Op welke wijze dient de CIED controle plaats te vinden?

Controle bij radiotherapie met foton energieën ≤ 10 MV en elektronen

Literatuur laat tot 5 Gy geen correlatie tussen de dosis van niet neutron producerende energieën en CIED defecten zien. Met hogere doses is te weinig ervaring om hier uitspraken over te kunnen doen (Zagzoog, 2021; Grant, 2015). Daarom is de in 2011 opgevoerde 2 Gy CIED dosisgrens in deze herziening van de richtlijn verlaten en wordt voor niet-of nauwelijks neutron producerende energieën alleen nog een extra controle kort na beëindiging van de radiotherapie aanbevolen indien de CIED dosis >10 Gy. Indien mogelijk, kan de CIED controle worden vervangen door een remote-care controle (Bravo-Jaimes, 2018). In de praktijk treedt een CIED dosis >10 Gy alleen maar op indien een CIED in het doelgebied ligt of daar direct aan grenst (zie paragraaf m.b.t. deelvraag 3 overweging verplaatsen CIEDs).

Ten aanzien van de mogelijke discussie of 5 Gy of 10 Gy als grens zou moeten worden aangehouden valt op te merken dat deze van toepassing is op zeer weinig patiënten en dat er geen duidelijke dosis effect relatie bestaat (Matsubara, 2020). Bij de dosisberekening kan voor de dichtheid van de CIED gerekend worden met de dichtheid van titanium (4.54 g/cc) of met de dichtheid zoals aangegeven door de CT.

Controle bij radiotherapie met foton energieën > 10 MV en protonen

Indien fotonenergieën > 10 MV worden gebruikt of de patiënt wordt behandeld met protonen bestaat de kans dat zelfs bij een lage radiotherapiedosis, de CIED een significante neutronendosis krijgt. Daarom wordt bij gebruik van deze energieën geadviseerd een controle kort na beëindiging radiotherapie te doen, onafhankelijk van de dosis op de CIED. Deze controle kan mogelijk worden vervangen door een remote-care controle (Bravo-Jaimes, 2018).

Remote care

CIED controle kan poliklinisch of via remote care (Bravo-Jaimes, 2018).

Slotoverwegingen

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naaste)

Voor patiënten kan het belangrijk zijn om te weten wat het risico is en hoe ze erachter komen of een complicatie zich voordoet, en wat eraan te doen is. Daarnaast is het van belang om uit te leggen wat de patiënt kan verwachten, wat een patiënt in een dergelijke situatie moet doen en heb aandacht voor de individuele zorgen. Benoem tijdens het indicatiegesprek de risico-afwegingen.

De afgelopen 10 jaar is er in Nederland geen bestralingsbehandeling onderbroken of gestaakt omwille van een CIED. Van de in totaal 4.982 radiotherapiepatiënten met een CIED werden geen permanente beschadigingen gemeld. In twee gevallen (0.04%) bleek tijdens een controle na de radiotherapie een batterij wissel geïndiceerd te zijn die mogelijk verband houdt met radiotherapie. Kortom, de kans op klinisch relevante schade voor de patiënt als gevolg van een CIED defect tijdens of na radiotherapie is, zoals ook wordt bevestigd door de literatuur, gering. Alles overwegende concludeert de werkgroep dat de eerder als noodzakelijk beschouwde extra controles en maatregelen om de risico's verder te verminderen onvoldoende gerechtvaardigd zijn wanneer niet of nauwelijks neutronen producerende bundel-energieën worden gebruikt (zijnde fotonen energieën ≤ 10 MV of elektronen). Hierbij is rekening gehouden met het potentieel belastende karakter van extra controles voor de patiënt.

Kosten (middelenbeslag)

In Nederland hebben in 2022 1056 patiënten met een CIED radiotherapie ondergaan. In vergelijking met de vorige richtlijn zijn enkele maatregelen afgeschaald. Als het percentage patiënten dat wordt behandeld met fotonen energieën > 10 MV, protonen en behandelingen waarbij de CIED meer dan 10 Gy krijgt, opgeteld lager wordt ingeschat dan 5%, zullen naar schatting voor 95% ofwel 1000 patiënten de controles/maatregelen als volgt vereenvoudigd worden met bijkomende besparingen:

1. Geen CIED controle voorafgaand aan radiotherapie meer.
2. Geen CIED controle na radiotherapie meer.
3. Ongeveer 20% van de CIED patiënten heeft een ICD, wat betekent dat bij 200 patiënten per jaar de antitachycardie-therapie niet langer hoeft te worden uitgeschakeld tijdens radiotherapie (hetzij door een consult bij de device-technicus voor en na radiotherapie, hetzij door het opleggen van een magneet tijdens de radiotherapiefracties).
4. Bij intermediate en high-risk patiënten geen wekelijkse controles meer.

• Maatregel 1 en 2 sparen jaarlijks 2000 CIED controles
• Maatregel 3 spaart 200 x 10 fracties (gemiddelde bestralingsserie in 2022), wat overeenkomt met 2000 keer het onderdrukken van de antitachycardie op een versneller
• Maatregel 4 spaart 2 CIED controles per intermediate/high risk bestraling uit, wat neerkomt op ongeveer 100 CIED controles per jaar

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Omdat er in deze herziening alleen maatregelen zijn verminderd en er geen nieuwe zijn toegevoegd, hoeft de herziene richtlijn alleen te worden geïntegreerd en gecommuniceerd in de afdelingsprotocollen. Er is geen noodzaak voor nieuwe apparatuur of het opzetten en trainen van nieuwe procedures. Daarom wordt verwacht dat deze herziening op relatief korte termijn kan worden geïmplementeerd.

De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van beleid rondom radiotherapie bij patiënten met CIEDs of andere actieve implantaten is niet kwalitatief of kwantitatief onderzocht. Er worden geen problemen voorzien met de aanvaardbaarheid van deze richtlijn, aangezien de aanbeveling grotendeels is gebaseerd op de huidige praktijk en een afschaling van de maatregelen betreft.