Intensivering Psychotherapie behandeling PTSS
Uitgangsvraag
Uitgangsvraag: Wat is de optimale intensiteit van psychotherapie bij de behandeling van patiënten met PTSS?
Aanbeveling
Overweeg intensivering van traumagerichte psychotherapie in samenspraak met de patiënt.
Bespreek de voor- en nadelen van wekelijkse vs. intensievere behandeling met patiënten en maak gezamenlijk de beslissing welke intensiteit op dit moment haalbaar is voor de patiënt. Bespreek hierbij de lagere kans op uitval in de intensieve behandeling vergeleken met de wekelijkse behandeling.
Sluit geen patiënten uit van intensieve behandeling op basis van ernst, co-morbide klachten, of andere patiëntkenmerken (zoals leeftijd).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het doel van deze zoekvraag was om te achterhalen wat de toegevoegde waarde van een intensievere vorm van psychotherapie is als behandeling bij PTSS. In totaal zijn er vijf RCT’s gevonden die een intensievere vorm van psychotherapie vergeleken met een minder intensieve variant. Naast enkele methodologische beperkingen waren de studiepopulaties relatief klein. Bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaten (verlies van diagnose, vermindering van PTSS-symptomen) was zeer laag tot redelijk. Dit betekent dat nieuwe (grotere) studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Er kunnen op basis van alleen deze literatuur geen sterke aanbevelingen geformuleerd worden over de toegevoegde waarde van geïntensiveerde psychotherapie voor patiënten met PTSS.
Intensieve behandelvormen zijn ontwikkeld vanuit het idee dat zij behandeleffecten kunnen verbeteren op verschillende manieren. Naast een snellere klachtafname en minder kans op drop-out (door de afgebakende tijdsperiode, duidelijk start en einddatum en verminderd risico op interfererende psycho-sociale stressoren) wordt verondersteld dat intensieve behandeling patiënten kan helpen vermijding te verminderen en dat daarmee de verwerking werd gefaciliteerd. Immers, vermijding van traumagerelateerde gedachten of gevoelens en situaties, plaatsen en mensen is een kernsymptoom van PTSS (DSM, 2013) en wordt theoretisch verondersteld PTSS-klachten te onderhouden (Ehlers en Clark, 2004; Foa & Kozak, 1986). De bevindingen uit de literatuuranalyse laten echter geen superieure effecten zien van intensieve behandelformats ten opzichte van meer gespreide behandeling wanneer gekeken wordt naar PTSS-klachtreductie, al zijn er aanwijzingen dat behandeleffecten sneller optreden (Oprel, 2021). Een behandelresultaat dat eerder wordt bereikt kan bijdragen aan een sneller (sociaal-maatschappelijk) herstel en verbetering van functioneren.
Naast grotere symptoomreductie wordt verondersteld dat intensievere behandeling tot verminderde drop-out zou kunnen leiden. Drop-out is een veelvoorkomend probleem binnen trauma-gerichte behandeling en er zijn aanwijzingen dat drop-out groter is in traumagerichte vs. niet-traumagerichte behandeling (Hoppen, 2023). Inderdaad geeft de literatuuranalyse aanwijzingen dat drop-out van intensieve behandelformats lager is. Naast de opgenomen studies in de literatuuranalyses zijn er veel niet-gecontroleerde studies waaronder twee Nederlandse studies waarin zeer lage drop-out cijfers worden gerapporteerd (bijvoorbeeld 5%; Hendriks (2019) 2.3% van Woudenberg (2018).
Er zijn geen aanwijzingen dat intensieve formats tot minder of meer incidenten (zoals opname of een suïcidepoging) leiden ten opzichte van minder intensieve formats (Oprel, 2021; Foa, 2018)
Er zijn nochtans geen gecontroleerde studies waarin is onderzocht of intensieve trauma-focused treatment beter (of minder goed) werkt voor verschillende subgroepen van patiënten. Wel hebben enkele van de gecontroleerde studies brede inclusiecriteria, of zelfs een focus op doelgroepen met ernstige klachten of klachten tengevolge van vroegkinderlijke traumatisering (Ehlers, 2014, Oprel 2021, Hoeboer, 2021), wat de generalisatie van de resultaten van de studies ten goede komt. Uit verschillende ongecontroleerde studies met relatief grote sample sizes kwam geen duidelijk bewijs naar voren dat de aanwezige comorbide stoornissen of symptomen de effecten van intensieve behandeling negatief beïnvloeden. Bijvoorbeeld, Zoet en collega’s (2018; N = 168) vonden geen bewijs dat patiënten met een PTSS met dissociatief subtype (depersonalisatie of derealisatie) minder goed reageerden op intensieve traumabehandeling dan patiënten waarbij geen dissociatief subtype was vastgesteld. Eveneens werd er geen overtuigens bewijs gevonden dat somatoforme dissociatie, (Zoet, 2021, N = 220), een classificatie van complexe PTSS (Voorendonk, 2020, N = 308), de aanwezigheid van een comorbide depressieve stoornis (Paridaen, 2023, N = 334), of symptomen die kenmerkend zijn voor borderline persoonlijkheidsstoornis (De Jongh, 2020, N = 72; Kolthof, 2022, N= 45) de effecten van behandeling negatief beïnvloeden. Meer gecontroleerd onderzoek naar predictoren bij intensieve verwerkingsgerichte behandeling is nodig. Op basis van de huidig beschikbare literatuur lijkt er geen ondersteuning voor het a priori toewijzen of uitsluiten van mensen met PTSS op basis van persoonskenmerken of sympmtoomprofielen. Ook lijkt intensieve traumabehandeling mogelijk bij patiënten van verschillende leeftijden, zoals adolescenten (Hendriks, 2017) en ouderen (> 60 jaar Gielkens, 2021).
Een kleine kwalitatieve studie (Thoresen, 2022) liet zien dat patiënten intensieve traumagerichte behandeling als zwaar, maar de moeite waard ervoeren. In een recente meta-analyse van kwalitatieve studies over patiëntervaringen tijdens trauma-gerichte behandeling (ongeacht frequentie) kwam eenzelfde beeld naar voren. Trauma-gerichte behandelinterventies worden als belastende, maar tegelijkertijd cruciale onderdelen, van de behandeling ervaren (Gjerstad, 2024). Een proces van shared-decision making waarbij de patiënt de voor- en nadelen van verschillende vormen van intensiteit afweegt in de context van zijn of haar persoonlijke omstandigheden (bijv. werk of zorgtaken, die een intensieve behandeling meer of minder haalbaar maken) lijkt aangewezen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (geschreven door MIND)
Communicatie en bejegening bij intensivering psychotherapie
Cliënten waarderen dat de behandelaar het aanbod afstemt op de zorgbehoefte en wensen van de cliënt en diens persoonlijke situatie. Samen afwegen en beslissen wat het beste past is van belang, waarbij naast traumaverwerking voldoende aandacht wordt besteed aan herstel en kwaliteit van leven. Maatwerk bieden en daarin aansluiten bij wat de cliënt nodig heeft en wat diens voorkeur is zorgt voor een effectief behandeltraject.
Intensivering van psychotherapie kan zeker van belang zijn ingeval de cliënt:
Traumaproblematiek sneller wil en kan verwerken
Traumaproblematiek als zwaar wordt ervaren en impact heeft op het dagelijks kunnen functioneren en/of op vele levensgebieden beperkingen oplegt.
Bij het overwegen van intensivering psychotherapie:
Intensivering kan volgens achterbanraadpleging ook bestaan uit het aanbieden van gecombineerde behandelingen, zoals andere vormen van psychotherapie, lichaamsgerichte therapie, vaktherapie, ondersteunende farmacotherapie of andere behandelvormen die passend zijn voor de cliënt.
Denk niet alleen aan intensivering van een reeds aangeboden psychotherapie, maar ook aan het combineren van de aangeboden psychotherapie met andere vormen van hulp, zoals het steunsysteem versterken, meer contactmomenten aanbieden gedurende de week, het attenderen op lotgenotencontact en inzet van ervaringsdeskundigen.
Kosten (middelenbeslag)
Een recente Nederlandse studie naar kosteneffectiviteit van intensieve behandeling vs wekelijkse behandeling (een follow-up kosten-effectiviteitsanalyse van de Oprel, 2021 studie) vond geen verschillen in de kosteneffectiviteit tussen de condities (Kullberg, 2023). Zowel intensieve als wekelijkse traumagerichte therapie bleek kosteneffectief.
Aanvaardbaarheid, Haalbaarheid en implementatie
In de afgelopen 15 jaar is er in Nederland een toename van het aanbod van intensieve verwerkingsgerichte behandeling. Gesterkt door positieve ervaringen in Nederland met betrekking tot de effectiviteit en haalbaarheid van het behandelen van PTSS in intensieve vorm, hebben verschillende GGZ aanbieders een intensief aanbod voor de behandeling van PTSS ontwikkeld. Hoewel er verschillen zijn tussen de programma’s in aard van de interventie (sommige behandelingen combineren verschillende verwerkingsgerichte behandelstrategieën, zoals EMDR-therapie en IE/PE, andere programma’s bieden één verwerkingsgerichte behandelstrategie aan), duur (bijv. een week, twee weken, vier weken) en intensiteit (90 minuten per dag tot meerdere uren per dag), hebben deze programma’s gemeen dat zij allen een verwerkingsgerichte psychotherapie bieden in intensief format met als doel het behandelen van de PTSS klachten. Er zijn voor patiënten ook keuzemogelijkheden tussen programma’s die de zorg ambulant bieden en programma’s waar patiënten blijven overnachten. De programma’s worden op verschillende plekken in het land aangeboden (en gedeeltelijk online), waardoor er een relatief goede toegang is tot deze programma’s voor patiënten vanuit verschillende regio’s. Recent worden ook intensieve PTSS behandelprogramma’s ontwikkeld voor specifieke doelgroepen, zoals volwassen patiënten met een PTSS binnen de verslavingszorg of met een cognitieve beperking. De werkgroep beveelt verdere implementatie van deze intensieve verwerkingsgerichte behandelingen aan, zodat patiënten met PTSS (ongeacht co-morbide problematiek en woonplek) de mogelijkheid hebben voor een intensieve traumabehandeling te kiezen.
Voor sommige patiënten is een intensieve trauma-behandeling onderdeel van een veelomvattender behandelplan, waarin eveneens behandeling van co-morbide klachten zoals persoonlijkheidsproblematiek of verslavingsproblematiek is opgenomen, of waarin psychosociale problematiek een rol speelt (doelgroep huiselijk geweld). Tevens zal een groep patiënten niet of onvolledig responderen op een intensieve trauma-behandeling. Voor deze groepen patiënten is het belangrijk klachten en hulpvraag na behandeling goed in kaart te brengen om tot een nieuwe indicatiestelling te komen. De werkgroep adviseert een zorgvuldige afstemming van zorg tussen hulpverleners en zelfs tussen verschillende domeinen voor deze patiënten, waarbij de timing van verschillende interventies afgestemd wordt in overleg met patiënt en diens systeem. Continuiteit van zorg is hierbij een belangrijk aandachtspunt.
Aanbevelingen
De aanbevelingen voor de behandeling van PTSS met intensieve psychotherapie zijn gebaseerd op diverse argumenten. Uit het beschikbare bewijs komt geen verschil in effectiviteit met gespreide behandeling, terwijl intensievere behandelprogramma’s een kortere tijdsduur en lagere dropout hebben. Patiënten ervaren deze behandelingen als zwaar maar de moeite waard, en de kosteneffectiviteit is vergelijkbaar met wekelijkse behandelingen. In Nederland zijn er positieve ervaringen met de uitvoerbaarheid van intensieve behandelingen. Daarom wordt aanbevolen intensieve behandelingen te overwegen in overleg met de patiënt, waarbij de voor- en nadelen worden besproken. Patiënten moeten niet worden uitgesloten op basis van ernst, comorbiditeit of leeftijd, met nadruk op gedeelde besluitvorming en patiëntgerichte zorg.
Onderbouwing
Achtergrond
Er zijn verschillende bekende effectieve behandelingen van PTSS (zie module psychotherapie algemeen). Gedacht wordt dat intensievere behandeling niet alleen efficiënter is (patiënten zijn sneller van hun klachten af), maar mogelijk ook effectiever is dan een minder intensieve behandeling. Dat laatste is niet vastgesteld. Momenteel is het nog onduidelijk wat de plaats is van een hogere sessie frequentie (bijvoorbeeld meerdere dagen per week), vergeleken met één (eventueel één of twee) sessies per week, met name bij poliklinische behandelingen.
Conclusies / Summary of Findings
Loss of diagnosis (intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy, short term and long term follow-up)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of intensified psychotherapy on loss of diagnosis when compared with spaced psychotherapy in patients with PTSD.
Sources: Ehlers (2014), Foa (2018), Oprel (2021) |
PTSD symptoms (intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy, short term follow-up)
|
Moderate GRADE |
Intensified psychotherapy probably does not reduce or increase PTSD-symptoms on the short term when compared with spaced psychotherapy in patients with PTSD.
Sources: Ehlers (2014), Dell (2023a), Dell (2023b), Foa (2018), Oprel (2021) |
PTSD symptoms (intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy, long term follow-up)
|
Low GRADE |
Intensified psychotherapy may not reduce or increase PTSD-symptoms on the long term when compared with spaced psychotherapy in patients with PTSD.
Sources: Ehlers (2014), Dell (2023a), Dell (2023b), Foa (2018), Oprel (2021) |
Drop-out (intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy, short term and long term follow-up)
|
Moderate GRADE |
Intensified psychotherapy probably does reduce drop-out when compared with spaced psychotherapy in patients with PTSD.
Source: Ehlers (2014), Dell (2023a), Dell (2023b), Foa (2018), Oprel (2021) |
Quality of life (intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy, short term and long term follow-up)
|
Low GRADE |
Intensified psychotherapy may not reduce or increase quality of life when compared with spaced psychotherapy in patients with PTSD.
Source: Ehlers (2014), Dell, 2023b |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Hoppen (2023) performed a systematic review with a meta-analysis on the efficacy and attrition rates of different intensities of psychotherapies for patients with PTSD. The authors reported no conflict of interest.
For the purpose of this guideline, the outcomes of loss of PTSD diagnosis, PTSD symptom decrease, quality of life and drop-out were extracted from the original papers included by Hoppen (2023) comparing intensified treatment with spaced treatment (Ehlers, 2014; Foa, 2018 and Oprel, 2021, Dell, 2023a). Baseline characteristics of all included studies are depicted in table 1.
In addition to Hoppen (2023), the long-term follow-up results of Dell (2023a) were reported in the study by Dell (2023b).
Table 1. Characteristics of included studies
|
|
Intervention (n) |
Control (n) |
Female (%) |
Mean age (SD) |
Trauma index |
Symptom-scale |
Outcomes |
Follow-up results extracted from studies |
|
Ehlers 2014 |
CT, 12 sessions, twice daily, 100 minutes (31) |
CT/TF-CBT, 12 sessions, weekly, 100 minutes (31) |
60% 58% |
39.70 (12.40) 41.50 (11.70) |
Various |
CAPS-IV |
Loss of diagnosis, PTSD symptom decrease, quality of life, drop-out |
14 weeks, and 40 weeks after randomization |
|
Foa, 2018 |
PE, 10 sessions, two weeks, 90 minutes (110) |
PE/TF-CBT, 10 sessions, 8 weeks, 90 minutes (109) |
15% 9% |
32.65 (7.54) 32.89 (7.05) |
Military |
PSS-I |
Loss of diagnosis and PTSD symptom decrease, drop-out |
12 weeks, 6 months after randomization |
|
Oprel, 2021 |
PE, 12 sessions, 4 weeks +2 sessions, 90 minutes (51) |
PE/TF-CBT, 16 sessions, weekly, 90 minutes (48) |
77% |
38.87 (11.57) 34.52 (11.05) |
Childhood trauma |
CAPS-5 |
Loss of diagnosis, PTSD symptom decrease, drop-out |
16 weeks (post-treatment) and 12 months |
|
Dell, 2023a |
PE/TF-CBT, 10 sessions, 2 weeks, 90 minutes (63) |
PE/TF-CBT, 10 sessions, weekly, 90 minutes (71) |
12% |
44.29 (10.83) 46.69 (12.68) |
Military |
CAPS-5 |
PTSD symptoms, quality of life, drop-out |
12 weeks |
|
Dell 2023b |
PE/TF-CBT, 10 sessions, 2 weeks, 90 minutes (63) |
PE/TF-CBT, 10 sessions, weekly, 90 minutes (71) |
12% |
44.29 (10.83) 46.69 (12.68) |
Military |
CAPS-5 |
PTSD symptoms, quality of life |
12 weeks, 12 months |
|
Abbreviations CT; cognitive therapy; CAPS, clinician administered PTSD scale; TF-CBT; Trauma-focused cognitive behavioural therapy; PE, prolonged exposure |
||||||||
Results
Results
Loss of diagnosis (critical)
Loss of diagnosis was reported by three studies (Ehlers, 2014; Foa, 2018 and Oprel, 2021). The number of events in the study by Foa (2018) were derived from reported percentages. Both other publications (Ehlers, 2014; Oprel, 2021) reported the number of events.
For short term outcomes, the risk ratio was 0.97 (95% CI 0.78 to 1.19), this was not clinically relevant. For long term outcomes, the risk ratio was 1.04 (95% CI 0.85 to 1.27), which was also not clinically relevant. Results are depicted in figure 1.
Figure 1. Outcome loss of diagnosis comparison intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom); I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval.
PTSD symptom decrease (critical)
For all groups, endpoint measurements were reported, except for the long-term measurements of Dell (2023b), from which the within group differences were used. All studies except for Foa (2018) used the CAPS for measuring PTSD symptom decrease (table 2). In the study by Foa (2018), the PSS-I was used. For both scales higher scores indicated higher symptom severity. The results are depicted in figure 2. Both SMD’s were not clinically relevant.
|
Study-ID |
Scale |
range |
|
Ehlers, 2014 |
CAPS-IV |
0-136 |
|
Foa, 2018 |
PSS-I |
0-51 |
|
Oprel, 2021 |
CAPS-5 |
0-80 |
|
Dell, 2023a |
CAPS-5 |
0-80 |
|
Dell, 2023b |
CAPS-5 |
0-80 |
Table 2. Scales used for measuring PTSD symptom decrease
Figure 2. Outcome PTSD symptom decrease comparison intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom); I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval.
Drop-out (important)
Drop-out was measured in all included studies (Ehlers, 2014; Foa, 2018; Oprel, 2021 and Dell, 2023). For extracting drop-out data, definitions as used in the studies were used. Table 3 depicts an overview of the different definitions of drop-out used by the studies. Pooled risk ratio for drop-out was 0.56 (95% CI 0.37 to 0.86). This difference was clinically relevant favoring intensified psychotherapy.
Table 3. Used definitions for drop-out
|
Study ID |
Definition of drop-out |
|
Ehlers, 2014 |
Attending fewer than 8 sessions, unless early completer confirmed by therapist |
|
Foa, 2018 |
Did not receive full intervention |
|
Oprel, 2021 |
Stopping treatment prematurely or never started treatment after randomization |
|
Dell, 2023 |
Commenced treatment, but discontinued |
Figure 3. Outcome drop-out comparison intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom); I2: statistical heterogeneity; CI: confidence interval.
Quality of life (important)
In the study by Ehlers (2014), quality of life was measured using the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) with higher values reflecting better quality of life. In the study by Dell (2023b), quality of life was measured using the Assessment of Quality of Life - 6D (AQoL-6D) with higher values indicating lower quality of life. For the purpose of this guideline, scores extracted from the study by Ehlers (2014) were converted to negatives, so a positive SMD favors spaced psychotherapy. Both SMD did not favor any intervention. Results are depicted in figure 4.
Figure 4. Outcome quality of life comparison intensified psychotherapy versus spaced psychotherapy
Z: p-value of the pooled effect; df: degrees of freedom); CI: confidence interval.
Level of evidence of the literature
Loss of diagnosis (short term and long term follow-up) (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure loss of diagnosis started as high because it was based on RCTs and was downgraded by three levels to very low because of risk of bias (-1, lack of blinding), and imprecision (-2, confidence intervals overlapping with both borders (RR 0.91≤RR≥1.10) of clinical relevance).
PTSD symptom decrease short term (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure PTSD symptom decrease started as high because it was based on RCTs and was downgraded by one level to moderate because of risk of bias (-1, lack of blinding and other methodological limitations).
PTSD symptom decrease long term (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure PTSD symptom decrease started as high because it was based on RCTs and was downgraded by two levels to low because of lack of blinding, the possibility of other received psychological treatment between 6-month and 12-month follow-up (Oprel, 2021) and risk of bias (-2, other methodological limitations).
Drop-out (important)
The level of evidence regarding the outcome measure drop-out started as high because it was based on RCTs and was downgraded by one level to moderate because of risk of bias (-1, lack of blinding and other methodological limitations).
Quality of life (important)
The level of evidence regarding the outcome measure quality of life started as high because it was based on RCTs and was downgraded by two levels to low because of risk of bias (-1, lack of blinding), and imprecision (-1, the upper level of the confidence interval overlapping with the border of clinical relevance).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness and safety of psychotherapy for more than two sessions a week compared with psychotherapy for two sessions or less a week for patients with PTSD?
| P: | Patients with PTSD confirmed diagnosis of PTSD by a professional using a structured clinical interview (CAPS, SCID, MINI+ or PSS-I). |
| I: |
One of the following, more than two sessions per week, outpatient): Trauma Focused Cognitive behavioral therapy (TF-CBT) Eye movement Desensitization Reprocessing (EMDR-therapy) Narrative exposure therapy (NET) Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) (Imaginaire) Exposure (IE)/Prolonged Exposure (PE) Cognitive Processing Therapy (CPT) Cognitive Therapy for PTSD Writing Therapy Imaginary Rescripting (ImRs). |
| C: |
One of the following, two sessions or less a week, outpatient: Trauma Focused Cognitive behavioral therapy (TF-CBT) Eye movement desensitization reprocessing (EMDR-therapy) Narrative exposure therapy (NET) Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) (Imaginaire) Exposure (IE)/Prolonged Exposure (PE) Cognitive Processing Therapy (CPT) cognitive therapy for PTSD Writing Therapy Imaginary Rescripting(ImRs). |
| O: | Loss of diagnosis PTSD, decrease in PTSD symptoms (continuous), drop-out, quality of life |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered loss of diagnosis PTSD and PTSD symptom decrease and as a critical outcome measure for decision making; drop-out and quality of life as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
Loss of diagnosis: using CAPS interview (or using another clinical interview); no longer fulfilling diagnostic criteria
PTSD-symptom decrease: decrease in CAPS score (or another validated self-report instrument) compared to baseline.
Drop-out: drop-out due to any reason.
For quality of life, the working group did not define the outcome measure a priori but used the definition used in the studies.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important difference between intensified psychotherapy and spaced psychotherapy:
The working group defined loss of diagnosis of 10% as clinically relevant.
PTSD symptom decrease: the working group defined >12 points (Marx, 2022) on CAPS-4 (range 0-136) or 6 points on CAPS-5 (range: 0-80) decrease as clinically relevant or an SMD of 0.5
Drop-out: The working group defined >10% as clinically relevant.
Quality of life: an SMD of 0.5
Search and select (Methods)
An international group of experts performed a systematic review concerning the efficacy and acceptability of a higher treatment frequency (1.5 sessions or more sessions per week) of psychotherapy (Hoppen, 2023). The review by Hoppen (2023) did not exclude any studies based on this cutoff point, allowing the working group to also rely on this review for the Dutch context (comparing more than two sessions to two sessions or less). The systematic review provided a detailed search strategy with search date (November 2022), searched four databases (PubMed, Web of Science, PsychINFO and PTSDPubs), provided clear in- and exclusion criteria, and a clear description of the included studies. Four studies comparing intensified psychotherapy with spaced psychotherapy were included (Ehlers, 2014; Foa, 2018 and Oprel, 2021, Dell, 2023a). Because of the rapid developments in this field and possible new publications, the working group decided to update the search of the systematic review.
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and PsycInfo were searched with relevant search terms until December 15, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 96 hits. Studies were selected based on the following criteria:
Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment) or randomised controlled trials;
Patients aged ≥18 years;
Full-text English language publication;
Studies that matched the PICO, i.c. that directly compared trauma-focused treatment with different intensity..
Initially, four studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study (Dell, 2023b) was included in addition to the four studies already described by Hoppen (2023).
Results
Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- De Jongh, A., Groenland, G.N., Sanches, S., Bongaerts, H., Voorendonk, E.M., Van Minnen, A. (2020). The impact of brief intensive trauma-focused treatment for PTSD on symptoms of borderline personality disorder. European Journal of Psychottraumatology. https://doi.org/10.1080/20008198.2020.1721142
- Dell L, Sbisa AM, Forbes A, ODonnell M, Bryant R, Hodson S, Morton D, Battersby M, Tuerk PW, Wallace D, Forbes D. Effect of massed v. standard prolonged exposure therapy on PTSD in military personnel and veterans: a non-inferiority randomised controlled trial. Psychol Med. 2023 Jul;53(9):4192-4199. Doi: 10.1017/S0033291722000927. Epub 2022 Apr 20. PMID: 35440345; PMCID: PMC10317798.
- Dell L, Sbisa AM, Forbes A, ODonnell M, Bryant R, Hodson S, Morton D, Battersby M, Tuerk PW, Elliott P, Wallace D, Forbes D. Massed v. standard prolonged exposure therapy for PTSD in military personnel and veterans: 12-month follow-up of a non-inferiority randomised controlled trial. Psychol Med. 2023 Nov;53(15):7070-7077. Doi: 10.1017/S0033291723000405. Epub 2023 Mar 13. PMID: 36911997; PMCID: PMC10719628.
- Ehlers A, Hackmann A, Grey N, Wild J, Liness S, Albert I, Deale A, Stott R, Clark DM. A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy. Am J Psychiatry. 2014 Mar;171(3):294-304. Doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13040552. PMID: 24480899; PMCID: PMC4082238.
- Foa EB, McLean CP, Zang Y, Rosenfield D, Yadin E, Yarvis JS, Mintz J, Young-McCaughan S, Borah EV, Dondanville KA, Fina BA, Hall-Clark BN, Lichner T, Litz BT, Roache J, Wright EC, Peterson AL; STRONG STAR Consortium. Effect of Prolonged Exposure Therapy Delivered Over 2 Weeks vs 8 Weeks vs Present-Centered Therapy on PTSD Symptom Severity in Military Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jan 23;319(4):354-364. Doi: 10.1001/jama.2017.21242. Erratum in: JAMA. 2018 Aug 21;320(7):724. PMID: 29362795; PMCID: PMC5833566.
- Gielkens, E.M.J., De Jongh, A., Sobczak, S., Rossi, G., van Minnen, A., Voorendonk, E.M., Rozendaal, L., van Alphen, S.P.J. (2021). Comparing intensive trauma-focused treatment outcome on PTSD Symptom severity in older and younger adults. Journal of Clinical Medicine, 10, 1246. https://doi.org/10.3390/jcm1006124
- Hoppen TH, Kip A, Morina N. Are psychological interventions for adult PTSD more efficacious and acceptable when treatment is delivered in higher frequency? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Anxiety Disord. 2023 Apr;95:102684. Doi: 10.1016/j.janxdis.2023.102684. Epub 2023 Feb 18. PMID: 36827748.
- Kolthof, K.A., Voorendonk, E.M., Van Minnen, A. & De Jongh, A. (2022) Effects of intensive trauma-focused treatment of individuals with both post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder, European Journal of Psychotraumatology, 13:2, 2143076, doi: 10.1080/20008066.2022.2143076
- Oprel DAC, Hoeboer CM, Schoorl M, de Kleine RA, Cloitre M, Wigard IG, van Minnen A, van der Does W. Effect of Prolonged Exposure, intensified Prolonged Exposure and STAIR+Prolonged Exposure in patients with PTSD related to childhood abuse: a randomized controlled trial. Eur J Psychotraumatol. 2021 Jan 15;12(1):1851511. doi: 10.1080/20008198.2020.1851511. PMID: 34630934; PMCID: PMC8500700.
- Paridaen, P., Voorendonk, E.M. Gomon, G., Hoogendoorn, E.A., van Minnen, A. & De Jongh, A. (2023). Changes in comorbid depression following intensive trauma-focused treatment for PTSD and Complex PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 14:2, 2258313. https://doi.org/10.1080/20008066.2023.2258313
- Voorendonk, E.M., De Jongh, A., Roozendaal, L., Van Minnen, A. (2020). Trauma-focused treatment outcome for Complex PTSD patients: Results of an intensive treatment programme. European Journal of Psychotraumatology. 11:1, 1783955. https://doi.org/10.1080/20008198.2020.1783955
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomised controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Ehlers, 2014 |
Probably yes Randomly allocated, using minimization to stratify for sex and severity of PTSD symptoms |
Probably yes Randomization by independent researcher who did not assess patients. |
Probably no
Outcome-assessors were blinded, patients were not blinded. Unknown wheather healthcare providers and data-analysts were blinded.
Patients and healthcare providers were probably not blinded due to the nature of the intervention |
Definitely yes |
Probably yes
ISRCTN 48524925. |
No other sources of potential risk of bias were found. |
LOW (all outcomes) |
|
Foa, 2018 |
Probably yes
Between January 2012 and march 2014, no patients were randomised to minimal contact control group. However, this is thought not to affect the chances of being enrolled either in massed therapy or spaced therapy. |
Unknown
Randomization sequence was entered by a study statistician in application using SAS, which was accessed by the project coordinatior. Unknown whether coordinator had access to program prior to enrolment. |
Probably no
Outcome-assessors were blinded, blinding of other study personnel unknown. Patients were not blinded. |
Unknown
High amount (approximately 30%) non-completers at 12 weeks follow-up.
High amount (approximately 50%) non-completers at 12 months follow-up.
Data for withdrawal do not seem to differ between groups
ITT analysis |
Probably no
NCT01049516
Use of the Veterans RAND 12-item health survey as baseline covariate was not mentioned in the trial register. |
No other sources of potential risk of bias were found. |
Some concerns (all outcomes) |
|
Oprel, 2021 |
Probably yes
Computerized randomisation sequence of permutated blocks of six participants by gender
|
Probably yes
Randomization was carried out at study enrolment. |
Probably no
Outcome assessment by blinded research assistants.
|
Unknown
Short term outcomes; approximately 15% non-completers. Long term outcomes; almost 30% non-completers
Seems not to be different between groups.
ITT analysis |
Probably no
NCT03194113
Quality of life and depressive symptom severity scores were predefined in study plan, however not mentioned in publication. |
Long-term follow-up outcomes could be biased due to possible other treatment which was received. |
Some concerns (all outcomes) |
|
Dell, 2023a |
Probably yes
“The random allo- cation of eligible participants to SPE or MPE was performed by a blinded research assistant (who was not involved in other aspects of the trial) using a computerised list created (by A.F.) using per- muted blocks within each site” |
Probably yes
Randomisation by blinded research assistant |
Probably no
Outcome assessors were blinded.
Patients and healthcare providers were probably not blinded due to the nature of the intervention. |
Probably yes
At 4 weeks, in total 13/73 participants were missing in the standard arm, 7/65 in the massed arm. ITT analysis was performed |
Probably no
All outcome but CAPS-5 scores were not reported for T2 |
Probably yes
No other sources of potential risk of bias were found. |
Some concerns (all outcomes) |
|
Dell, 2023b |
“The random allo- cation of eligible participants to SPE or MPE was performed by a blinded research assistant (who was not involved in other aspects of the trial) using a computerised list created (by A.F.) using per- muted blocks within each site” |
Randomisation by blinded research assistant |
Outcome assessors were blinded.
Patients and healthcare providers were probably not blinded due to the nature of the intervention. |
Probably yes
At 12 months, 41/73 completed outcome assessment in the standard arm, 38/65 completed outcome assessment in the massed arm. ITT analysis was performed |
Probably no
All outcome but CAPS-5 scores were not reported for T2 |
Probably yes
No other sources of potential risk of bias were found. |
Some concerns (all outcomes) |
Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
Lost to follow-up: If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
Selective outcome reporting: Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Other biases: Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body (see also downgrading due to industry funding https://kennisinstituut.viadesk.com/do/document?id=1607796-646f63756d656e74). Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomised, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomised participants are included in the analysis.
Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
1 |
Levinson DB, Halverson TF, Wilson SM, Fu R. Less dropout from prolonged exposure sessions prescribed at least twice weekly: A meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. J Trauma Stress. 2022 Aug;35(4):1047-1059. doi: 10.1002/jts.22822. Epub 2022 Mar 12. PMID: 35278229. |
Drop-out rates for only intervention groups receiving prolonged exposure were analysed, not including controlgroups in results leads to observational study design (wrong study design) |
|
2 |
Peterson AL, Blount TH, Foa EB, Brown LA, McLean CP, Mintz J, Schobitz RP, DeBeer BR, Mignogna J, Fina BA, Evans WR, Synett S, Hall-Clark BN, Rentz TO, Schrader C, Yarvis JS, Dondanville KA, Hansen H, Jacoby VM, Lara-Ruiz J, Straud CL, Hale WJ, Shah D, Koch LM, Gerwell KM, Young-McCaughan S, Litz BT, Meyer EC, Blankenship AE, Williamson DE, Roache JD, Javors MA, Sharrieff AM, Niles BL, Keane TM; Consortium to Alleviate PTSD. Massed vs Intensive Outpatient Prolonged Exposure for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023 Jan 3;6(1):e2249422. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.49422. PMID: 36602803; PMCID: PMC9856757. |
Both treatment groups received 5 sessions per week, both intensive/massed interventions (wrong control) |
|
3 |
Greenwald R, Camden AA. A pragmatic randomized comparison of intensive EMDR and intensive PC for victims of crime. Psychol Trauma. 2024 Jan;16(1):134-142. doi: 10.1037/tra0001176. Epub 2022 Feb 10. PMID: 35143219. |
EMDR compared with PC, no comparison of intensive treatment versus not-intensive treatment (wrong control) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-03-2025
Laatst geautoriseerd : 06-03-2025
Geplande herbeoordeling : 06-03-2030
V&VN autoriseert de richtlijn, maar niet Module – Farmacotherapie, omdat de rol en bevoegdheden van de Verpleegkundig Specialist hierin niet correct worden weergegeven.
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PTSS.
Werkgroep
- prof. dr. E. (Eric) Vermetten, psychiater en voorzitter van de werkgroep, staflid Afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
- prof. dr. M. (Maartje) Schoorl, klinisch psycholoog en vice-voorzitter van de werkgroep, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
- dr. R.A. (Rianne) de Kleine, GZ psycholoog en vice-voorzitter, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens Nederlands Insitutuut van Psychologen (NIP)
- dr. R.A. (Ruud) Jongedijk, psychiater, werkzaam bij ARQ, namens de NVvP
- dr. A. (Anja) Lok, psychiater, werkzaam bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
- J.P. (Joop) de Jong, psychiater, werkzaam bij Psyq, namens de NVvP
- prof. dr. G.T.M. (Trudy) Mooren, klinisch psycholoog, werkzaam bij ARQ Centrum’45 en verbonden aan de Universiteit Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma (NTVP)
- dr. S. (Samrad) Ghane, klinisch psycholoog, werkzaam bij Parnassiagroep, namens de NTVP
- H. (Henriëtte) Markink, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Argo GGZ, namens V&VN Vakcommissie GGZ en Verpleegkundig Specialisten
- Prof. dr. A. (Ad) de Jongh, gz-psycholoog, werkzaam bij PSYTREC, namens P3NL
- dr. N. (Nathan) Bachrach, klinisch psycholoog/associate professor, werkzaam bij GGZ Oost-Brabant en RINO Zuid/Universiteit van Tilburg, namens NIP
- dr. W.J. (Mia) Scheffers, psychomotorisch therapeut werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, namens de Federatie voor vaktherapeutische beroepen (FVB)
- dr. J.T. (Jooske) van Busschbach, pedagoog therapeut, werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, tevens Universitair Centrum Psychiatrie/UMCG Groningen, namens de FVB
- drs. S.U.M. (Stefanie) Terpstra, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024
- drs. K.Q.M. (Katharina) Ka, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
- P.G. (Paul) Ulrich, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
- M.H. (Marijke) Delsing, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024
Adviesgroep
- prof. dr. mr. C.H. (Christiaan) Vinkers, psychiater, werkzaam bij Amsterdam UMC, namens de NVvP
- prof. dr. B.P.F. (Bart) Rutten, psychiater, werkzaam bij Maastricht Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
- dr. K. (Kathleen) Thomaes, psychiater, werkzaam bij Sinai, namens de NVvP
- drs. S. (Sjef) Berendsen, klinisch psycholoog, werkzaam bij Psytrec, namens P3NL
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B. (Beatrix) Vogelaar, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. E. Vermetten |
Psychiater en voorzitter |
hoogleraar en staflid afdeling psychiatrie bij LUMC Leiden, Kolonel b.d, adjunct professor New York Universirty, School of medicine, consultant bij internationaal strafhof, VN, Adviesgroep PTSS Politie, Nederlands Veteraneninstituut, |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr.M. Schoorl |
Bijzonder hoogleraar klinische psychologie, LUBEC, vice-voorzitter |
Consulent hoogleraar TOPGGZ eetstoornissen, vz landelijke opleidingsraad psychologische BIG-beroepen |
geen |
geen restricties |
|
Dr. R.A. De Kleine |
Universitair docent klinisch psychologie en vice-vice voorzitter |
GZ-Psycholoog in opleiding tot specialist LUBEC |
geen |
geen restricties |
|
Dr. R.A. Jongedijk |
Psychiater |
Senior strategisch adviseur bij ARQ |
geen |
geen restricties |
|
Dr. A. Lok |
Psychiater |
|
geen |
geen restricties |
|
Drs. J.P. de Jong |
Psychiater |
Redacteur psychiatrienet – trauma- en stressor gerelateerde stoornissen |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr. G.T.M. Mooren |
Bijzonder hoogleraar afdeling klinische psychologie FSW/UU, klinisch psycholoog ARQ Centrum 45 |
Bestuurslid NtVP, lid wetenschappelijke adviescommissie NVRG, Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg |
geen |
geen restricties |
|
Dr. S. Ghane |
Klinisch Psycholoog onderzoeker en specialismeleider bij Parnassiagroep, |
adviseur Antares Foundation i.v.m. psychosociale ondersteuning van humanitair werkers, world association of cultural psychiatry, local organizing committee member wereld congress |
geen |
geen restricties |
|
H. Markink |
Verpleegkundig specialist GGZ met specialisme psychotrauma |
Geen |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr. A. De Jongh |
Bijzonder hoogleraar angst en gedragsstoornissen, hoofd onderzoek psychotrauma expertisecentrum |
Geeft betaalde trainingen in EMDR therapie en andere cursussen op het gebied van psychotrauma |
Boeken geschreven over EMDR en boegbeeld PSYTREC |
geen restricties |
|
Dr. N. Bachrach |
Klinisch psycholoog persoonlijkheid en trauma, programmaleider persoonlijkheidsstoornissen |
Geen |
SFT bij DIS, Cluster- C studie, IREM freq study board member |
geen restricties |
|
Dr. W.J. Scheffers |
Associate lector Windesheim |
Docent RINO Amsterdam, Docent PAO Trauma academie |
ZonMW, lichaamsgerichte behandeling, arousalregulatiem RAAK-SIA |
geen restricties |
|
Dr. J. T. van Busschbach |
Senioronderzoeker Rob Giel onderzoekdscentrum, UCP, UMCG, zorggerelateerd onderzoek binnen (langdurige psychiatrie), coordinatie netwerk stemming en angst |
Lector bewegen, gezondheid en welzijn hogeschool Windesheim; onderzoek naar bewegings- en lichaamsgerichte interventies initiëren, uitvoeren en begeleiden, tevens terugkoppeling naar onderzoek en beroepenvelden |
NWO en ZonMW subsidie, RAAk-SIA |
geen restricties |
|
Drs. S. U. M. Terpstra |
ervaringsdeskundige |
Vz stichting revief spotlight, expertcommissie kwaliteit van zorg en werkgroep wachttijden, MIND, Docent trauma academie CELEVT, Lid raad van toezicht Ixta Noa, werkgroep zorgstandaard Psychotrauma akwa GGZ, referentenpanel MIND, gezondheid projectvoorstellen ZonMW |
geen |
geen restricties |
|
Drs. K.Q.M. Ka |
ervaringsdeskundige |
Ervaringsdeskundige bij team ED, bestuurslid Stichting Weerklank |
geen |
geen restricties |
|
P.G. Ulrich |
ervaringsdeskundige |
Freelancer cliënten/naastenperspectief GGZ |
geen |
geen restricties |
|
Adviesgroep |
|
|
|
|
|
Dr. Mr C.H. Vinkers |
psychiater |
Oprichter RCT alert |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr. B.P.F. Rutten |
Hoofd afdeling psychiatrie, psychiater en hoogleraar psychiatrie |
Geen |
geen |
geen restricties |
|
K. Thomaes |
Psychiater/manager behandelzaken VIBU (Veteranen Intensieve Behandelunit) Sinai Centrum (betaald), hoofdonderzoeker Sinai centrum, senior onderzoeker Amsterdam UMC |
Docent Amsterdam UMC |
Honorarium boek ‘vroeger en verder’, Pearson |
geen restricties |
|
S. Berendsen |
Algemeen directeur Psytrec |
EMDR trainingen betaald |
geen |
geen restricties |
|
Met ondersteuning van |
|
|
|
|
|
Dr. M. L. Molag |
Advsieur kennisinstituut |
Geen |
geen |
Geen restricties |
|
Drs. B. Vogelaar |
Adviseur Kennisinstituut |
Geen |
geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van ervaringsdeskundingen afgevaardigd door MIND in de werkgroep en een uitgebreide achterbanraadpleging via door MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid naar haar leden toe. Vanwege weinig respons is een tweede mailing uitgegaan direct naar bij MIND aangesloten patiënten- en cliëntenorganisaties. Daarnaast is deze uitvraag ook gedaan naar een aantal verenigingen en stichtingen voor LVB en Autisme die niet aangesloten zijn bij MIND. Een aantal doelgroepen die met trauma te maken hebben, zoals huiselijk geweld, vrouwenopvang, maatschappelijke opvang en RIBW’s zijn verenigd in een aparte koepel Valente. Zij hebben de uitvraag doorgezet naar een aantal relevante afdelingen. Dat leverde in totaal 46 reacties op die zijn verwerkt in een rapport. Het rapport hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. Aan het einde van het proces hebben de patiëntvertegenwoordigers namens MIND, zich teruggetrokken uit de werkgroep omdat ze zich onvoldoende konden vinden in de inhoud van de richtlijn met name met betrekking tot:
- het uitsluiten van mensen die niet volledig aan de criteria van PTSS voldoen en derhalve als anders gespecificieerde / ongespecificieerde trauma – of stressorgerelateerde stoornis geclassificeerd moeten worden,
- het ontbreken van specifieke aandacht voor complex trauma (inclusief het beperken van complex trauma tot de drie additionele ICD 11 kenmerken).
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met PTSS. Er werd een schriftelijke knelpuntenanalyse gedaan bij de vereniging die iemand hadden afgevaardigd en bij de stakeholders. Daarnaast werd het rapport ‘Zinnige Zorg – Verbetersignalement PTSS’ van het Zorginstituut gebruikt. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door MIND via een achterbanraadpleging, zie verder onder kopje ‘inbreng patiëntenperspectief’.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules over PTSS (Onderdeel van de richtlijn Angststoornissen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2013) op noodzaak tot revisie. Deze waren zo verouderd dat deze vervallen met het verschijnen van de huidige richtlijn.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
De belangrijkste patiënt relevante uitkomstmaten die werden meegenomen zijn het verlies van de diagnose PTSS, PTSS symptoom afname (beide kritiek voor de besluitvoming) en drop-out en kwaliteit van leven (beide belangrijk). Voor enkele vragen werd dit nog aangevuld met andere uitkomstmaten.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd een goede kwaliteit systematische review gebruikt die de data uit verschillende studies gepoold presenteerde in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting werd in het Engels geschreven ten behoeve van mogelijke internationale uitwisseling van gegevens.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.