier maanden, wat hij ervoer als een lange tijd vergeleken met zijn levensverwachting van twee tot zeven jaar. De radiotherapeuten waren op de hoogte van de mislukte prostaatoperatie en de pacemaker, dit heeft de patiënt verteld tijdens het intakegesprek. Enkele weken later werd de patiënt opgeroepen voor zijn halfjaarlijkse pacemakercontrole, dit was gewoon volgens schema. De patiënt was niet op de hoogte van eventuele interactie tussen de bestraling en de pacemaker. Hij reageert hier gelaten op en geeft aan dat hij als patiënt toch geen keus had, “je moet gewoon”. De andere patiënten herkennen dit gevoel.

Patiënt 2 heeft de ervaring dat zijn oncologische en zijn cardiologische problemen twee totaal verschillende werelden zijn. De uroloog heeft het behandelplan voor de prostaatkanker bepaald, hormoonbehandeling en radiotherapie. De patiënt is vol lof over de bestraling in Amsterdam, voortreffelijke intakegesprekken, begeleiding en apparatuur. Vanwege zijn metalen heupprothese moest het programma worden aangepast. Niemand heeft gesproken over interactie met de pacemaker. Wel was hem verteld dat zijn pacemaker een van de redenen was dat hij geen MRI kon ondergaan. Twee weken voorafgaande aan de eerste bestraling werd de batterij van zijn pacemaker vervangen, omdat de batterij nog maar drie maanden mee zou gaan. Dit was op aandringen van de pacemakertechnicus, vanuit de urologie of radiotherapie was hier niet op aangedrongen. In het betreffende ziekenhuis waren ze op de hoogte van de pacemaker, omdat hier bij het intakegesprek uitvoerig op werd ingegaan. Daarna is er niet meer over gesproken. Tijdens de bestraling kreeg hij geen extra controle, wel de gebruikelijke controles twee keer per jaar bij de cardioloog. De patiënt is tevreden over hoe het gelopen is. Er was weinig contact tussen beide ‘werelden’, maar de twee verzorgingswijzen op zich waren goed. De informatievoorziening was heel goed; de patiënt kreeg alle informatie waar hij naar vroeg.

Bij patiënt 3 was het niet vanaf het begin af aan duidelijk dat de patiënt een CIED had. Pas bij een van de laatste bestralingsfracties kwam de een radiotherapeutisch laborante verschrikt naar hem toe, dat ze hadden moeten oppassen omdat hij een CIED had. De patiënt was verbaasd en geschrokken dat men hier pas zo laat achter kwam. Toen kwam er bij de eerstvolgende en de laatste fractie een pacemakertechnicus om de CIED voor en na de bestraling door te meten. Het is onbekend of er contact is geweest tussen zijn radiotherapeut, cardioloog die CIED plaatste en andere specialisten bij wie hij onder behandeling is. De patiënt heeft zijn cardioloog op de hoogte gebracht van de bestralingen. De cardioloog heeft toen geen opmerkingen gemaakt dat hij extra gezien moest worden na de radiotherapie.

Patiënt 4 is van mening dat het erg lang duurde voordat het behandelplan tot stand kwam. Dat had ook te maken met dat de artsen niet goed konden bepalen waar ze moesten bestralen omdat een MRI niet mogelijk was. De patiënt heeft zichzelf de gewoonte aangeleerd om de artsen te vertellen dat hij een ICD heeft. Het is al verschillende keren voorgekomen dat vanwege een opmerking over zijn ICD de plannen moesten worden aangepast of nogmaals nagevraagd moest worden. Meneer werd verteld dat bestralen geen probleem was met zijn ICD. Het gehele proces van bestralen is naar zijn mening perfect gelopen. Van te voren werd een basisopname (uitlezing) gemaakt van de ICD. Vanaf dat moment is na iedere bestraling meteen een uitlezing van de ICD gemaakt om te kijken of er een verandering was ten opzichte van de vorige keer. De patiënt heeft zich tijdens dit proces geen zorgen over zijn hart gemaakt; er werd steeds bevestigd dat het goed ging, dat gaf vertrouwen. Er is wel gesproken over het uitzetten van de ICD, maar dit is niet gebeurd. De patiënt voelde zich een proefkonijn in de positieve zin van het woord; hij had de indruk dat het niet gewoon was om het op deze manier te doen.

Patiënt 5 heeft zich zorgen gemaakt over haar kunsthartklep; of die kon smelten van de bestraling. Haar werd verzekerd dat het geen kwaad kon. Zij heeft een kaartje met informatie over haar pacemaker afgegeven. Verder heeft de patiënt zich geen zorgen gemaakt over het functioneren van haar pacemaker tijdens de bestraling. Zij is nooit geïnformeerd over mogelijke risico’s. Het is haar onbekend of er overleg is geweest tussen de radiotherapeut en haar cardioloog. De patiënt kan zich niet herinneren of haar specifiek is gevraagd om de pacemaker voor of na de bestraling te laten controleren, ze is in elk geval niet bij de pacemakertechnicus in het ziekenhuis geweest. De patiënt is niet angstig geweest over haar aandoeningen; ze laat alles op zich af komen. Ze heeft geen keus, wat gedaan moet worden, moet gedaan worden.

Door patiënt 2 wordt gevraagd of er daadwerkelijk een interactie bestaat tussen bestralen en pacemakers. Dhr. B. Oei legt uit dat dit theoretisch mogelijk is. Achter de schermen wordt door de radiotherapeut rekening gehouden met de pacemaker. Als blijkt dat de dosis bijna nul is, is het mogelijk dat de patiënt hierover niet (altijd) meer wordt geïnformeerd. In principe zal er overleg zijn tussen de cardioloog en de radiotherapeut.

Patiënt 1 had op het moment van de bestralingen geen cardioloog meer. Na de mislukte operatie heeft hij een andere cardioloog gezocht.

De patiënten geven aan dat zij naar alle waarschijnlijkheid geen andere keuze (wel/geen radiotherapie) hadden gemaakt als zij op de hoogte waren geweest van de mogelijke interactie. Vier van de vijf patiënten zouden over de eventuele interactie geïnformeerd willen worden voorafgaande aan de radiotherapie, ook al zijn de risico’s klein.

Overige opmerkingen:

communicatie tussen de specialismen en verpleegkundigen daarvan verloopt niet altijd naar wens;
het is de wens van de patiënten dat ze met hun CIED toch een MRI kunnen laten maken;
het is niet alle patiënten duidelijk wat de relatie is tussen een verhoogd PSA en prostaatkanker;
voor patiënten kan het prettig zijn iemand mee te nemen naar afspraken met de arts, diegene kan de informatie beter onthouden.

Schriftelijke aanvullingen door extra patiënt

Patiënt	Geslacht	Oncologie	Cardiologie
6	Man	Prostaatkanker, geen uitzaaiing, radiotherapie afgerond, hormoonbehandeling	Hartritmestoornis, pacemaker geplaatst (9 aug 2010) n.a.v. laag hartritme tijdens operatie aan prostaat (4 aug 2010).

De patiënt kwam na het plaatsen van zijn pacemaker terecht bij de radiotherapeut. Het radiotherapeutisch behandelplan bestond uit 35 behandelingen met bij iedere behandeling controle door een technicus (voor- en nacontrole van de pacemaker).

Gedurende het gehele traject vanaf intake-kijkoperatie, plaatsing pacemaker en radiotherapie is de patiënt volledig geïnformeerd betreffende de behandelingen zowel door doktoren als verplegend of assisterend personeel tot aan de afsluitende gesprekken met de doktoren omtrent vervolgstappen of eventuele te verwachten problemen. Tijdens de gesprekken werd ook de mening of bevindingen van de patiënt gevraagd. Openheid vanuit jezelf werd in hoge mate op prijs gesteld en de bereidheid om een discussie aan te gaan ook. De voorlichting is in woord en geschrift bijzonder goed georganiseerd.

De patiënt is van mening dat indien men verneemt dat er sprake is van een tumor met of zonder pacemaker, je je in eerste instantie door je huisarts laat informeren. Daarnaast verkrijg je van de specialisten en personeel de overige gewenste informatie te weten. Het is belangrijk om zelf ook je informatie te delen met de behandelaars. Daarnaast is het hebben van een duidelijk mening over wat je wel en niet wilt belangrijk voor de communicatie met de behandelaars.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er, met begeleiding van de Orde van Medisch Specialisten, interne indicatoren ontwikkeld voor de Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een CIED. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Wanneer er bij een uitgangsvraag een indicator is ontwikkeld, wordt deze na de aanbeveling vermeld.

Werkwijze

Probleemomschrijving en afbakening

Een CIED is een elektronisch apparaat om het hartritme te ondersteunen. Pacemakers worden gebruikt om een te traag hartritme (bradycardie) te corrigeren. ICD’s worden geïmplanteerd bij patiënten met een belangrijk risico op kamerritmestoornissen of een hartstilstand. De ICD zal dan een schok afgeven waarmee de normale hartslag weer wordt hersteld. ICD’s kunnen ook als pacemaker functioneren. Een biventriculaire CIED synchroniseert de rechter en de linker ventrikel en kan worden geïmplanteerd bij geselecteerde patiënten met hartfalen.

Probleemstelling

Er is geen eenduidig beleid in centra die radiotherapie verzorgen in Nederland voor patiënten met een CIED. Dit is al eerder beschreven voor de Verenigde Staten. Solan et al., (2004) rapporteerden over 75 centra in de VS. Zij toonden aan dat er grote verschillen in protocollen bestonden voor patiënten met een CIED die radiotherapie ondergingen. Van de radiotherapieafdelingen had 12% geen protocol, zorgde 35% voor monitoring van de patiënt en hield 58% de CIED uit de directe bundel. Ook de aanbevelingen van de fabrikanten verschilden sterk van elkaar. Hoewel alle fabrikanten aangeven dat de CIED niet in de directe bundel dient te worden geplaatst, meldt één fabrikant dat er geen veilige dosisgrens bestaat, terwijl andere fabrikanten grenzen noemen van 1-30 Gy.

Als startpunt van deze richtlijn is een inventarisatie gemaakt van de protocollen die op dat moment (2010) in gebruik waren in Nederland (zie bijlage 7 en tabel 1.1).

De registratie van het aantal CIED-patiënten verwezen voor radiotherapie is veelal onvolledig en de getallen in bijlage 7 dienen dan ook enkel ter indicatie. De meeste instituten geven aan dat het aantal patiënten met een CIED dat voor radiotherapie komt, stijgt. Een instituut dat al sinds 1998 een goede registratie bijhoudt, zag het aantal patiënten per jaar gestaag stijgen van tien in 2000 tot 30 in 2010. Het ligt dan ook in de lijn der verwachting dat dit aantal de komende jaren nog sterk zal toenemen.

Tabel 1.1: Samenvatting van protocollen in Nederlandse radiotherapeutische instituten met betrekking tot patiënten met een CIED (op basis van 20 van de 21 instituten, peildatum 2010).

Onderwerp	Criterium/aantal instituten
Dosisgrens gedefinieerd waaronder geen/minder maatregelen nodig zijn	2 Gy (2x), 0.5 Gy (3x)
Dosisgrens gedefinieerd waarboven niet bestraald mag worden of behandeling/monitoring moet worden aangepast	10 Gy (2x), 5 Gy (2x), >5 Gy voor pacemaker en 2.5 Gy voor ICD
Geen dosisgrenzen	6
Uitzetten monitorfunctie ICD tijdens bestraling	4
Technicus aanwezig bij iedere fractie indien CIED afhankelijk	6
Aantal patiënten met CIED per jaar per instituut	Range: 4-42
% van patiënten met CIED ten opzichte van totaal aantal behandelde patiënten per jaar per instituut	Range: 0.2%-2%

Uit tabel 1.1 valt op te maken dat zowel de adviezen met betrekking tot de te nemen maatregelen, als ook de dosisgrenzen waarbinnen deze maatregelen moeten worden genomen, sterk variëren per instituut. Enkele instituten geven aan dat er geen specifiek onderscheid gemaakt wordt tussen pacemakers en ICD’s, terwijl andere instituten dit juist wel doen of patiënten met een ICD zelfs doorverwijzen naar een ander radiotherapeutisch instituut. Verder valt op dat het aantal patiënten met een CIED sterk varieert per instituut. Dit blijkt niet enkel gerelateerd te zijn aan de grootte van het instituut, aangezien ook het percentage patiënten met een CIED ten opzichte van het totale aantal behandelde patiënten in dat instituut varieert (van 0.2% tot 2%). Genoemde gegevens zijn afkomstig van de instituten die hierover gegevens konden geven en berusten veelal op schattingen, terwijl vier van de 20 instituten hierover geen data aan hebben geleverd.

Patiëntenpopulatie

Deze richtlijn betreft alle patiënten met een CIED die in aanmerking komen voor radiotherapie.

Incidentie in NL

In 2010 werden in Nederland ongeveer 52.000 mensen behandeld met radiotherapie. Dit aantal zal verder toenemen tot naar verwachting 58.000 in 2015 (Richtlijn Groei met Kwaliteit, NVRO juni 2007). Doordat mensen ouder worden, komen meerdere aandoeningen per patiënt vaker voor. Daarnaast hebben meer mensen een CIED door uitbreiding van de indicatiestelling. In het jaar 2000 betrof het waarschijnlijk ongeveer 150 patiënten per jaar en in 2005 275 patiënten. Uit een inventarisatie blijkt dat er momenteel circa 400 patiënten met een CIED per jaar worden bestraald, iets minder dan 1% van het totale aantal patiënten dat met radiotherapie wordt behandeld (zie bijlage 7). Aangezien dan ook naar verwachting een groter percentage patiënten een CIED heeft, zal het aantal patiënten met een CIED dat voor radiotherapie in aanmerking komt in 2015 waarschijnlijk meer dan 600 bedragen.

Afbakening

CIED’s

Deze richtlijn richt zich op CIED’s. Indien er specifiek onderscheid gemaakt dient te worden, zal in deze richtlijn de term pacemaker of ICD gebruikt worden. Indien er geen onderscheid nodig is, zal de term CIED gebruikt worden. Een andere term voor ICD is CRTD, voor pacemakers wordt ook wel de term CRTP gehanteerd. CRT staat in deze afkortingen voor cardiac resynchronization therapy. Implanteerbare looprecorders en implanteerbare cardiovasculaire monitoren zijn diagnostische apparaatjes die ook onder deze term vallen, maar in deze richtlijn buiten beschouwing worden gelaten. Andere geïmplanteerde elektronische apparaten, zoals neurostimulatoren en geïmplanteerde medicijnpompjes vallen net als diagnostische looprecorders buiten deze richtlijn.

Een CIED bestaat uit een kastje met daarin de electronica en leads die naar de hartspier leiden om het hart te stimuleren. Hoewel er een case report is waarbij de auteurs leadbestraling als een mogelijke oorzaak zien voor een waargenomen shock coil failure, John et al., (2004), worden de leads over het algemeen als ongevoelig voor straling beschouwd

Bestraling

Bestraling met fotonen en elektronen

Deze richtlijn omvat aanbevelingen met betrekking tot de meest voorkomende en moderne radiotherapeutische behandelingen en technieken. Dit betreft zowel fotonen als elektronenbestralingen in de range van energieën die in Nederland momenteel beschikbaar zijn (4 tot 18 MV (4 - 21 MeV)). Bij fotonentherapie kunnen ook ongewenste neutronen vrijkomen. Hoewel neutronenstraling geen behandelmodaliteit is, kan het mogelijk invloed hebben op CIED’s. Dit is meegenomen in de uitwerking van deze richtlijn.

Bestraling met orthovolt

De slechts nog sporadisch in gebruik zijnde orthovolttherapie is in deze richtlijn niet apart uitgewerkt. Gezien de zeer geringe indringdiepte van deze therapie wordt de eventuele dosis van een dergelijke therapie op een CIED verwaarloosbaar geacht indien deze therapie buiten de thorax plaatsvindt, wat bijna altijd het geval is.

Bestraling met brachytherapie

De mogelijke dosis van brachytherapie met alpha- dan wel betastraling wordt eveneens als verwaarloosbaar beschouwd. Voor patiënten die een brachytherapiebehandeling met gammastraling ondergaan, bijvoorbeeld ten behoeve van de behandeling van slokdarmkanker, prostaatkanker, borstkanker of keloid, gelden dezelfde richtlijnen als voor externe radiotherapie. Bij de radiotherapeutische behandeling van borstkanker wordt, nu nog voornamelijk buiten Nederland, in toenemende mate gebruik gemaakt van brachytherapie met gammastraling. Veelal betreft dit ballon High Dose Rate-technieken. Omdat de afname van de dosis ten overstaande van de ballon goed wordt benaderd door een kwadratische afname met de afstand, kan voor dergelijke technieken gemakkelijk een inschatting van de te verwachten CIED-dosis worden verkregen. Tevens zal door deze kwadratische afname doorgaans de dosisbijdrage van brachytherapie op de CIED klein zijn. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de effecten van de straling op de CIED mogelijk iets anders zijn vanwege het lagere (kilovolt) energiespectrum bij brachytherapie dan voor megavolt straling van lineaire versnellers.

Bestraling met protonen en zware deeltjes

Deze behandelmodaliteiten worden niet nader in dit rapport besproken vanwege het ontbreken van een faciliteit in Nederland. Het rapport van AAPM TG 203, dat binnenkort beschikbaar komt, zal hier wel nader op ingaan.

Het gebruik van beeldvormende technieken

De verhoudingsgewijs geringe dosisbijdrage van beeldvormende technieken, zoals CT, Electronic Portal Imaging en Cone-beam CT (CBCT), wordt niet in deze richtlijn apart beschreven. Daar waar dit een substantiële invloed op de totale ICP/ICD-dosis zou kunnen hebben, dient het behandelend centrum daar rekening mee te houden.

Een grove indicatie van de dosisbijdrage van deze technieken, met enkele referenties ter verdere verdieping, is hieronder als handreiking weergegeven. (Een gedetailleerdere analyse zal gegeven worden in een binnenkort te verschijnen AAPM richtlijn over dit onderwerp).

CT: De totale dosis van een standaard 3D CT-scan voor radiotherapie planning bedraagt ongeveer 0.1 Gy (Low et, 2003). Deze dosis kan oplopen tot 0.25-0.4 Gy voor 4D CT-thoraxscans (Keall et al., 2004);
CBCT: Lineaire versnellers uitgerust met een kV CT imaging systeem kunnen 2D beelden maken en 3D CBCT-scans. De dosis voor een 2D-beeld bedraagt typisch 0.001-0.003 Gy, terwijl de dosis voor een 3D CBCT-scan in de orde van grootte van 0.01-0.08 Gy ligt (Murphy et al., 2007).

Bovenstaande waardes zijn weergegeven in Gy in plaats van mGy om duidelijk aan te geven dat deze dosisniveau’s vele malen lager zijn dan de therapeutische dosisniveau’s die enkele tot vele tientallen Gy bedragen. Meer informatie over dit onderwerp kan gevonden worden in McCollough et al., (2007) en Yamaji et al., (2006).

Uitkomstmaten

Een relevante uitkomstmaat voor de patiënt is vermijdbaar lijden van de patiënt. Een mogelijk defect aan de CIED kan beangstigend werken. Daarnaast is het mogelijk dat een CIED verkeerde therapie afgeeft waardoor te langzame dan wel te snelle pacing van het hartritme ontstaat. Ook is het mogelijk dat de ICD ten onrechte therapie (shock) afgeeft.

Na bestuderen van de literatuur blijken met name in vitro studies beschikbaar te zijn waarvoor de CIED buiten het lichaam werd bestraald. Deze studies hebben veelal als uitkomstmaat ‘defect van het device’. Andere literatuur beschrijft case studies zonder onderzoeksprotocol waarin uitkomstmaten beschreven worden.

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende augustus 2010 tot en met september 2011 aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Daarna werd de richtlijn voorgelegd ter commentaar aan de betrokken beroepsgroepen en patiënten. De commentaarfase liep van oktober 2011 tot en met januari 2012. De commentaren werden door de werkgroep verwerkt.

Binnen de werkgroep werden knelpunten geanalyseerd en werd er een vragenlijst uitgezet onder alle radiotherapeutische afdelingen in Nederland. Zij konden ervaren knelpunten aandragen. Ook werden zij gevraagd naar huidige protocollen en aantallen (bestraalde) patiënten met een CIED. Op basis van de knelpunten werden uitgangsvragen opgesteld. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

Na de start van dit project begin 2010 is een soortgelijk project opgestart door de American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Hiertoe is op 5 november 2010 een nieuwe werkgroep opgericht. Deze Task Group 203 zal haar aanbevelingen publiceren in het tijdschrift Medical Physics. De voorzitter van de richtlijnwerkgroep heeft tevens zitting in de AAPM Task Group 203. Hoewel er een mate van overlap tussen de doelstelling van beide groepen bestaat, zijn er tevens belangrijke verschillen welke het opstellen van beide afzonderlijke richtlijnen rechtvaardigt:

de AAPM-richtlijn richt zich slechts in beperkte mate op de mogelijkheden en risico’s met betrekking tot de eventuele verplaatsing van de CIED. Er is geen cardioloog lid van Task Group 203;
het patiëntenperspectief wordt slechts zeer beperkt meegenomen in de AAPM aanbevelingen. Er vindt bijvoorbeeld geen focusgroepbijeenkomst plaats;
de (on)mogelijkheden met betrekking tot de beschikbaarheid van voorzieningen, scholingsniveaus of organisatorische aspecten in Nederland die betrekking hebben op dit onderwerp worden vanzelfsprekend enkel in de Nederlandse richtlijn meegewogen.

De voorzitter heeft beide werkgroepen voortdurend op de hoogte gehouden van elkaars vorderingen, teneinde beide projecten waar mogelijk optimaal op elkaar af te stemmen.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen: (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de gehele richtlijn gezocht in Medline (OVID) naar gepubliceerde wetenschappelijke studies. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar, systematische reviews of meta-analyses van, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Randomised Controlled Trials (RCTs)). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 2. Tevens is gebruik gemaakt van de literatuurlijst die is opgesteld door AAPM-taskgroup 203, welke ook tot taak heeft een internationale richtlijn te ontwikkelen met betrekking tot management van patiënten die in aanmerking komen voor radiotherapie met een CIED.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.

De beoordeling van de verschillende artikelen zijn terug te vinden in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Alleen uitgangsvraag 1 bleek door middel van de literatuur beantwoordbaar. Echter, deze studies werden veelal niet bij patiënten uitgevoerd. Deze studies zijn allen als ‘C’ beoordeeld. De conclusies zijn vervolgens niet gegradeerd omdat ze niet in het daarvoor bestaande format kunnen worden gepast. Wel is, waar mogelijk, de standaardformulering voor de conclusie toegepast (tabel 3). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld.

Tabel 1.2 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies (Bron: CBO)

Bewijs niveau	Interventie onderzoek	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)	Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

Tabel 1.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs (Bron: CBO)

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat…)
2	1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat…)
3	1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat…)
4	Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat…)

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Bijlagen

Aanverwante richtlijnen

Richtlijnen
- ICD/pacemaker in de laatste levensfase

Richtlijnendatabase

Radiotherapie patiënten met ICD/Pacemaker