Vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies

Beoordeeld: 06-03-2025

Uitgangsvraag

Wat zijn de effecten van verschillende soorten vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies bij patiënten met PTSS?

Aanbeveling

Overweeg de additionele inzet van vaktherapeutische of andere lichaamsgerichte interventies in de volgende gevallen:

als er traumatische ervaringen zijn maar deze moeilijk verbaal toegankelijk zijn;
als aanvulling op een trauma focused behandeling in geval van onvoldoende respons;
als arousal en/of dissociatie zo heftig zijn dat de eerste keuze behandeling belemmerd wordt.

Overleg met de patiënt welke vorm van vaktherapeutische of andere lichaamsgerichte interventie gezien de specifieke problematiek en de affiniteit het meest geschikt is.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventies en de kwaliteit van het bewijs

In deze richtlijn is op basis van een systematische literatuursearch het effect van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies op PTSS in vergelijking met ‘treatment as usual’ of wachtlijst geëvalueerd. Criteria voor inclusie in de review van de wetenschappelijke literatuur waren daarnaast: participanten voldoen aan diagnostische criteria van PTSS volgens DSM-IV of 5 en zowel de controle als de interventiegroep bestaan uit minstens 10 participanten. Voor beeldende therapie, danstherapie en dramatherapie en de andere lichaamsgerichte interventies waren er geen studies die aan de inclusiecriteria voldeden. Voor muziektherapie werd één RCT gevonden (Rudstam, 2022); voor psychomotorische therapie en andere lichaamsgerichte interventies werden drie systematische reviews/meta-analyses gevonden met gedeeltelijk overlappende inhoud (Björkman, 2022; Yu, 2021; Van de Kamp, 2023). Op basis van deze inventarisatie kon alleen voor psychomotorische therapie een level of evidence volgens de GRADE methode vastgesteld worden. Deze level of evidence was voor verandering PTSS-symptomen en voor kwaliteit van leven en slaap laag, en matig voor depressieve symptomen.

Het wetenschappelijk bewijs verkregen door middel van gerandomiseerde studies is dus voor de meeste vormen van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies nog beperkt. Een belangrijke belemmering bij het onderzoek naar de effectiviteit van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies is dat deze in de klinische praktijk vaak niet ‘stand-alone’ aangeboden worden. Dit maakt het niet eenvoudig om binnen een multidisciplinaire behandeling de toegevoegde waarde van één of meer interventies vast te stellen (Borgesius & Visser, 2015; Scheffers, 2018).

De conclusie dat er onvoldoende evidentie is voor de vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies binnen de behandeling van PTSS is gebaseerd op een klein aantal studies: er bleken voor een aantal vaktherapeutische disciplines géén of onvoldoende gecontroleerde studies die binnen de criteria van de richtlijn passen. Onderstaand zullen we de beschikbare RCTs voor elke vaktherapeutische discipline en voor de geïncludeerde andere lichaamsgerichte interventies kort bespreken, om zo wel een goed beeld te schetsen van de stand van zaken op het gebied van het wetenschappelijk onderzoek.”

Beeldende therapie

Decker (2018) vergeleken acht sessies beeldende therapie gecombineerd met CGT (cognitive processing therapy) met acht sessies CGT alleen. De doelgroep bestond uit 38 veteranen met PTSD, waarvan er 19 deelnamen aan de experimentele groep en 19 aan de controlegroep. De PCL-M en Beck Depression Inventory-II werden gehanteerd als uitkomstmaten. De experimentele groep liet een significant grotere reductie in PCL-M en BDI-II scores zien dan de controlegroep. De deelnemers waardeerden beeldende therapie hoger dan CGT.

Wu en Lee (2020) vergeleken beeldende therapie en farmacotherapie met farmacotherapie alleen bij een groep van 93 patiënten met PTSS. De duur van de interventie was 15 dagen en ook 1, 2 en 3 maanden na de interventie werden de vragenlijsten afgenomen. Op alle drie meetmomenten en op alle uitkomstmaten (traumasymptomen, angst, depressie) scoorde de experimentele groep significant beter dan de controlegroep.

Danstherapie

Een recente systematische review van Tomaszewski (2023) naar danstherapie bij PTSS bevestigt dat er nog nauwelijks gecontroleerde studies op het gebied van danstherapie bij PTSS gedaan zijn. De studie van Özümerzifon (2022) vormt een positieve uitzondering, zeker ook wat betreft de doelgroep: vrouwen die het slachtoffer van partnergeweld zijn. Helaas voldeed in deze studie met 25 vrouwen in de interventiegroep en 20 in de controlegroep maar 45% van de respondenten aan de criteria voor de diagnose PTSS. De interventie ”Move to Move Beyond” (MTMB) werd zes weken lang tweemaal per week aangeboden. De interventiegroep scoorde niet significant beter op de PCL-5 dan de controlegroep.

Dramatherapie

Voor dramatherapie vonden we in de literatuursearch geen gecontroleerde studies.

Muziektherapie

In de RCT van Pezzin (2018) die niet voldeed aan de criteria, werd een actieve muziekinterventie, namelijk gitaar leren spelen, onderzocht. Deze veteranen studie (n=40), gebruikte een delayed-entry design waarbij een kleine groep (n=15) gerandomiseerd werd naar een wachtperiode. In de gekozen opzet bleek sprake te zijn van een significant interventie effect voor zowel de ernst van de PTSS-symptomen (PCL, vermindering van 43%) als voor depressie (BDI-II; 20%).

In een andere recente RCT naar de non-inferiority van muziektherapie voor getraumatiseerde vluchtelingen in behandeling binnen de GGZ (Beck, 2021) bleek ‘trauma-focused Music and Imagery’ (tr-MI) (n=39) niet minder effectief dan TAU (n=35; mean difference at follow-up HTQ-IV: 0.14, CI (−0.10; 0.38), with a − 0.3 noninferiority margin). De TAU betrof een psychologische behandeling volgens de Nice guidelines. Belangrijk verschil was nog dat de dropout rate 5% was tegenover 40% voor TAU.

Psychomotorische therapie (PMT)

Binnen de drie systematische reviews rond bewegen en lichamelijkheid waarop de wetenschappelijke evidentie van PMT is gebaseerd (Björkman, 2022; Van de Kamp, 2023; Yu, 2022) is de insteek onderling enigszins verschillend. Zo richtte de al uitgebreid besproken review van Björkma. (2022) zich op de effecten van beweging, waarbij anaerobe en aerobe bewegingsinterventies geïncludeerd waren, maar ook vormen van yoga. Yu. (2022), die meer stoornissen dan PTSS bekeken, hanteerden soortgelijke inclusiecriteria, maar schaarden de yoga interventies samen met b.v. tai-chi interventies niet onder de bewegingsinterventies maar apart onder de mind-body interventies. Voor PTSS kwamen de mind-body interventies er als meest belovend uit. De meest recente en meest uitgebreide systematische review/meta-analyse is die van Van de Kamp (2023). Subgroep analyses lieten ook hier zien dat het effect van yoga interventies (15 studies) het grootst was. De overige twee subgroepen bestonden uit anaerobe en aerobe bewegingsinterventies (5 studies) en overige mind-body interventies (15 studies) met beide een zeer klein effect. In de meta-analyse van Van de Kamp (2023) zijn niet alleen RCT’s met TAU en wachtlijst meegenomen, maar ook RCT’s met een actieve controleconditie.

Andere lichaamsgerichte therapieën

In de literatuursearch is ook specifiek naar sensorimotor psychotherapy, haptotherapie en somatic experiencing gezocht. Daarnaast is naar studies op het gebied van Mindfulness Based Stress Reduction gezocht vanuit de overweging dat bij deze vorm van Mindfulness het stilstaan bij lichamelijke gewaarwordingen een centraal element is. De search leidde tot één RCT (Classen, 2021) waarin een voor groepstherapie aangepaste versie van sensorimotor psychotherapy centraal staat. De studie voldeed niet aan de criteria en wordt daarom alleen hier beschreven. In de interventie van 20 bijeenkomsten ‘Trauma and the body group’ werden 18 vrouwen met vroegkinderlijk trauma geïncludeerd en 19 in de wachtlijstgroep. 33 van de 37 vrouwen voldeden aan de criteria voor complexe PTSS zoals gedefinieerd in de ICD-11 (WHO, 2019). Vrouwen in de interventiegroep scoorden aan het eind van de behandeling significant beter op interoceptive awareness, gemeten met de awareness subschaal van de Scale of Body Connection (SBC; Price & Thompson, 2007). De resultaten op de PCL-5 en de BDI-II waren niet significant.

De rol van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies in de behandeling van PTSS

Hoewel de empirische evidentie nog gering is, is er in de praktijk sprake van een groot aandeel van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies in de behandeling. Het is daarom zinvol hier stil te staan bij de ‘practice based evidence’, dus de onderbouwing vanuit opinies van experts, professionals én patiënten. Wertheim-Cahen (2007) raadpleegde voor haar overzichtsartikel over de rol van vaktherapieën bij de behandeling van psychotrauma een aantal vaktherapeutische experts, werkzaam binnen gespecialiseerde traumacentra. Zij gaven aan dat de aanpak waarin niet het praten maar het ervaren en doen voorop staat een waardevolle aanvulling vormt op de meer cognitief-verbale benaderingen. De experts benadrukken dat getraumatiseerde patiënten hun ervaringen veelal met woorden niet of slechts gebrekkig tot uiting kunnen brengen. Met behulp van de vaktherapeutische interventies kunnen zij vorm en expressie geven aan hun ervaringen zonder dat deze in eerste instantie expliciet benoemd hoeven te worden. Sinds deze raadpleging is de onderbouwing vanuit de praktijk aangevuld met o.a. het belang van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte benaderingen voor het waarnemen van en reguleren van affect en emoties, het vergroten van lichaams- en zelfwaardering en het bevorderen van positieve en sociale interactie.

Baker. (2018) rapporteren in hun systematische review over arts therapies (dus alle vaktherapieën behalve psychomotorische therapie) soortgelijke bevindingen als Wertheim-Cahen (2007). Zij noemen de volgende mechanismen die mogelijk een rol spelen in het verminderen van de PTSS-symptomen:

• De ontspanning zoals ervaren tijdens de therapieën kan mogelijk hyperarousal verminderen.

• Non-verbale expressie vergemakkelijkt de expressie van herinneringen en emoties die moeilijk onder woorden te brengen zijn; zowel kunst als trauma worden zintuiglijk gemedieerd.

• ‘Containment’ van traumatisch materiaal in een creatief product geeft een gevoel van controle en empowerment

• Symbolische expressie via een creatief product maakt ‘exposure’ draaglijk en helpt vermijding te overwinnen.

• Het plezier in creëren vergroot het gevoel van eigenwaarde en vermindert emotionele gevoelloosheid.

Voor psychomotorische therapie, in de systematische review van Baker (2018) niet meegenomen, kan nog specifiek genoemd worden:

leren omgaan met en tolereren van gevoelens en sensaties door het verhogen van de capaciteit voor interoceptie,
leren beheersen en moduleren van arousal en
leren om fysieke machteloosheid weer om te zetten in actief, en effectief handelen (van der Kolk, 2006).

Daarnaast is aandacht voor het positief beïnvloeden van verstoorde of negatieve lichaamsbeleving, zeker wanneer seksueel trauma aan de orde is, van belang (Scheffers, 2017).

De voordelen van een nonverbale en lichaamsgerichte benadering, worden toenemend ondersteund door theorievorming en onderzoek vanuit de neurobiologie (zie o.a. Kearney & Lanius, 2022) waarbij erop wordt gewezen dat cognitieve interventies waarschijnlijk minder werken bij te veel arousal (Raio, 2013) of wanneer sprake is van dissociatie (LeBois, 2022). Gepleit wordt voor een combinatie van interventies, waarbij bottom-up interventies, startend bij de sensorische en lichamelijke ervaringen, de top-down cognitief-verbale interventies optimaliseren. Aandacht voor lichaamssignalen en sensorische input kan mogelijk de ‘brain-body disconnect’ die vaak zo moeilijk te overbruggen is in cognitief verbaal georiënteerde therapieën, repareren. Van de Kamp (2019) benadrukken dat juist PMT en andere lichaamsgerichte interventie aangrijpen op de fundamentele ontregeling van de arousalmodulatie. Problemen op het gebied van interoceptive awareness, sensorische integratie en affect- en emotieregulatie staan hiermee in verband (Pole, 2007; Schauer & Elbert, 2010).

Net als vele andere auteurs die suggereren dat het veld van de traumabehandeling kan profiteren van aanvullende behandelingen, noemen ook Kearney en Lanius (2022) de beperkte ‘slagingspercentages’ van de eerste keus behandelingen en de hoge drop-out, hierbij verwijzend naar Bradley (2005) en Mendes (2008).

Waarden en voorkeuren van patiënten (geschreven door MIND)

Communicatie en bejegening

Door de jaren geven cliënten consistent aan dat zij vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies hoog waarderen (Verbetersignalement PTSS, 2020; Meijnkens & Hesselink, 2016; Meijnkens, 2023). Dit werd ook weer bevestigd in de achterbanraadpleging ten behoeve van de huidige richtlijn PTSS. Driekwart van de respondenten gaf aan dat deze behandelingen helpend waren in hun herstel en bij traumaverwerking. Het betrof meestal gecombineerde behandeltrajecten met zowel psychotherapie als een vaktherapeutisch aanbod.

Er is binnen traumabehandeling meer aandacht nodig voor de fysieke aspecten van traumatische ervaringen. Deze ervaringen gaan ‘in je lijf zitten’ en hebben invloed op het stresssysteem, arousalregulatie, overlevings- en vermijdingsreacties. Fysieke klachten en ontwikkelingstekorten kunnen ontstaan, zoals het (on)vermogen tot contact maken en interpreteren van lichaamssensaties en gevoelens, grenzen voelen, intimiteit kunnen ervaren. Cliënten benadrukken het belang van nonverbale communicatie en lichaamstaal in traumatherapie en de rol die vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies bij uitstek hierin kunnen spelen.

De volgende aandachtspunten kunnen worden meegenomen in de overweging om vaktherapie en andere lichaamsgerichte therapieën in te zetten:

Er wordt een beroep gedaan op andere dan de verbale uitingsvormen, die bij reguliere therapie vaak centraal staat. In de zeer recente achterbanraadpleging van MIND ten behoeve van de herziening van de zorgstandaard Vaktherapie wordt de nadruk op ervaren in plaats van op praten veruit het vaakst genoemd als helpend aspect van vaktherapie (Meijnkens, 2023). Lichaamsgerichte therapieën waarbij de focus ligt op het herstellen van contact met het lijf en op versterken van vaardigheden om arousal te reguleren worden gezien als noodzakelijk (Goertz, 2013; Meijnckens & Hesselink, 2016). Het (h)erkennen van lichaamssensaties en gevoelens, de aandacht leren verleggen en ervaring opdoen om uit hyper- of hypoarousal te komen (Window of Tolerance) beinvloedt op een positieve manier het gevoel van ‘empowerment’ (Treleaven, 2021).
Nonverbale expressie en lichaamsgerichte interventies kunnen zeer helpend zijn als de cliënt (nog) niet over zijn of haar trauma kan praten en/of als de traumatische inhoud (nog) te schokkend, confronterend of ontregelend is om (direct) in woorden te kunnen vatten. Traumatische ervaringen kunnen nonverbaal toegankelijk gemaakt worden en faciliteren daarmee traumaverwerking.
Cliënten waarderen dat vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte behandelaren in staat zijn om traumasensitief te kunnen afstemmen op wat de cliënt in zijn/haar proces nodig heeft.
Positieve ervaringen worden genoemd zoals (adem)ruimte voelen; gevoel krijgen van ‘er mogen zijn’; expressie mogen geven aan wat voor hen betekenisvol is; nieuwe ervaringen opdoen met zelfregie en eigen kracht voelen; nieuwe inzichten opdoen via nonverbale expressie; fysiek kunnen oefenen en vaardig worden met bijvoorbeeld grenzen aangeven en arousalregulatie; weer leren voelen en emoties op een voor hen veilige manier durven uiten; verbondenheid met zichzelf en anderen weer leren ervaren; letterlijk weer in beweging komen; ‘vastgezette’ traumatische ervaringen in het lichaam durven/kunnen aangaan en verwerken.
Cliënten pleiten ook voor meer onderzoek naar specifiek de resultaten van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte behandelingen (ZiN, 2020).

Kosten (middelenbeslag)

Vergeleken met de kosten van specialistische psychotherapieën hebben vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies mogelijk een bescheiden impact op het budget aan middelen. Bovendien worden vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies relatief vaak in groepsverband aangeboden. Doelmatigheidsstudies/ kosteneffectiviteitsstudies naar vaktherapeutische interventies met een welomschreven en beperkt aantal sessies zijn van belang om de vraag te beantwoorden of vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies bij kunnen dragen aan effectievere en efficiëntere behandeltrajecten Met deze gegevens en informatie over de omvang van de patientenpopulatie in zorg en op de wachtlijst binnen Nederland kan een budgetimpact analyse verder inzicht geven in de kosten voor bredere inzet van het vaktherapeutisch en ander lichaamsgericht aanbod.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies worden goed geaccepteerd en patienten rapporteren een hoge tevredenheid (Meijnkens, 2023). Bovendien zijn er geen ‘adverse effects’ en bijwerkingen bekend (van de Kamp, 2023).

Vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies werken mogelijk motiverend en dragen daarmee ook in positieve zin bij aan de bereidheid tot deelname aan andere behandelvormen. Onder andere Oppizzi en Umberger (2018) geven t.a.v. specifiek bewegingsinterventies aan dat deze meer toegankelijk zijn dan andere behandelingen, dat deze goed op maat kunnen worden aangepast voor mensen met verschillende culturele en/of etnische achtergrond en dat hiermee bruggen gebouwd kunnen worden naar meer verbale trauma-focused interventies. Dit geldt zeer waarschijnlijk ook voor de andere vormen van vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies. Ook Metcalf (2016) doen de suggestie dat, gezien de hoge treatment nonrespons en dropout bij ‘established’ behandelingen, interventies zoals de vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies ook gebruikt zouden kunnen worden voor mensen die nog niet klaar zijn voor bijvoorbeeld trauma-focused therapy.

Samenvattend kan gesteld worden dat vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies weliswaar wetenschappelijk nog zeer matig onderbouwd zijn, maar dat experts en patiënten wijzen op de meerwaarde. Wahbeh (2014) suggereren dat patienten mogelijk de voorkeur geven aan aanvullende therapieën waaronder ook vaktherapeutische en andere lichaamsgerichte interventies, omdat deze een meer integratieve benadering hebben en geen bijwerkingen. Ook verlichten ze niet alleen de PTSS-symptomen, maar vergroten ze tevens de fysieke gezondheid (Descilo, 2009; Gordon, 2016; Price, 2005). Dit is een belangrijk voordeel, omdat na veel eerste keus PTSS-behandelingen fysieke en psychosomatische problemen vaak blijven (Shipherd, 2014). Niet in de laatste plaats is van belang dat met deze werkwijze mogelijk ook de algemene therapiebereidheid vergroot wordt en voortijdige drop-out voorkomen kan worden.

Rationale

Vaktherapeutische interventies en andere lichaamsgerichte interventies zijn wetenschappelijk nog zeer matig onderbouwd, maar worden wel veel gebruikt binnen de traumabehandeling, waarbij het accent ligt op beeldende therapie en psychomotorische therapie. Er is de nodige klinische evidentie en door patiënten worden de vaktherapeutische interventies en andere lichaamsgerichte interventies hoog gewaardeerd. Het is daarom aan te bevelen dergelijke interventies aan te bieden als onderdeel van traumabehandelingen, mede omdat ze mogelijk bijdragen aan de algemene therapiebereidheid en voortijdige drop-out kunnen voorkomen.

Onderbouwing

Achtergrond

In de klinische praktijk worden vaktherapeutische interventies en andere lichaamsgerichte interventies (‘creative arts therapies’ en ‘body- and movement-oriented therapies’) in verschillende fasen van de behandeling van mensen met een (complexe) PTSS ingezet, zie ook de zorgstandaard Vaktherapie 1. Introductie - Vaktherapie | GGZ Standaarden. Onder het paraplubegrip ‘Vaktherapie’ vallen in Nederland een scala aan vaktherapeutische interventies die in allerlei vormen, settingen en programma’s aangeboden worden. Vaak gebeurt dit als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling, maar ook onder verantwoordelijkheid van een regiebehandelaar, als eigenstandig onderdeel van een behandeling. In Nederland wordt het vaktherapeutische aanbod in 1^e, 2^e en 3^e lijn verzorgd door Bachelor en Master opgeleide beeldend therapeuten, muziek-, drama- en danstherapeuten en psychomotorisch therapeuten. Daarnaast worden beperkt lichaamsgerichte traumabehandelingen zoals sensorimotor psychotherapy, haptotherapie en somatic experiencing aangeboden, niet alleen door psychomotorisch therapeuten maar ook door psychologen, psychotherapeuten, en psychiaters. Ook Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) wordt binnen traumabehandeling ingezet. Gemeenschappelijk aan deze lichaamsgerichte interventies is dat de lichaamservaring het therapeutisch aangrijpingspunt van de traumabehandeling is, waarbij zowel impressie als expressie aan de orde kunnen komen.

Deze zoekopdracht richt zich op het systematisch verkrijgen van een breed overzicht van evidentie voor het hele scala van deze interventies.

Conclusies / Summary of Findings

Loss of diagnosis PTSD

This was not reported in the included studies.

Decrease in PTSD symptoms

Low GRADE

Psychomotor therapy has probably no effect on PTSD symptoms as compared to standard therapy or waitlist.

Source: Carter 2013, Goldstein 2018, Hall 2020, Huberty 2020, Jindani 2015, Mitchell 2014, Nordbrandt 2020, Quinones 2015, Reinhardt 2018, Rosenbaum 2015, Van Der Kolk 2014, Withworth 2019

Drop-out

Low GRADE

Psychomotor therapy has probably no effect on study drop-out compared to standard treatment or waitlist.

Source: Carter 2013, Goldstein 2018, Hall 2020, Huberty 2020, Jindani 2015, Mitchell 2014, Nordbrandt 2020, Quinones 2015, Reinhardt 2018, Rosenbaum 2015, Van Der Kolk 2014, Withworth 2019

Quality of life

Low GRADE

Psychomotor therapy has probably no effect on quality of life compared to standard treatment or waitlist.

Source: Carter 2013, Hall 2020, Nordbrandt 2020

Depression

Moderate GRADE

Psychomotor therapy probably has no effect on depression compared to standard treatment or waitlist.

Source: Carter 2013, Hall 2020, Huberty 2020, Jindani 2015, Mitchell 2014, Nordbrandt 2020, Rosenbaum 2015, Van Der Kolk 2014, Withworth 2019

Sleep

Low GRADE

Psychomotor therapy probably has an effect on sleep quality compared to standard treatment or waitlist.

Source: Hall 2020, Huberty 2020, Jindani 2015, Rosenbaum 2015, Withworth 2019

Samenvatting literatuur

Results

1.1 Art therapy;

No studies fulfilled the inclusion criteria, see above Baker 2018.

1.2 Dance-movement therapy

No studies fulfilled the inclusion criteria, see above Baker 2018.

1.3 Drama therapy

No studies fulfilled the inclusion criteria, one study seemed to fulfill criteria (Ragsdale 1996), but was later excluded as the intervention consisted of more than only drama therapy.

1.4 Music therapy

Description of studies

Two studies in Baker 2018, the review that fulfilled the inclusion criteria, were selected to be examined more closely. Both studies were excluded as they had included only 9 patients in the intervention group.

After the search period used in Baker 2018, one RCT was published about music therapy, (Rudstam 2022). Rudstam 2022 was an RCT that included 45 women (out of 78 eligible participants) with a history of sexual or physical abuse. They were assigned to a treatment group or waitlist control. The intervention consisted of 12 weekly 2.5 hour sessions of Trauma Focused Group Music and Imagery (TFGrpMI), a group adaptation of an interceptive music therapy method.

Table 1 Study characteristics and risk of bias of the included RCTs

Reference

Intervention (n),

Control (n)

Diagnostic criteria

Female (%)

Mean age (SD)

Trauma index

Symptom-scale

Overall Risk of Bias estimate

Rudstam 2022

Modification of the Bonny Method of Guided Imagery and Music (BMGIM), an interceptive music therapy method (21)

Waitlist

(23)

Treated for PTSD and classified as disabled by a professional

100%

45,2 (SD 10.7)

C 42,2 (SD 9,9)

Sexual or physical abuse

PCL5

High risk

Loss of diagnosis PTSD

In the treatment group 8 participants (38%) lost the diagnosis while in the waiting list group 1 patient (4%) lost the PTSD diagnosis , RR= 8.76 (95% CI [1.19-64.28]), this difference was clinically relevant.

Decrease in PTSD symptoms (continuous),

PTSD symptom change was measured by PCL-5. The standardised mean difference between groups was 0.48 (95% CI -0.39; 1.36]). This difference was not clinically relevant.

Drop-out

The drop-out rate was 4.5% with 21 of 22 individuals completing in the treatment group, RR 3.13 (95% CI [0.13; 72.99]). The single participant not completing left because of somatic disease. In the waitlist control group all participants remained in the study. After waiting they received the same treatment as the treatment group and then four participants withdrew.

Quality of life

This was not reported.

Depression

This was measured by item 11-25 on the Hopkins Symptom Checklist-25. The standardised mean difference between groups was 0.09 (95% CI -0.40; 0.58). This was not clinically relevant.

Sleep

This was not reported.

Interoceptive awareness

This was not reported.

Level of evidence of the literature and conclusions

Loss of diagnosis PTSD

The level of evidence regarding the outcome measure loss of diagnosis PTSD was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations (-2) (there were no details about randomization, treatment allocation or blinding of outcome assessors) and imprecision (-1) as only 45 participants were included and minimal information size was not reached.

Decrease in PTSD symptoms (continuous),

The level of evidence regarding the outcome measure decrease in PTSD symptoms was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations (-2) (there were no details about randomization, treatment allocation or blinding of outcome assessors) and imprecision (-1) as confidence intervals crossed the border of clinical relevance.

Drop-out

The level of evidence regarding the outcome measure drop-out was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations (-2) (there were no details about randomization, treatment allocation or blinding of outcome assessors) and imprecision (-1) as confidence intervals were very broad and crossed the borders of clinical relevance.

Quality of life

This was not reported.

Depression

The level of evidence regarding the outcome measure depression was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations (-2) (there were no details about randomization, treatment allocation or blinding of outcome assessors) and imprecision (-1) as confidence intervals were very broad and crossed the borders of no effect and clinical relevance.

Sleep

This was not reported.

Interoceptive awareness

This was not reported.

Loss of diagnosis PTSD

Very Low GRADE

The evidence is very uncertain about the effects of music therapy on loss of PTSD diagnosis.

Source: Rudstam 2022

Decrease in PTSD symptoms

Very Low GRADE

The evidence is very uncertain about the effects of music therapy on decrease in PTSD symptoms.

Source: Rudstam 2022

Drop-out

Very Low GRADE

The evidence is very uncertain about the effects of music therapy on drop-out.

Source: Rudstam 2022

Depression

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effects of music therapy on depression.

Source: Rudstam 2022

1.5 Psychomotor therapy

Description of studies

Björkman (2022) performed a systematic review and meta-analysis of RCTs examining the effects of exercise on PTSD symptom severity. Exercise interventions in the included studies consisted of yoga (all types of yoga) or aerobic (e.g., walking, swimming, cycling, running) and anaerobic (e.g., resistance training, sprinting, and high-intensity intervals) exercises, either alone or in combination. Control conditions included waitlist control, control group with treatment as usual (TAU), and/or any other intervention (non-exercise or inactive attention-placebo control). The electronic databases PubMed, Psycinfo and Sport Dicus were searched from inception up to February 2021. Criteria for inclusion of studies were: study was published in English, was a randomised controlled trial, participants (adult men and women) had a PTSD diagnosis according to the DSM-5, International Classification of Diseases (ICD), or clinically significant PTSD symptoms as indicated by baseline scores above threshold on a validated scale, and participants were randomly allocated to either a non-exercising control group or an exercise group participating in different types of aerobic or anaerobic activity. There was no restriction on time passed since trauma, or the cause of PTSD. For all studies that met the inclusion criteria, additional searches of their bibliographies were then performed.

Risk of bias in the included studies was assessed, specifically: selection bias, performance bias, attrition bias, detection bias, and reporting bias. The grading of bias (low, moderate or high) was performed in line with the Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) guidelines, using grading forms from the Swedish agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services (SBU). The studies were of moderate or low-quality regarding bias according to the five domains included in the SBU instrument. The authors of the systematic review reported no conflicts of interests. Outcomes reported on were PTSD symptom decrease from baseline to end of treatment (standardized mean differences, SMD), depression, sleep and quality of life (odds ratio, OR).

Yu (2021) performed a systematic review and network meta-analysis of various exercise types in the improvement of primary mental health symptoms among populations diagnosed with mental health disorders (i.e. depression, anxiety disorder, PTSD and schizophrenia) of relevant RCTs. The electronic databases PubMed, Web of Science, PsycINFO, Sport Discus and CINHAL were searched from inception up until December 2021. For this guideline we focused on the studies about PTSD outcomes as reported in Björkman (2022), Yu was used as an additional source of RCTs, specifically those focused on patients with PTSD.

Van de Kamp (2023) performed a systematic review and meta-analyses on body-and movement oriented interventions for adults with PTSD in decreasing PTSD symptoms and secondary outcomes. The electronic databases PsycINFO, OVID, Medline, Embase and the Cochrane Central Register of Controlled Trials were searched from November 2017 up to January 19, 2023. For this guideline we focus on studies that compared body- and movement- oriented interventions with waitlist or treatment as usual. As there was much overlap with the previous systematic reviews, only two additional RCTs were included (Kelly 2021 and Zaccari 2022), see also Table 1.

Together Bjorkman, Yu and Van de Kamp included 14 RCTs that fulfilled our inclusion criteria, see table 1. We extracted data from the original studies (RCTs) and used these for meta-analysis, therefore values may deviate from previously published values.

Results

Table 1 Study characteristics and risk of bias of the included RCTs

Reference Yu 2021 (Y) Björkman 2022 (B) VdKamp (VDK)	Population	Intervention (n),	control (n)	Diagnostic criteria	Female (%)	Mean age (SD)	Symptom-scale	Overall Risk of Bias estimate
Carter 2013 (Y)	Military	Modification of Sudarshan kriya yoga, 22h over 5 days; SKY intervention (14)	Waitlist (11)	Treated for PTSD and classified as disabled by a professional	19	T = 58.5 ±3.8 C = 58.4 ± 4.8	CAPS, CES-D, PCL-M	Low risk
Goldstein 2018 (Y/B)	Military veterans	Exercise, group, supervised. Mixed aerobic and resistance training. 12 weeks, 3 × 60mins/week (21)	Waitlist (monitor only) (26)	DSM-IV, full or Subthreshold PTSD. (Structured Clinical Interview for DSMIV-TR Axis I Disorders)	19	T=47.42 ± 15.94 C=46.31 ± 14.37	CAPS (past month)	Moderate risk
Hall 2020 (Y/B/VDK)	Military veterans	Exercise, one-on-one, supervised. Mixed aerobic and anaerobic, individualized exercise prescription. 12 weeks, 3 days/week, total: 150 mins/week (31)	Waitlist/TAU (17)	DMS-V, meeting diagnostic criteria for PTSD. (CAPS, no score)	9.3	7.4 (3.6)	PCL-5	Moderate risk
Huberty 2020 (B)	Stillbirth mothers, recruited via non-profit stillbirth-related organizations	Yoga, individual. Hatha based yoga videos from an online streaming platform. 12 weeks, Low dose: 60 mins/week and moderate dose: 150 mins/week; groups were pooled (60)	Attention-placebo (stretch and tone- videos from an online streaming platform) (30)	DSM-IV, meeting diagnostic criteria for PTSD. (IES-R)	100	NR, >18	IES-R	High risk
Jindani 2015 (Y/B)	Community, men and women	Yoga, group. Kundalini yoga. 8 weeks, 90 mins/week, + home session (29)	Waitlist/TAU^c (21)	DSM-IV. (PCL-17 >57)	88	Median: 41.0 (range 18-64)	PCL-17	High risk
Kelly 2021 (VDK)	Veterans with military sexual trauma	Yoga group: trauma center Trauma Sensitive yoga (56)	Cognitive Processing Therapy (46)	PTSD diagnosed in the PTSD clinic	100	43,38 (SD 11.1)	CAPS	High risk
Mitchell 2014 (Y/B/VDK)	Women (9 veterans and 29 civilians) recruited from VA medical center Craigslist	Yoga, group. Trauma-sensitive yoga with elements of Kripalu yoga (Hatha yoga). 12 weeks once/week, or 6 weeks with × week (20)	Assessment Only Control^d (18)	DSM-IV, full or Subthreshold PTSD diagnosis during in-person interview.	100	44.4 (SD 12.4)	PCL-C	Moderate risk
Nordbrandt 2020 (B)	Refugees	Exercise, one-on-one, supervised. Aerobic and anaerobic, light physical exercises. 20 weeks, 60 mins/week (109)^a	TAU (104)^a	ICD-10, clinically diagnosed by medical doctor.	53	44.6 (10.3)	HTQ	Moderate risk
Quinones 2015 (Y)	Military	Satyananda yoga, 16 sessions, 60 min each + homework (50)	Waitlist (50)	PCL-C	27	Not described	PCL	Moderate risk
Reinhardt 2018 (B/VDK)	Military: active duty and veterans	Yoga, group. Kripalu yoga. 10 weeks, 2 × 90 mins/week, + home sessions (9)^b	Control/Waitlist (no-treatment Assessment-only control group, self-selected waitlist) (6)^b	DSM-IV, PTSD diagnosis. (SCID-CT)	12	T=44.12 ± 13.97 C=46.58 ± 12.66	CAPS (past month)	High risk
Rosenbaum 2015 (Y/B/VDK)	In patients at St John of God Health Care’s Richmond hospital Australia	Exercise, individual/small group, supervised. Mixed/Resistance Training 12 weeks, 30 min/week, + 2 × 30 mins/week home sessions (30)	TAU (usual in patient care) (28)	DSM-IV, Psychiatrist confirmed primary PTSD. (PCL-C > 45)	16	47.8 (12.1)	PCL-C	Moderate risk
vanderKolk 2014 (Y/B/VDK)	Community, women, recruited from commercial ads, research website, and mental health specialists, USA	Yoga, group. Trauma informed yoga classes, with influence from Hatha yoga. 10 weeks, 60 mins/week (32)	Attention-placebo (women’s Health Education classes) + TAU (32)	DSM-IV, meeting diagnostic criteria for PTSD. (CAPS > 45)	100	T = 41.5 ± 12.2 C = 44.3 ± 11.9	CAPS (past month)	Moderate risk
Withworth 2019 (Y/B)	Community, men and women, age 18-45 years, non-treatment seeking adults who screened positive for PTSD, USA	Exercise, individual, supervised. Resistance training, weightlifting. 3 weeks, 3x30mins/week (11)	Attention-placebo (health Education classes) (11)	DSM-V, positive screen for PTSD and anxiety. (PDS5)	73.3	29.1 (7.4)	PDS5	Moderate risk
Zaccari 2022 (VDK)	Women veterans who identified military sexual trauma as the index trauma	Group trauma sensitive yoga; 10 sessions 60 minutes each (17)	Cognitive Processing Therapy group: 12 sessions, 90 minutes each (24)	DSM-IV-TR	100	45.0 (9.9)	CAPS	High risk

Abbreviations: DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; CAPS = Clinician Administered PTSD Scale; IES-R = Impact of Event Scale; PCL-C = Posttraumatic Stress Disorder Checklist–Civilian Version; PCL-M = Posttraumatic Stress Disorder Checklist–Military Version; PDS = Posttraumatic Diagnostic Scale; PSS-I = PTSD Symptom Scale-Interview; PTSD = post-traumatic stress disorder; SCID-CT = Structured clinical interview for DSM IV-TR axis I disorders, clinical trials version.

a The total num

ed subjects (n = 51), the crossover-like study design with self-selected control/yoga-waitlist group, and missing datapoints, left only 15 participants eligible for analysis in the present review; 15 subjects with CAPS measurements and 10 or less subjects with values from PCL-M and IES-R scales.

c Outcome measures for the waitlist group were completed online.

d Assessment control, 12 weeks of once weekly meetings in groups to complete questionnaires.

Loss of diagnosis PTSS

In none of the studies this was reported.

Decrease in PTSS symptoms (continuous),

There was a small effect of body- and movement-therapy on PTSD symptoms as compared to standard therapy or waitlist of 0.36, (95% CI 0.15 to 0.57), however this effect was not clinically relevant, see Figure 1.

Figure 1 Forest plot on the effect of body- and movement therapy compared to standard therapy or waitlist on posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms

Drop-out

There was no effect of body- and movement therapy on dropouts compared to standard therapy or waitlist 0.96 (95% CI 0.63 to 1.48), see figure 2.

Figure 2 Forest plot on the effect of body- and movement therapy compared to standard therapy or waitlist on study dropout

Quality of life

There was no effect of body- and movement therapy on quality of life as compared to standard therapy or waitlist (ES = 0.04, 95% CI -0.17 to 0.25, p < 0.01), see figure 3.

Figure 3 Forest plot on the effect of body- and movement therapy compared to standard therapy or waitlist on quality of life

Depression

There was no effect of body- and movement therapy on depression as compared to standard therapy or waitlist 0.07 (95%CI -0,09 to 0,22), see figure 4.

Figure 4 Forest plot on the effect of body- and movement therapy compared to standard therapy or waitlist on depression.

Sleep

There was a small effect on sleep quality between the intervention and control group 0.47 (95%CI 0.22 to 0.72), see figure 5, however this difference was not clinically relevant.

Figure 5 Forest plot on the effect of body- and movement therapy compared to standard therapy or waitlist on sleep quality.

Interoceptive Awareness

This was reported in two of the included studies (Nordbrandt and Davis) and therefore data were not pooled. Davis 2020 used the MAIA (Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness). The standardized mean difference between the experimental condition, a Hatha Yoga Program (HYP), and a wellness lifestyle program control group was 0.13 (95% CI [-0.06; 0.33]) after the intervention. Both differences were not clinically relevant.

In Nordbrandt 2020, a study in which three conditions were compared, also MAIA was used. The standardized mean difference between mixed physical activity and control group was 0.18 (95% CI -0.09 to 0.44). The standardized mean difference between basic body awareness therapy and control group was 0.20 (95% CI -0.07 to 0.48). Both differences were not clinically relevant.

Level of evidence of the literature

Loss of diagnosis PTSS

This was not reported

Decrease in PTSD symptoms

The level of evidence regarding the outcome measure decrease in PTSD symptoms was downgraded by two levels from high to low because of study limitations (-1) (many details about randomization and treatment allocation were unclear) and imprecision (-1) as confidence intervals were very broad and crossed the border of clinical relevance.

Drop-out

The level of evidence regarding the outcome measure drop-out was downgraded by three levels from high to very low because of study limitations (-1) (many details about randomization and treatment allocation were unclear), heterogeneity (-1) and imprecision (-1) as confidence intervals were very broad and crossed the borders of no effect and clinical relevance.

Quality of life

The level of evidence regarding the outcome measure quality of life was downgraded by two levels to low because of study limitations (-1) and imprecision (-1) as confidence intervals crossed the borders of no effect.

Depression

The level of evidence regarding the outcome measure depression was downgraded by one level from high to moderate because of study limitations (-1).

Sleep

The level of evidence regarding the outcome measure sleep was downgraded by two levels from high to low because of study limitations (-1) and imprecision (-1) as confidence intervals were broad and crossed the borders of clinical relevance.

Interoceptive awareness

As there were only two studies data were not pooled and no conclusions were made.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and risks of arts therapies and body- and movement-oriented therapies compared with treatment as usual or a waiting list for patients with PTSS?

P:	Patients with PTSS confirmed diagnosis of PTSS by a professional (for example using CAPS-5/SCUD/MINI+)
I:	Arts therapies or body- and movement-oriented therapies Visual art therapy Dance-movement therapy Drama therapy Music therapy
C:	Treatment as usual, waiting list
O:	PTSS symptom decrease, loss of diagnosis, dropout, depression, sleep, interoceptive awareness, Quality of Life (QoL).

Relevant outcome measures:

The guideline development group considered loss of diagnosis PTSD and PTSD symptom decrease a critical outcome measure for decision making; and drop-out, quality of life, depression, sleep and interoceptive awareness as important outcome measures for decision making.

- For the outcomes on PTSS diagnosis and symptoms

The working group defined the outcome measures as follows:

Loss of diagnosis: using CAPS interview; no longer fulfilling diagnostic criteria (or using another clinical interview). The working group defined loss of diagnosis of 10% as clinically relevant.

PTSD symptom decrease: the working group defined >12 points on CAPS4 or 6 points on CAPS5 decrease as clinically relevant, which was similar to an SMD of 0.5 (Stefanovics, 2018).

- Drop-out: that is all those that should have been included in intent-to-treat (ITT) analyses, e.g. those who never started or who stopped participating. Dropouts are not those individuals that were not randomised or administratively removed.

- For Quality of life, the working group did not define the outcome measure a priori but used the definitions/scales used in the studies.

- For the outcome Depression

Depression was measured using the self-reported CES-D or PHQ-9, the short-form 36 (SF-36), Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21), Hamilton Index for Depression (HAM-D) or Beck Depression Inventory (BDI-II). The working group defined > 20% difference as clinically relevant.

- For the outcome Sleep

Sleep quality was measured using the Insomnia Severity Index (ISI), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and Pittsburgh Sleep Quality Index Addendum for PTSD (PSQIA). The working group defined > 20% difference as clinically relevant.

- For the outcome Interoceptive awareness

Interoceptive awareness (IA) was included because it is comprised following traumatic events and several of the creative arts therapies and body- and movement-oriented therapies focus on increasing interoceptive abilities which may in turn help to improve the ability to regulate affect and impulsive behaviors (Neukirch, 2019). IA was measured using the Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA), the Scale of Body Connection (SBC) and the Awareness subscale of the Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS)

The working group defined > 20% difference as clinically relevant.

Search and select (Methods)

On the 20th of January 2023, a systematic search was performed for systematic reviews, RCTs and observational studies about PTSD and arts therapies/body- and movement-oriented therapies in the databases Embase.com, Ovid/Medline and Ovid/PsycINFO. The search resulted in 857 unique hits. On 19^th of May 2023, the databases Embase.com, Ovid/Medline and Ovid/PsycINFO were systematically searched for additional systematic reviews on PTSD and art therapies and body- and movement-oriented interventions compared to the search of 20th of January 2023. The search terms for art therapies and body- and movement-oriented therapies were expanded compared to January 2023. This resulted in 165 extra SR’s and 207 RCTs. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Studies were selected based on the following criteria:

Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment including description of inclusion criteria and excluded studies)
Patients with diagnosis of PTSS
Patients aged ≥ 18 years
Full-text English language publication
Studies according to PICO
RCTs had to include at least 10 patients in each arm.

Studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text four systematic reviews and one RCT study were used for the summary of literature.

Results

Study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is also included in these tables.

Baker (2018) was a systematic review that fulfilled inclusion criteria. This systematic review examined the efficacy of (visual) art therapy, dance therapy, music therapy, and drama therapy. Seven studies were included in this review. Four studies focused on (visual) art therapy. These studies were excluded because one study had <10 patients in each treatment arm (Campbell (2016); two studies included patients with only mild PTSD (Wang, 2015 and Zimmerman 2015) one study had a control condition of drawing neutral objects that did not fulfill the PICO (Henderson, 2007). As results were only presented narratively it was not suitable for analysis in this guideline.

For psychomotor therapy several systematic reviews were found with partly overlapping content. We used the most complete and most recent systematic reviews. These were Yu 2021, Björkman 2022 and Van de Kamp 2023, for the other studies see table of excluded studies.

No studies that fulfilled inclusion criteria were found for haptotherapy, sensorimotor psychotherapy, somatic experience and MBSR.

Referenties

Baker, F. A., Metcalf, O., Varker, T., & O'Donnell, M. (2018). A systematic review of the efficacy of creative arts therapies in the treatment of adults with PTSD. Psychological trauma: theory, research, practice and policy, 10(6), 643651. https://doi.org/10.1037/tra0000353
Björkman, F., & Ekblom, Ö. (2022). Physical Exercise as Treatment for PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Military medicine, 187(9-10), e1103-e1113. https://doi.org/10.1093/milmed/usab497
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., and Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am. J. Psychiatry 162, 214-227.
Campbell, M., Decker, K. P., Kruk, K., & Deaver, S. P. (2016). Art therapy and cognitive processing therapy for combat-related PTSD: A randomized controlled trial. Art therapy, 33(4), 169-177.
Carr, C., dArdenne, P., Sloboda, A., Scott, C., Wang, D., & Priebe, S. (2012). Group music therapy for patients with persistent post-traumatic stress disorder-An exploratory randomized controlled trial with mixed methods evaluation. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85, 179-202.
Classen, C. C., Hughes, L., Clark, C., Hill Mohammed, B., Woods, P., & Beckett, B. (2021). A pilot RCT of a body-oriented group therapy for complex trauma survivors: an adaptation of sensorimotor psychotherapy. Journal of Trauma & Dissociation, 22(1), 52-68.
Decker, K. P., Deaver, S. P., Abbey, V., Campbell, M., & Turpin, C. (2018). Quantitatively improved treatment outcomes for combat-associated PTSD with adjunctive art therapy: Randomized controlled trial. Art Therapy, 35(4), 184-194.
Descilo, T., Vedamurtachar, A., Gerbarg, P. L., Nagaraja, D., Gangadhar, B. N., Damodaran, B.,... Brown, R. P. (2009). Effects of a yoga breath intervention alone and in combination with an exposure therapy for post-traumatic stress disorder and depression in survivors of the 2004 South-East Asia tsunami. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121, 289-300.
Drožđek, B., & Bolwerk, N. (2010). Evaluation of group therapy with traumatized asylum seekers and refugees-The Den Bosch Model. Traumatology, 16(4), 117-127.
Goertz, C., Marriott, B. P., Finch, M. D., Bray, R. R. M., Williams, T. V., Hourani, L. L., … Jonas, W. B. (2013). Military report more complementary and alternative medicine use than civilians. J Altern Complement Med, 19, 509–517.
Jonas, W. B. (2013). Military report more complementary and alternative medicine use than civilians. J Altern Complement Med, 19, 509517.
Gordon, J. S., Staples, J. K., He, D. Y., & Atti, J. A. A. (2016). Mind-body skills groups for posttraumatic stress disorder in Palestinian adults in Gaza. Traumatology, 22, 155-164.
Kearney, B. E., & Lanius, R. A. (2022). The brain-body disconnect: A somatic sensory basis for trauma-related disorders. Frontiers in Neuroscience, 16, 1881.
LeBois, L. A. M., Harnett, N. G., van Rooij, S. J. H., Ely, T. D., Jovanovic, T., Bruce, S. E., et al. (2022). Persistent dissociation and its neural correlates in predicting outcomes after trauma exposure. Am. J. Psychiatry 179, 661-672.
Meijnckens, D. (2023). Vaktherapie: ervaringen, keuzeproces en informatiebehoeften Beknopte rapportage achterbanraadpleging MIND ten behoeve van de herziening van de Generieke Module Vaktherapie. MIND.
Meijnckens, D., & Hesselink, A. (2016). Achterbanraadpleging Zorgstandaard Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. MIND.
Mendes, D. D., Mello, M. F., Ventura, P., Passarela, C. D. M., and Mari, J. D. J. (2008). A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder. Int. J. Psychiatry Med. 38, 241-259. doi: 10.2190/ PM.38.3.b
Metcalf, O., Varker, T., Forbes, D., Phelps, A., Dell, L., DiBattista, A.,... & O'Donnell, M. (2016). Efficacy of fifteen emerging interventions for the treatment of posttraumatic stress disorder: A systematic review. Journal of traumatic stress, 29(1), 88-92.
Neukirch, N., Reid, S., & Shires, A. (2019). Yoga for PTSD and the role of interoceptive awareness: A preliminary mixed-methods case series study. European Journal of Trauma & Dissociation, 3(1), 7-15.
Ogden, P.K., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the Body: The theory and practice of sensorimotor psychotherapy. New York: Norton.
Oppizzi, L. M., & Umberger, R. (2018). The effect of physical activity on PTSD. Issues in mental health nursing, 39(2), 179-187.
Özümerzifon, Y., Ross, A., Brinza, T., Gibney, G., & Garber, C. E. (2022). Exploring a dance/movement program on mental health and well-being in survivors of intimate partner violence during a pandemic. Frontiers in psychiatry, 13, 887827.
Pezzin, L. E., Larson, E. R., Lorber, W., McGinley, E. L., & Dillingham, T. R. (2018). Music-instruction intervention for treatment of post-traumatic stress disorder: a randomized pilot study. BMC psychology, 6, 1-9.
Pole, N. (2007). The psychophysiology of posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 133, 725746. https://doi.org/ 10.1037/0033-2909.133.5.725
Raio, C. M., Orederu, T. A., Palazzolo, L., Shurick, A. A., and Phelps, E. A. (2013). Cognitive emotion regulation fails the stress test. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 110, 15139-15144. doi: 10.1073/pnas.130570 6110
Rudstam, G., Elofsson, U. O., Söndergaard, H. P., Bonde, L. O., & Beck, B. D. (2022). Trauma-focused group music and imagery with women suffering from PTSD/Complex PTSD: A randomized controlled study. European Journal of Trauma & Dissociation, 6(3), 100277.
Schauer, M., & Elbert, T. (2010). Dissociation following traumatic stress: Etiology and treatment. Journal of Psychology, 218, 109-127.
Scheffers, M., Hoek, M., Bosscher, R. J., van Duijn, M. A., Schoevers, R. A., & van Busschbach, J. T. (2017). Negative body experience in women with early childhood trauma: associations with trauma severity and dissociation. European Journal of Psychotraumatology, 8(1), 1322892.
Scheffers, W. J. (2018). Body experience in patients with mental disorders. Academisch proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.
Shipherd, J. C., Clum, G., Suvak, M., & Resick, P. A. (2014). Treatment-related reductions in PTSD and changes in physical health symptoms in women. Journal of Behavioral Medicine, 37, 423433.
Tomaszewski, C., Belot, R. A., Essadek, A., Onumba-Bessonnet, H., & Clesse, C. (2023). Impact of dance therapy on adults with psychological trauma: a systematic review. European journal of psychotraumatology, 14(2), 2225152.
Van de Kamp, M. M., Scheffers, M., Emck, C., Fokker, T. J., Hatzmann, J., Cuijpers, P., & Beek, P. J. (2023). Body-and movement-oriented interventions for posttraumatic stress disorder: An updated systematic review and meta-analysis. Journal of traumatic stress, 36(5), 835-848.
Van der Kolk, B.A. (2006). Clinical implications of neuroscience research in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 277-293.
Verbetersignalement Posttraumatische stress-stoornis Zinnige Zorg. 2020. Zorginstituut Nederland
Wahbeh, H., Senders, A., Neuendorf, R., & Cayton, J. (2014). Complementary and alternative medicine for posttraumatic stress disorder symptoms: A systematic review. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine, 19, 161-175.
Wertheim-Cahen, T. (2007). De rol van vaktherapieën bij de behandeling van psychotrauma. Trauma: Diagnostiek en behandeling, 313-328.
Yu, Q., Wong, K. K., Lei, O. K., Nie, J., Shi, Q., Zou, L., & Kong, Z. (2022). Comparative Effectiveness of Multiple Exercise Interventions in the Treatment of Mental Health Disorders: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Sports medicine - open, 8(1), 135.

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Bisson 2020	SR. Too heterogeneous, unclear how search was done and how results are presented
Brinsley 2021	SR on yoga, but PTSD symptoms or other prioritised outcomes not shown for individual studies, only three relevant RCTs: Jinandi2015, Reinhardt2018 and vanderKolk2014
Carr, C., d’Ardenne, P., Sloboda, A., Scott, C., Wang, D., & Priebe, S. (2012). Group music therapy for patients with persistent post-traumatic stress disorder—An exploratory randomized controlled trial with mixed methods evaluation. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85, 179 –202. http://dx.doi.org/10.1111/j.2044-8341.2011 .02026.x	RCT, excluded as the intervention group consisted of only 9 patients.
Cramer, H., Anheyer, D., Saha, F. J., & Dobos, G. (2018). Yoga for posttraumatic stress disorder - a systematic review and meta-analysis. BMC psychiatry, 18(1), 72. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1650-x	SR, excluded as almost all studies were already included in newer systematic reviews.
Crawford, C., Wallerstedt, D. B., Khorsan, R., Clausen, S. S., Jonas, W. B., & Walter, J. A. (2013). A systematic review of biopsychosocial training programs for the self-management of emotional stress: potential applications for the military. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM, 2013, 747694. https://doi.org/10.1155/2013/747694	SR, old and unclear where procedures are concerned.
Cushing 2017	SR on Mind-body therapy but results only reported in terms of significance (yes/no) and direction if significant
Davis 2021	SR on physical interventions but no individual results presented for trials, very narrative and information missing
Jadhakhan, F., Lambert, N., Middlebrook, N., Evans, D. W., & Falla, D. (2022). Is exercise/physical activity effective at reducing symptoms of post-traumatic stress disorder in adults - A systematic review. Frontiers in psychology, 13, 943479. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.943479	SR. Missed description of included and excluded studies.
Gallegos, A. M., Crean, H. F., Pigeon, W. R., & Heffner, K. L. (2017). Meditation and yoga for posttraumatic stress disorder: A meta-analytic review of randomized controlled trials. Clinical psychology review, 58, 115–124. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2017.10.004	SR on PMT stating to include only studies with PTSD, but without further information included Bränström2012 on cancer patients without PTSD diagnosis or scoring above cutoff point.
Gallegos 2017	SR on PMT stating to include only studies with PTSD, but without further information included Bränström2012 on cancer patients without PTSD diagnosis or scoring above cutoff point, also limited RoB assessment to High, unknown or low total for all trials (Bormann2013, branstrom2012, brookds1985, carter2013, davis, heffner2016, jindani2015, kearney2013, kim2013, mitchell2014, nakamura2011, niles2012, polusney2015, possemato2016, seppala2014, vanderkolk2014, wahbeh2016)
Gibert, L., Coulange, M., Reynier, J. C., Le Quiniat, F., Molle, A., Bénéton, F., Micoulaud, J. A., Meurice, V., & Trousselard, M. (2022). Comparing meditative scuba diving versus multisport activities to improve post-traumatic stress disorder symptoms: A pilot, randomized controlled clinical trial. European Journal of Psychotraumatology, 13(1), Article 2031590. https://doi.org/10. 1080/20008198.2022.2031590	RCT with half of the group exposed to the Bathysmed® protocol (the experimental condition), and the other half to a non-specific multisport program. No comparison with TAU.
Kim 2013	SR on mind-body practices but results not reported with measures of dispersion
Kuhfus 2021	SR on art therapy, but less recent than Baker, 2021 and unknown whether PTSD was diagnosed.
Kysar-Moon, A., Vasquez, M., & Luppen, T. (2021). Trauma-Sensitive Yoga Interventions and Posttraumatic Stress and Depression Outcomes Among Women: A Systematic Review and Analysis of Randomized Control Trials. International journal of yoga therapy, 31(1),	SR on yoga, all RCTs already included.
Liu 2018	SR on integrative body-mind-spirit interventions but results not reported with measures of dispersion
Macy 2015	SR on yoga but results very limited and narratively reported
McGranahan MJ, OÇonnor PJ. Exercise training effects on sleep quality and symptoms of anxiety and depression in post-traumatic stress disorder. Mental Health and Physical Activity - Volume 20, Issue 0, pp. - 2021	SR on PMT, but only 4 trials included (Hall2019, Rosenbaum2015, Whitworth2019a and Whitworth2019b), all included in other good quality SRs
Metcalf, O., Varker, T., Forbes, D., Phelps, A., Dell, L., DiBattista, A., Ralph, N., & O'Donnell, M. (2016). Efficacy of Fifteen Emerging Interventions for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review. Journal of traumatic stress, 29(1), 88–92.		SR that included ‘novel interventions’. Only studies on yoga were relevant but those were already in the other SR’s.
Michael 2019		SR on adjuvant interventions but results reported as "significant difference, or improvement", no original data, narrative
Michael 2020		No fulltext available
Nascimento, J. C. P., Santos, K. V. G. D., Dantas, J. K. D. S., Dantas, D. V., & Dantas, R. A. N. (2021). Non-pharmacological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder among emergency responders: a scoping review. Revista da Escola de Enfermagem da U S P, 55, e03724. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2020011603724	Scoping review specifically on interventions for emergency responders. Inlcuded als pre-post studies and psychotheraoy as intervention. No results per trial published, not enough information for literature summary
Niles 2018	SR on mind-body interventions but results very limited and narratively reported
Nolan 2016	SR on yoga but with only two relevant RCTs (vanderKolk and Mitchell) also included in other SR’s
Olsen, Elin-Kristin Hem. Yoga in the treatment of trauma-related disorders: Connecting the body and the mind. Research-based perspectives on the psychophysiology of yoga. – Volume 0, Issue 0, pp. 218-240. 2018	Book chapter, not a clear SR.
Ragsdale, K. G., Cox, R. D., Finn, P., & Eisler, R. M. (1996). Effectiveness of short-term specialized inpatient treatment for war-related posttraumatic stress disorder: a role for adventure-based counseling and psychodrama. Journal of traumatic stress, 9(2), 269–283. https://doi.org/10.1007/BF02110660	RCT on both adventure-based counseling and psychodrama; therefore not possible to obtain conclusions about the effectiveness of drama therapy.
Ramos-Sanchez, C. P., Schuch, F. B., Seedat, S., Louw, Q. A., Stubbs, B., Rosenbaum, S., Firth, J., van Winkel, R., & Vancampfort, D. (2021). The anxiolytic effects of exercise for people with anxiety and related disorders: An update of the available meta-analytic evidence. Psychiatry research, 302, 114046. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114046	SR. Excluded as all RCTs were already included by systematic reviews Bjorkman and Yu; Too broad as it focuses on Anxiety Disorders”, “Posttraumatic stress disorder”, and “Obsessive Compulsive Disorder”
Reis, D. J., Gaddy, M. A., & Chen, G. J. (2022). Exercise to Reduce Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Veterans. Federal practitioner: for the health care professionals of the VA, DoD, and PHS, 39(4), 158–166.	SR with pre-post studies and three RCT’s included.
Rosenbaum, S., Vancampfort, D., Steel, Z., Newby, J., Ward, P. B., & Stubbs, B. (2015). Physical activity in the treatment of Post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry research, 230(2), 130–136. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2015.10.017	Excluded as all RCTs were already included by systematic reviews Bjorkman and Yu.
Rudstam 2022	Single RCT on music and imagery
Schnitzer, G., Holttum, S., Huet, V. A systematic literature review of the impact of art therapy upon post-traumatic stress disorder. Accepted Manuscript of an article published by Taylor & Francis in International Journal of Art Therapy on 26th April 2021	SR on art therapy. Only RCT included is Campbell et al 2016 with only 5 patients in intervention group.
Schouten 2015	SR on art therapy but containing just 1 RCT with n <20, too small
Sciarrino, N.A., DeLucia, C., O’Bien, K., McAdams, K. Assessing the Effectiveness of Yoga as a Complementary and Alternative Treatment for Post-Traumatic Stress Disorder: A Review and Synthesis. The Journal of alternative and complementary Medicine Volume 23, Number 10, 2017, pp. 747-755.	SR on Yoga, but all RCTs were already included.
Sebastian, B., & Nelms, J. (2017). The Effectiveness of Emotional Freedom Techniques in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A Meta-Analysis. Explore (New York, N.Y.), 13(1), 16–25. https://doi.org/10.1016/j.explore.2016.10.001	SR about emotional freedom techniques
Taylor, J., McLean, L., Korner, A., Stratton, E., & Glozier, N. (2020). Mindfulness and yoga for psychological trauma: systematic review and meta-analysis. Journal of trauma & dissociation : the official journal of the International Society for the Study of Dissociation (ISSD), 21(5), 536–573.	SR on midfullness and yoga. No PTSD-diagnosis with interview or selfreport nessecary and for individual trials not reported whether diagnosis/selfreported diagnosis was present (wrong population)
Vibe Jespersen, K., & Vuust, P. (2012). The effect of relaxation music listening on sleep quality in traumatized refugees: A pilot study. Journal of Music Therapy, 49, 205–229. http://dx.doi.org/10.1093/jmt/49.2.205	RCT.Excluded as the intervention group consisted of only 9 patients. Also the intervention was not music therapy, but relaxation music.

van de Kamp, M. M., Scheffers, M., Emck, C., Fokker, T. J., Hatzmann, J., Cuijpers, P., & Beek, P. J. (2023). Body-and movement-oriented interventions for posttraumatic stress disorder: An updated systematic review and meta-analysis. Journal of traumatic stress, 36(5), 835–848. https://doi.org/10.1002/jts.22968	Inclusion of studies was broader than PICO as it had included more control conditions
van de Kamp, M. M., Scheffers, M., Hatzmann, J., Emck, C., Cuijpers, P., & Beek, P. J. (2019). Body- and Movement-Oriented Interventions for Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of traumatic stress, 32(6), 967–976. https://doi.org/10.1002/jts.22465	Inclusion of studies was broader than PICO as it had included more control conditions
Whitworth, J. W., & Ciccolo, J. T. (2016). Exercise and Post-Traumatic Stress Disorder in Military Veterans: A Systematic Review. Military medicine, 181(9), 953–960.	SR on exercise tests (handgrip test, exercise tests) rather than exercise therapy, no match (wrong intervention)
Schnitzer G, Holttum S, Huet V. A systematic literature review of the impact of art therapy upon post-traumatic stress disorder. International Journal of Art Therapy - Volume 26, Issue 4, pp. 147-160 - 2021	SR on art therapy but referred only 1 RCT (Campbell, 2016; art therapy) and Schouten, 2015. Smaller definition of art-therapy than Baker, 2018.
Schouten, K. A., de Niet, G. J., Knipscheer, J. W., Kleber, R. J., & Hutschemaekers, G. J. (2015). The effectiveness of art therapy in the treatment of traumatized adults: a systematic review on art therapy and trauma. Trauma, violence & abuse, 16(2), 220–228. https://doi.org/10.1177/1524838014555032	SR on art therapy but containing just 1 RCT with <20n, too small
Vancampfort, D., Sánchez, C. P. R., Hallgren, M., Schuch, F., Firth, J., Rosenbaum, S., Van Damme, T., & Stubbs, B. (2021). Dropout from exercise randomized controlled trials among people with anxiety and stress-related disorders: A meta-analysis and meta-regression. Journal of affective disorders, 282, 996–1004. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.01.003	SR. Excluded as primary diagnosis was anxiety disorder or stress-related disorder
The efficacy of meditation-based mind-body interventions for mental disorders: A meta-review of 17 meta-analyses of randomized controlled trials	SR. Excluded as primary diagnosis was anxiety disorder or stress-related disorder
Wahbeh, H., Senders, A., Neuendorf, R., & Cayton, J. (2014). Complementary and Alternative Medicine for Posttraumatic Stress Disorder Symptoms: A Systematic Review. Journal of evidence-based complementary & alternative medicine, 19(3), 161–175. https://doi.org/10.1177/2156587214525403	SR. Search till December 2013, did not pool study results
Wahbeh, H., Goodrich, E., Goy, E., & Oken, B. S. (2016). Mechanistic Pathways of Mindfulness Meditation in Combat Veterans With Posttraumatic Stress Disorder. Journal of clinical psychology, 72(4), 365–383.	No systematic review or RCT

Zhu, L., Li, L., Li, X. Z., & Wang, L. (2022). Mind-Body Exercises for PTSD Symptoms, Depression, and Anxiety in Patients With PTSD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in psychology, 12, 738211. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.738211	SR. Search till nov 2020; missed description of included and excluded studies; included secondary analysis in meta-analysis

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2025

Laatst geautoriseerd : 06-03-2025

Geplande herbeoordeling : 06-03-2030

V&VN autoriseert de richtlijn, maar niet Module – Farmacotherapie, omdat de rol en bevoegdheden van de Verpleegkundig Specialist hierin niet correct worden weergegeven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PTSS.

Werkgroep

prof. dr. E. (Eric) Vermetten, psychiater en voorzitter van de werkgroep, staflid Afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
prof. dr. M. (Maartje) Schoorl, klinisch psycholoog en vice-voorzitter van de werkgroep, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
dr. R.A. (Rianne) de Kleine, GZ psycholoog en vice-voorzitter, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens Nederlands Insitutuut van Psychologen (NIP)
dr. R.A. (Ruud) Jongedijk, psychiater, werkzaam bij ARQ, namens de NVvP
dr. A. (Anja) Lok, psychiater, werkzaam bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
J.P. (Joop) de Jong, psychiater, werkzaam bij Psyq, namens de NVvP
prof. dr. G.T.M. (Trudy) Mooren, klinisch psycholoog, werkzaam bij ARQ Centrum’45 en verbonden aan de Universiteit Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma (NTVP)
dr. S. (Samrad) Ghane, klinisch psycholoog, werkzaam bij Parnassiagroep, namens de NTVP
H. (Henriëtte) Markink, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Argo GGZ, namens V&VN Vakcommissie GGZ en Verpleegkundig Specialisten
Prof. dr. A. (Ad) de Jongh, gz-psycholoog, werkzaam bij PSYTREC, namens P3NL
dr. N. (Nathan) Bachrach, klinisch psycholoog/associate professor, werkzaam bij GGZ Oost-Brabant en RINO Zuid/Universiteit van Tilburg, namens NIP
dr. W.J. (Mia) Scheffers, psychomotorisch therapeut werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, namens de Federatie voor vaktherapeutische beroepen (FVB)
dr. J.T. (Jooske) van Busschbach, pedagoog therapeut, werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, tevens Universitair Centrum Psychiatrie/UMCG Groningen, namens de FVB
drs. S.U.M. (Stefanie) Terpstra, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024
drs. K.Q.M. (Katharina) Ka, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
P.G. (Paul) Ulrich, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
M.H. (Marijke) Delsing, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024

Adviesgroep

prof. dr. mr. C.H. (Christiaan) Vinkers, psychiater, werkzaam bij Amsterdam UMC, namens de NVvP
prof. dr. B.P.F. (Bart) Rutten, psychiater, werkzaam bij Maastricht Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
dr. K. (Kathleen) Thomaes, psychiater, werkzaam bij Sinai, namens de NVvP
drs. S. (Sjef) Berendsen, klinisch psycholoog, werkzaam bij Psytrec, namens P3NL

Met ondersteuning van

Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B. (Beatrix) Vogelaar, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. E. Vermetten	Psychiater en voorzitter	hoogleraar en staflid afdeling psychiatrie bij LUMC Leiden, Kolonel b.d, adjunct professor New York Universirty, School of medicine, consultant bij internationaal strafhof, VN, Adviesgroep PTSS Politie, Nederlands Veteraneninstituut,	geen	geen restricties
Prof. Dr.M. Schoorl	Bijzonder hoogleraar klinische psychologie, LUBEC, vice-voorzitter	Consulent hoogleraar TOPGGZ eetstoornissen, vz landelijke opleidingsraad psychologische BIG-beroepen	geen	geen restricties
Dr. R.A. De Kleine	Universitair docent klinisch psychologie en vice-vice voorzitter	GZ-Psycholoog in opleiding tot specialist LUBEC	geen	geen restricties
Dr. R.A. Jongedijk	Psychiater	Senior strategisch adviseur bij ARQ	geen	geen restricties
Dr. A. Lok	Psychiater		geen	geen restricties
Drs. J.P. de Jong	Psychiater	Redacteur psychiatrienet – trauma- en stressor gerelateerde stoornissen	geen	geen restricties
Prof. Dr. G.T.M. Mooren	Bijzonder hoogleraar afdeling klinische psychologie FSW/UU, klinisch psycholoog ARQ Centrum 45	Bestuurslid NtVP, lid wetenschappelijke adviescommissie NVRG, Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg	geen	geen restricties
Dr. S. Ghane	Klinisch Psycholoog onderzoeker en specialismeleider bij Parnassiagroep,	adviseur Antares Foundation i.v.m. psychosociale ondersteuning van humanitair werkers, world association of cultural psychiatry, local organizing committee member wereld congress	geen	geen restricties
H. Markink	Verpleegkundig specialist GGZ met specialisme psychotrauma	Geen	geen	geen restricties
Prof. Dr. A. De Jongh	Bijzonder hoogleraar angst en gedragsstoornissen, hoofd onderzoek psychotrauma expertisecentrum	Geeft betaalde trainingen in EMDR therapie en andere cursussen op het gebied van psychotrauma	Boeken geschreven over EMDR en boegbeeld PSYTREC	geen restricties
Dr. N. Bachrach	Klinisch psycholoog persoonlijkheid en trauma, programmaleider persoonlijkheidsstoornissen	Geen	SFT bij DIS, Cluster- C studie, IREM freq study board member	geen restricties
Dr. W.J. Scheffers	Associate lector Windesheim	Docent RINO Amsterdam, Docent PAO Trauma academie	ZonMW, lichaamsgerichte behandeling, arousalregulatiem RAAK-SIA	geen restricties
Dr. J. T. van Busschbach	Senioronderzoeker Rob Giel onderzoekdscentrum, UCP, UMCG, zorggerelateerd onderzoek binnen (langdurige psychiatrie), coordinatie netwerk stemming en angst	Lector bewegen, gezondheid en welzijn hogeschool Windesheim; onderzoek naar bewegings- en lichaamsgerichte interventies initiëren, uitvoeren en begeleiden, tevens terugkoppeling naar onderzoek en beroepenvelden	NWO en ZonMW subsidie, RAAk-SIA	geen restricties
Drs. S. U. M. Terpstra	ervaringsdeskundige	Vz stichting revief spotlight, expertcommissie kwaliteit van zorg en werkgroep wachttijden, MIND, Docent trauma academie CELEVT, Lid raad van toezicht Ixta Noa, werkgroep zorgstandaard Psychotrauma akwa GGZ, referentenpanel MIND, gezondheid projectvoorstellen ZonMW	geen	geen restricties
Drs. K.Q.M. Ka	ervaringsdeskundige	Ervaringsdeskundige bij team ED, bestuurslid Stichting Weerklank	geen	geen restricties
P.G. Ulrich	ervaringsdeskundige	Freelancer cliënten/naastenperspectief GGZ	geen	geen restricties
Adviesgroep
Dr. Mr C.H. Vinkers	psychiater	Oprichter RCT alert	geen	geen restricties
Prof. Dr. B.P.F. Rutten	Hoofd afdeling psychiatrie, psychiater en hoogleraar psychiatrie	Geen	geen	geen restricties
K. Thomaes	Psychiater/manager behandelzaken VIBU (Veteranen Intensieve Behandelunit) Sinai Centrum (betaald), hoofdonderzoeker Sinai centrum, senior onderzoeker Amsterdam UMC	Docent Amsterdam UMC	Honorarium boek ‘vroeger en verder’, Pearson	geen restricties
S. Berendsen	Algemeen directeur Psytrec	EMDR trainingen betaald	geen	geen restricties
Met ondersteuning van
Dr. M. L. Molag	Advsieur kennisinstituut	Geen	geen	Geen restricties
Drs. B. Vogelaar	Adviseur Kennisinstituut	Geen	geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van ervaringsdeskundingen afgevaardigd door MIND in de werkgroep en een uitgebreide achterbanraadpleging via door MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid naar haar leden toe. Vanwege weinig respons is een tweede mailing uitgegaan direct naar bij MIND aangesloten patiënten- en cliëntenorganisaties. Daarnaast is deze uitvraag ook gedaan naar een aantal verenigingen en stichtingen voor LVB en Autisme die niet aangesloten zijn bij MIND. Een aantal doelgroepen die met trauma te maken hebben, zoals huiselijk geweld, vrouwenopvang, maatschappelijke opvang en RIBW’s zijn verenigd in een aparte koepel Valente. Zij hebben de uitvraag doorgezet naar een aantal relevante afdelingen. Dat leverde in totaal 46 reacties op die zijn verwerkt in een rapport. Het rapport hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. Aan het einde van het proces hebben de patiëntvertegenwoordigers namens MIND, zich teruggetrokken uit de werkgroep omdat ze zich onvoldoende konden vinden in de inhoud van de richtlijn met name met betrekking tot:

- het uitsluiten van mensen die niet volledig aan de criteria van PTSS voldoen en derhalve als anders gespecificieerde / ongespecificieerde trauma – of stressorgerelateerde stoornis geclassificeerd moeten worden,

- het ontbreken van specifieke aandacht voor complex trauma (inclusief het beperken van complex trauma tot de drie additionele ICD 11 kenmerken).

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met PTSS. Er werd een schriftelijke knelpuntenanalyse gedaan bij de vereniging die iemand hadden afgevaardigd en bij de stakeholders. Daarnaast werd het rapport ‘Zinnige Zorg – Verbetersignalement PTSS’ van het Zorginstituut gebruikt. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door MIND via een achterbanraadpleging, zie verder onder kopje ‘inbreng patiëntenperspectief’.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules over PTSS (Onderdeel van de richtlijn Angststoornissen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2013) op noodzaak tot revisie. Deze waren zo verouderd dat deze vervallen met het verschijnen van de huidige richtlijn.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

De belangrijkste patiënt relevante uitkomstmaten die werden meegenomen zijn het verlies van de diagnose PTSS, PTSS symptoom afname (beide kritiek voor de besluitvoming) en drop-out en kwaliteit van leven (beide belangrijk). Voor enkele vragen werd dit nog aangevuld met andere uitkomstmaten.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd een goede kwaliteit systematische review gebruikt die de data uit verschillende studies gepoold presenteerde in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting werd in het Engels geschreven ten behoeve van mogelijke internationale uitwisseling van gegevens.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

PTSS

PTSS

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies