Overige comorbiditeiten

Beoordeeld: 06-03-2025

Uitgangsvraag

Bij PTSS is er regelmatig ook sprake van andere comorbide problematiek zoals, psychotische stoornis, persoonlijkheid stoornis, dissociatieve stoornissen, autisme, cognitieve stoornissen en zwakbegaafdheid. Ook in dit geval is de vraag:

Hoe dient een behandeling voor PTSS eruit te zien als er sprake is van een dergelijke comorbiditeit?
Heeft de comorbiditeit een negatieve invloed op de effectiviteit behandeling van PTSS?

Aanbeveling

Overweeg behandeling voor PTSS bij patiënten met PTSS en een comorbide psychotische stoornis, dissociatieve stoornis (derealisatie, depersonalisatie en dissociatieve identiteit stoornis), persoonlijkheidsstoornis, verstandelijke beperking, dementie of autisme in een geïntegreerde of parallelle vorm aan te bieden.

Volg hierbij zowel de aanbevelingen zoals gegeven in de richtlijn PTSS, als de aanbevelingen zoals gegeven in de richtlijn van de betreffende comorbide stoornis.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Psychose

Er is een in Nederland uitgevoerde gerandomiseerde effectstudie naar de werkzaamheid van traumagerichte behandeling van PTSS (EMDR- en exposuretherapie) versus wachtlijst bij patiënten die ook waren gediagnosticeerd met schizofrenie of een andere psychotisch aandoening (Van den Berg, 2015) bij de werkgroep bekend. Van de 155 patiënten die aan het onderzoek meededen, rapporteerde 67 procent een voorgeschiedenis van seksueel misbruik en 36 procent meerdere incidenten van seksueel misbruik in de kindertijd vóór de leeftijd van 12 jaar. Na acht behandelsessies met exposure of EMDR-therapie bleek 60 procent van de deelnemers niet meer aan de diagnostische criteria van PTSS te voldoen. Deze effecten bleven stabiel na 12 maanden follow-up (Van den Berg, 2018). Opmerkelijk was dat niet alleen de comorbide psychose de behandeling niet in de weg stond, maar dat ook de frequentie van de wanen na de behandeling significant afnam. In dit onderzoek, waarbij er voorafgaande aan de traumabehandeling geen stabilisatiefase werd aangeboden, trad bij sommige personen weliswaar verslechtering op, maar dit gebeurde vaker bij de mensen die in de wachtlijst-controlegroep dan bij diegenen die traumagerichte therapie kregen (de Bont, 2016). Op basis van deze studie concludeert de werkgroep dat verergering van klachten geen fenomeen lijkt te zijn dat in relatie tot traumagerichte behandeling bij patiënten met ernstige comorbide aandoeningen zoals psychose, ook niet als er sprake is van een veelheid aan trauma’s in de voorgeschiedenis, en verschillende comorbide psychische aandoeningen wat bij deze doelgroep frequent voorkomt.

Een recente systematische review met meta analyse van Grubaugh (2021) die de werkzaamheid van psychotherapeutische behandelingen voor posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij personen met een comorbide ernstige psychische aandoening (SMI; d.w.z. schizofrenie, bipolaire stoornis, depressieve stoornis) onderzocht, vond dat PTSS-behandelingen een groot effect hadden op PTSS-uitkomsten bij mensen met SMI, waarbij patiënten een standaarddeviatie vermindering in PTSS-symptomatologie ervaarden vóór tot na de behandeling (g = -1,009, P < .001, k = 34). Langdurige blootstelling (g = -1,464; P < .001; SE = 0,276; k = 5), oogbeweging desensitisatie en reprocessing (g = -1,351; P < .001; SE = 0,276; k = 5), en kort behandelingsprogramma (g = -1,009; P < .001; SE = 0,284; k = 5) hadden de grootste effecten op PTSS-symptomen.

Tijdellijke ontregeling is inherent aan het verwerkingsproces van mensen met PTSS en een comorbide psychotische aandoening. Bezorgdheid over symptoomverergering en uitval van de behandeling is wereldwijd een belangrijke barrière voor de implementatie van traumagerichte therapie, met name bij mensen met een PTSS en comorbide psychiatrische problematiek. Zowel clinici als patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat symptoomverergering tijdens TFT veel voorkomt en niet gerelateerd is aan slechte uitkomsten. Samenwerking tussen verschillende hulpverleners kan worden ingezet, zodat symptoomverergering geen barrière vormt voor de implementatie van traumagerichte therapie bij PTSS (Burger et al., 2023).

Dissociatieve stoornissen

Een recente systematische review met meta-analyse (21 studies, waarvan 9 RCT’s) (Hoeboer, 2020) laat zien dat (somatoforme) dissociatie (derealisatie, depersonalisatie) niet is gerelateerd aan verminderde effectiviteit van de psychotherapeutische behandeling van PTSS bij patiënten met PTSS en dissociatieve klachten (Pearson’s correlatiecoëfficiënt 0,04, 95% CI -0,04 tot 0,13). De resultaten uit de meta-analyse van Hoeboer (2020) suggereren dat dissociatie vóór de behandeling niet bepalend is voor het resultaat van psychotherapie bij PTSS. De heterogeniteit tussen de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse was echter hoog en de kwaliteit van sommige van de geïncludeerde studies was relatief laag, wat de noodzaak benadrukt van klinische studies van hoge kwaliteit bij patiënten met PTSS en dissociatie (Hoeboer, 2020).

Voor de behandeling van Dissociatieve Identiteit Stoornis (DIS) waarbij zeer frequent sprake is van comorbide PTSS worden in de literatuur verschillende behandelingen vermeld die werkzaam zouden kunnen zijn, waaronder een gefaseerde psychodynamische psychotherapie behandeling, schematherapie, unified protocol en directe traumagerichte behandeling (Huntjens & Bachrach, 2023). Overigens ontbreekt de evidentie voor de aanname dat fasegericht behandelen noodzakelijk is bij deze doelgroep (Bækkelund et al., 2023). Het is van belang om te benoemen dat relatief weinig kwalitatief hoogstaand onderzoek gedaan naar de behandeling van DIS en comorbide PTSS. In een recente meta-analyse van Ganslev (2020) werd geconcludeerd dat het op basis van het huidige bewijs onmogelijk is om een uitspraak te doen over de effectiviteit van psychosociale interventies voor DIS waarbij zeer frequent sprake is van comorbide PTSS. Evidence-based richtlijnen voor de behandeling van dissociatieve stoornissen en comorbide PTSS zijn dan ook nog steeds niet beschikbaar (Huntjens & Bachrach, 2023).

In de zorgstandaard dissociatieve stoornissen worden verschillende psychotherautische behandeling voor mensen met DIS genoemd: dialectische gedragstherapie, schematherapie, Mentalization-Based Treatment, Transference-Focused Psychotherapy, Unified Protocol, Direct op trauma gerichte interventies: cognitieve gedragstherapie (exposure) of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing en fase-gerichte psychotherapeutische behandelmodel. De mate waarin comorbide PTSS binnen deze modellen geïntegreerd wordt mee behandeld varieert van model tot model. Gezien het gebrek aan gecontroleerde studies op dit vlak is het is van belang om de effectiviteit van de genoemde interventies systematisch te onderzoeken in methodologisch goed opgezette behandelstudies. De werkgroep ziet in praktijk echter positieve resultaten van het vroegtijdig geïntegreerd toepassen van trauma behandeling bij patiënten met dissociatieve identiteit stoornis. Om onderbehandeling te voorkomen willen we aanraden om PTSS bij mensen met dissociatieve identiteit stoornis geïntegreerd te behandelen conform de adviezen uit de module psychotherapie PTSS en een van behandelvormen die in de zorgstandaard dissociatieve stoornissen genoemd worden voor DIS..

Persoonlijkheidsstoornissen

Er zijn verschillende studies uitgevoerd de naar effectiviteit van directe traumabehandeling bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis. Een recente meta-analyse van Slotema (2020) met vier RCT’s toonde significante, matige tot hoge effectgrootte voor het verminderen van de ernst van PTSS-symptomen door directe traumabehandeling (Hedges' g = 0,54 (95% BI niet gerapporteerd), waarbij de effecten ten minste 3 maanden aanhielden (Hedges' g = 0,82 (95% BI niet gerapporteerd). Er werd ook een significante afname van symptomen van depressie, angst, borderline symptomen gevonden (Hedges' g range 0,48-1,04). Er werd geen toename van zelfverwondend gedrag, suïcidepogingen of ziekenhuisopname waargenomen, terwijl de gemiddelde gewogen uitval tijdens de PTSS-behandeling 17% was. Een meta-analyse van klinische onderzoeken naar psychotherapieën voor PTSS bij PTSS-patiënten met en zonder comorbide persoonlijkheidsstoornissen van Snoek (2021) toonde aan dat verbeteringen van PTSS-symptomen gemeten vanaf baseline tot na de behandeling groot waren bij patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis (Hedges' g = 1,31, 95%CI 0,89-1,74, p < .001) evenals bij patiënten zonder comorbide persoonlijkheidsstoornis (Hedges' g = 1,57, 95%CI 1,08-2,07, p < .001). Een comorbide persoonlijkheidsstoornis was echter wel geassocieerd met een significant kleinere symptoomverbetering na de behandeling (Hedges' g = 0,22, 95%CI 0,05-0,38, p = .010). Deze resultaten suggereren dat traumagerichte PTSS-behandeling effectief en veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zonder een stabilisatie fase. Dit wordt ondersteund door een recente studie die zien dat het behandelen van mensen met PTSS en een comorbide cluster-C persoonlijkheidsstoornis met imaginaire rescripting effectief was en dat 32 sessies schematherapie die daaraan werden toegevoegd niets bijdroeg aan dat resultaat (Van den End et al., 2024).

Verstandelijke beperkingen

In een recente systematische review van Byrne (2022) waarin de effectiviteit van PTSS-behandeling bij een comorbide verstandelijke beperking onderzocht weden, werden elf artikelen geïncludeerd, waarvan acht over eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) en drie over cognitieve gedragstherapie (CGT). De methodologische kwaliteit van veel van deze artikelen (één RCT, vijf case studies/case series en vijf studies met overige observationele designs) was over het algemeen zwak. Byrne (2022) concludeerden dat bevindingen dat EMDR en CGT beide aanvaardbare en haalbare behandelingsopties zijn voor volwassenen en kinderen met verschillende niveaus van verstandelijke beperking, maar er kunnen geen harde conclusies worden getrokken over de effectiviteit vanwege kleine steekproefgroottes, een gebrek aan gestandaardiseerde beoordeling en een gebrek aan kwalitatief hoogstaand onderzoek. Verder onderzoek van hoge kwaliteit is nodig om tot meer overtuigende bevindingen te komen over de effectiviteit van de behandeling en de aanpassingen die nodig zijn bij deze populatie (Byrne, 2022). De werkgroep ziet in praktijk echter positieve resultaten van het geïntegreerd toepassen van trauma behandeling bij patiënten met een verstandelijke beperking. Om onderbehandeling te voorkomen willen we aanraden om PTSS bij mensen met een verstandelijke beperking te behandelen conform de adviezen uit de module psychotherapie.

Cognitieve stoornissen

Er zijn aanwijzingen dat PTSS zich bij mensen met dementie klinisch anders kan presenteren (Van Dongen et al., 2022). Er bestaat echter zeer weinig evidentie omtrent de behandeling van PTSS bij patiënten met dementie behoudens gestructureerde literatuur review van Ruisch (2023) met negen case reports waarbij sprake was van PTSS en dementie, waarbij EMDR (n = 3), prolonged exposure (n = 1), CGT (n = 1) en farmacologische behandeling (n = 4) werd toegepast. De omvang van het effect wordt in de studie niet vermeld. De auteurs van de review hebben de kwaliteit van de geïncludeerde artikelen beoordeeld als onvoldoende tot voldoende. Het is niet bekend welke schaal voor deze beoordeling is gebruikt. Uit een vergelijking van behandelresultaten met intensive traumagerichte therapie met betrekking tot vermindering van PTSS-symptomen bij oudere en jongere volwassenen bleek dat de behandeling bij ouderen en jongeren even effectief is (Gielkens et al., 2021).

Een recente case series design studie onder 16 patienten met verworven hersenletsel, toonde aan dat in 81% van de gevallen was er een individuele statistisch en klinisch relevante verandering in PTSS symptomen, waarbij slechts weinig aanpassingen van het standaard EMDR-protocol nodig waren. Dit suggereert dat EMDR een haalbare, goed verdragen en potentieel effectieve behandeling is voor PTSS bij patienten met verworven hersenletsel (Janssen, 2023). Er is dringend gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek nodig om de effectiviteit van verschillende behandelinterventies in deze populatie te bestuderen. De werkgroep ziet in praktijk echter positieve resultaten van het toepassen van trauma behandeling bij patiënten met dementie. Om onderbehandeling te voorkomen willen we aanraden om PTSS bij mensen met dementie en verworven hersenletsel te behandelen conform de adviezen uit de module psychotherapie.

Autisme

In een systematische review van Rumbal (2019) werden vierentwintig case reports geïncludeerd. Rumball (2019) concludeerde op basis van deze studies dat traditionele psychotherapeutische behandelingen voor PTSS effectief kunnen zijn, hoewel er een tekort is aan goed gecontroleerd onderzoek.

Waarden en voorkeuren van patiënten (geschreven door MIND)

Vanuit de achterraadpleging komt een duidelijk signaal naar voren dat de samenhang tussen traumatische ervaringen en comorbide klachten nog amper (h)erkend wordt in de GGZ-praktijk. Door brede, geïntegreerde diagnostiek of transdiagnostiek kan dit verbeteren. In de communicatie is het van belang dat samen met de cliënt en eventueel hun naasten de samenhang over ‘wat er met iemand aan de hand is’ klinisch geformuleerd wordt.

Comorbiditeit komt veel voor bij PTSS. Vanwege de mogelijke verwevenheid van beide en de consequenties hiervan voor een adequate behandeling is het volgende van belang:

Aandacht voor de levensgeschiedenis en de context van de cliënt, zeker ingeval van bepalen of een comorbide stoornis vooraf ligt aan de traumatisering of het gevolg is van traumatisering. Het kan om copingmechanismen gaan.
De regiebehandelaar en/of intaker dient kennis, ervaring en deskundigheid te hebben op de interactie en samenhang van diverse comorbiditeit en PTSS.
Psychoeducatie is van belang. Comorbiditeit kan een persoonsgebonden reactie en/of overlevingsreactie zijn op trauma. Bijvoorbeeld ‘machteloos voelen’ tijdens de traumatisering kan zich uiten in depressie, of angst of stemmen horen, of een sterke behoefte aan controle nodig hebben en OCD ontwikkelen of een eetstoornis krijgen.
Ingeval de samenhang van klachten met de traumatische ervaringen niet direct duidelijk is maar er wel sterke signalen van traumaproblematiek zijn, moet de ‘anders gespecificeerde trauma- en stressor-gerelateerde stoornis’ overwogen worden.

Geïntegreerde diagnostiek leidt tot passende maatwerkzorg en is dan (waarschijnlijk) kostenefficiënter. Ook wordt een herstelondermijnende factor vermeden die kan samenhangen met ‘het krijgen van vele labels’. Vanuit MIND spreken we liever over multiproblematiek of multimorbiditeit zodat de persoon en diens gehele problematiek en context direct systemisch meegenomen wordt in diagnostiek en behandeling.

Het betreft een voorkeursgevoelige beslissing:

Ingeval het gaat om traumagerelateerde co-morbiditeit is een geïntegreerde behandeling van belang waarbij diverse behandelvormen integratief of parallel ingezet kunnen worden. Dit is herstelondersteunend gericht op afname of verdwijnen van klachten alsook gericht op herstel en kwaliteit van leven. De wens en expertise van de cliënt op wat het beste kan werken, of welke combinatie het beste werkt, of welke volgorde van interventies het beste kan werken voor de betreffende cliënt is van belang voor een effectief behandeltraject.
Ingeval het gaat om traumagerelateerde comorbiditeit is het mogelijk dat een specifieke aanvliegroute (bij de start) van de behandeling van belang is. Wat is er nodig dat een cliënt de (gecombineerde) behandeling aangaat en aan kan?

Naarmate de problematiek ernstiger of complexer is, zal steeds meer gepersonaliseerd en systemisch maatwerk nodig zijn binnen een multidisciplinaire aanpak.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn bij de werkgroep geen kosteneffectiviteitsstudies bekend over het aanbieden van psychotherapie voor PTSS bij de volgende comorbide stoornissen: psychotische stoornis , dissociatieve stoornis (derealisatie, depersonalisatie, amnesie), persoonlijkheidsstoornis, cognitieve beperking, dementie of autisme. Het is echter de verwachting van de werkgroep dat de gunstige effecten van behandelen van PTSS bij comorbide stoornissen de mogelijke meerkosten van de behandeling voor PTSS waard zijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen aanwijzingen dat deze interventies bij deze comorbide stoornissen onaanvaardbare risico’s zouden hebben voor patiënten die ze ondergaan. De werkgroep schat in dat de aanbevelingen uit deze module haalbaar zijn qua uitvoerbaarheid gezien er voldoende kennis en expertise is in het land ten aanzien van het behandelen van PTSS bij comorbide stoornissen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ten aanzien van de effecten van traumagerichte-therapie laten verschillende meta-analyses in het algemeen zien dat trauma therapieën ook een effect hebben op andere symptoomclusters dan die van PTSS alleen, waaronder angst, stemming en somatische symptomen (Chen e.a., 2014; Yunitri e.a., 2020).

In het algemeen ondersteunt bovenstaande onderzoeken het uitvoeren van PTSS-behandeling bij de volgende comorbide stoornissen: psychotische stoornis, dissociatieve stoornis (derealisatie, depersonalisatie, amnesie), persoonlijkheidsstoornis, cognitieve beperking, dementie of autisme. De werkgroep schat het niveau van evidentie voor het effect trauma gerichte behandeling van PTSS relatief hoog in bij persoonlijkheidsstoornissen, dissociatieve stoornissen, en psychose. Het niveau van de evidentie wordt met name bij cognitieve beperkingen, dementie en ASS als laag ingeschat (overwegend case beschrijvingen). Over het algemeen zijn er aanwijzingen dat traumagerichte behandeling voor PTSS in het geval van deze comorbide stoornissen effectief kan zijn en veilig zijn. De aanwezigheid van ernstige comorbide aandoeningen lijkt de toepassing van traumagerichte therapie in veel gevallen niet in de weg staan, er zijn geen aanwijzingen dat deze interventies bij deze comorbide stoornissen onaanvaardbare risico’s zouden hebben voor patiënten die ze ondergaan. Ten aanzien van dissociatieve identiteitsstoornis ontbreekt gedegen gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek.

Zowel professionals als patiënten beschouwen onderbehandeling als onwenselijk en benadrukken het belang van directe traumabehandeling. Om onderbehandeling van trauma te verminderen, adviseert de werkgroep daarom om geïntegreerd of parallel te behandelen.

Onderbouwing

Achtergrond

Bij mensen met PTSS kan er sprake zijn van andere comorbide problematiek samenhangend met traumatische ervaringen zoals een psychotische stoornis, persoonlijkheid stoornis, dissociatieve stoornis, autisme, cognitieve stoornissen en zwakbegaafdheid. In de klinische praktijk bestaat onduidelijkheid over hoe een behandeling voor PTSS eruit dient te zien als er sprake is van een dergelijke comorbiditeit en of de comorbiditeit invloed heeft op de behandeling van PTSS. Hieraan gerelateerde vragen: veranderen PTSS symptomen als gevolg van de behandeling of zorgen comorbide stoornissen ervoor dat de behandeling van PTSS minder effectief is? Veranderen symptomen van de comorbide stoornis als gevolg van PTSS-behandeling? Er is onduidelijkheid in het veld en binnen internationale richtlijnen of PTSS direct kan worden behandeld, of dat een andere strategie meer gepast is. Deze onduidelijkheid voor patiënten en therapeuten zorgt mogelijk voor ineffectieve en inefficiënte zorg en potentieel demoralisatie bij patiënten zoals bijvoorbeeld ten gevolge van het niet ‘mogen’ startten met een traumagerichte behandeling of na verschillende onsuccesvolle behandelingen. Verduidelijking over de meest optimale vorm van behandelen in het geval van comobiditeit kan mogelijk bijdragen aan het verbeteren van de , doelmatigheid van de zorg voor deze specifieke doelgroepen.

Samenvatting literatuur

In deze module werd vanwege beperkte middelen enkel een literatuur search gedaan voor Submodule 1: PTSS en comorbide middelenverslaving en Submodule 2: PTSS en comorbide depressie. Voor de overige veel voorkomende comoditeiten werden op basis van de bij de leden van de werkgroep bekende studies van het hoogst mogelijke niveau van evidentie de volgende overwegingen geformuleerd.

Referenties

Bækkelund, H., Ulvenes, P.G., Boon-Langelaan, S., & Arnevik, E.A. (2022). Group treatment for complex dissociative disorders: a randomized clinical trial. BMC Psychiatry, 22. https://doi.org/10.1186/s12888-022-03970-8.
Byrne, G. (2022). A Systematic Review of Treatment Interventions for Individuals With Intellectual Disability and Trauma Symptoms: A Review of the Recent Literature. Trauma, Violence, & Abuse, 23(2), 541-554. https://doi.org/10.1177/1524838020960219
de Bont P.A.J.M., van den Berg D.P.G., van der Vleugel B.M., De Roos C., De Jongh A., van der Gaag M., van Minnen, A. (2016). Prolonged exposure and EMDR for PTSD v. a PTSD waiting-list condition: effects on symptoms of psychosis, depression and social functioning in patients with chronic psychotic disorders Psychological Medicine, 46 (11), 2411-2421. https://doi.org/10.1017/S0033291716001094
van den Berg, D., De Bont, P. A., Van Der Vleugel, B. M., De Roos, C., De Jongh, A., Van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2018). Long-term outcomes of trauma-focused treatment in psychosis. The British Journal of Psychiatry, 212(3), 180-182.
van den Berg, D. P., de Bont, P. A., van der Vleugel, B. M., de Roos, C., de Jongh, A., Van Minnen, A., & van der Gaag, M. (2015). Prolonged exposure vs eye movement desensitization and reprocessing vs waiting list for posttraumatic stress disorder in patients with a psychotic disorder: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 72(3), 259-267.
Burger, S.R., Hardy, A., van der Linden, T., van Zelst, C., de Bont, P.A.J., van der Vleugel, B., Staring, A.B.P., de Roos, C., de Jongh, A., Marcelis, M., van Minnen, A., van der Gaag, M., van den Berg, D.P.G. (2023). The bumpy road of trauma-focused therapy: posttraumatic stress disorder symptom exacerbation in people with psychosis. Journal of Traumatic Stress, 36, 2, 299-309. https://doi.org/10.1002/jts.22907
Byrne, G. (2022). A systematic review of treatment interventions for individuals with intellectual disability and trauma symptoms: A review of the recent literature. Trauma, Violence, & Abuse, 23(2), 541-554.
Ganslev, C. A., Storebø, O. J., Callesen, H. E., Ruddy, R., & Søgaard, U. (2020). Psychosocial interventions for conversion and dissociative disorders in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 7(7), CD005331. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005331.pub3
Gielkens, E.M.J., De Jongh, A., Sobczak, S., Rossi, G., van Minnen, A., Voorendonk, E.M., Rozendaal, L., van Alphen, S.P.J. (2021). Comparing intensive trauma-focused treatment outcome on PTSD Symptom severity in older and younger adults. Journal of Clinical Medicine, 10, 1246. https://doi.org/10.3390/jcm1006124
Grubaugh, A. L., Brown, W. J., Wojtalik, J. A., Myers, U. S., & Eack, S. M. (2021). Meta-Analysis of the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in Adults With Comorbid Severe Mental Illness. The Journal of clinical psychiatry, 82(3), 20r13584. https://doi.org/10.4088/JCP.20r13584
Hoeboer, C. M., De Kleine, R. A., Molendijk, M. L., Schoorl, M., Oprel, D. A. C., Mouthaan, J., Van der Does, W., & Van Minnen, A. (2020). Impact of dissociation on the effectiveness of psychotherapy for post-traumatic stress disorder: meta-analysis. BJPsych open, 6(3), e53. https://doi.org/10.1192/bjo.2020.30
Huntjens, R., & Bachrach, N. (2023). Dissociatieve stoornissen. In H. van der Molen, F. Dehue, V. Thewissen, N. Gunther, & S. van Hooren (Eds.), Klinische psychologie: Theorieen en psychopathologie (4 ed.). Noordhoff Uitgevers.
Neven, A., De Jong, J. & Pieterse, B.H. (2019). De medicamenteuze behandeling van PTSS en een comorbide stoornis in alcoholgebruik: een systematische literatuurstudie, 61 (10), 692-701
Paridaen, P., Voorendonk, E.M. Gomon, G., Hoogendoorn, E.A., van Minnen, A. & De Jongh, A. (2023). Changes in comorbid depression following intensive trauma-focused treatment for PTSD and Complex PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 14:2, 2258313. https://doi.org/10.1080/20008066.2023.2258313
Petrakis IL, Simpson TL. Posttraumatic stress disorder and alcohol use disorder: a critical review of pharmacologic treatments. Alcohol Clin Exp Res 2017: 1-12.
Ruisch JE, Nederstigt AHM, van der Vorst A, Boersma SN, Vink MT, Hoeboer CM, Olff M, Sobczak S. Treatment of post-traumatic stress disorder in people with dementia: a structured literature review. Psychogeriatrics. 2023 May;23(3):523-534. doi: 10.1111/psyg.12951. Epub 2023 Mar 17. PMID: 36932467.
Rumball, F. (2019). A Systematic Review of the Assessment and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder in Individuals with Autism Spectrum Disorders. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 1-31.
Roberts, N. P., Lotzin, A., & Schäfer, I. (2022). A systematic review and meta-analysis of psychological interventions for comorbid post-traumatic stress disorder and substance use disorder. European journal of psychotraumatology, 13(1), 2041831. https://doi.org/10.1080/20008198.2022.2041831
Simpson, T. L., Goldberg, S. B., Louden, D. K., Blakey, S. M., Hawn, S. E., Lott, A., ... & Kaysen, D. (2021). Efficacy and acceptability of interventions for co-occurring PTSD and SUD: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 84, 10249
Slotema, C.W., Wilhelmus, B., Arends, L.R., & Franken, I.H. (2020). Psychotherapy for posttraumatic stress disorder in patients with borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis of its efficacy and safety. European Journal of Psychotraumatology. 2020;11(1):1796188. https://doi.org/10.1080/20008198.202
Snoek A, Nederstigt J, Ciharova M, Sijbrandij M, Lok A, Cuijpers P, Thomaes K. Impact of comorbid personality disorders on psychotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatol. 2021 Jun 22;12(1):1929753. doi: 10.1080/20008198.2021.1929753. PMID: 34211638; PMCID: PMC8221135.
Van den End, A., Beekman, A.F.T., Dekker, J., Aarts, I., Snoek, A., Blankers, M., Vriend, C., van den Heuvel, O.A. & Thomaes, K. (2024) Trauma-focused and personality disorder treatment for posttraumatic stress disorder and comorbid cluster C personality disorder: a randomized clinical trial, European Journal of Psychotraumatology, 15:1, 2382652, DOI: 10.1080/20008066.2024.2382652
van Dongen HE, Havermans DCD, Deckers K, Olff M, Verhey F & Sobczak S (2022). A first insight in the clinical manifestation of Posttraumatic Stress Disorder in dementia: a systematic literature review. Psychogeriatrics. 22 (4) https://doi.org/10.1111/psyg.12830

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Reference		Reason for exclusion
Hien, D. A. and Morgan-López, A. A. and Saavedra, L. M. and Ruglass, L. M. and Ye, A. and López-Castro, T. and Fitzpatrick, S. and Killeen, T. K. and Norman, S. B. and Ebrahimi, C. T. and Back, S. E.	Project Harmony: A Meta-Analysis With Individual Patient Data on Behavioral and Pharmacologic Trials for Comorbid Posttraumatic Stress and Alcohol or Other Drug Use Disorders	minder recente search en minder transparant dan Roberts 2022
Sherman, A. D. F. and Balthazar, M. and Zhang, W. and Febres-Cordero, S. and Clark, K. D. and Klepper, M. and Coleman, M. and Kelly, U.	Seeking safety intervention for comorbid post-traumatic stress and substance use disorder: A meta-analysis	Heel specifiek op 1 interventie, geen trials die matchen met PICO
Roberts, N. P. and Lotzin, A. and Schäfer, I.	Psychological treatment of PTSD with comorbid substance use disorder (SUD): expert recommendations of the European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS)	dubbel
Hien, D. A. and Papini, S. and Saavedra, L. M. and Bauer, A. G. and Ruglass, L. M. and Ebrahimi, C. T. and Fitzpatrick, S. and López-Castro, T. and Norman, S. B. and Killeen, T. K. and Back, S. E. and Morgan-López, A. A.	Project harmony: A systematic review and network meta-analysis of psychotherapy and pharmacologic trials for comorbid posttraumatic stress, alcohol, and other drug use disorders	minder recente search en minder transparant dan Roberts 2022
Molina, G. and Whittaker, A.	Treatment of post-traumatic stress disorder and substance use disorder in adults with a history of adverse childhood experiences: A systematic review of psychological interventions	geen trials die matchen met PICO, heel specifieke vorm van PTSS
Roberts, N. P. and Lotzin, A. and Schäfer, I.	A systematic review and meta-analysis of psychological interventions for comorbid post-traumatic stress disorder and substance use disorder	Studies not conform PICO
Meshberg-Cohen, S. and Ross MacLean, R. and Schnakenberg Martin, A. M. and Sofuoglu, M. and Petrakis, I. L.	Treatment outcomes in individuals diagnosed with comorbid opioid use disorder and Posttraumatic stress disorder: A review	narrative synthesis of results
Simpson, T. L. and Goldberg, S. B. and Louden, D. K. N. and Blakey, S. M. and Hawn, S. E. and Lott, A. and Browne, K. C. and Lehavot, K. and Kaysen, D.	Efficacy and acceptability of interventions for co-occurring PTSD and SUD: A meta-analysis	no results for individual trials were shown
Hawn, S. E. and Cusack, S. E. and Amstadter, A. B.	A Systematic Review of the Self-Medication Hypothesis in the Context of Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Problematic Alcohol Use	review focused on only self-medication alcohol-use
Neven, A. and de Jong, J. and Pieterse, B. H.	The pharmacological treatment of PTSD and alcohol use disorder: A systematic literature review	Studies not conform PICO
Bailey, K. and Trevillion, K. and Gilchrist, G.	What works for whom and why: A narrative systematic review of interventions for reducing post-traumatic stress disorder and problematic substance use among women with experiences of interpersonal violence	narrative review, more recent works are better match with systematic individual study results
Hamlett, Titus M.	Integrated evidence-based treatments for co-occurring post-traumatic stress disorder and substance use disorder: A meta-analysis	no full-tekxt available
Petrakis, I. L. and Simpson, T. L.	Posttraumatic Stress Disorder and Alcohol Use Disorder: A Critical Review of Pharmacologic Treatments	all studies were also included in the most recent meta-analysis
Simpson, T. L. and Lehavot, K. and Petrakis, I. L.	No Wrong Doors: Findings from a Critical Review of Behavioral Randomized Clinical Trials for Individuals with Co-Occurring Alcohol/Drug Problems and Posttraumatic Stress Disorder	no results for individual trials were shown
Roberts, N. P. and Roberts, P. A. and Jones, N. and Bisson, J. I.	Psychological therapies for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder	Cochrane, integrated versus only SUD or PTSD treatment or versus control, explicitly stated not stepped care
Smith-Baumann, Alexis	A meta-analysis of the effectiveness of treatments for comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorder	Integrated versus only SUD, wrong comparison
Roberts, N. P. and Roberts, P. A. and Jones, N. and Bisson, J. I.	Psychological interventions for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder: A systematic review and meta-analysis	review updated in 2022 (Roberts, 2022)
Wong, Judy	Concurrent treatments of Substance Use Disorders with anxiety or trauma: A comprehensive meta-analysis	review comparing integrated treatment for SUD+PTSD with isolated treatment for SUD or PTSD, wrong comparison
Hildebrand, A. and Behrendt, S. and Hoyer, J.	Treatment outcome in substance use disorder patients with and without comorbid posttraumatic stress disorder: A systematic review	observing SUD treatment outcome in patients with SUD or SUD+PTSD, wrong comparison
Halvorsen, Joar Overaas and Grawe, Rolf W. and Hoxmark, Ellen Margrethe	Psychological treatment for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance use disorder	no full-tekxt available
Debell, F. and Fear, N. T. and Head, M. and Batt-Rawden, S. and Greenberg, N. and Wessely, S. and Goodwin, L.	A systematic review of the comorbidity between PTSD and alcohol misuse	no randomised designs included in systematic review
Possemato, Kyle and Marsch, Lisa A. and Bishop, Todd M.	Technology-based assessment and treatment approaches for PTSD and SUDs	non-systematic review

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2025

Laatst geautoriseerd : 06-03-2025

Geplande herbeoordeling : 06-03-2030

V&VN autoriseert de richtlijn, maar niet Module – Farmacotherapie, omdat de rol en bevoegdheden van de Verpleegkundig Specialist hierin niet correct worden weergegeven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PTSS.

Werkgroep

prof. dr. E. (Eric) Vermetten, psychiater en voorzitter van de werkgroep, staflid Afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
prof. dr. M. (Maartje) Schoorl, klinisch psycholoog en vice-voorzitter van de werkgroep, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
dr. R.A. (Rianne) de Kleine, GZ psycholoog en vice-voorzitter, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens Nederlands Insitutuut van Psychologen (NIP)
dr. R.A. (Ruud) Jongedijk, psychiater, werkzaam bij ARQ, namens de NVvP
dr. A. (Anja) Lok, psychiater, werkzaam bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
J.P. (Joop) de Jong, psychiater, werkzaam bij Psyq, namens de NVvP
prof. dr. G.T.M. (Trudy) Mooren, klinisch psycholoog, werkzaam bij ARQ Centrum’45 en verbonden aan de Universiteit Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma (NTVP)
dr. S. (Samrad) Ghane, klinisch psycholoog, werkzaam bij Parnassiagroep, namens de NTVP
H. (Henriëtte) Markink, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Argo GGZ, namens V&VN Vakcommissie GGZ en Verpleegkundig Specialisten
Prof. dr. A. (Ad) de Jongh, gz-psycholoog, werkzaam bij PSYTREC, namens P3NL
dr. N. (Nathan) Bachrach, klinisch psycholoog/associate professor, werkzaam bij GGZ Oost-Brabant en RINO Zuid/Universiteit van Tilburg, namens NIP
dr. W.J. (Mia) Scheffers, psychomotorisch therapeut werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, namens de Federatie voor vaktherapeutische beroepen (FVB)
dr. J.T. (Jooske) van Busschbach, pedagoog therapeut, werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, tevens Universitair Centrum Psychiatrie/UMCG Groningen, namens de FVB
drs. S.U.M. (Stefanie) Terpstra, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024
drs. K.Q.M. (Katharina) Ka, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
P.G. (Paul) Ulrich, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
M.H. (Marijke) Delsing, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024

Adviesgroep

prof. dr. mr. C.H. (Christiaan) Vinkers, psychiater, werkzaam bij Amsterdam UMC, namens de NVvP
prof. dr. B.P.F. (Bart) Rutten, psychiater, werkzaam bij Maastricht Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
dr. K. (Kathleen) Thomaes, psychiater, werkzaam bij Sinai, namens de NVvP
drs. S. (Sjef) Berendsen, klinisch psycholoog, werkzaam bij Psytrec, namens P3NL

Met ondersteuning van

Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. B. (Beatrix) Vogelaar, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. E. Vermetten	Psychiater en voorzitter	hoogleraar en staflid afdeling psychiatrie bij LUMC Leiden, Kolonel b.d, adjunct professor New York Universirty, School of medicine, consultant bij internationaal strafhof, VN, Adviesgroep PTSS Politie, Nederlands Veteraneninstituut,	geen	geen restricties
Prof. Dr.M. Schoorl	Bijzonder hoogleraar klinische psychologie, LUBEC, vice-voorzitter	Consulent hoogleraar TOPGGZ eetstoornissen, vz landelijke opleidingsraad psychologische BIG-beroepen	geen	geen restricties
Dr. R.A. De Kleine	Universitair docent klinisch psychologie en vice-vice voorzitter	GZ-Psycholoog in opleiding tot specialist LUBEC	geen	geen restricties
Dr. R.A. Jongedijk	Psychiater	Senior strategisch adviseur bij ARQ	geen	geen restricties
Dr. A. Lok	Psychiater		geen	geen restricties
Drs. J.P. de Jong	Psychiater	Redacteur psychiatrienet – trauma- en stressor gerelateerde stoornissen	geen	geen restricties
Prof. Dr. G.T.M. Mooren	Bijzonder hoogleraar afdeling klinische psychologie FSW/UU, klinisch psycholoog ARQ Centrum 45	Bestuurslid NtVP, lid wetenschappelijke adviescommissie NVRG, Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg	geen	geen restricties
Dr. S. Ghane	Klinisch Psycholoog onderzoeker en specialismeleider bij Parnassiagroep,	adviseur Antares Foundation i.v.m. psychosociale ondersteuning van humanitair werkers, world association of cultural psychiatry, local organizing committee member wereld congress	geen	geen restricties
H. Markink	Verpleegkundig specialist GGZ met specialisme psychotrauma	Geen	geen	geen restricties
Prof. Dr. A. De Jongh	Bijzonder hoogleraar angst en gedragsstoornissen, hoofd onderzoek psychotrauma expertisecentrum	Geeft betaalde trainingen in EMDR therapie en andere cursussen op het gebied van psychotrauma	Boeken geschreven over EMDR en boegbeeld PSYTREC	geen restricties
Dr. N. Bachrach	Klinisch psycholoog persoonlijkheid en trauma, programmaleider persoonlijkheidsstoornissen	Geen	SFT bij DIS, Cluster- C studie, IREM freq study board member	geen restricties
Dr. W.J. Scheffers	Associate lector Windesheim	Docent RINO Amsterdam, Docent PAO Trauma academie	ZonMW, lichaamsgerichte behandeling, arousalregulatiem RAAK-SIA	geen restricties
Dr. J. T. van Busschbach	Senioronderzoeker Rob Giel onderzoekdscentrum, UCP, UMCG, zorggerelateerd onderzoek binnen (langdurige psychiatrie), coordinatie netwerk stemming en angst	Lector bewegen, gezondheid en welzijn hogeschool Windesheim; onderzoek naar bewegings- en lichaamsgerichte interventies initiëren, uitvoeren en begeleiden, tevens terugkoppeling naar onderzoek en beroepenvelden	NWO en ZonMW subsidie, RAAk-SIA	geen restricties
Drs. S. U. M. Terpstra	ervaringsdeskundige	Vz stichting revief spotlight, expertcommissie kwaliteit van zorg en werkgroep wachttijden, MIND, Docent trauma academie CELEVT, Lid raad van toezicht Ixta Noa, werkgroep zorgstandaard Psychotrauma akwa GGZ, referentenpanel MIND, gezondheid projectvoorstellen ZonMW	geen	geen restricties
Drs. K.Q.M. Ka	ervaringsdeskundige	Ervaringsdeskundige bij team ED, bestuurslid Stichting Weerklank	geen	geen restricties
P.G. Ulrich	ervaringsdeskundige	Freelancer cliënten/naastenperspectief GGZ	geen	geen restricties
Adviesgroep
Dr. Mr C.H. Vinkers	psychiater	Oprichter RCT alert	geen	geen restricties
Prof. Dr. B.P.F. Rutten	Hoofd afdeling psychiatrie, psychiater en hoogleraar psychiatrie	Geen	geen	geen restricties
K. Thomaes	Psychiater/manager behandelzaken VIBU (Veteranen Intensieve Behandelunit) Sinai Centrum (betaald), hoofdonderzoeker Sinai centrum, senior onderzoeker Amsterdam UMC	Docent Amsterdam UMC	Honorarium boek ‘vroeger en verder’, Pearson	geen restricties
S. Berendsen	Algemeen directeur Psytrec	EMDR trainingen betaald	geen	geen restricties
Met ondersteuning van
Dr. M. L. Molag	Advsieur kennisinstituut	Geen	geen	Geen restricties
Drs. B. Vogelaar	Adviseur Kennisinstituut	Geen	geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van ervaringsdeskundingen afgevaardigd door MIND in de werkgroep en een uitgebreide achterbanraadpleging via door MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid naar haar leden toe. Vanwege weinig respons is een tweede mailing uitgegaan direct naar bij MIND aangesloten patiënten- en cliëntenorganisaties. Daarnaast is deze uitvraag ook gedaan naar een aantal verenigingen en stichtingen voor LVB en Autisme die niet aangesloten zijn bij MIND. Een aantal doelgroepen die met trauma te maken hebben, zoals huiselijk geweld, vrouwenopvang, maatschappelijke opvang en RIBW’s zijn verenigd in een aparte koepel Valente. Zij hebben de uitvraag doorgezet naar een aantal relevante afdelingen. Dat leverde in totaal 46 reacties op die zijn verwerkt in een rapport. Het rapport hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. Aan het einde van het proces hebben de patiëntvertegenwoordigers namens MIND, zich teruggetrokken uit de werkgroep omdat ze zich onvoldoende konden vinden in de inhoud van de richtlijn met name met betrekking tot:

- het uitsluiten van mensen die niet volledig aan de criteria van PTSS voldoen en derhalve als anders gespecificieerde / ongespecificieerde trauma – of stressorgerelateerde stoornis geclassificeerd moeten worden,

- het ontbreken van specifieke aandacht voor complex trauma (inclusief het beperken van complex trauma tot de drie additionele ICD 11 kenmerken).

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met PTSS. Er werd een schriftelijke knelpuntenanalyse gedaan bij de vereniging die iemand hadden afgevaardigd en bij de stakeholders. Daarnaast werd het rapport ‘Zinnige Zorg – Verbetersignalement PTSS’ van het Zorginstituut gebruikt. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door MIND via een achterbanraadpleging, zie verder onder kopje ‘inbreng patiëntenperspectief’.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules over PTSS (Onderdeel van de richtlijn Angststoornissen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2013) op noodzaak tot revisie. Deze waren zo verouderd dat deze vervallen met het verschijnen van de huidige richtlijn.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

De belangrijkste patiënt relevante uitkomstmaten die werden meegenomen zijn het verlies van de diagnose PTSS, PTSS symptoom afname (beide kritiek voor de besluitvoming) en drop-out en kwaliteit van leven (beide belangrijk). Voor enkele vragen werd dit nog aangevuld met andere uitkomstmaten.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd een goede kwaliteit systematische review gebruikt die de data uit verschillende studies gepoold presenteerde in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting werd in het Engels geschreven ten behoeve van mogelijke internationale uitwisseling van gegevens.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.