Comorbiditeit depressie bij PTSS
Uitgangsvraag
Hoe dient de behandeling van PTSS eruit te zien bij comorbiditeit depressie?
Indien van toepassing (als de uitgangsvraag meerdere deelvragen omvat):
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Vermindert een depressie de effectiviteit van de PTSS behandeling?…
Aanbeveling
Overweeg een sequentiële aanpak en start met de behandeling van PTSS met evidence-based trauma-gerichte psychotherapeutische interventies. Hierdoor zullen ook depressieve klachten waarschijnlijk afnemen.
Indien er sprake is van een ernstige depressie die behandeling PTSS belemmert: behandel dan eerst depressie; tot PTSS-behandeling weer mogelijk is.
Volg hierbij zowel de aanbevelingen zoals gegeven in de richtlijn PTSS, als de aanbevelingen zoals gegeven in de richtlijn over depressieve stoornis.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit de resultaten van een recente systematische review en meta-analyse naar de invloed van depressie op de behandeling van posttraumatische stressstoornis (PTSS: Kline, 2021) komt naar voren dat de ernst van depressieve klachten bij aanvang van de behandeling gerelateerd was aan een geringere vermindering van PTSS-klachten. De ernst van depressieve klachten bleek echter geen effect op uitval te hebben. Of symptomen van de depressie veranderen als gevolg van de PTSS behandeling werd in deze meta-analyse niet onderzocht.
Een andere meta-analyse lijkt te suggereren dat symptomen van een depressie verminderen als gevolg van een behandeling gericht op PTSS (Ronconi, 2015). Echter deze meta-analyse had als beperking dat de meeste geïncludeerde studies depressie- en PTSS-uitkomsten na de behandeling presenteerde, en niet tevens tijdens de behandeling waardoor een sequentiële verandering van PTSS in relatie tot depressie niet kon worden onderzocht. Verder konden deze studies niet met GRADE worden beoordeeld.
Het lijkt logisch om te veronderstellen dat patiënten met PTSS en een ernstige depressie meer sessies nodig hebben om optimale resultaten te bereiken. Ook zouden aanvullende evidence-based interventies voor depressie in de behandeling van PTSS kunnen worden geïntegreerd. Voor adviezen rond de behandeling van depressie wordt verwezen naar de richtlijn depressie. Het is belangrijk vast te stellen dat systematisch onderzoek van dergelijke aanpassingen ten aanzien van de PTSS-behandelingen van depressieve patiënten vooralsnog ontbreekt.
In de NICE richtlijn wordt een fasering van de behandeling voorgesteld: begin eerst met PTSS behandeling, tenzij de ernst van depressie een goede PTSS behandeling in de weg staat. Deze aanbeveling is niet op onderzoek gebaseerd maar op consensus. Een zekere fasering bij ernstige depressie lijkt ook in lijn met de bevindingen van Kline, namelijk dat de ernst van depressie het effect van traumabehandeling kan verkleinen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (geschreven door MIND)
Vanuit de achterbanraadpleging komt een duidelijk signaal naar voren dat de samenhang tussen traumatische ervaringen en comorbide klachten nog amper (h)erkent wordt in de GGZ-praktijk. Door brede, geïntegreerde diagnostiek of transdiagnostiek kan dit verbeteren. In de communicatie is het van belang dat samen met de cliënt en eventueel hun naasten de samenhang over ‘wat er met iemand aan de hand is’ klinisch geformuleerd wordt.
Comorbiditeit komt veel voor bij PTSS. Vanwege de mogelijke verwevenheid van beide en de consequenties hiervan voor een adequate behandeling is het volgende van belang:
- Aandacht voor de levensgeschiedenis en de context van de cliënt, zeker ingeval van bepalen of een comorbide stoornis vooraf ligt aan de traumatisering of het gevolg is van traumatisering. Het kan om copingmechanismen gaan.
- De regiebehandelaar en/of intaker dient kennis, ervaring en deskundigheid te hebben op de interactie en samenhang van diverse comorbiditeit en PTSS.
- Psychoeducatie is van belang. Comorbiditeit kan een persoonsgebonden reactie en/of overlevingsreactie zijn op trauma. Bijvoorbeeld ‘machteloos voelen’ tijdens de traumatisering kan zich uiten in depressie, of angst of stemmen horen, of een sterke behoefte aan controle nodig hebben en OCD ontwikkelen of een eetstoornis krijgen.
- Ingeval de samenhang van klachten met de traumatische ervaringen niet direct duidelijk is maar er wel sterke signalen van traumaproblematiek zijn, moet de ‘anders gespecificeerde trauma- en stressorgerelateerde stoornis’ overwogen worden.
Geïntegreerde diagnostiek leidt tot passende maatwerkzorg en is dan kostenefficiënter. Ook wordt een herstelondermijnende factor vermeden die kan samenhangen met ‘het krijgen van vele labels’. Vanuit MIND spreken we liever over multiproblematiek of multimorbiditeit zodat de persoon en diens gehele problematiek en context direct systemisch meegenomen wordt in diagnostiek en behandeling.
Het betreft een voorkeursgevoelige beslissing:
- Ingeval het gaat om traumagerelateerde comorbiditeit is een geïntegreerde behandeling van belang waarbij diverse behandelvormen integratief of parallel ingezet kunnen worden. Dit is herstel ondersteunend gericht op afname of verdwijnen van klachten alsook gericht op herstel en kwaliteit van leven. De wens en expertise van de cliënt op wat het beste kan werken, of welke combinatie het beste werkt, of welke volgorde van interventies het beste kan werken voor de betreffende cliënt is van belang voor een effectief behandeltraject.
- Ingeval het gaat om traumagerelateerde comorbiditeit is het mogelijk dat een specifieke aanvliegroute (bij de start) van de behandeling van belang is. Wat is er nodig dat een cliënt de (gecombineerde) behandeling aangaat en aan kan?
Naarmate de problematiek ernstiger of complexer is, zal steeds meer gepersonaliseerd en systemisch maatwerk nodig zijn binnen een multidisciplinaire aanpak.
Kosten (middelenbeslag) Er zijn bij de werkgroep geen kosteneffectiviteitsstudies bekend over het geïntegreerd behandelen van zowel PTSS als comorbide depressie. Het is echter de verwachting van de werkgroep dat de gunstige effecten van geïntegreerd behandelen de mogelijke meerkosten van een geïntegreerde behandeling waard zijn. Sequentieel behandelen verhoogt vermoedelijk het risico op meerdere onsuccesvolle behandelingen en terugval in klachten en daarmee de kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het wordt door de werkgroep erkend dat PTSS en depressie vaak samen voorkomen. Comorbide depressie kan de symptomatologie verergeren en de behandelingsuitkomsten beïnvloeden. Door een geïntegreerde behandeling kunnen beide verbeteren. De praktijkervaring is echter dat PTSS behandeling vaak wordt uitgesteld bij comorbide depressie. Het gelijktijdig behandelen van PTSS en depressie kan de symptomen van beide stoornissen effectiever verminderen dan wanneer ze afzonderlijk worden behandeld. Dit kan de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk verbeteren. Geïntegreerde behandelingen vereisen vaak een multidisciplinaire aanpak en kunnen complexer zijn om uit te voeren. Het kan meer tijd, middelen en gespecialiseerde training vereisen.
Patiëntbetrokkenheid: Patiënten kunnen soms overweldigd raken door de intensiteit van geïntegreerde behandelingen. Het is belangrijk om de behandelingsintensiteit aan te passen aan de individuele behoeften en capaciteiten van de patiënt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Uit de literatuuronderzoek komt naar voren dat PTSS-behandelingen ook een gunstige invloed op depressieve symptomen kunnen hebben. Mogelijk heeft een ernstigere depressie tot gevolg dat het effect van een PTSS behandeling kleiner is, maar een geïntegreerde behandeling van PTSS en depressie lijkt wenselijk volgens zowel behandelaars als patiënten.
Onderbouwing
Achtergrond
Veel patiënten met PTSS voldoen ook aan de criteria voor een depressieve stoornis. Het is onduidelijk wat de invloed hiervan is op de PTSS behandeling en of deze zou moeten worden aangepast. Er is onduidelijkheid in het veld of PTSS direct kan worden behandeld volgens internationale richtlijnen die hiervoor zijn.
Vragen die hierbij spelen zijn:
- Veranderen symptomen van de depressie als gevolg van PTSS behandeling?
- Zorgt een depressieve stoornis ervoor dat de behandeling van PTSS minder effectief is, dus staat de depressie de behandeling in de weg?
Conclusies / Summary of Findings
PTSD symptom decrease
|
No GRADE |
… Greater baseline depression severity, as indexed by continuous measures, probably predicted smaller pre- to posttreatment PTSD effect sizes.
Source: Kline, 2021; … |
Drop-out
|
No GRADE |
Baseline depression was probably not associated with drop-out rates in PTSD-patients
Source: Kline, 2021 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
One systematic review was found (Kline, 2021). The review included RCTs, with the primary aim of reducing PTSD symptoms for adults with PTSD involving at least one face-to-face trauma-focused, standardized individual or group psychotherapy treatment conducted primarily in outpatient settings, of at least four sessions duration. Additional requirements were the use of a validated clinical assessment to establish full PTSD diagnosis, reporting of posttreatment PTSD symptom outcomes with validated measures, and information about baseline depression characteristics of the sample, using a validated clinical interview (binary depressive disorder diagnosis) or depression-specific measure (continuous depressive symptoms). Studies that met a minimum sample size at the study level (N = 30) and were rated as having “low” or “moderate” risk of bias to enhance the confidence in and precision of findings. Risk of bias was assessed using method described by (Cusack, 2016). The primary dependent variable used throughout the meta-analysis was pre-post within-group improvement in PTSD symptoms. Both continuous and categorical data related to baseline depressive symptoms in each condition were collected. When multiple measures or results were reported, interviewer-based were favored over self-reported PTSD symptom assessments (Möller, 2000). 44 studies were included in this systematic review. There was no restriction on the type of analysis used to consider this association.
Results
Loss of diagnosis
This was not reported.
PTSD symptom decrease
Examining the relationship between baseline continuous depression severity and PTSD treatment effects and dropout are presented in Table 2. When examining all conditions, greater baseline depression severity, as indexed by continuous measures, predicted smaller pre- to posttreatment PTSD effect sizes (k = 95, B = −3.03, SE = 0.95, ß = −.32, p = .001).
Within all active psychotherapy conditions, baseline continuous depressive symptom severity was associated with attenuated PTSD treatment effects (k = 62, B = −3.00, SE = 0.99, ß = −.36, p = .002).
Among all control conditions, continuous (k = 33, B = −1.01, SE = 0.76, ß = −.23, p = .18)
and baseline depression were not linked to PTSD treatment effects.
Drop-out
Across all conditions, baseline depression in both continuous (k = 93, B = 0.22, SE = 0.16, ß = .20, p = .18) analyses was not associated with dropout rates. Baseline depression was also not predictive of dropout rates within active psychotherapy conditions (continuous analyses: k = 62, B = 0.26, SE = 0.20, ß = .25, p = .18;. Similarly, baseline depression did not predict dropout rates among all control conditions (continuous analyses: k = 31, B = 0.15, SE = 0.30, ß = .19, p = .61;.
Quality of life
This was not reported.
Depression
This was not reported.
Level of evidence of the literature
PTSD symptom decrease and drop-out
Because of lacking between-group differences and pre-post values, these results could not be evaluated using GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
| P: | Patiënt met PTSS, gediagnosticeerd met gestructureerd klinisch interview (waaronder CAPS-5/SCID/MINI+) en depressie |
| I: | Eerst behandeling PTSD (zie aanbevelingen ‘psychotherapie algemeen’) |
| C: | Eerst behandeling depressie (CGT, IPT, psychodynamisch en farmacotherapie) |
| O: | Loss of diagnosis, PTSD symptoms, quality of life, drop-out, symptoms of depression |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered loss of diagnosis PTSD and PTSD symptom decrease as a critical outcome measure for decision making; and drop-out, symptoms of depression and quality of life as an important outcome measure for decision making in the treatment of PTSD in the case of comorbid depression.
The working group defined the outcome measures as follows:
Loss of diagnosis: using CAPS interview; no longer fulfilling diagnostic criteria (or using another clinical interview)
PTSD-symptom decrease: decrease in CAPS score (or another validated self-report instrument) compared to baseline.
Drop-out: drop-out due to any reason.
For quality of life, the working group did not define the outcome measure a priori but used the definition of quality of life used in the studies.
Depressive symptoms an SMD of 0.5:
The working group defined the following minimal clinically (patient) important difference between intensified psychotherapy and spaced psychotherapy:
- The working group defined loss of diagnosis of 10% as clinically relevant.
- PTSD symptom decrease: the working group defined >12 points (Marx, 2022) on CAPS-4 (range 0-136) or 6 points on CAPS-5 (range: 0-80) decrease as clinically relevant or an SMD of 0.5
- Drop-out: The working group defined >10% as clinically relevant.
- Quality of life: an SMD of 0.5
Depressive symptoms were measured using the self-reported CES-D or PHQ-9, the short-form 36 (SF-36), Depression, Anxiety, and Stress Scale (DASS-21), Hamilton Index for Depression (HAM-D) or Beck Depression Inventory (BDI-II). The working group defined >20% difference as clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases Medline and Psychinfo (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12th of February 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 373 hits. Studies were selected based on the following criteria Systematic reviews or RCTS, comparative studies about PTSS treatment and depression studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 11 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Kline AC, Cooper AA, Rytwinski NK, Feeny NC. The Effect of Concurrent Depression on PTSD Outcomes in Trauma-Focused Psychotherapy: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Behav Ther. 2021 Jan;52(1):250-266. doi: 10.1016/j.beth.2020.04.015. Epub 2020 May 6..
- Ronconi JM, Shiner B, & Watts BV (2015). A meta-analysis of depressive symptom outcomes in randomized, controlled trials for PTSD. Journal of Nervous and Mental Disease, 203, 522–529. doi: 10.1097/NMD.0000000000000322
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 06-03-2025
Laatst geautoriseerd : 06-03-2025
Geplande herbeoordeling : 06-03-2030
V&VN autoriseert de richtlijn, maar niet Module – Farmacotherapie, omdat de rol en bevoegdheden van de Verpleegkundig Specialist hierin niet correct worden weergegeven.
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met PTSS.
Werkgroep
- prof. dr. E. (Eric) Vermetten, psychiater en voorzitter van de werkgroep, staflid Afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
- prof. dr. M. (Maartje) Schoorl, klinisch psycholoog en vice-voorzitter van de werkgroep, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
- dr. R.A. (Rianne) de Kleine, GZ psycholoog en vice-voorzitter, werkzaam bij Universiteit Leiden en Leids Universitair Behandel en Expertise Centrum (LUBEC), namens Nederlands Insitutuut van Psychologen (NIP)
- dr. R.A. (Ruud) Jongedijk, psychiater, werkzaam bij ARQ, namens de NVvP
- dr. A. (Anja) Lok, psychiater, werkzaam bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
- J.P. (Joop) de Jong, psychiater, werkzaam bij Psyq, namens de NVvP
- prof. dr. G.T.M. (Trudy) Mooren, klinisch psycholoog, werkzaam bij ARQ Centrum’45 en verbonden aan de Universiteit Utrecht, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychotrauma (NTVP)
- dr. S. (Samrad) Ghane, klinisch psycholoog, werkzaam bij Parnassiagroep, namens de NTVP
- H. (Henriëtte) Markink, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Argo GGZ, namens V&VN Vakcommissie GGZ en Verpleegkundig Specialisten
- Prof. dr. A. (Ad) de Jongh, gz-psycholoog, werkzaam bij PSYTREC, namens P3NL
- dr. N. (Nathan) Bachrach, klinisch psycholoog/associate professor, werkzaam bij GGZ Oost-Brabant en RINO Zuid/Universiteit van Tilburg, namens NIP
- dr. W.J. (Mia) Scheffers, psychomotorisch therapeut werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, namens de Federatie voor vaktherapeutische beroepen (FVB)
- dr. J.T. (Jooske) van Busschbach, pedagoog therapeut, werkzaam bij Hogeschool Windesheim Zwolle, tevens Universitair Centrum Psychiatrie/UMCG Groningen, namens de FVB
- drs. S.U.M. (Stefanie) Terpstra, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024
- drs. K.Q.M. (Katharina) Ka, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
- P.G. (Paul) Ulrich, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 16-10-2024
- M.H. (Marijke) Delsing, ervaringsdeskundige, namens MIND, tot 21 februari 2024
Adviesgroep
- prof. dr. mr. C.H. (Christiaan) Vinkers, psychiater, werkzaam bij Amsterdam UMC, namens de NVvP
- prof. dr. B.P.F. (Bart) Rutten, psychiater, werkzaam bij Maastricht Universitair Medisch Centrum, namens de NVvP
- dr. K. (Kathleen) Thomaes, psychiater, werkzaam bij Sinai, namens de NVvP
- drs. S. (Sjef) Berendsen, klinisch psycholoog, werkzaam bij Psytrec, namens P3NL
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. (Marja) Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B. (Beatrix) Vogelaar, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. E. Vermetten |
Psychiater en voorzitter |
hoogleraar en staflid afdeling psychiatrie bij LUMC Leiden, Kolonel b.d, adjunct professor New York Universirty, School of medicine, consultant bij internationaal strafhof, VN, Adviesgroep PTSS Politie, Nederlands Veteraneninstituut, |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr.M. Schoorl |
Bijzonder hoogleraar klinische psychologie, LUBEC, vice-voorzitter |
Consulent hoogleraar TOPGGZ eetstoornissen, vz landelijke opleidingsraad psychologische BIG-beroepen |
geen |
geen restricties |
|
Dr. R.A. De Kleine |
Universitair docent klinisch psychologie en vice-vice voorzitter |
GZ-Psycholoog in opleiding tot specialist LUBEC |
geen |
geen restricties |
|
Dr. R.A. Jongedijk |
Psychiater |
Senior strategisch adviseur bij ARQ |
geen |
geen restricties |
|
Dr. A. Lok |
Psychiater |
|
geen |
geen restricties |
|
Drs. J.P. de Jong |
Psychiater |
Redacteur psychiatrienet – trauma- en stressor gerelateerde stoornissen |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr. G.T.M. Mooren |
Bijzonder hoogleraar afdeling klinische psychologie FSW/UU, klinisch psycholoog ARQ Centrum 45 |
Bestuurslid NtVP, lid wetenschappelijke adviescommissie NVRG, Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg |
geen |
geen restricties |
|
Dr. S. Ghane |
Klinisch Psycholoog onderzoeker en specialismeleider bij Parnassiagroep, |
adviseur Antares Foundation i.v.m. psychosociale ondersteuning van humanitair werkers, world association of cultural psychiatry, local organizing committee member wereld congress |
geen |
geen restricties |
|
H. Markink |
Verpleegkundig specialist GGZ met specialisme psychotrauma |
Geen |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr. A. De Jongh |
Bijzonder hoogleraar angst en gedragsstoornissen, hoofd onderzoek psychotrauma expertisecentrum |
Geeft betaalde trainingen in EMDR therapie en andere cursussen op het gebied van psychotrauma |
Boeken geschreven over EMDR en boegbeeld PSYTREC |
geen restricties |
|
Dr. N. Bachrach |
Klinisch psycholoog persoonlijkheid en trauma, programmaleider persoonlijkheidsstoornissen |
Geen |
SFT bij DIS, Cluster- C studie, IREM freq study board member |
geen restricties |
|
Dr. W.J. Scheffers |
Associate lector Windesheim |
Docent RINO Amsterdam, Docent PAO Trauma academie |
ZonMW, lichaamsgerichte behandeling, arousalregulatiem RAAK-SIA |
geen restricties |
|
Dr. J. T. van Busschbach |
Senioronderzoeker Rob Giel onderzoekdscentrum, UCP, UMCG, zorggerelateerd onderzoek binnen (langdurige psychiatrie), coordinatie netwerk stemming en angst |
Lector bewegen, gezondheid en welzijn hogeschool Windesheim; onderzoek naar bewegings- en lichaamsgerichte interventies initiëren, uitvoeren en begeleiden, tevens terugkoppeling naar onderzoek en beroepenvelden |
NWO en ZonMW subsidie, RAAk-SIA |
geen restricties |
|
Drs. S. U. M. Terpstra |
ervaringsdeskundige |
Vz stichting revief spotlight, expertcommissie kwaliteit van zorg en werkgroep wachttijden, MIND, Docent trauma academie CELEVT, Lid raad van toezicht Ixta Noa, werkgroep zorgstandaard Psychotrauma akwa GGZ, referentenpanel MIND, gezondheid projectvoorstellen ZonMW |
geen |
geen restricties |
|
Drs. K.Q.M. Ka |
ervaringsdeskundige |
Ervaringsdeskundige bij team ED, bestuurslid Stichting Weerklank |
geen |
geen restricties |
|
P.G. Ulrich |
ervaringsdeskundige |
Freelancer cliënten/naastenperspectief GGZ |
geen |
geen restricties |
|
Adviesgroep |
|
|
|
|
|
Dr. Mr C.H. Vinkers |
psychiater |
Oprichter RCT alert |
geen |
geen restricties |
|
Prof. Dr. B.P.F. Rutten |
Hoofd afdeling psychiatrie, psychiater en hoogleraar psychiatrie |
Geen |
geen |
geen restricties |
|
K. Thomaes |
Psychiater/manager behandelzaken VIBU (Veteranen Intensieve Behandelunit) Sinai Centrum (betaald), hoofdonderzoeker Sinai centrum, senior onderzoeker Amsterdam UMC |
Docent Amsterdam UMC |
Honorarium boek ‘vroeger en verder’, Pearson |
geen restricties |
|
S. Berendsen |
Algemeen directeur Psytrec |
EMDR trainingen betaald |
geen |
geen restricties |
|
Met ondersteuning van |
|
|
|
|
|
Dr. M. L. Molag |
Advsieur kennisinstituut |
Geen |
geen |
Geen restricties |
|
Drs. B. Vogelaar |
Adviseur Kennisinstituut |
Geen |
geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door inbreng van ervaringsdeskundingen afgevaardigd door MIND in de werkgroep en een uitgebreide achterbanraadpleging via door MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid naar haar leden toe. Vanwege weinig respons is een tweede mailing uitgegaan direct naar bij MIND aangesloten patiënten- en cliëntenorganisaties. Daarnaast is deze uitvraag ook gedaan naar een aantal verenigingen en stichtingen voor LVB en Autisme die niet aangesloten zijn bij MIND. Een aantal doelgroepen die met trauma te maken hebben, zoals huiselijk geweld, vrouwenopvang, maatschappelijke opvang en RIBW’s zijn verenigd in een aparte koepel Valente. Zij hebben de uitvraag doorgezet naar een aantal relevante afdelingen. Dat leverde in totaal 46 reacties op die zijn verwerkt in een rapport. Het rapport hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan MIND en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. Aan het einde van het proces hebben de patiëntvertegenwoordigers namens MIND, zich teruggetrokken uit de werkgroep omdat ze zich onvoldoende konden vinden in de inhoud van de richtlijn met name met betrekking tot:
- het uitsluiten van mensen die niet volledig aan de criteria van PTSS voldoen en derhalve als anders gespecificieerde / ongespecificieerde trauma – of stressorgerelateerde stoornis geclassificeerd moeten worden,
- het ontbreken van specifieke aandacht voor complex trauma (inclusief het beperken van complex trauma tot de drie additionele ICD 11 kenmerken).
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met PTSS. Er werd een schriftelijke knelpuntenanalyse gedaan bij de vereniging die iemand hadden afgevaardigd en bij de stakeholders. Daarnaast werd het rapport ‘Zinnige Zorg – Verbetersignalement PTSS’ van het Zorginstituut gebruikt. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door MIND via een achterbanraadpleging, zie verder onder kopje ‘inbreng patiëntenperspectief’.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules over PTSS (Onderdeel van de richtlijn Angststoornissen, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2013) op noodzaak tot revisie. Deze waren zo verouderd dat deze vervallen met het verschijnen van de huidige richtlijn.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
De belangrijkste patiënt relevante uitkomstmaten die werden meegenomen zijn het verlies van de diagnose PTSS, PTSS symptoom afname (beide kritiek voor de besluitvoming) en drop-out en kwaliteit van leven (beide belangrijk). Voor enkele vragen werd dit nog aangevuld met andere uitkomstmaten.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd een goede kwaliteit systematische review gebruikt die de data uit verschillende studies gepoold presenteerde in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting werd in het Engels geschreven ten behoeve van mogelijke internationale uitwisseling van gegevens.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.