Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NVRO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Met ondersteuning van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Radiotherapie is een van de behandelmodaliteiten voor patiënten met kanker. In toenemende mate worden Nederlandse radiotherapieafdelingen geconfronteerd met patiënten die een pacemaker of Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) dragen. Pacemakers en ICD’s worden aangeduid met Cardiovasculaire Implanteerbare Elektronische Devices, ofwel CIED’s.

Pacemakers zijn implanteerbare apparaatjes die met één of meerdere geleidedraden zijn verbonden met het hart. Pacemakers worden geïmplanteerd bij patiënten die een te traag hartritme hebben. ICD’s zijn implanteerbare apparaatjes die het hartritme controleren en potentieel letale hartritmestoornissen kunnen beëindigen door afgifte van elektrische pulsjes of elektrische shocks. ICD’s hebben dezelfde mogelijkheden om het hart te pacen als pacemakers.

Daarnaast heeft een deel van de CIED’s de functie om zogenaamd ‘biventriculair’ te pacen met een extra geleidedraad om de linker ventrikel gelijktijdig met de rechter te activeren. Dit biventriculaire pacen heeft een bijdrage in de pompkracht van het hart en wordt geïmplanteerd bij bepaalde patiënten met hartfalen.

Bij radiotherapie worden de meeste patiënten bestraald met röntgenstraling opgewekt door een lineaire versneller. Een lineaire versneller genereert fotonenstraling (röntgenstraling) met energieën van 4 MeV tot 21 MeV door elektronen op een doel in de kop van de versneller te richten. Door het trefplaatje weg te draaien kan de patiënt ook met elektronen bestraald worden. Deze vorm van bestralen is meer geschikt voor oppervlakkige aandoeningen, aangezien elektronen minder diep doordringen in het lichaam.

Het is bekend uit de wetenschappelijke literatuur dat CIED’s gevoelig zijn voor straling (zowel elektromagnetische straling als hoog energetische gammastraling). Een goede afweging met betrekking tot de technische uitvoering van de bestraling, de te nemen veiligheidsmaatregelen, de te verwachten risico’s en het al dan niet verplaatsen van het device is dan ook uitermate belangrijk. Echter, er is momenteel weinig internationale of nationale consensus over dit onderwerp. Radiotherapieafdelingen hebben, al dan niet in overleg met cardiologieafdelingen, protocollen voor deze patiëntengroep ontwikkeld of zijn hiermee bezig. Deze protocollen blijken onderling zeer verschillend te zijn. Er is dus geen eenduidig beleid in centra in Nederland die radiotherapie verzorgen voor patiënten met een CIED. De werkgroep had als taakstelling: de ontwikkeling van een landelijke richtlijn voor deze patiëntengroep.

Doelstelling

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van radiotherapie bij patiënten met een CIED. Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft, zijn:

• wat en hoe groot zijn de risico’s van het geven van radiotherapie op het disfunctioneren van een CIED;
• wat zijn de risico’s voor de patiënt van (A) disfunctioneren van de CIED en (B) van het verplaatsen van de CIED buiten het bestralingsgebied;
• welke afwegingen moeten gemaakt worden bij patiënten met een CIED bij de keuze voor (A) radiotherapie, (B) verplaatsen van de CIED of (C) aanpassing van de radiotherapeutische behandeling;
• welke werkwijze heeft de voorkeur wanneer een patiënt met een CIED radiotherapie ondergaat? 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. De richtlijn is tevens van belang voor radiotherapeutisch laboranten en klinisch fysisch medewerkers. 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met radiotherapie bij patiënten met een CIED te maken hebben. Dat zijn radiotherapeuten, (radiotherapeutisch) klinisch fysici, cardiologen en cardiotechnici. Zie voor de exacte samenstelling pagina 9.

De werkgroepleden werden door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. 

Werkgroep:

• dr. C.W. Hurkmans (voorzitter), klinisch fysicus, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie;
• drs. J.L. Knegjens, radiotherapeut, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie;
• drs. S.B. Oei, radiotherapeut, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie;
• dr. A.J.J. Maas, klinisch fysicus, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica en de Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten;
• mw. dr. L. van Erven, cardioloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie;
• dhr. G.J. Uiterwaal, Physician Assistant, namens de Vereniging van Invasief Technische Hartstimulatie Specialisten;
• dr. Ir. A.J. van der Borden, klinisch fysicus, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica.

Met ondersteuning van:

• mw. M.M.J. Ploegmakers MSc, adviseur, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht;
• ir. T.A. van Barneveld, afdelingshoofd OPK, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht.

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om ermee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen.

Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de richtlijnontwikkeling een knelpuntenanalyse door middel van een groepsinterview met patiënten (focusgroep) gedaan. Het verslag hiervan vindt u hieronder. Een verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn geadresseerd in de richtlijn. De hier voorliggende conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep. HIeronder wordt een voorbeeld patiëntentekst gegeven.

Verslag patiëntenperspectief

24 januari 2011, Catharinaziekenhuis Eindhoven

Aanwezig:

Dhr. Coen Hurkmans (klinisch fysicus, voorzitter werkgroep, bestuurslid NVRO), Dhr. Bing Oei (radiotherapeut Tilburg, lid werkgroep), Mw. Marleen Ploegmakers (junior adviseur Orde van Medisch Specialisten, procesbegeleider werkgroep)

Er waren vijf patiënten aanwezig, vier mannen en een vrouw. Een samenvatting van de cardiologische en oncologische aandoening(en) van de patiënten wordt gegeven in onderstaande tabel.

Hoe werd er omgegaan met uw pacemaker/ICD toen u hoorde dat u ook een tumor had?

Patiënt 1 zou geopereerd worden aan zijn prostaat, deze operatie mislukte. Achteraf gezien was zijn hart niet gezond genoeg om een dergelijke operatie aan te kunnen. De patiënt moest lang wachten tussen de mislukte prostaatoperatie en de bestralingen. Dit duurde vier maanden, wat hij ervoer als een lange tijd vergeleken met zijn levensverwachting van twee tot zeven jaar. De radiotherapeuten waren op de hoogte van de mislukte prostaatoperatie en de pacemaker, dit heeft de patiënt verteld tijdens het intakegesprek. Enkele weken later werd de patiënt opgeroepen voor zijn halfjaarlijkse pacemakercontrole, dit was gewoon volgens schema. De patiënt was niet op de hoogte van eventuele interactie tussen de bestraling en de pacemaker. Hij reageert hier gelaten op en geeft aan dat hij als patiënt toch geen keus had, “je moet gewoon”. De andere patiënten herkennen dit gevoel.

Patiënt 2 heeft de ervaring dat zijn oncologische en zijn cardiologische problemen twee totaal verschillende werelden zijn. De uroloog heeft het behandelplan voor de prostaatkanker bepaald, hormoonbehandeling en radiotherapie. De patiënt is vol lof over de bestraling in Amsterdam, voortreffelijke intakegesprekken, begeleiding en apparatuur. Vanwege zijn metalen heupprothese moest het programma worden aangepast. Niemand heeft gesproken over interactie met de pacemaker. Wel was hem verteld dat zijn pacemaker een van de redenen was dat hij geen MRI kon ondergaan. Twee weken voorafgaande aan de eerste bestraling werd de batterij van zijn pacemaker vervangen, omdat de batterij nog maar drie maanden mee zou gaan. Dit was op aandringen van de pacemakertechnicus, vanuit de urologie of radiotherapie was hier niet op aangedrongen. In het betreffende ziekenhuis waren ze op de hoogte van de pacemaker, omdat hier bij het intakegesprek uitvoerig op werd ingegaan. Daarna is er niet meer over gesproken. Tijdens de bestraling kreeg hij geen extra controle, wel de gebruikelijke controles twee keer per jaar bij de cardioloog. De patiënt is tevreden over hoe het gelopen is. Er was weinig contact tussen beide ‘werelden’, maar de twee verzorgingswijzen op zich waren goed. De informatievoorziening was heel goed; de patiënt kreeg alle informatie waar hij naar vroeg.

Bij patiënt 3 was het niet vanaf het begin af aan duidelijk dat de patiënt een CIED had. Pas bij een van de laatste bestralingsfracties kwam de een radiotherapeutisch laborante verschrikt naar hem toe, dat ze hadden moeten oppassen omdat hij een CIED had. De patiënt was verbaasd en geschrokken dat men hier pas zo laat achter kwam. Toen kwam er bij de eerstvolgende en de laatste fractie een pacemakertechnicus om de CIED voor en na de bestraling door te meten. Het is onbekend of er contact is geweest tussen zijn radiotherapeut, cardioloog die CIED plaatste en andere specialisten bij wie hij onder behandeling is. De patiënt heeft zijn cardioloog op de hoogte gebracht van de bestralingen. De cardioloog heeft toen geen opmerkingen gemaakt dat hij extra gezien moest worden na de radiotherapie.

Patiënt 4 is van mening dat het erg lang duurde voordat het behandelplan tot stand kwam. Dat had ook te maken met dat de artsen niet goed konden bepalen waar ze moesten bestralen omdat een MRI niet mogelijk was. De patiënt heeft zichzelf de gewoonte aangeleerd om de artsen te vertellen dat hij een ICD heeft. Het is al verschillende keren voorgekomen dat vanwege een opmerking over zijn ICD de plannen moesten worden aangepast of nogmaals nagevraagd moest worden. Meneer werd verteld dat bestralen geen probleem was met zijn ICD. Het gehele proces van bestralen is naar zijn mening perfect gelopen. Van te voren werd een basisopname (uitlezing) gemaakt van de ICD. Vanaf dat moment is na iedere bestraling meteen een uitlezing van de ICD gemaakt om te kijken of er een verandering was ten opzichte van de vorige keer. De patiënt heeft zich tijdens dit proces geen zorgen over zijn hart gemaakt; er werd steeds bevestigd dat het goed ging, dat gaf vertrouwen. Er is wel gesproken over het uitzetten van de ICD, maar dit is niet gebeurd. De patiënt voelde zich een proefkonijn in de positieve zin van het woord; hij had de indruk dat het niet gewoon was om het op deze manier te doen.

Patiënt 5 heeft zich zorgen gemaakt over haar kunsthartklep; of die kon smelten van de bestraling. Haar werd verzekerd dat het geen kwaad kon. Zij heeft een kaartje met informatie over haar pacemaker afgegeven. Verder heeft de patiënt zich geen zorgen gemaakt over het functioneren van haar pacemaker tijdens de bestraling. Zij is nooit geïnformeerd over mogelijke risico’s. Het is haar onbekend of er overleg is geweest tussen de radiotherapeut en haar cardioloog. De patiënt kan zich niet herinneren of haar specifiek is gevraagd om de pacemaker voor of na de bestraling te laten controleren, ze is in elk geval niet bij de pacemakertechnicus in het ziekenhuis geweest. De patiënt is niet angstig geweest over haar aandoeningen; ze laat alles op zich af komen. Ze heeft geen keus, wat gedaan moet worden, moet gedaan worden.

Door patiënt 2 wordt gevraagd of er daadwerkelijk een interactie bestaat tussen bestralen en pacemakers. Dhr. B. Oei legt uit dat dit theoretisch mogelijk is. Achter de schermen wordt door de radiotherapeut rekening gehouden met de pacemaker. Als blijkt dat de dosis bijna nul is, is het mogelijk dat de patiënt hierover niet (altijd) meer wordt geïnformeerd. In principe zal er overleg zijn tussen de cardioloog en de radiotherapeut.

Patiënt 1 had op het moment van de bestralingen geen cardioloog meer. Na de mislukte operatie heeft hij een andere cardioloog gezocht.

De patiënten geven aan dat zij naar alle waarschijnlijkheid geen andere keuze (wel/geen radiotherapie) hadden gemaakt als zij op de hoogte waren geweest van de mogelijke interactie. Vier van de vijf patiënten zouden over de eventuele interactie geïnformeerd willen worden voorafgaande aan de radiotherapie, ook al zijn de risico’s klein.

Overige opmerkingen:

• communicatie tussen de specialismen en verpleegkundigen daarvan verloopt niet altijd naar wens;
• het is de wens van de patiënten dat ze met hun CIED toch een MRI kunnen laten maken;
• het is niet alle patiënten duidelijk wat de relatie is tussen een verhoogd PSA en prostaatkanker;
• voor patiënten kan het prettig zijn iemand mee te nemen naar afspraken met de arts, diegene kan de informatie beter onthouden.

Schriftelijke aanvullingen door extra patiënt

De patiënt kwam na het plaatsen van zijn pacemaker terecht bij de radiotherapeut. Het radiotherapeutisch behandelplan bestond uit 35 behandelingen met bij iedere behandeling controle door een technicus (voor- en nacontrole van de pacemaker).

Gedurende het gehele traject vanaf intake-kijkoperatie, plaatsing pacemaker en radiotherapie is de patiënt volledig geïnformeerd betreffende de behandelingen zowel door doktoren als verplegend of assisterend personeel tot aan de afsluitende gesprekken met de doktoren omtrent vervolgstappen of eventuele te verwachten problemen. Tijdens de gesprekken werd ook de mening of bevindingen van de patiënt gevraagd. Openheid vanuit jezelf werd in hoge mate op prijs gesteld en de bereidheid om een discussie aan te gaan ook. De voorlichting is in woord en geschrift bijzonder goed georganiseerd.

De patiënt is van mening dat indien men verneemt dat er sprake is van een tumor met of zonder pacemaker, je je in eerste instantie door je huisarts laat informeren. Daarnaast verkrijg je van de specialisten en personeel de overige gewenste informatie te weten. Het is belangrijk om zelf ook je informatie te delen met de behandelaars. Daarnaast is het hebben van een duidelijk mening over wat je wel en niet wilt belangrijk voor de communicatie met de behandelaars.

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de kwaliteitskoepel (www.kwaliteitskoepel.nl).

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er, met begeleiding van de Orde van Medisch Specialisten, interne indicatoren ontwikkeld voor de Richtlijn Radiotherapie bij patiënten met een CIED. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. Wanneer er bij een uitgangsvraag een indicator is ontwikkeld, wordt deze na de aanbeveling vermeld.

Probleemomschrijving en afbakening

Een CIED is een elektronisch apparaat om het hartritme te ondersteunen. Pacemakers worden gebruikt om een te traag hartritme (bradycardie) te corrigeren. ICD’s worden geïmplanteerd bij patiënten met een belangrijk risico op kamerritmestoornissen of een hartstilstand. De ICD zal dan een schok afgeven waarmee de normale hartslag weer wordt hersteld. ICD’s kunnen ook als pacemaker functioneren. Een biventriculaire CIED synchroniseert de rechter en de linker ventrikel en kan worden geïmplanteerd bij geselecteerde patiënten met hartfalen.

Probleemstelling

Er is geen eenduidig beleid in centra die radiotherapie verzorgen in Nederland voor patiënten met een CIED. Dit is al eerder beschreven voor de Verenigde Staten. Solan et al., (2004) rapporteerden over 75 centra in de VS. Zij toonden aan dat er grote verschillen in protocollen bestonden voor patiënten met een CIED die radiotherapie ondergingen. Van de radiotherapieafdelingen had 12% geen protocol, zorgde 35% voor monitoring van de patiënt en hield 58% de CIED uit de directe bundel. Ook de aanbevelingen van de fabrikanten verschilden sterk van elkaar. Hoewel alle fabrikanten aangeven dat de CIED niet in de directe bundel dient te worden geplaatst, meldt één fabrikant dat er geen veilige dosisgrens bestaat, terwijl andere fabrikanten grenzen noemen van 1-30 Gy.

Als startpunt van deze richtlijn is een inventarisatie gemaakt van de protocollen die op dat moment (2010) in gebruik waren in Nederland (zie bijlage 7 en tabel 1.1).

De registratie van het aantal CIED-patiënten verwezen voor radiotherapie is veelal onvolledig en de getallen in bijlage 7 dienen dan ook enkel ter indicatie. De meeste instituten geven aan dat het aantal patiënten met een CIED dat voor radiotherapie komt, stijgt. Een instituut dat al sinds 1998 een goede registratie bijhoudt, zag het aantal patiënten per jaar gestaag stijgen van tien in 2000 tot 30 in 2010. Het ligt dan ook in de lijn der verwachting dat dit aantal de komende jaren nog sterk zal toenemen.

Tabel 1.1: Samenvatting van protocollen in Nederlandse radiotherapeutische instituten met betrekking tot patiënten met een CIED (op basis van 20 van de 21 instituten, peildatum 2010).

Uit tabel 1.1 valt op te maken dat zowel de adviezen met betrekking tot de te nemen maatregelen, als ook de dosisgrenzen waarbinnen deze maatregelen moeten worden genomen, sterk variëren per instituut. Enkele instituten geven aan dat er geen specifiek onderscheid gemaakt wordt tussen pacemakers en ICD’s, terwijl andere instituten dit juist wel doen of patiënten met een ICD zelfs doorverwijzen naar een ander radiotherapeutisch instituut. Verder valt op dat het aantal patiënten met een CIED sterk varieert per instituut. Dit blijkt niet enkel gerelateerd te zijn aan de grootte van het instituut, aangezien ook het percentage patiënten met een CIED ten opzichte van het totale aantal behandelde patiënten in dat instituut varieert (van 0.2% tot 2%). Genoemde gegevens zijn afkomstig van de instituten die hierover gegevens konden geven en berusten veelal op schattingen, terwijl vier van de 20 instituten hierover geen data aan hebben geleverd.

Patiëntenpopulatie

Deze richtlijn betreft alle patiënten met een CIED die in aanmerking komen voor radiotherapie.

Incidentie in NL

In 2010 werden in Nederland ongeveer 52.000 mensen behandeld met radiotherapie. Dit aantal zal verder toenemen tot naar verwachting 58.000 in 2015 (Richtlijn Groei met Kwaliteit, NVRO juni 2007). Doordat mensen ouder worden, komen meerdere aandoeningen per patiënt vaker voor. Daarnaast hebben meer mensen een CIED door uitbreiding van de indicatiestelling. In het jaar 2000 betrof het waarschijnlijk ongeveer 150 patiënten per jaar en in 2005 275 patiënten. Uit een inventarisatie blijkt dat er momenteel circa 400 patiënten met een CIED per jaar worden bestraald, iets minder dan 1% van het totale aantal patiënten dat met radiotherapie wordt behandeld (zie bijlage 7). Aangezien dan ook naar verwachting een groter percentage patiënten een CIED heeft, zal het aantal patiënten met een CIED dat voor radiotherapie in aanmerking komt in 2015 waarschijnlijk meer dan 600 bedragen.

Afbakening

CIED’s

Deze richtlijn richt zich op CIED’s. Indien er specifiek onderscheid gemaakt dient te worden, zal in deze richtlijn de term pacemaker of ICD gebruikt worden. Indien er geen onderscheid nodig is, zal de term CIED gebruikt worden. Een andere term voor ICD is CRTD, voor pacemakers wordt ook wel de term CRTP gehanteerd. CRT staat in deze afkortingen voor cardiac resynchronization therapy. Implanteerbare looprecorders en implanteerbare cardiovasculaire monitoren zijn diagnostische apparaatjes die ook onder deze term vallen, maar in deze richtlijn buiten beschouwing worden gelaten. Andere geïmplanteerde elektronische apparaten, zoals neurostimulatoren en geïmplanteerde medicijnpompjes vallen net als diagnostische looprecorders buiten deze richtlijn.

Een CIED bestaat uit een kastje met daarin de electronica en leads die naar de hartspier leiden om het hart te stimuleren. Hoewel er een case report is waarbij de auteurs leadbestraling als een mogelijke oorzaak zien voor een waargenomen shock coil failure, John et al., (2004), worden de leads over het algemeen als ongevoelig voor straling beschouwd

Bestraling

Bestraling met fotonen en elektronen

Deze richtlijn omvat aanbevelingen met betrekking tot de meest voorkomende en moderne radiotherapeutische behandelingen en technieken. Dit betreft zowel fotonen als elektronenbestralingen in de range van energieën die in Nederland momenteel beschikbaar zijn (4 tot 18 MV (4 - 21 MeV)). Bij fotonentherapie kunnen ook ongewenste neutronen vrijkomen. Hoewel neutronenstraling geen behandelmodaliteit is, kan het mogelijk invloed hebben op CIED’s. Dit is meegenomen in de uitwerking van deze richtlijn.

Bestraling met orthovolt

De slechts nog sporadisch in gebruik zijnde orthovolttherapie is in deze richtlijn niet apart uitgewerkt. Gezien de zeer geringe indringdiepte van deze therapie wordt de eventuele dosis van een dergelijke therapie op een CIED verwaarloosbaar geacht indien deze therapie buiten de thorax plaatsvindt, wat bijna altijd het geval is.

Bestraling met brachytherapie

De mogelijke dosis van brachytherapie met alpha- dan wel betastraling wordt eveneens als verwaarloosbaar beschouwd. Voor patiënten die een brachytherapiebehandeling met gammastraling ondergaan, bijvoorbeeld ten behoeve van de behandeling van slokdarmkanker, prostaatkanker, borstkanker of keloid, gelden dezelfde richtlijnen als voor externe radiotherapie. Bij de radiotherapeutische behandeling van borstkanker wordt, nu nog voornamelijk buiten Nederland, in toenemende mate gebruik gemaakt van brachytherapie met gammastraling. Veelal betreft dit ballon High Dose Rate-technieken. Omdat de afname van de dosis ten overstaande van de ballon goed wordt benaderd door een kwadratische afname met de afstand, kan voor dergelijke technieken gemakkelijk een inschatting van de te verwachten CIED-dosis worden verkregen. Tevens zal door deze kwadratische afname doorgaans de dosisbijdrage van brachytherapie op de CIED klein zijn. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de effecten van de straling op de CIED mogelijk iets anders zijn vanwege het lagere (kilovolt) energiespectrum bij brachytherapie dan voor megavolt straling van lineaire versnellers.

Bestraling met protonen en zware deeltjes

Deze behandelmodaliteiten worden niet nader in dit rapport besproken vanwege het ontbreken van een faciliteit in Nederland. Het rapport van AAPM TG 203, dat binnenkort beschikbaar komt, zal hier wel nader op ingaan.

Het gebruik van beeldvormende technieken

De verhoudingsgewijs geringe dosisbijdrage van beeldvormende technieken, zoals CT, Electronic Portal Imaging en Cone-beam CT (CBCT), wordt niet in deze richtlijn apart beschreven. Daar waar dit een substantiële invloed op de totale ICP/ICD-dosis zou kunnen hebben, dient het behandelend centrum daar rekening mee te houden.

Een grove indicatie van de dosisbijdrage van deze technieken, met enkele referenties ter verdere verdieping, is hieronder als handreiking weergegeven. (Een gedetailleerdere analyse zal gegeven worden in een binnenkort te verschijnen AAPM richtlijn over dit onderwerp).

• CT: De totale dosis van een standaard 3D CT-scan voor radiotherapie planning bedraagt ongeveer 0.1 Gy (Low et, 2003). Deze dosis kan oplopen tot 0.25-0.4 Gy voor 4D CT-thoraxscans (Keall et al., 2004);

• CBCT: Lineaire versnellers uitgerust met een kV CT imaging systeem kunnen 2D beelden maken en 3D CBCT-scans. De dosis voor een 2D-beeld bedraagt typisch 0.001-0.003 Gy, terwijl de dosis voor een 3D CBCT-scan in de orde van grootte van 0.01-0.08 Gy ligt (Murphy et al., 2007).

Bovenstaande waardes zijn weergegeven in Gy in plaats van mGy om duidelijk aan te geven dat deze dosisniveau’s vele malen lager zijn dan de therapeutische dosisniveau’s die enkele tot vele tientallen Gy bedragen. Meer informatie over dit onderwerp kan gevonden worden in McCollough et al., (2007) en Yamaji et al., (2006).

Uitkomstmaten

Een relevante uitkomstmaat voor de patiënt is vermijdbaar lijden van de patiënt. Een mogelijk defect aan de CIED kan beangstigend werken. Daarnaast is het mogelijk dat een CIED verkeerde therapie afgeeft waardoor te langzame dan wel te snelle pacing van het hartritme ontstaat. Ook is het mogelijk dat de ICD ten onrechte therapie (shock) afgeeft.

Na bestuderen van de literatuur blijken met name in vitro studies beschikbaar te zijn waarvoor de CIED buiten het lichaam werd bestraald. Deze studies hebben veelal als uitkomstmaat ‘defect van het device’. Andere literatuur beschrijft case studies zonder onderzoeksprotocol waarin uitkomstmaten beschreven worden.

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende augustus 2010 tot en met september 2011 aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. Daarna werd de richtlijn voorgelegd ter commentaar aan de betrokken beroepsgroepen en patiënten. De commentaarfase liep van oktober 2011 tot en met januari 2012. De commentaren werden door de werkgroep verwerkt.

Binnen de werkgroep werden knelpunten geanalyseerd en werd er een vragenlijst uitgezet onder alle radiotherapeutische afdelingen in Nederland. Zij konden ervaren knelpunten aandragen. Ook werden zij gevraagd naar huidige protocollen en aantallen (bestraalde) patiënten met een CIED. Op basis van de knelpunten werden uitgangsvragen opgesteld. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

Na de start van dit project begin 2010 is een soortgelijk project opgestart door de American Association of Physicists in Medicine (AAPM). Hiertoe is op 5 november 2010 een nieuwe werkgroep opgericht. Deze Task Group 203 zal haar aanbevelingen publiceren in het tijdschrift Medical Physics. De voorzitter van de richtlijnwerkgroep heeft tevens zitting in de AAPM Task Group 203. Hoewel er een mate van overlap tussen de doelstelling van beide groepen bestaat, zijn er tevens belangrijke verschillen welke het opstellen van beide afzonderlijke richtlijnen rechtvaardigt:

• de AAPM-richtlijn richt zich slechts in beperkte mate op de mogelijkheden en risico’s met betrekking tot de eventuele verplaatsing van de CIED. Er is geen cardioloog lid van Task Group 203;
• het patiëntenperspectief wordt slechts zeer beperkt meegenomen in de AAPM aanbevelingen. Er vindt bijvoorbeeld geen focusgroepbijeenkomst plaats;
• de (on)mogelijkheden met betrekking tot de beschikbaarheid van voorzieningen, scholingsniveaus of organisatorische aspecten in Nederland die betrekking hebben op dit onderwerp worden vanzelfsprekend enkel in de Nederlandse richtlijn meegewogen.

De voorzitter heeft beide werkgroepen voortdurend op de hoogte gehouden van elkaars vorderingen, teneinde beide projecten waar mogelijk optimaal op elkaar af te stemmen.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen: (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, het CBO, SUM search en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de gehele richtlijn gezocht in Medline (OVID) naar gepubliceerde wetenschappelijke studies. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar, systematische reviews of meta-analyses van, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Randomised Controlled Trials (RCTs)). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 2. Tevens is gebruik gemaakt van de literatuurlijst die is opgesteld door AAPM-taskgroup 203, welke ook tot taak heeft een internationale richtlijn te ontwikkelen met betrekking tot management van patiënten die in aanmerking komen voor radiotherapie met een CIED.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt zoals weergegeven in tabel 2.

De beoordeling van de verschillende artikelen zijn terug te vinden in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting literatuur’. Alleen uitgangsvraag 1 bleek door middel van de literatuur beantwoordbaar. Echter, deze studies werden veelal niet bij patiënten uitgevoerd. Deze studies zijn allen als ‘C’ beoordeeld. De conclusies zijn vervolgens niet gegradeerd omdat ze niet in het daarvoor bestaande format kunnen worden gepast. Wel is, waar mogelijk, de standaardformulering voor de conclusie toegepast (tabel 3). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld.

Tabel 1.2 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies (Bron: CBO)

Tabel 1.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs (Bron: CBO)

Formuleren van aanbevelingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. 

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.