Terug naar zoekresultaten

Radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen

Volgen
Initiatief: NVvR Aantal modules: 10
Bijlagen
Download richtlijn

Beeldvorming thoracale en lumbale wervelkolom

Beoordeeld: 01-03-2022

Uitgangsvraag

Wat zijn de indicaties voor beeldvorming van de thoracale of lumbale wervelkolom (TWK/LWK) bij kinderen met potentieel meervoudig of levensbedreigend letsel?

Aanbeveling

Verricht een X-TWK/LWK bij verdenking op letsel van de thoracale en/of lumbale wervelkolom.

 

Maak geen conventionele beeldvorming van de thoracale en lumbale wervelkolom indien er een indicatie is voor een CT-thorax/abdomen. De wervelkolom dient gereconstrueerd te worden uit deze data.

 

Gebruik de CT-TWK/LWK niet als primair diagnosticum bij de initiële trauma opvang bij kinderen.

 

Maak bij neurologische uitval passend bij myelum- of caudaletselaanvullend een MRI-scan van de thoraco-lumbale wervelkolom.

 

Maak afspraken binnen het lokale traumanetwerk en stem onderling af waar de MRI gemaakt wordt indien er een indicatie voor MRI bestaat. Indien een MRI wordt gemaakt is het belangrijk deze beelden mee te sturen naar het ontvangend centrum.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Om te voorkomen dat veel kinderen bij de initiële trauma opvang bloot worden gesteld aan overmatige stralingsbelasting, is het van belang te weten welke modaliteit er gekozen dient te worden (conventioneel en/of CT). Anderzijds dient het onderzoek uiteraard wel sensitief te zijn om klinisch relevante letsels te detecteren.

 

De studie van Brown (2009) identificeerde leeftijd < 12 jaar, ernstige crash en een botsing tegen een vast object als risicofactoren voor breuken in de wervelkolom ten gevolge van een auto-ongeluk. De bewijskracht van deze studie is echter zeer laag vanwege beperkingen in de studieopzet. Het blijft daarom onduidelijk of deze criteria gebruikt kunnen worden als indicatie voor het vervaardigen van een CT-TWK/LWK. Er ligt hier een kennislacune en aanvullend onderzoek is dan ook nodig om een goed antwoord te kunnen geven op de vraag wat indicaties zijn voor het vervaardigen van een CT-TWK/LWK. In de ideale studie zou er een model worden ontwikkeld wat intern en extern wordt gevalideerd, en waarbij daarnaast de impact van het wel of niet gebruiken van een model wordt onderzocht.

 

Er is geen eenduidige literatuur met betrekking tot de sensitiviteit van conventionele röntgenfoto’s ten opzichte van een aanvullende CT voor het diagnosticeren van traumatisch TWK/LWK letsel. De heterogeniteit van leeftijd en ossale rijping in de pediatrische populatie bemoeilijkt diagnostiek middels conventionele röntgentechnieken en vraagt om leeftijdsspecifieke afwegingen. De thoracolumbale wervelkolom op de kinderleeftijd heeft een andere anatomie in vergelijking met skeletale maturiteit. Dientengevolge zijn er andere letsels te verwachten, met een verschillende diagnostische work-up en behandeling. De wervelkolom is soepeler met een grotere elasticiteit en flexibiliteit van de ligamenten. De paraspinale spieren zijn minder ontwikkeld en de facetgewrichten zijn ondieper. Tevens bestaat de nucleus pulposus verhoudingsgewijs uit meer water en minder collageen dan bij volwassenen. In verband met de geleidelijke rijping van het skelet worden pas bij kinderen boven de 8 jaar fractuurpatronen zoals bij volwassenen gezien.

 

Indicatiestelling

De beperkte literatuur geeft richting aan de afwegingen voor het verrichten van aanvullende diagnostiek. Indicaties voor röntgenonderzoek zijn gebaseerd op het traumamechanisme, leeftijd van de patiënt en het lichamelijk onderzoek. De studie van Brown (2009) geeft ten aanzien van het traumamechanisme slechts een verschil tussen “minor” (Abbreviated Injury Score (AIS) 1) en “major” (AIS 2 en hoger) injuries aan. De werkgroep geeft ter overweging om bij een zogenaamd hoog energetisch trauma aanvullend onderzoek te verrichten (zie voor keuze van beeldvorming paragraaf ‘modaliteitskeuze’).

 

De studie van Brown (2009) laat zien dat kinderen onder de leeftijd van 12 jaar een verhoogde kans op een wervelkolom letsel hebben, echter een groot deel van deze letsels betreft cervicaal letsel. Voor aanvullende diagnostiek bij verdenking traumatisch cervicaal letsel wordt verwezen naar module 6: indicaties beeldvorming CWK van deze richtlijn. Daarnaast wordt een EMV (GCS) < 14 (Martin, 2004) en de aanwezigheid van een ‘breath holding spell’ (Courvoisier, 2017; Leroux, 2013) ook als indicaties voor een wervelfractuur genoemd in de literatuur. Tevens zijn bij inspectie van de wervelkom gevonden crepitaties, ecchymosen en/ of palpatoire benige afwijkingen een indicatie voor aanvullend onderzoek (Daniels, 2013). Hierbij dient men rekening te houden met een verhoogde kans op intra-thoracaal of intra-abdominaal letsel.

 

 

Modaliteitskeuze

Ten aanzien van de keuze van het aanvullende radiologische onderzoek kan het volgende overwogen worden:

  • Indien in de initiële trauma opvang geen indicatie bestaat voor CT-thorax en CT-abdomen dan is het diagnosticum van eerste keus een laterale en anterior-posterior (AP) conventionele opname van de thoracale en/of lumbale wervelkolom. Een aanvullende CT-scan is in de meeste gevallen niet bijdragend.
  • Indien in de initiële trauma opvang een indicatie bestaat voor CT-thorax en CT-abdomen, dan kan de aanvullende beeldvorming van de thoracolumbale wervelkolom gereconstrueerd worden uit de CT-thorax en CT-abdomen en hoeft er geen separate conventionele beeldvorming van de thoracolumbale wervelkolom vervaardigd te worden.
  • Indien er sprake is van een neurologische uitval passen bij myelum- of caudaletsel, kan overwogen worden om een MRI te verrichten. Een MRI-scan hoeft over het algemeen niet ten tijde van de initiële traumascreening verricht te worden, maar indien mogelijk wel binnen 24 tot 48 uur na de trauma opvang dan wel voorafgaand aan een eventuele operatieve ingreep waarvoor aanvullende informatie van de MRI-scan noodzakelijk is. In een poging om het aantal overbodige MRI-scans dat gemaakt wordt, zo veel mogelijk te reduceren, is de werkgroep van mening dat op voorhand afspraken gemaakt moeten worden tussen de centra over de routing in het geval een MRI gemaakt zou moeten worden.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het vervaardigen van een CT-TWK/LWK brengt extra kosten met zich mee.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het vervaardigen van een CT-TWK/LWK is alleen gerechtvaardigd indien aangenomen wordt dat het potentieel leidt tot een verandering van beleid, bijvoorbeeld een interventie, ingreep of extra observatie van de patiënt. Dit komt doordat een CT-TWK/LWK extra stralingsbelasting met zich meebrengt (zie hiervoor het kopje gebruik van ioniserende straling in de algemene inleiding). Een conventionele röntgenopname van de TWK/LWK evenals een CT-TWK/LWK zijn onderzoeken welke onder standaard zorg valt voor laboranten. Er valt dan ook niet te verwachten dat implementatie van een van deze genoemde onderzoeken tot onwerkbare situaties zal leiden. Alle centra in Nederland beschikken over de hiervoor benodigde apparatuur en laboranten.

 

Rationale van de aanbeveling

Letsel van de thoraco-lumbale wervelkolom bij kinderen is zeldzaam. Missen van het letsel kan ernstige gevolgen voor de patiënt hebben. Bij verdenking op een mogelijk letsel op basis van traumamechanisme, leeftijd en lichamelijk onderzoek is primair diagnostiek middels conventionele röntgenonderzoeken geïndiceerd.

 

Indien er sprake is van neurologische uitvalvr dient men te evalueren of er sprake is van ligamentair letsel en/of protrusie van ossale structuren in het spinale kanaal. Hiervoor is een MRI scan het aangewezen diagnostisch onderzoek. Een MRI-scan hoeft over het algemeen niet ten tijde van de initiële traumascreening verricht te worden, maar indien mogelijk wel binnen 24 tot 48 uur na de trauma opvang dan wel voorafgaand aan een eventuele operatieve ingreep waarvoor aanvullende informatie van de MRI scan noodzakelijk is.

Onderbouwing

Bij de traumaopvang van kinderen is er momenteel geen goede eenduidige richtlijn beschikbaar voor de indicatie voor benodigde aanvullende diagnostiek en welke modaliteit er gekozen dient te worden. De afweging tussen de benodigde diagnostiek en de stralingsbelasting conform het ALARA principe is lastig. Zowel conventionele röntgenbeelden als CT-scans zijn niet in staat de kraakbenige (nog niet geossificeerde) structuren in het immature skelet af te beelden. Om te voorkomen dat veel kinderen een onnodige CT-TWK/LWK krijgen, die niet bijdragend is in het identificeren van de letsels, maar wel stralingsbelasting oplevert, kijken we wat indicaties zijn voor aanvullend onderzoek van de TWK/LWK middels conventionele opnames of CT. Aangezien het om de initiële traumascreening gaat, valt MRI buiten beschouwing.

Very low

GRADE

Risk on thoracolumbar spine fractures (crucial)

It is unclear whether age < 12 years, high crash severity, and fixed object struck increase the risk of spinal fractures after motor vehicle crashes.


Sources: (Brown, 2009)

Description of studies

The study of Brown (2009) aimed to determine whether age is associated with serious spinal injury in pediatric motor vehicle occupants, after controlling for crash-related factors. The study included 72 children aged 0 to 16 who were treated at the two major children’s hospitals in Sydney, Australia from 1999 to 2004 with ICD-10 codes for all types of spinal trauma and were a restrained motor vehicle passenger. Exclusion criteria were not described. Multivariable binomial logistic regression modelling was used and the final model included: age, crash severity and object struck. Overall, 62% of the children had minor injuries and 28% had serious spinal injuries. The cervical region was most frequently involved (72%), while most of the injuries (77%) at this level were minor. The thoracic (6%) and lumbar (15%) regions were less often involved, but injuries in these regions were mainly serious (83% and 74% respectively).


Results

Risk on thoracolumbar spine fractures (crucial)

There was a significant association between serious spinal injury and age (< 12 years; OR 7.1, 95% CI 1.2 to 42.9) adjusted for crash severity and object struck. In addition, there was a significant association between serious spinal injury and crash severity (high crash severity; OR 20.0; 95%CI 4.5 to 88.6) adjusted for age and object struck and a significant association between serious spinal injury and object struck (fixed object; OR 13.2; 95%CI 2.8 to 61.8) adjusted for age and crash severity.


Level of evidence of the literature

Risk on thoracolumbar spine fractures (crucial)

The level of evidence regarding the sensitivity was downgraded by 2 levels because the study lacked internal and external validation and the model impact was not evaluated (phase of research). In addition, the study was downgraded because of a small population size (imprecision) and because the study population was not representative for the risk of fractures in the thoracolumbar region as most often the cervical region was involved and because the study was limited to motor vehicle crash related injury (indirectness). The level of evidence is therefore graded to be very low.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which factors predict an increased risk on thoracolumbar spine fractures in children with potential multiple trauma or life threatening injuries?

 

P: patients                          children with potential multiple trauma or life threatening injury (< 16 years);

I: intervention                    prognostic factors for predicting thoracolumbar spine fractures;

C: comparison                   absence of prognostic factors for predicting thoracolumbar spine fractures;

O: outcome measure       risk on thoracolumbar spine fractures:

Timing        initial trauma admission;

Setting       (pediatric) emergency departments.

 

Ideally, we would include studies investigating clinical impact of a prognostic model. Because we did not find such studies, we decided to include studies with at least a multivariable analysis.  

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered an increased risk on thoracolumbar spine factures as critical outcome measures for decision making.

 

A priori, the guideline committee did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The guideline committee considered an increased risk on thoracolumbar spine fractures  of 10% as clinically important.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 22nd of April 2020. The detailed search strategy can be found under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1025 hits. Studies were selected based on the following criteria: primary research on the performance of a multivariable model for predicting thoracolumbar spine fractures in children with multiple trauma of life threatening injuries. As these studies were not available, studies on risk factors for thoracolumbar spine fractures were included when they used a multivariable analysis. In total, 33 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 32 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 1 study was included.

 

In total, 1 observational study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.

  1. Brown J, Bilston LE (2009). Spinal injury in motor vehicle crashes: elevated risk persists up to 12 years of age.. Arch Dis Child, 94 (7), 546-548.
  2. Courvoisier, A., Belvisi, B., Faguet, R., Eid, A., Bourgeois, E., & Griffet, J. (2017). A New Paradigm for the Management of Thoracolumbar Pediatric Spine Traumas. . Pediatric emergency care, 33 (8), 10-14.
  3. Daniels, A. H., Sobel, A. D., & Eberson, C. P. (2013). Pediatric thoracolumbar spine trauma. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 21 (12), 707-716.
  4. Leroux, J., Vivier, P. H., Ould Slimane, M., Foulongne, E., Abu-Amara, S., Lechevallier, J., & Griffet, J. (2013). Early diagnosis of thoracolumbar spine fractures in children. A prospective study. . Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR, 99 (1), 60-65.
  5. Martin, B. W., Dykes, E., & Lecky, F. E. (2004). Patterns and risks in spinal trauma. Archives of disease in childhood. Archives of disease in childhood, 89 (9), 860-865.

Evidencetabellen


Research question: Which factors predict an increased risk on thoracolumbar spine fractures in children with potential multiple trauma or life threatening injuries?

Pre-defined core set of confounders:

  1. age
  2. crash severity
  3. BMI
  4. seat belt

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

Brown, 2009

Type of study: cohort study


Setting and country: retrospective, Australia


Funding and conflicts of interest:


This work was supported by a research grant from the NSW Motor

Accidents Authority. LB is supported by an NHMRC senior research fellowship.


Competing interests: none.

Inclusion criteria:

Records for all children aged 0–16 years treated at the two major children’s hospitals in Sydney, Australia from 1999 to 2004 with ICD-10 codes for all types of spinal trauma were reviewed. All cases involving a restrained motor vehicle passenger were included.


Exclusion criteria:


N= 72 children


Mean age: range 2 – 16 years (mean 8.5 years)


Sex: 38.9% M / 61.1% F


Potential confounders or effect modifiers:


Describe prognostic factor(s) and method of measurement:


To determine whether age is associated with serious spinal injury in paediatric motor vehicle occupants, after controlling for crash-related factors.


Multivariable binomial logistic regression modelling was used. Independent variables with

unadjusted significance levels less

than 0.25 were considered for inclusion in the model. The final

model was constructed using a forward stepwise method and the likelihood-ratio test for significance. Inclusion and exclusion p values were set to

0.05.

Duration or endpoint of follow-up:

NA, retrospective chart review.


For how many participants were no complete outcome data available?

NA.


Reasons for incomplete outcome data described?

NA.

(Adjusted) Factor-outcome associations (include SEs or 95%CI and p-value if available):


There was a significant

association between serious spinal injury and age (,12 years;

OR 7.1, 95% CI 1.2 to 42.9), high crash severity and impacts

with fixed roadside objects.


In addition, there was a significant association between serious spinal injury and crash severity (high crash severity; OR 20.0; 95%CI 4.5 to 88.6) adjusted for age and object struck. In addition, there was a significant association between serious spinal injury and object struck (fixed object; OR 13.2; 95%CI 2.8 to 61.8).


Incremental predictive value1:

Not reported.

Overall, 62% of the children had minor injuries and 38% had

serious spinal injuries. While the cervical region was frequently

involved (72%), most of the injury (77%) at this level was minor.

Less injury occurred in the thoracic (6%) and lumbar regions (15%), but injuries in these regions were mainly serious (83% and 74%, respectively).

1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (e.g. smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, et cetera), for example change in c-statistic


Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn, 2013)

Research question: Which factors predict an increased risk on thoracolumbar spine fractures in children with potential multiple trauma or life threatening injuries?

Study reference








(first author, year of publication)

Study participation1


Study sample represents the population of interest on key characteristics?





(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition2


Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?



(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement3

 

Was the PF of interest defined and adequately measured?




(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement3


Was the outcome of interest defined and adequately measured?





(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding4


Important potential confounders are appropriately accounted for?




(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting5


Statistical analysis appropriate for the design of the study?




(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

Brown, 2009

High risk of selection bias, as the study was not specific to thoracolumbar fractures. In addition, the sample may be biased toward more serious but survivable injuries.

Low risk of attrition bias as the study used retrospective chart review. Lost to follow-up was not applicable.

Low risk of measurement bias related to prognostic factor.

High risk of measurement bias related to outcome as the outcome was not specific to thoracolumbar fractures.

Low risk of bias due to confounding, most important confounders were considered.

Low risk of bias due to statistical analysis. Adjusted odds ratios were calculated, which is applicable for this study.

A https://methods.cochrane.org/sites/methods.cochrane.org.prognosis/files/public/uploads/QUIPS%20tool.pdf.

1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.

2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.

3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.

4 Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment).

5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 01-03-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen.

 

Werkgroep

  • Drs. J. (Joost) van Schuppen, radioloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVvR (voorzitter)
  • Drs. M.H.G. (Marjolein) Dremmen, radioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVvR (voorzitter)
  • Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVvH
  • Drs. L.G.J. (Linda) Bel, SEH-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, NVSHA
  • Drs. I.G.J.M. (Ivar) de Bruin, traumachirurg, UMC Utrecht te Utrecht, NVvH (voorzitter)
  • Ir. D.J.W. (Dennis) Hulsen, klinisch fysicus, Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch, NVKF
  • Drs. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVN
  • Drs. D.R.J. (Dagmar) Kempink, orthopeed, LUMC te Leiden en Erasmus MC te Rotterdam, NOV
  • Drs. M.J. (Maeke) Scheerder, radioloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVvR
  • Dr. A. (Annelie) Slaar, radioloog, Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVvR
  • Drs. L. (Linda) van Wagenberg, anesthesioloog-kinderintensivist, UMC Utrecht te Utrecht – onder volledig mandaat van Prof. dr. J.B.M. (Job) van Woensel, kinderintensivist, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC, NVK

 

klankbordgroep:

  • Dr. L.N.A. (Leon) van Adrichem, plastisch chirurg, Velthuis kliniek te Rotterdam en Den Haag, NVPC
  • Dr. D.R. (Dennis) Buis, neurochirurg, Amsterdam UMC te  Amsterdam, NVvN
  • Drs. M.M.A.C. (Martine) van Doorn, interventieradioloog, NVvR
  • Dr. L. Dubois, (Leander) MKA-chirurg, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMKA
  • Dr. M.J.W. (Marcel) Greuter, klinisch fysicus, UMCG te Groningen, NVKF
  • Dr. L.A. (Luitzen) Groen, kinderuroloog, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVU
  • Drs. M. (Miranda) Prins, anesthesioloog-intensivist, Isala te Zwolle, NVA

 

Met ondersteuning van

  • Drs. K. (Kristie) Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. R. (Romy) Zwarts - van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. M. (Miriam) van der Maten, junior literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Schuppen

Radioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

- Lid bestuur sectie kinderradiologie NVvR

- Lid bestuur Stichting Bevordering Kinderradiologie (SBKR)

Geen

6-5-2019

Geen actie vereist, geen relevante belangen

Dremmen

Radioloog, Erasmus MC (kinderradiologie)

- 2 dagen cursus gegeven over kindertrauma (betaald)

Geen

26-4-2019

Geen

Bruin, de

Traumachirurg, UMC Utrecht

- ATLS instructeur

- Lid diverse beroepsverenigingen: NVvH, NVT, AO-trauma, ESTES, OTA

Geen

24-5-2019

Geen

Slaar

Radioloog, Dijklander ziekenhuis, locatie Hoorn

- Eigenaar Diagnose in beeld: 3-wekelijkse radiologische casuïstiek per app of per e-mail (onbetaald)

Geen

24-4-2019

Geen

Scheerder

Radioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

- Voorzitter sectie Acute Radiologie Nederland (onbetaald)

- Voorzitter Richtlijn initiële radiodiagnostiek bij volwassen traumapatiënten (betaald)

Geen

1-5-2019

Geen

Bakx

Kinderchirurg, Amsterdam UMC

- Bestuurslid SHK (onbetaald)
- APLS instructeur (onbetaald)

- Voorzitter richtlijnencommissie NVvH (onbetaald)

Geen

4-6-2019

Geen

Hunfeld

Neuroloog – kinderneuroloog, Erasmus MC – Sophia kinderziekenhuis

-

Geen

1-5-2019

Geen

Kempink

Kinder-orthopaedisch chirurg – traumatoloog werkzaam in: Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis (70%) en LUMC (30%)

-

Geen

9-5-2019

Geen

Wagenberg, van

Anesthesioloog- kinderintensivist , Wilhelmina kinderziekenhuis

-

Geen

23-7-2019

Geen

Bel

SEH-arts, Noordwest Ziekenhuisgroep

-

Geen

8-7-2019

Geen

Hulsen

Klinisch Fysicus, Jeroen Bosch Ziekenhuis

- Externe promovendus, MUMC+ (onbetaald)

- Secretaris commissie stralingshygiëne, NVKF (onbetaald)

Geen

6-10-2019

Geen

Woensel, van

Hoofd PICU Amsterdam UMC

-

Geen
9-6-2019

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Stichting Kind en Ziekenhuis heeft input gegeven in de schriftelijke Invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop Waarden en voorkeuren van patiënten). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten bij de radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door: LNAZ, NAPA, NHG, NOV, NVK, NVKMA, NVN, NVNN, NVZ, NVvH, NVvR, Stichting Kind en Ziekenhuis, V&VN, ZiNL en ZN via een schriftelijke knelpuntenanalyse. De aangedragen knelpunten (zie bijlage 1) is besproken in de werkgroep. Op basis van de verkregen input zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de aan de werkgroep deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en aan Stichting Kind en Ziekenhuis voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Split-bolus techniek