Wat is de plaats van Cognitive therapy bij patiënten met PTSS?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de toegevoegde waarde van psychotherapie is in de behandeling van PTSS. Hiervoor is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van psychotherapie bij deze groep. Er is één systematische review met netwerk meta-analyse gevonden die het brede veld van psychotherapie samenvat vergeleken met wachtlijst en standaardzorg. De review van Jericho (2022) rapporteerde enkel over de uitkomsten ten aanzien van PTSS-symptomen en uitval (dropout) uit de studie. De systematische review van Jericho (2022) werd daarom aangevuld met informatie over de uitkomstmaten “loss of diagnosis” en kwaliteit van leven, met behulp van de NICE Guidelines (2018).

De bewijskracht voor imagery rescripting, stabilization therapy, stress management, compassion focused, mindfulness based CBT, reattach, animal-assisted activity/assisted (psycho)therapy (AA(P)T), Level of Urge to Avoid, Lovett storytelling , Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR) en guided synthesis kon niet worden beoordeeld omdat er in de review van Jericho (2022) geen studies geïncludeerd werden die over de door de werkgroep vastgestelde uitkomstmaten rapporteren.

De bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaat, afname van PTSS-klachten, is voor EMDR en TF-CGT beoordeeld als medium. Voor de overige vormen van psychotherapie en overige uitkomstmaten was de bewijskracht laag tot zeer laag. De lage tot zeer lage bewijskracht werd doorgaans veroorzaakt door methodologische beperkingen, kleine onderzoekspopulaties en brede betrouwbaarheidsintervallen. Het effect van andere vormen van psychotherapie blijft dus onzeker. Dit betekent dat toekomstige, methodologische sterkere studies meer kennis hierover zullen opleveren. Op basis van Jericho (2022) kunnen geen eenduidige conclusies worden getrokken over de effectiviteit van Imaginaire Exposure (IE)/Prolonged Exposure (PE), Narrative Exposure therapy (NET), Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP), Virtual Reality Exposure therapy (VRET), Cognitive Processing Therapy (CPT), Cognitive Therapy for PTSD, Writing Therapy, of Present centred therapy (PCT) in de behandeling van patiënten met PTSS.

Op basis van alleen de literatuursamenvatting kunnen daarom geen sterke aanbevelingen worden geformuleerd voor andere vormen van psychotherapie dan EMDR en TF-CGT.

Met de gebruikte bronnen voor de literatuursamenvatting (Jericho 2022 en NICE) kon de evidentie voor de werkzaamheid van veel van de in de PICO opgenomen traumagerichte psychotherapieën (I₁ interventies gespecificeerd in de PICO), worden samengevat.

Echter, dit gold niet voor de trauma-gerichte psychotherapie Imagery Rescripting (ImRs) en voor vrijwel alle niet-traumagerichte psychotherapieën (10 van de 12 I₂ interventies). Voor de werkzaamheid van ImRS is wel evidentie beschikbaar vanuit (recente, in Nederland uitgevoerde) RCT’s (Boterhoven, 2017; Raabe, 2022) en een meta-analyse (Kip, 2023).

Voor de werkzaamheid van de meeste niet-traumagerichte psychotherapieën kon in de geselecteerde bronnen, als ook in andere recent verschenen meta-analyses (Yunitri, 2023; McLean, 2022), geen bewijs voor de werkzaamheid worden gevonden. In een recent verschenen netwerk meta-analyse (Hoppen, 2023) waarbij trauma-gerelateerde therapieën werden vergeleken met niet-traumagerichte therapieën (waaronder I₂ interventies als present-centered therapie, interpersonal psychotherapie (IPT), mindfulness en verschillende emotie-regulatie interventies) bleken beide type interventies effectief, maar trauma-gerichte therapie effectiever op zowel korte als lange termijn (> 5 maanden na behandeling). Van belang is op te merken dat veel van de I₂ interventies (zoals emotion freedom technique, compassion focused treatment) niet geïncludeerd werden in de geraadpleegde meta-analyses en er dus geen conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit van deze interventies.  Het voorgaande geldt specifiek ook voor interpersoonlijke psychotherapie (IPT), een psychotherapeutische behandeling die in de afgelopen jaren ook bij PTSS wordt toegepast. Vooralsnog wordt deze behandeling door geen enkele eerder gepubliceerde richtlijn aanbevolen. Wel is recent een meta-analyse verschenen waarin de effectiviteit van IPT, vergeleken met TAU/wachtlijst en (traumagerichte) interventies voor PTSS onderzocht werd (Keefe, Kimmel & Weitz, 2024). Hieruit bleek dat IPT effectiever zou zijn dan TAU of wachtlijst en mogelijk even effectief als (traumagerichte) interventies voor PTSS. Het merendeel van de onderzochte studies was echter klein van omvang en mede daardoor van onvoldoende kwaliteit. De werkgroep is van mening dat er meer en beter onderzoek naar de werkzaamheid van IPT bij PTSS nodig is (met name in de Nederlandse context) om deze als richtlijnbehandeling aan te bevelen.  

Diverse recente studies werden niet meegenomen in de literatuursamenvatting op basis van de systematische review met netwerk meta-analyse van Jericho (2022), omdat deze geen vergelijking maken met TAU/WL, maar met een actieve behandelconditie. Hierdoor voldeden ze niet aan de vooraf opgestelde PICO. Meer recente kwalitatief hoogstaande RCT’s van de afgelopen jaren vergeleken actieve behandelcondities met elkaar. Zeker de RCT’s die in Nederland zijn uitgevoerd zijn hierbij van waarde, daar de bevindingen goed gegeneraliseerd kunnen worden naar de context van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. De literatuursamenvatting werd daarom door de werkgroep aangevuld met behulp van onder andere de onderstaande referenties.

Gefaseerde versus direct traumagerichte behandeling:

In Nederland zijn recentelijk drie RCT's (Oprel, 2021; Raabe, 2022; van Vliet, 2021) uitgevoerd om te onderzoeken of gefaseerde behandeling nodig is voor mensen met PTSS als gevolg van traumatische ervaringen in hun kindertijd. Uit deze studies blijkt dat gefaseerde behandeling niet tot een sterkere klachtafname of lagere drop-out leidt dan directe traumagerichte behandeling. Ook werd er geen verschil in ernstige incidenten (zoals suïcidepogingen) gevonden tussen de verschillende behandelcondities. Met andere woorden, het toevoegen van stabilisatie aan een traumagerichte PTSS-behandeling liet geen verschil zien in effectiviteit ten opzichte van alleen een directe traumagerichte behandeling (zie tabel X voor verdere details).

Deze drie studies werden uitgevoerd bij groepen patiënten die PTSS hadden ontwikkeld na het meemaken van traumatische gebeurtenissen in de kindertijd. Het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen in de kindertijd leidt vaak tot het ontwikkelen van problemen in emotie-regulatie, zelfbeeld en interpersoonlijke problemen (in de ICD-11 geclassificeerd als complexe PTSS/CPTSS). De studies van Oprel, (2021), Raabe, (2022) en Van Vliet (2021) lieten zien dat zowel gefaseerde als directe traumaverwerking ook tot verbeteringen leidde in deze traumagerelateerde klachten. Hierbij werden er geen verschillen tussen directe of gefaseerde behandeling gevonden in de mate waarin emotieregulatie-, zelfbeeld en interpersoonlijke problemen afnamen.

Samenvattend geven deze studiebevindingen geen bewijs dat het toevoegen van stabiliserende therapie tot betere resultaten leidt dan directe verwerkingsgerichte therapie, ook niet voor een groep mensen die PTSS klachten en andere problemen hebben ontwikkeld na het meemaken van traumatische gebeurtenissen vroeg in het leven.

Tabel 1. Studie-details van drie in Nederland uitgevoerde RCT’s naar het effect van direct traumagericht vs. gefaseerd behandelen voor patiënten met PTSS na vroegkinderlijk trauma.

Samenvatting literatuur aanvaardbaarheid en commitment

In de literatuur vonden wij bewijs voor de effectiviteit van verschillende psychotherapeutische behandelstrategieen. Op dit moment weten we nog niet goed welke psychotherapeutische interventie het beste werkt voor wie en wanneer en met welke frequentie en dosering interventies het beste kunnen worden toegepast. Het is daarom des te meer van belang om de voor- en nadelen en de wetenschappelijke evidentie van interventies met patiënten te bespreken om zo tot een gezamenlijk besluit te komen over welke interventie geïndiceerd dient te worden. Gedeelde besluitvorming resulteert namelijk in een grotere tevredenheid en minder twijfel bij patiënten over de genomen beslissing, versterkt de behandelrelatie en draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van leven. Adequate informatieverstrekking zorgt ervoor dat patiënten zich meer betrokken voelen bij hun eigen zorgproces. Naarmate patiënten meer kennis hebben over hun behandeling, kunnen ze zelf ook meer invloed uitoefenen op dit proces (Becker, 2007; Najavits, 2007; Schwartzkoppf, 2021; Watts, 2006).

Het is van belang om in dit gedeelde besluitvormingsproces ook de motivatie tot het volgen van een traumabehandeling te bespreken en hierbij motiverende gespreksvoering technieken te gebruiken. Motivatie voor het volgen van een interventie is een factor die gerelateerd is aan bereidheid tot verandering, ervaren relevantie van de behandeling en deelname aan PTSS-behandeling (Murphy, 2009).

Er zijn aanwijzingen dat de drop-out binnen trauma-gerichte behandelingen groter is dan binnen niet-trauma gerichte behandelingen (Hoppen, 2023). Een hoge drop-out zou kunnen wijzen op een lagere aanvaardbaarheid van trauma-gerichte behandelingen voor patiënten. Echter, drop-out cijfers van hoog-gedoseerde traumagerichte behandelingen zijn juist laag (Sciarrino, 2020; Hendriks, 2018), wat zou kunnen suggereren dat de frequentie en de manier waarop de trauma-gerichte interventie wordt aangeboden de aanvaardbaarheid beïnvloedt (Gutner, 2016).

De voor- en nadelen van verschillende behandelinterventies, de motivatie voor traumagerichte behandeling en de vormgeving van de behandeling op een manier die het voor de patiënt haalbaar maakt de therapie te voltooien (bijv. een afgebakende periode van intensieve behandeling) zijn belangrijke bespreekpunten bij de aanvang van psychotherapeutische PTSS behandeling. Wanneer ook naasten bij dit proces van gedeelde besluitvorming betrokken worden (mitt de patiënt hiervoer toestemming heeft gegeven), kan dat leiden tot meer draagvlak voor de interventie, meer bewustzijn over de mogelijke bijwerkingen daarvan en een betere voortgang van het behandeltraject.

Hoewel verschillende verwerkingsgerichte interventies inmiddels goed zijn onderzocht in grote RCT’s en geïmplementeerd in de klinische praktijk, zijn er ook aanwijzingen dat feitelijke prestaties van de "gouden standaard" therapieën consequent minder goed presteren in de klinische praktijk wat betreft retentie en uitval dan in de oorspronkelijke RCTs (Najavits, 2015).

Waarden en voorkeuren van patiënten (geschreven door MIND)

Communicatie en bejegening in psychotherapeutische behandeling

Voor cliënten is actieve betrokkenheid bij de keuze van behandeling en behandelaar cruciaal. Dit versterkt zelfregie en vertrouwen, wat leidt tot effectievere behandelresultaten en lagere drop out. Een succesvolle therapeutische relatie berust op oprechtheid, flexibiliteit en echt luisteren naar en aansluiten bij de cliënt. Dit is bij traumabehandeling altijd van belang en zeker ingeval van interpersoonlijke problematiek, hechtingsproblemen, gevoelens van wantrouwen. Continuïteit en het nakomen van afspraken zijn hierbij van belang (Hafkenscheid, 2021, Norcross en Wampold, 2018).

De cliënt wordt in de therapeutische relatie erkend als expert over zijn eigen leven. Samen met de therapeut, die professionele inzichten biedt, wordt een op maat gemaakt behandelplan ontwikkeld. Feedback van de cliënt over resultaten en zorgbehoeften worden gebruikt om de behandeling aan te passen.

Traumagerichte Behandeling:

• Om traumaverwerking goed aan te gaan is een geïnformeerde keuze van de cliënt nodig. Naast traumaverwerking dient traumabehandeling herstelondersteunend te zijn waarbij aandacht is voor kwaliteit van leven en de wensen, ambitie en talenten van de client. Deze aanpak benadrukt empowerment en zelfregie van de cliënt.
• Betrek naasten bij de behandeling, mits dezen als steun ervaren worden door de client. Wees alert dat familie en naasten oorzaak (daders en/of betrokkenen) van het trauma (geweest) kunnen zijn. Wees bewust van de mogelijkheid dat de cliënt vanuit loyaliteit kan toestemmen.
• Bespreek voorafgaand aan de behandeling of de cliënt voldoende ruimte heeft in het dagelijks leven om traumaverwerking aan te gaan en wat er eventueel nodig is. Zorg tijdens de behandeling voor voldoende ruimte om belangrijke stressvolle gebeurtenissen in het dagelijks leven van de cliënt te bespreken.
• Traumaverwerking via digitale middelen dient een keuze van de cliënt te zijn, er dient landelijk voldoende mogelijkheid te zijn voor face-to-face zorg voor cliënten.
• Houd rekening met beperkingen en mogelijkheden van behandelprotocollen en aanvullende c.q. vervolg behandelvragen van cliënten tijdens en na een traumabehandeling.
• Weerstand behelst waardevolle informatie, het heeft vaak te maken met overlevingsgedrag en niet met slechte motivatie.

Help cliënten waarbij het niet direct lukt om te starten met trauma behandeling en die hierdoor tussen wal en schip dreigen te raken, toe te werken naar een trauma-focused behandeling door een behandelplan op maat te maken en psycho-educatie te geven over de klachten. Wees in het bijzonder alert bij:

• Cliënten die trauma-ervaringen hebben maar dezen niet in het bewustzijn kunnen vasthouden vanwege o.a. dissociatie.
• Cliënten waarbij hun reacties op meegemaakt trauma in de vorm van andere klachten naar voren komen, zoals andere classificaties (co-morbiditeit) of andere generieke klachten (b.v. stemmen horen, zelfbeschadiging).
• Cliënten die het eigen trauma bagatelliseren of zichzelf wegcijferen vanwege o.a. schaamte, schuldgevoelens, culturele normen of anderszins.

Aanvullende behandelvormen:

• Aangezien niet elke interventie voor elke cliënt op elk moment werkt, is een gepersonaliseerde en contextafhankelijke benadering nodig. Daarbij wordt nagegaan wat iemand nodig heeft, zoals een andere therapie, therapie op een ander moment, intensievere behandeling of combinatie behandeling (bijvoorbeeld vaktherapieën, lichaamsgerichte therapieën, stabilisatie- of emotie­regulatie methoden, systemisch (intergenerationeel) werken, ondersteunende farmacotherapie, naast de mogelijkheid om van therapeut te wisselen.
• Label iemand niet als behandelresistent.
• Via herstelacademies, zelfregiecentra en cliëntenverenigingen is extra ondersteuning mogelijk door lotgenotencontact, cursussen en het versterken van het steunnetwerk. Dit kan voor, tijdens en/of na traumabehandeling.

Kosten (middelenbeslag)

Posttraumatische stressstoornis is een groot probleem voor de volksgezondheid en brengt hoge kosten voor de gezondheidszorg met zich mee. Hoewel traumagerichte psychotherapie (i.c. EMDR-therapie, imaginaire exposure en cognitieve gedragstherapie) kosteneffectief blijkt te zijn, is verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van andere psychotherapeutische behandelingen noodzakelijk. Er is namelijk relatief weinig onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van verschillende traumagerichte interventies (von der Warth, 2020; Mavranezouli, 2020). Echter is het de verwachting van de werkgroep dat voor de overige therapieën de bevindingen van kosten-effectiviteit vergelijkbaar zullen zijn met de reeds onderzochte therapieën (gezien de vergelijkbaarheid van de therapieën wat betreft effecten, behandelduur (sessies en geheel) en kosten als training en supervisie).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is enig bewijs dat traumagerichte interventies ook effectief zijn in het verminderen van PTSS-klachten in specifieke populaties. Zo zijn er diverse traumagerichte interventies ook effectief gebleken bij de doelgroep vluchtelingen en asielzoekers (Tribe, 2019; Turrini, 2021). Ook is er enige evidentie dat (culturele) aanpassingen van evidence-based traumagerichte interventies tot betere behandelresultaten kunnen leiden, vergeleken met standaard protocollen (Ennis, 2020). Meta-analyses over PTSS-behandelingen voor specifieke populaties zijn echter beperkt voor wat betreft hun (rapportage) kwaliteit en zekerheid van het bewijs. Op basis deze resultaten is het aan te bevelen om geen mensen uit te sluiten van behandeling op basis van persoonskenmerken (bijvoorbeeld vluchtelingstatus of etnische achtergrond, (licht) verstandelijke/cognitieve beperking, leeftijd) (Kip, 2023).

Recente in Nederland uitgevoerde RCT’s toonden aan dat PE, ImRS en EMDR veilig en effectief zijn voor mensen met PTSS als gevolg van traumatische ervaringen in hun kindertijd ten aanzien van het verminderen van PTSS klachten en complexe PTSS kenmerken zoals emotieregulatie, zelfbeeld en interpersoonlijke problemen (Oprel, 2021; Raabe, 2022; van Vliet, 2021). In een recente meta-analyse naar de effectiviteit van psychotherapieën voor volwassenen met PTSS (>10 000 patiënten met PTSS, Hoppen, 2024), werden de effecten van behandeling vergeleken tussen degenen die PTSS hadden ontwikkeld na enkelvoudige vs meervoudige traumatisering. Voor beide groepen bleek traumabehandeling te resulteren in een groot effect (Hedges G = 1.04 en 1.13, respectievelijk), zonder significante verschillen tussen de groepen.

De literatuursamenvatting laat zien dat CT/CPT een effectieve behandeling kan zijn voor PTSS. Behandeling volgens het CT protocol wordt vooral in Engeland gegeven, terwijl behandeling volgens het CPT protocol vooral in de Verenigde Staten wordt aangeboden. In Nederland wordt er nog weinig cognitieve therapie (conform het CT of CPT protocol) aangeboden voor mensen met PTSS, al zijn recentelijk initiatieven genomen voor training en implementatie in deze behandelmethodiek. De werkgroep moedigt deze ontwikkeling aan, evenals effectonderzoek naar cognitieve therapie voor PTSS zodat deze methode ook breder beschikbaar komt in Nederland.

De huidige richtlijn richt zich op de behandeling van volwassen patiënten met een PTSS. Uit een wereldwijde meta-analyse van epidemiologische studies blijkt de “age-of-onset” van PTSS een mediaan van rond de 30 jaar te hebben (Solmi, 2022). Dit is aanzienlijk hoger dan de mediaan van angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen. Maar de spreiding van de age of onset is aanzienlijk. Er is op het moment van schrijven geen Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over PTSS bij kinderen. Wat betreft de psychotherapeutische behandeling van oudere patiënten met een PTSS, zijn er beperkte studies van hoge kwaliteit. De meeste studies zijn case studies/series of ongecontroleerde studies (Dinnen, 2014). In Nederland wordt onderzoek gedaan naar de behandeling van ouderen met PTSS door middel van EMDR therapie, waarbij goede effecten worden gevonden wat betreft haalbaarheid, vermindering van PTSS klachten en verbetering van algeheel functioneren (bijv. Gielkens, 2022, Gielkens, 2021). Ook is in Nederland de toepassing van NET onderzocht in een kleine gecontroleerde studie (Lely, 2019) en vergeleken met een niet-traumaverwerkingsgerichte therapie (present-centered therapie). Beide behandelingen leidden tot klachtvermindering, waarbij op follow-up geen verschillen werden gevonden tussen de behandelingen (terwijl bij de post meting er meer klachtvermindering was bij de niet-traumaverwerkingsgerichte therapie). Meer gecontroleerde studies (bijv. door middel van RCT’s of Single Case Experimental Design (SCED) studies) zijn nodig om de effectiviteit van verwerkingsgerichte therapieën te toetsen in deze doelgroep, voornamelijk in de groep oudste patiënten (>80 jaar).

De aanwezigheid van co-morbide klachten is bij patiënten met een PTSS is eerder regel dan uitzondering. Voor de overwegingen bij psychotherapeutische behandeling bij co-morbide klachten en stoornissen verwijzen wij naar de aparte submodule comorbiditeit in deze richtlijn.