Preventie van terugval: afweging en interventies

Beoordeeld: 15-11-2024

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1a:

Hoe kunnen de voor en nadelen van een recidief tegen elkaar worden afgewogen?

Uitgangsvraag 1b:

Welke interventies zijn effectief bij het voorkomen van een recidief bij personen met een episodische of aanhoudend psychotische stoornis?

Aanbeveling

Bepaal in samenwerking met de patiënt en de naasten het belang van recidiefpreventie voor deze specifieke patiënt en hoe dit zich verhoudt tot hersteldoelen.

Betrek hierbij de ernst van en het mogelijk opgetreden ernstig nadeel bij eerdere psychotische episodes.

Betrek hierbij ook de ernst van iatrogene schade door behandeling bij deze specifieke patiënt. Dit kan gaan over bijwerkingen van interventies die als doel recidiefpreventie hebben, maar óók over schade door (gedwongen) opnames en separaties die juist een gevolg van recidief kunnen zijn.

Als de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht bij afwegingen hierover, betrek dan een wettelijk vertegenwoordiger bij de afwegingen.

Bespreek dat het gebruik van antipsychotica de kans op een recidief en de kans op een heropname verkleint.

Bespreek dat er voorzichtige aanwijzingen zijn dat een standaard dosering van een antipsychoticum vergeleken met een lage en zeer lage dosering van hetzelfde middel de kans op een recidief verkleint.

Bespreek dat er voorzichtige aanwijzingen zijn dat langwerkende intramusculaire antipsychotica ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de gecombineerde kans op het optreden van een heropname of een recidief verkleinen.

Bespreek dat er voorzichtige aanwijzingen zijn dat clozapine de kans op heropname verkleint ten opzichte van andere orale antipsychotica.

Bespreek dat er geen bewijs is voor de meerwaarde van antipsychotische polyfarmacie voor recidiefpreventie ten opzichte van monotherapie in RCT’s, maar dat in observationele studies aanwijzingen zijn dat antipsychotische polyfarmacie de kans op heropname verkleint.

Bespreek dat er voorzichtige aanwijzingen zijn dat niet-farmacologische interventies zoals CGT, familie-georiënteerde interventies en psycho-educatie als aanvulling op standaardtherapie (vaak betreft dat farmacotherapie) het risico op recidief verlagen op de middenlange termijn. Er is geen bewijs voor verschil in effect van deze verschillende interventie-vormen.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De representativiteit van randomized controlled trials - Meta-analyses van randomized controlled trials (RCT’s) gelden als de hoogste vorm van wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. Randomisatie en (bij voorkeur) dubbele blindering van patiënt en behandelaar maken dat allerlei mogelijke verklaringen voor eventuele gevonden verschillen tussen twee interventies worden uitgesloten in RCT’s. Dit maakt het veel aannemelijker dat een gevonden verschil berust op een werkelijk effectverschil. Er is echter een probleem bij het generaliseren van de resultaten uit RCT’s naar de dagelijkse praktijk. Dit komt doordat RCT’s strikte in- en exclusiecriteria hanteren, waardoor zo’n 80% van de patiënten niet in aanmerking komt voor deelname (Taipale e.a. 2022). Hieruit volgt dat in de uitkomsten van medicatieonderzoek slechts een vijfde van alle patiënten gerepresenteerd is. Daarnaast is blindering bij sommige interventies moeilijk of onmogelijk.
Bij RCT’s naar de effectiviteit van interventies met als doel recidiefpreventie bij mensen met een psychosegevoeligheid speelt dit probleem in sterke mate. Deelname aan een dergelijke RCT vergt de bereidheid en het vermogen om gerandomiseerd te worden, interventies of placebo-behandeling te ondergaan, en metingen te ondergaan. Meestal is daar in enige mate overeenstemming voor nodig met de onderzoekers en behandelaren over de probleemdefinitie van wat er met de persoon aan de hand is en over het nut van de studie. Dit betekent dat mensen met een psychosegevoeligheid die zelf weinig problemen ervaren en/of geen behandelwens hebben en/of negatieve ervaringen hebben met de GGZ, niet gerepresenteerd worden in RCT’s. Dat leidt tot beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten naar de gehele groep van mensen met een psychosegevoeligheid. Verder wordt in RCT’s met intramusculaire depotmedicatie vaak niet geblindeerd (dan moet namelijk een placebo-injectie gegeven worden).
Observationele cohortstudies kunnen daarom van aanvullend belang zijn. Omdat in deze studies niet gerandomiseerd en geblindeerd wordt, zijn meerdere vormen van vertekening mogelijk. Resultaten uit observationele studies zijn daarom minder valide en betrouwbaar dan resultaten van RCT’s en kunnen deze in wetenschappelijk opzicht niet vervangen. Wel zijn de beide onderzoeksopzetten complementair aan elkaar, en de gecombineerde informatie kan relevant zijn voor patiënten in de ‘echte’ wereld (Groenwold e.a. 2021). Daarom volgt onderaan, in aanvulling op de systematische search naar (meta-analyses van) RCT’s, een kort overzicht van resultaten uit observationele studies.
Psychosociale interventies - Bij psychosociale interventies om recidieven (inclusief heropnames) te voorkomen bij psychotische stoornissen was er spreiding in de kwaliteit van het bewijs. De sterkte van bewijs liep van zeer laag tot hoog, waarbij het meeste bewijs als zeer laag of laag werd beoordeeld. Bij cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met standaard zorg (vaak farmacotherapie) varieerde de kwaliteit van het bewijs van zeer laag tot laag. In het merendeel van de uitkomsten waarbij de kwaliteit van het bewijs op zeer laag en laag werd geschat was er een verhoogd risico op vertekening bij de geïncludeerde studies, onduidelijke of verhoogde risk of bias, heterogeniteit in de resultaten en waren de uitkomsten vaak op een klein aantal observaties gebaseerd. De kwaliteit van bewijs voor sociale vaardigheidstrainingen, psycho-educatie en familie georiënteerde interventies varieerde van zeer laag tot laag. Hierbij was er vaak sprake van heterogeniteit in de uitkomsten tussen de verschillende studies en waren de geobserveerde effecten klein, onnauwkeurig en vaak gebaseerd op een klein aantal observaties.
Farmaceutische interventies - Bij farmacotherapie om recidieven (inclusief heropnames) te voorkomen bij psychotische stoornissen was er spreiding in de kwaliteit van het bewijs, van zeer laag tot redelijk. Wanneer er gekeken wordt naar de behandeling met verschillende typen intramusculaire langwerkende medicatie (‘depot’) versus placebo wordt het bewijs tussen zeer laag en hoog ingeschat. Wanneer intramusculaire langwerkende medicatie vergeleken wordt met oraal toegediende medicatie varieert het vertrouwen in bewijs van zeer laag tot laag. Dit omdat de effectschatting in veel gevallen onnauwkeurig was en de resultaten tussen afzonderlijke studies inconsistent. Wanneer 2de generatie antipsychotica met 1ste generatie antipsychotica werden vergeleken, varieerde het vertrouwen in het bewijs van zeer laag tot laag; Bij de meeste studies werden verschillende definities gehanteerd voor het optreden van een recidief, gebruikten studies verschillende controlegroepen en was de effectschatting in veel gevallen onnauwkeurig.
Werd er gekeken naar het gebruik van 2de generatie antipsychotica ten opzichte van placebo, dan varieerde het vertrouwen in het bewijs bij het merendeel van studies tussen zeer laag en laag, met één uitschieter bij het effect van olanzapine dat als redelijk betrouwbaar werd beoordeeld. Zo waren er aanwijzingen voor een publicatiebias en bij de studies die laag scoorden was er een onnauwkeurige effectschatting. Als er gekeken werd naar de inzet van antipsychotica in het algemeen ten opzichte van placebo werd het vertrouwen in het bewijs beoordeeld als laag tot redelijk. Geïncludeerde studies hanteerden verschillende definities voor een recidief en er was sprake van een verhoogd risico op vertekening en risk of bias.
Wanneer er gekeken wordt naar verschillende doseringsstrategieën van antipsychotica, werd het vertrouwen in het bewijs beoordeeld als zeer laag. Studies hanteerden verschillende definities voor het optreden van een recidief en in veel gevallen was de effectschatting onnauwkeurig en waren er aanwijzingen voor een verhoogde risk of bias.
Ten slotte, het vertrouwen in het bewijs bij studies die keken naar de inzet van polyfarmacie ten opzichte van enkelvoudige medicatie was zeer laag. Hierbij was een verhoogde kans op vertekening en was er grote heterogeniteit tussen de studies. Ook was de effectschatting onnauwkeurig. Wanneer er gekeken werd naar het overstappen van een polyfarmaceutische behandeling naar een monofarmaceutische, was het vertrouwen in het bewijs zeer laag. Geïncludeerde studies hadden een verhoogd risico op vertekening, de resultaten waren inconsistent en de effectschatting was onnauwkeurig.

Samenvatting van bewijs uit RCT’s en meta-analyses van RCT’s

Het lijkt dat, wanneer er gekeken wordt naar het optreden van een recidief, weinig tot geen verschil is in de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, familie-georiënteerde therapievormen en psycho-educatie. CGT, familie-georiënteerde therapievormen en psycho-educatie worden vaak gegeven in combinatie met standaardzorg en lijken ten opzichte van standaardzorg (in de meeste gevallen een farmacotherapeutische behandeling) alleen op de midden-lange termijn de kans op het optreden van een recidief te verkleinen.
Over het algemeen lijkt het gebruik van een antipsychoticum de kans op het optreden van een recidief en heropnames te verkleinen. Als er naar specifieke middelen wordt gekeken, komt het volgende beeld naar voren: aripiprazol, olazapine, ziprasidon en zotepine lijken allen ten opzichte van placebo de kans op een recidief te verkleinen. Sertindol en ziprasidon lijken ten opzichte van 1ste generatie antipsychotica de kans op een recidief te verkleinen. Voor andere 2de generatie antipsychotica werd een soortgelijk effect niet gevonden of was de bewijslast niet toereikend om een harde uitspraak hierover te doen.
Bij de inzet van intramusculaire langwerkende medicatie lijken paliperidone (1 maand en 3 maanden dosis), aripiprazole, flupentixol, flufenazine, risperidon, pipothiazine (niet in Nederland verkrijgbaar), olanzapine en haloperidol ten opzichte van placebo de kans op een recidief significant te verkleinen. Wanneer er gekeken wordt naar het effect van intramusculaire langwerkende medicatie ten opzichte van hetzelfde middel maar dan oraal toegediend, zijn er voorzichtige aanwijzingen dat de gecombineerde kans van het optreden van een heropname en recidief wordt verkleind.
Als er naar verschillende doseringen van antipsychotica wordt gekeken, blijkt een standaarddosering effectiever in het voorkomen van een recidief in vergelijking met een lage of zeer lage dosering van hetzelfde middel. Er lijkt geen verschil te zijn in het voorkomen van heropnames tussen een standaard, lage en zeer lage dosering. Ten slotte, er lijkt geen verschil in effectiviteit in het voorkomen van een recidief tussen het gebruik van één of meer antipsychotica.

Aanvullend bewijs na de searchdatum en commentaarronde

Leucht (2021): In een meta-analyse uitgevoerd door Leucht werd de optimale dosering van anti-psychotica nodig voor relapse preventie bekeken. RCTs waarin een vaste dosering tweede generatie anti-psychotica, haloperidol of fluphenazine werden vergelijken bij mensen met een stabiele schizofreniespectrumstoornis werden geïncludeerd in deze meta-analyse. De primaire uitkomstmaat was relapse, andere uitkomstmaten waren afname van PANSS of BPRS totaalscore na baseline, discontinuatie van medicatie en uitval door bijwerkingen. In totaal werden 26 studies (n=4776) geanalyseerd. De aan werkzaamheid gerelateerd dose-response curve had de vorm van een hyperbool: de kans op relapse nam snel af met het toenemen van de doseringen tot een bovengrens van 5/ mg dag risperidone equivalent (relatief relapse risico, 0.43; 95% CI, 0.31-0.57; gestandaardiseerd gemiddeld verschil voor Positive and Negative Syndrome Scale total score afname, -0.55; 95% CI, -0.68 tot -0.41), maar nam daarna snel af. De uitval uit de studie door bijwerkingen bleef oplopen bij doseringen hoger dan 5/ mg dag risperidone equivalent. In een subgroep mensen in remissie, werd eerder een plateau bereikt, bij ongeveer 2.5 / mg dag risperidone equivalent

Aanvullend bewijsresultaten observationele cohortstudies

Zoals hierboven besproken (‘de representativiteit van randomized controlled trials’) zijn resultaten uit observationele cohortstudies van aanvullend belang naast resultaten uit RCT’s. Er zijn (meta-analyses van) RCT’s besproken. De werkgroep beschrijft hieronder in aanvulling hierop de resultaten uit enkele zeer grote cohortstudies. Dit is geen systematisch en uitputtend overzicht van cohortstudies naar recidiefpreventie.
Kishimoto e.a. (2021) voerden een meta-analyse uit van RCT’s, pre-post studies en cohortstudies. De conclusies uit de RCT’s zijn al besproken. Kishimoto e.a. concluderen dat langwerkende intramusculaire antipsychotica in alle drie de designs een verlaagde kans op heropname óf symptomatisch recidief (gecombineerde uitkomstmaat) geven.(RCT’s: 29 studies, 7833 patiënts, RR 0·88 [95% CI 0·79-0·99], p=0·033; cohort studies: 44 studies, 106 136 patiënts, RR 0·92 [0·88-0·98], p=0·0044; pre-post studies: 28 studies, 17 876 patiënts, RR 0·44 [0·39-0·51], p<0·0001 Kortom, de resultaten van de prepost en cohortstudies ondersteunen die van de RCt’s.
Tiihonen e.a. 2017 - Nationale registerstudie 2006-2013 naar het risico op heropname onder alle patiënten met een diagnose van schizofrenie in Zweden (n=29823) in de leeftijd van 16-64 jaar oud jaar in 2006. Tijdens follow-up werden 43.7% van de patiënten heropgenomen. Het risico op heropname was het laagst bij het gebruik van langwerkende intramusculaire medicatie (HR 0.51-0.86, alle met 95% betrouwbaarheidsinterval onder de 1, alle ten opzichte van géén antipsychoticagebruik) en bij het gebruik van clozapine (HR 0.51). Orale flupentixol, quetiapine en orale perfenazine waren geassocieerd met het hoogste risico op heropname (HR 0.83-0.92, 95% betrouwbaarheidsinterval bij quetiapine en flupentixol overlappend met de 1, alle ten opzichte van géén antipsychoticagebruik). Langwerkende intramusculaire medicatie was geassocieerd met een 20-30% lager risico op heropname dan de vergelijkbare orale middelen.
Tiihonen e.a. 2019 - Nationale registerstudie 1996-2015 naar het risico op heropname onder alle patiënten met een diagnose van schizofrenie in Finland die psychiatrisch opgenomen zijn geweest, vanaf het moment van ontslag (n=62250 patiënten). In deze studie werden alle vormen van polyfarmacotherapie van antipsychotica apart (iedere combinatie afzonderlijk) meegenomen in de analyse. Alle monotherapieën en polyfarmacotherapieën van antipsychotica gaven een significant lager risico op heropname in vergelijking met géén antipsychoticagebruik, behalve de combinatie van aripiprazol en risperidon (HR 0.42 – 0.93, ten opzichte van géén antipsychoticagebruik, alle met 95% betrouwbaarheidsinterval onder de 1). De combinatie van clozapine + aripiprazol was geassocieerd met het laagste risico op heropname in het totale cohort, en deze combinatie gaf een lager risico dan clozapine alleen, met een verschil in kans op heropname van 14% (HR 0.86 ten opzichte van clozapine). Alle antipsychotische polyfarmacieën waren geassocieerd met een 7-13% lager risico op heropname in vergelijking met iedere monotherapie. Clozapine was de enige monotherapie in de top 10 van meest effectieve therapieën.
Taipale e.a. 2018 - Nationale registerstudie van 1972-2014 naar het risico op heropname onder alle patiënten met een diagnose van schizofrenie in Finland die psychiatrisch opgenomen zijn geweest, vanaf het moment van ontslag (n=62250 patiënten). In deze studie werden alle vormen van polyfarmacotherapie van antipsychotica als één categorie (polyfarmacotherapie) meegenomen in de analyse. Het risico op heropname was het laagst bij het gebruik van langwerkende intramusculaire medicatie (HR 0.46-0.63, alle met 95% betrouwbaarheidsinterval onder de 1, alle ten opzichte van géén antipsychoticagebruik) en bij het gebruik van clozapine (HR 0.51). Orale perfenazine, flufenazine en quetiapine waren geassocieerd met het hoogste risico op heropname (HR 0.81-0.91, 95% betrouwbaarheidsinterval bij flufenazine overlappend met de 1, alle ten opzichte van géén antipsychoticagebruik). De top 5 van meest effectieve therapieën bestond uit vier langwerkende intramusculaire preparaten en orale clozapine.

Patiëntenperspectief en naastenperspectief

Afwegen voor en nadelen van een recidief - Een recidief psychose heeft vaak veel negatieve consequenties. Om die reden wordt in de behandeling vaak sterk ingezet op het voorkomen van recidief. Onlosmakelijk daaraan verbonden is de discussie over het continueren van medicatie.
Aanpak terugvalpreventie - Na de remissie van een eerste psychose is het een belangrijke vraag of medicatie nodig is voor terugvalpreventie. Leidraad is dat bij mensen bij wie de symptomen tenminste een half jaar in remissie zijn, geleidelijk afbouwen van medicatie te overwegen is. Als dit leidt tot een gedeeltelijke terugval is dat een aanwijzing dat medicatie nodig is voor terugvalpreventie. Indien doorgegaan wordt met gebruik van medicatie, te zoeken naar de laagst mogelijke dosering voor terugvalpreventie. Een langzame afbouw (weken tot maanden) verdient de voorkeur. Hierbij kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Deze kunnen worden voorkomen door zeer geleidelijke dosisverlaging. Tapering strips kunnen daarbij behulpzaam zijn.
Een leidend principe in het besluit medicatie af te bouwen is ‘dignity of risk’ : het recht op zelfbeschikking en het nemen van aanvaardbare risico’s zoals een recidief psychose. Aan de hand van goede voorlichting zou deze beslissing zoveel mogelijk in samenspraak gemaakt worden. Als in samenspraak gekozen wordt voor afbouw van medicatie, is goede samenwerking met patiënt en naasten van groot belang. Het verdient aanbeveling bij de aanvang van de afbouw samen met patiënt en naasten een crisisplan op te stellen, voor het geval symptomen onverhoopt toch weer toenemen. De afbouw van medicatie dient zorgvuldig te gebeuren, om de kans op een recidief te minimaliseren. De ervaring leert dat de opbouw van medicatie veel zorgvuldiger plaatsvindt dan de afbouw. Onzorgvuldige, onverhoedse afbouw leidt tot een sterke risicoverhoging voor het optreden van een recidief. In het afbouwbeleid dient verder ook de medicatie ter mitigatie van bijwerkingen betrokken te worden, en ook de medicatie die een nevendoel dienen, zoals een antidepressivum. Een separate afbouw van deze ondersteunende nevenmedicatie kan een recidief ontlokken, daar het evenwicht verstoord wordt. De afbouw van medicatie kan met onttrekkingsverschijnselen gepaard gaan. Een nauwkeurig volgen is noodzakelijk om uit te sluiten dat het hier niet gaat om pre-psychotische signalen. Patiënt leert door eigen ervaring en door coaching daarbij na afbouw na psychose tools, om terugval te voorkomen, voor het signaleren van rand-psychotisch gedrag. Dit zal het risicobewustzijn van patiënt en naasten ten aanzien van een recidief verhogen en de kans op optreden van terugval kunnen verkleinen.
In het crisisplan legt de patiënt vast hoe te handelen bij terugval. Voor het opstellen van het crisisplan kan patiënt een beroep doen op zijn informele en formele netwerk. Het verdient aanbeveling dat het crisisplan door patiënt gedeeld wordt onder de betrokkenen, waaronder ten minste twee betrokken naasten, zodat al deze betrokkenen elkaar bemoedigen om er uitvoering aan te geven, zodra dit nodig is, en zij elkaar over en weer dan goed en regelmatig gaan informeren en bijstaan over het beloop, conform de geuite wensen van de patiënt.

Professioneel perspectief

Risicofactoren zijn doorgaans niet statisch en veranderen over de tijd. Het is daarom van belang behandelbeleid ten aanzien van recidiefpreventie met regelmaat te evalueren. Het is mogelijk dat iemands weerbaarheid behoorlijk verbeterd is, maar dat die persoon toch nog een recidief meemaakt
Afwegen voor- en nadelen van een recidief - Bij adviezen over recidief is individueel advies op basis van het kwetsbaarheid-stress-coping model van belang, waarbij aan de hand van een individuele analyse van kwetsbaarheid en veerkracht wordt samengewerkt bij het uitzetten van toekomstig behandelbeleid. Het positief her-labelen van stagnatie als een moment om even op adem te komen van een recidief in het proces van ‘ontwikkelende weerbaarheid’ zoals hierboven beschreven, is noodzakelijk om een herstelgerichte proces een kans te geven. Door te veel aandacht te besteden aan de bescherming, loop je het risico dat mensen uitdagingen gaan vermijden en uiteindelijk een redelijk gemarginaliseerd leven overhouden waarin er geen levenskwaliteit meer overblijft.
Wanneer er vaker sprake is van een recidief, zal de moedeloosheid bij de persoon, diens omgeving en soms ook bij de hulpverlening, kunnen toenemen. Bovenstaande betekent dat de eerste cruciale vraag is hoe belangrijk recidiefpreventie is bij een specifieke patiënt. Die vraag kan alleen beantwoord worden in overleg tussen patiënt, behandelaar, en naasten. Naasten zijn hierbij expliciet van belang, omdat zij deze risico-afweging soms anders inschatten dan de patiënt zelf. Als dat het geval is, is het cruciaal om hun argumenten hiervoor te kennen en mee te wegen. Het belang van het voorkómen van een recidief, de effectiviteit van antipsychotica bij deze patiënt, en de ervaren nadelen moeten via ‘shared decision making’ leiden tot een advies m.b.t. antipsychotische medicatie voor recidiefpreventie.
Aanpak terugvalpreventie - Behandelaren worstelen vaak net als hun patiënten met complexe dilemma’s bij het onderwerp recidiefpreventie. Hulpverleners zouden kunnen benadrukken dat een ‘psychose’ ernstig kan zijn, maar geen voorspeller is voor een uitzichtloze toekomst. De herstelbeweging heeft ons geleerd dat we ons steeds moeten oprichten. Voor herstel is het belangrijk om gericht te zijn op een betekenisvolle toekomst, en te leren omgaan met psychotische ervaringen, in plaats van om deze ervaringen te vermijden.
Ook de hulpverleners kunnen soms meegesleept worden in gevoelens van moedeloosheid en machteloosheid. Het leidt soms tot conclusie dat mensen uitbehandeld zijn, of therapieresistent. Deze begrippen passen niet in een herstelgericht denken of in het denken vanuit een kwetsbaarheidsstress-model. Tijdens een recidief wordt de focus op veranderen en leren tijdelijk opgeschort, om later ruimte te maken voor een nieuw perspectief.
Farmacotherapie - Het daadwerkelijk gebruik van voorgeschreven medicatie is een belangrijke beschermende factor. Om dit te bevorderen dient met de patiënt samengewerkt te worden aan een acceptabel medicatiebeleid. Er zijn sterke aanwijzingen dat het gebruik van antipsychotica de kans op een recidief verkleint en er zijn voorzichtige aanwijzingen dat het gebruik van langwerkende intramusculaire medicatie de kans op een recidief verkleint ten opzichte van het gebruik van orale middelen. Antipsychotica hebben echter ook veel bijwerkingen. Daarnaast zijn sommige patiënten veel meer in staat tot stappen op het gebied van maatschappelijk en persoonlijk herstel wanneer zij geen antipsychotica gebruiken. Er zijn tot slot ook patiënten bij wie recidieven gepaard gaan met ernstig nadeel voor henzelf of de omgeving. Wanneer de patiënt als wilsonbekwaam wordt beschouwd ten aanzien van deze beslissing, is het noodzakelijk een wettelijk vertegenwoordiger te benoemen (afhankelijk van de situatie een naaste of een professionele vertegenwoordiger) die mede het belang van de patiënt kan behartigen. Wanneer eerdere recidieven leidden tot ernstig nadeel voor de patiënt zelf en/of omgeving, en de patiënt desondanks niet bereid is antipsychotische medicatie te gebruiken, heeft de zorgprofessional de plicht om af te wegen of er redenen zijn om verplichte zorg te verlenen in het kader van de Wvggz.
Dosering medicatie tbv terugvalpreventie - Er zijn aanwijzingen dat anti-psychotica doseringen hoger dan 5 mg per dag risperidone equivalent weinig extra bijdragen aan de voorkoming van een terugval, maar dat er bij hogere doseringen wel extra bijwerkingen optreden. Bij remissie kan een dosering van 2,5 mg per dag risperidone equivalent al voldoende zijn. Verdere verlaging van de dosering gaat samen met een disproportioneel risico op terugval. Aangezien bovenstaande aanbevelingen zijn gebaseerd op gemiddelden, moet rekening gehouden worden met factoren als een langzaam of snel metabolisme, leeftijd, stadium van de aandoening, comorbiditeiten, interacties met andere medicatie. Aangenomen wordt daarom dat voor individuele patiënten op basis van deze factoren een hogere of juist lagere dosering optimaal is (Leucht, 2021).
Niet-farmacologische interventies - Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat niet-farmacologische interventies zoals CGT, familie-georiënteerde interventies en psycho-educatie als aanvulling op standaardtherapie (vaak betreft dat farmacotherapie) het risico op recidief verlagen op de middellange termijn. Er is geen bewijs voor verschil in effect van deze verschillende interventie-vormen. Nadelige effecten worden over het algemeen als veel kleiner ervaren dan bij farmacotherapie. Professionals hebben dus alle reden om het belang van deze interventies te benadrukken. In deze richtlijn is niet expliciet gekeken naar de effecten van leefstijlinterventies op terugval, maar gezien de relatie tussen leefstijl en terugval verdient de inzet van dergelijke interventies aanbeveling.

Middelenbeslag

Opnames zijn duur en regelmatig is een opname nodig bij een recidief, dit betekent dat voorkomen van een recidief vaak samengaat met lagere zorgkosten. Vanuit kostenperspectief is voorkomen van recidief dus lonend. Soms botst dat met de herstelgedachte waarbij risico’s nemen (verhoogde kans op recidief) nodig kan zijn. De herstelgedachte is dan het leidend principe.

Organisatie van zorg

Voor elke patiënt dienen farmacologische en niet-farmacologische interventies (o.a. CGT, psycho-educatie, familie-georiënteerde interventie) toegankelijk zijn. Shared decision making is het uitgangspunt in de zorg, behandelaar en patiënt nemen in dialoog de beslissingen over het te volgen behandelbeleid. In geval van een recidief is van belang dat de zorg snel kan worden opgeschaald. Bij voorkeur is er de mogelijkheid tot IHT bij crisis, ter preventie van een opname.

Maatschappelijk perspectief

Een recidief kan in sommige gevallen tot risico’s voor anderen en maatschappij, bijvoorbeeld als mensen vanuit psychotische belevingen gevaarlijk gedrag gaan vertonen. Soms kunnen mensen vanuit de psychose verward gedrag vertonen. Dit kan bijdragen aan stigmatisering van en intolerantie jegens mensen met een psychotische stoornis.

Onderbouwing

Achtergrond

Voor aanbevelingen omtrent het opstarten en monitoren van een behandeling met antipsychotica of behandeling van aanhoudende psychotische klachten wordt verwezen naar de richtlijn schizofrenie uit 2012 en aanvullende relevante literatuur over dit onderwerp die daarna verschenen is. Een samenvatting van deze literatuur valt buiten het bereik van deze module.

Conclusies

Psychosociale interventies om recidieven te voorkomen bij psychotische stoornissen.

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg, in vergelijking met standaard zorg alleen, de kans op een recidief op de korte termijn niet verkleint.

(Jones, Hacker, Xia, et al., 2018)

⊕⊕⊕⊕

Cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaardzorg resulteert in een reductie van de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn.

(Jones, Hacker, Xia, et al., 2018)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg, in vergelijking met standaard zorg alleen, de kans op een recidief op de lange termijn niet verkleint.

(Jones, Hacker, Xia, et al., 2018)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg de kans op het krijgen van een recidief op de korte en lange termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie georiënteerde therapievormen.

(Jones, Hacker, Meaden, et al., 2018)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg de kans op het krijgen van een recidief op de midden lange termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie georiënteerde therapievormen.

(Jones, Hacker, Meaden, et al., 2018)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg de kans op heropnames niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie georiënteerde therapie.

(Jones, Hacker, Meaden, et al., 2018)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een sociale vaardigheidstraining ten opzichten van standaardzorg de kans op een recidief en heropnames verkleint.

(Almerie et al., 2015)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat familie georiënteerde interventies, in vergelijking met andere interventies en TAU, de kans op een recidief verlagen tijdens de eerste 12 maanden van de interventie.

(Pilling et al., 2002)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat familie georiënteerde interventies, vergeleken met andere interventies en TAU, op de lange termijn geen verschil laten zien in de kans van het optreden van een recidief.

(Pilling et al., 2002)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat wanneer familie georiënteerde interventies vergeleken worden met andere actieve interventies er geen verschil is de kans van het optreden van een recidief tijdens het eerste jaar van de interventie.

(Pilling et al., 2002)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies bij de kans op het optreden van een recidief op het moment van afronding verkleint.

(Lincoln et al., 2007)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies de kans op het optreden van een recidief op de korte en midden lange en lange termijn verkleint.

(Lincoln et al., 2007)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies de kans op het optreden van een recidief op de lange termijn niet verkleint.

(Lincoln et al., 2007)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies waarin familieleden worden betrokken de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn verkleint.

(Lincoln et al., 2007)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies waarin familieleden niet worden betrokken de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn niet verkleint.

(Lincoln et al., 2007)

farmacologische interventies om recidieven te voorkomen bij psychotische stoornissen.

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van antipsychotica vergeleken met placebo resulteert in een grote reductie van de kans op het optreden van een recidief.

(Leucht et al., 2012)

⊕⊕⊕⚪

Het is aannemelijk dat het gebruik van antipsychotica vergeleken met placebo resulteert in een grote reductie van de kans op heropnames.

(Leucht et al., 2012)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Amisulpride vergeleken met placebo de kans op een recidief niet verkleint.

(Leucht et al., 2009)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat Aripiprazole in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

(Leucht et al., 2009)

⊕⊕⊕⚪

Het is aannemelijk dat Olazapine in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

(Leucht et al., 2009)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Ziprasidone en Zotepine in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

(Leucht et al., 2009)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Amisulpride, Arpiprazole, Clozapine, Iloperidone, Quetiapine en Olanzapine vergeleken met een 1^ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.

(Kishimoto et al., 2013)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Risperidone en Ziprasidone vergeleken met een 1^ste generatie antipsychoticum leidt tot een afname in de kans van het optreden van een recidief.

(Kishimoto et al., 2013)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat Sertindole vergeleken met een 1^ste generatie antipsychoticum leidt tot een afname in de kans van het optreden van een recidief.

(Kishimoto et al., 2013)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Pimozide in vergelijking met placebo de kans op een recidief niet verkleint.

(Mothi & Sampson, 2013)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil in de kans van het optreden van een recidief is wanneer Pimozide vergeleken wordt met andere antipsychotica.

(Mothi & Sampson, 2013)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat wanneer Pimozide gecombineerd wordt met een ander antipsychoticum dit de kans verkleint op het optreden van een recidief in vergelijking met een behandeling met een enkel antipsychoticum.

(Mothi & Sampson, 2013)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een standaard dosering van een antipsychoticum vergeleken met een lage en zeer lage dosering van hetzelfde middel de kans op een recidief verkleint.

(Højlund et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil in de kans is van het optreden van een opname wanneer een lage en een zeer lage dosering van een antipsychoticum wordt vergeleken met de standaard dosering.

(Højlund et al., 2021)

⊕⊕⊕⊕

Zowel een 1 maandelijkse of 3 maandelijkse injectie dosis van paliperdone ten opzichte van een placebo lijkt de kans op een recidief te verkleinen.

(Ostuzzi et al., 2021)

⊕⊕⊕⚪

Het is aannemelijk dat aripiprazole, risperidone, pipothiazine en olanzapine injecties in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

(Ostuzzi et al., 2021)

⊕⊕⚪⚪

Er zijn aanwijzingen dat flupenthixol en fluphenazine injecties in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

(Ostuzzi et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat haloperidol injecties in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

(Ostuzzi et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat zuclopenthixol en bromperidol injecties in vergelijking met placebo de kans op een recidief niet verkleint.

(Ostuzzi et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat depotmedicatie (in de vorm van injecties) ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de gecombineerde kans op het optreden van een heropname of een recidief verkleint.

(Kishimoto et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat depotmedicatie (in de vorm van injecties) ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de kans op het optreden van een heropname verkleint.

(Kishimoto et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat depotmedicatie (in de vorm van injecties) ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de kans op het optreden van een recidief niet verkleint.

(Kishimoto et al., 2021)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil in kans is op een recidief tussen poly-antipsychotica therapieën en mono-antipsychotica therapieën.

(Ortiz-Orendain et al., 2017)

⊕⚪⚪⚪

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat de kans op een recidief en heropnames niet verhoogd wanneer met van een poly-antipsychotica therapie overstapt naar een mono-antipsychotica regime.

(Matsui et al., 2019)

Samenvatting literatuur

Almerie2015

In een Cochrane review uitgevoerd door Almerie en collega’s (2015) werd het effect van het volgen van sociale vaardigheidstrainingen op onder andere het optreden van een recidief en heropnames bij mensen met schizofrenie in vergelijking met standaardzorg onderzocht. In deze review worden sociale vaardigheidstrainingen gedefinieerd als gedragstherapieën en technieken waarin mensen wordt geleerd hun emoties en behoeftes uit te spreken naar andere toe. In totaal werden er 13 RCT’s (n = 975) meegenomen waarvan er twee keken naar de kans van het optreden van een recidief en 1 naar de kans van heropnames. Uit de uitgevoerde meta-analyse kwam naar voren dat het volgen van een sociale vaardigheidstrainingsprogramma de kans op een recidief en de kans op heropnames verkleint vergelijking met standaardzorg. Echter, doormiddel van GRADING werd het vertrouwen in het bewijs door Almerie en collega’s als zeer laag ingeschaald. Voor deze GRADING zie tabel 2 in Evidence tabellen.

Jones2018a

In een Cochrane review uitgevoerd door Jones en collega’s (2018)a werd het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met standaard zorg vergeleken met standaard zorg in combinatie met andere vormen van therapie bij mensen met schizofrenie. De auteurs definieerde andere vormen van therapie als therapie vormen die geen cognitief gedragscomponent hadden zoals bijvoorbeeld psycho-educatie, familietherapie en andere vormen die niet onder CGT vallen. In totaal werden er 36 studies meegenomen (n=3542). Van de 36 studies keken er 5 (n=375) naar het optreden van een recidief op de lange termijn. Hierbij werd er geen verschil tussen CGT en andere vormen van therapie gevonden. De meta-analyse op basis van 8 studies (n=943) vond ook geen verschil in heropnames op de lange termijn. In de tabel 3 in Evidence tabellen wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen. Wanneer de GRADING score overgenomen is uit Jones2019 wordt dit doormiddel van een * aangegeven.

Jones2018b

De Cochrane review van Jones en collega’s (2018b) onderzocht het effect van CGT in combinatie met standaardzorg op het optreden van een recidief bij mensen met schizofrenie. In totaal includeerden de auteurs 60 studies (n=5992). Een therapie werd als cognitieve gedragstherapie gezien wanneer het een afgebakende therapievorm betrof waarin men inzicht kreeg in de associaties tussen en herwaardering van de eigen symptomen, overtuigingen en gedachten en de hieruit voortvloeiende gedragingen en ervaren stress. Standaardzorg betrof in de meeste gevallen een behandeling met een antipsychoticum, opnames en gebruik van psychiatrische dag voorzieningen. Dertien studies (n=1538) onderzochten de kans op het optreden van een recidief, waarbij onderscheid werd optreden van een recidief op de korte termijn (binnen 24 weken vanaf studie aanvang), de midden lange termijn (tussen de 24 weken en 52 weken na studie aanvang) en de lange termijn (na 52 weken van studie aanvang). Hier werd er geen verschil gevonden in de kans van het optreden van een recidief op de lange termijn voor CGT in combinatie met standaardzorg in vergelijking met standaardzorg alleen. Doormiddel van GRADING schaalde Jones en collega’s het vertrouwen van bewijs als laag in. Op basis van 2 RCT’s (n=92) werd er op de korte termijn geen verschil gevonden in de kans van het optreden van een recidief. Wel liet CGT op de midden lange termijn een reductie in de kans van het optreden van een recidief zien (5 RCT’s , n= 667). In de tabel 4 in Evidence tabellen wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen. Wanneer de GRADING overgenomen is uit het originele artikel wordt dit aangegeven met een *.

Lincoln2007

In een meta-analyses uitgevoerd door Lincoln et al. (2007) werd het effect van psycho-educatieve interventies bij mensen met psychotische stoornissen onderzocht in vergelijking met TAU of een wachtlijst controle groep. Men keek hierbij ook specifiek naar het effect op het optreden van een recidief vlak na afronding (< 6 maanden), midden lange termijn (7 t/m 12 maanden) en de lange termijn (>12 maanden). De psycho-educatieve interventies konden verdeeld worden in interventies gericht op de persoon met een psychotische stoornis, interventies gericht op naasten en interventies die een combinatie van beide waren. In totaal werden er 18 studies (n=1534) meegenomen in deze meta-analyse. Er werd gevonden dat psycho-educatieve interventies direct na afronding (5 RCT’s , n =452) , op de korte termijn (4 RCT’s, n =387) en op de midden lange termijn (7 RCT’s , n =362) een reductie in recidief lieten zien. Dit was niet het geval op de lange termijn (3 RCT’s, n =144). Interventies waarin familieleden werden betrokken lieten op de midden lange termijn een reductie in heropnames zien (6 RCT’s, n =322), dit was niet het geval voor interventies zonder familiebetrokkenheid (2 RCT’s, n =101). In de tabel 5 in Evidence tabellen wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Pilling2002

In een meta-analyse uitgevoerd door Pilling et al. (2002) werden de effecten van familie georiënteerde interventies onderzocht voor mensen met schizofrenie. Familie interventie studies werden meegenomen wanneer deze o.a. een gezamenlijke familie sessie bevatte in combinatie met een psycho-educatieve component, een probleem oplossend of crisis management component of een combinatie van deze componenten. De duur van de interventies was minimaal zes weken. In totaal werden 18 studies (n=1467) in de meta-analyse meegenomen. Wanneer familie interventies vergeleken werden met andere type interventies (inclusief TAU) werden er minder recidieven gerapporteerd tijdens de eerste 12 maanden van de interventie (11 RCT’s, n=729). Wanneer familie interventies vergeleken werden met actieve interventies (exclusief TAU) werd er geen verschil gevonden in recidieven (5 RCT’s, n=357). Wanneer er gekeken werd tot aan 15 maanden na afronding van de interventie, werd er geen verschil gevonden in gerapporteerde recidieven tussen familie interventies gericht op één familielid en andere type interventies (4 RCT’s, n=228). In tabel 6 en tabel 7 in Evidence tabellen wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Resultaten farmacologische interventies

Effecten van verschillende antipsychotica op recidieven en heropnames.

Leucht2009

Leucht en collega’s (2009) voerde een meta-analyse uit waarin atypische antipsychotica vergeleken werden met een placebo controle conditie. In totaal werden er 38 studies (n=7323) meegenomen waarin atypische antipsychotica vergeleken werden met placebo bij de behandeling van schizofrenie. In totaal waren er 8 studies die keken naar het optreden van een recidief na 6 tot 12 maanden na aanvang van de studie. Van deze 8 studies keken er 2 studies (n=246) naar amisulpride, 1 studie (n =310 ) naar aripiprazole, 3 studies (n=559) naar olanzapine, 1 studie (n=227) naar ziprasidone en 1 studie (n=119) naar zotepine. Van deze antipsychotica werd er alleen bij amisulpride geen afname in de kans van het optreden van een recidief gevonden. Voor de resultaten van alle vergelijkingen van specifieke antipsychotica wordt verwezen naar tabel 8 in Evidence tabellen. In deze tabel wordt ook het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Leucht2012

In een meta-analyse uitgevoerd door Leucht e.a. (2012) werd onderzocht wat het effect van antipsychotica is op recidief preventie in vergelijking met placebo. In totaal werden er 65 studies(n=6493) meegenomen waarin antipsychotica werd gebruikt voor de behandeling van schizofrenie of gerelateerde stoornissen. Er werden verschillende antipsychotica meegenomen, en er werd geen onderscheid gemaakt tussen depot of orale toediening van de medicatie. De mediaan van de looptijd van deze studies was 26 weken. Van deze 65 studies keken er 24 studies (n=2669) naar de kans van het optreden van een recidief binnen de 7 en 12 maanden. Er werd gevonden dat de kans op een recidief werd verkleind bij het gebruik van antipsychotica, vergeleken met placebo. zestien studies (n=2090) onderzochten ook het effect op heropnames, het gebruik van een antipsychoticum verkleinde de kans op heropnames. In tabel 9 van bijlage 17 wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Kishimoto2013

Kishimoto en collega’s (2013) voerde een meta-analyse uit waarin 1^ste generatie antipsychotica vergeleken werden met 2^de generatie antipsychotica (amisulpiride, aripirpazol, clozapine, iloperidone, olanzapine, quetiapine, risperidon, sertindol en ziprasidone) bij mensen met schizofrenie of gerelateerde stoornissen. In totaal werden in de meta-analyse 23 studies (n=4504) meegenomen waarin deze twee klassen van medicatie met elkaar werden vergeleken. Geïncludeerde studies hadden een looptijd van minimaal zes maanden. In totaal werd erbij negen 2^de generatie antipsychotica gekeken wat de kans van het optreden van een recidief was op het moment van studie afronding. Van deze 9 antipsychotica werd bij risperidon (6 RCT's, n = 1124) , sertindol (1 RCT, n =203) en ziprasidone (1 RCT, n =66) een significante afname in de kans van het optreden van een recidief gevonden ten opzichte van 1^ste generatie antipsychotica. Voor de resultaten van alle vergelijkingen tussen specifieke antipsychotica en de bij bijbehorende GRADING wordt verwezen naar tabel 10 in Evidence tabellen.

Mothi2013

In een Cochrane review uitgevoerd door Mothi en Sampson (2013) werd pimozide vergeleken met placebo, andere antipsychotica of geen behandeling bij de behandeling van schizofrenie en gerelateerde stoornissen. In totaal werden er 32 studies geïncludeerd. In termen van recidieven werd gevonden dat wanneer pimozide wordt vergeleken met placebo er geen verschil was op de midden lange termijn (3 tot 12 maanden, 1 RCT, n=20). Wanneer pimozide werd vergeleken met andere antipsychotica werd er geen verschil gevonden in de kans van het optreden van een recidief (7 RCT’s, n=227). Wel werd er gevonden dat wanneer pimozide wordt gecombineerd met een ander antipsychoticum er minder recidieven op treden in vergelijking met een antipsychoticum alleen (1 RCT, n=69).

In de tabellen 11, 12 en 13 in bijlage 17 wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen. De GRADING is gedeeltelijk overgenomen zoals deze wordt beschreven in Mothi et al. (2013) en deze worden aangegeven doormiddel van een * in de tabellen.

Effecten van medicatie dosering op recidieven en heropnames.

Højlund2021

In een meta-analyse uitgevoerd door Højlund en collega’s (2021) werd het effect van verschillende doseringsstrategieën van antipsychotica op het optreden van een recidief onderzocht. Hierbij werden een standaard dosering (een dosis hoger dan de laagst vastgestelde standaardwaarde zoals gedefinieerd door de ‘International Consensus Study’), een lage dosering (50 tot 99% van het laagste limiet van de standaard dosering) en een zeer lage dosering (minder dan 50% van het laagste limiet van de standaard dosering) met elkaar vergeleken. Deze vergelijkingen werden binnen hetzelfde antipsychoticum gedaan bij mensen die ten minste 24 weken gediagnostiseerd waren met schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis. In de meta-analyse werden 22 studies meegenomen (n=3282). Vergeleken met een standaard dosering lijkt een lage dosering de kans op het optreden van een recidief te verhogen (16 RCT’s, n = 1920) en dit was ook het geval bij een zeer lage dosering (13 RCT’s, n=2058). Er werd geen significant verschil gevonden tussen een lage en een zeer lage dosering in termen van het optreden van een recidief (5 RCT’s, n=686). Er werden geen significante verschillen gevonden in het optreden van heropnames wanneer een standaard dosering vergeleken werd met een lage dosering (5 RCT’s, n=431) of een zeer lage dosering (6 RCT’s, n =743). In de tabel 14 in Evidence tabellen wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Effect van depotmedicatie op recidieven en heropnames

Ostuzzi2021

In een netwerk meta-analyse uitgevoerd door Ostuzzi en collega’s (2021) werd het gebruik van verschillende langdurig werkende antipsychotica injecties vergeleken met placebo en met elkaar. Voor onze huidige vraagstelling is de vergelijkingen met placebo relevant. In totaal werden er 78 studies (n=11505) meegenomen in de netwerk analyse. Voor de uitkomst maat van het optreden van een recidief werd gekeken naar het optreden van een recidief aan het einde van een studie. In het grootste deel van de geïncludeerde studies waren deelnemers mensen met schizofrenie en in een klein aantal studies waren deelnemers mensen met een schizoaffectieve stoornis. De auteurs maken hierbij wel de kanttekening dat de diagnose criteria tussen studies verschilde, mede doordat de studies over een groot tijdbestek uitgevoerd waren. Een CINeMA assessment werd door de auteurs uitgevoerd om het vertrouwen in het bewijs te boordelen. Deze methode heeft gelijkenissen met de GRADE methode maar is toegespitst op het gebruik bij meta netwerkanalyses. De uitgevoerde CINeMA assessment zoals beschreven in Ostuzzi et al. (2021) is overgenomen in deze richtlijn. In de meeste gevallen werd het vertrouwen in het bewijs ‘afgewaardeerd’’ door een verhoogde risk of bias op het gebied van ‘reporting’, ‘attrition’ en ‘sponsorship’.

Wanneer er gekeken wordt naar de kans van het optreden van een recidief blijken alleen zuclopenthixol en broomperidol injecties de kans op een recidief niet te verkleinen ten opzichte van placebo. Bij paliperidone (zowel bij een 1 maand of 3 maanden dosis) was hierbij het vertrouwen in het bewijs het hoogst. Een overzicht van alle type injecties en het vertrouwen in bewijs wordt in onderstaande tabel weergegeven.

De vermindering in de kans van het optreden van een recidief voor antipsychotica injecties ten opzichten van placebo.

Type injectie	RR (95% BI)	Vertrouwen in het bewijs^**
Paliperidon (3 maanden dosis)	0.27 (0.17;0.42)^*	Hoog
Aripiprazol	0.29 (0.21;0.39)^*	Redelijk
Flupenthixol	0.32 (0.16;0.65)^*	Laag
Fluphenazine	0.34 (0.24;0.48)^*	Laag
Risperidon	0.34 (0.23;0.52)^*	Redelijk
Pipothiazine	0.35 (0.20;0.62)^*	Redelijk
Olanzapine	0.37 (0.26;0.53)^*	Redelijk
Paliperidon (1 maand dosis)	0.39 (0.30;0.50)^*	Hoog
Zuclopenthixol	0.41 (0.13;1.31)	Zeer laag
Broomperidol	0.50 (0.22;1.15)	Zeer laag
Haloperidol	0.57 (0.33;0.97)^*	Zeer laag

^{.* Significant effect (p < 0.05). ** CINeMA assessment beoordeling overgenomen uit Ostuzzi et al. 2021}

Kishimoto2021

In een meta-analyse uitgevoerd door Kishimoto en collega’s (2021) werd het effect van langdurig werkende antipsychotica injecties vergeleken met antipsychotica die oraal worden toegediend bij mensen met schizofrenie of gerelateerde stoornissen. In deze meta-analyse werden zowel RCT’s, cohort studies en pre-post studies meegenomen. Hier wordt alleen verder ingegaan op de RCT resultaten. In totaal werden er 32 RCT’s (n =8577) in deze meta-analyse meegenomen en hadden onderhouds-en recidiefpreventiestudies een looptijd van minimaal 6 maanden. De kans op het optreden van zowel een heropname of een recidief voor depotmedicatie was significant kleiner in vergelijking met orale antipsychotica (29 RCT’s, n=7833). Wanneer er naar heropnames alleen gekeken wordt dan is de kans op een heropname kleiner voor depotmedicatie in vergelijking met orale antipsychotica (18 RCT’s, n=4310) maar werd er geen significant verschil gevonden in het optreden van een recidief (27 RCT’s, n=7407). In de tabel 15 wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Effecten van verschillende medicatie strategieën op het optreden van recidieven en heropnames

Ortiz-Orendain2017

In een Cochrane review uitgevoerd door Ortiz-Orendain en collega’s (2017) werden poly-farmaca behandelingen vergeleken met mono-farmaca behandelingen bij schizofrenie of aanverwante stoornissen. In totaal werden er 62 studies meegenomen in deze review. Van deze studies keken 3 RCT’s naar het effect op recidief preventie: 1 RCT (n=70) vergeleek de combinatie van clozapine met sulpiride met het gebruik van clozapine alleen. Er werd geen significant verschil gevonden het optreden van een recidief tussen beide condities. In 2 RCT’s (n= 442) werd de combinatie van een klassiek antipsychoticum met zowel pimozide of perphenazine vergeleken met het gebruik van een klassiek antipsychoticum alleen. Ook hier werd er geen significant verschil gevonden in het optreden van een recidief. In tabel 16 in Evidence tabellen wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Matsui2019

In een meta-analyse uitgevoerd door Matsui en collega’s (2019) werd het effect van overstappen van een antipsychotica polyfarmaca therapie (waarbij tweeof meer anti psychotische medicijnen worden ingezet) naar monotherapie (waarbij 1 type antipsychotica wordt gebruikt) bij de behandeling van schizofrenie en gerelateerde stoornissen onderzocht. In totaal werden er 6 RCT’s (n= 341) meegenomen in deze meta-analyse en werden er verschillende soorten antipsychotica gebruikt. In termen van de kans van het optreden van recidieven werd er geen verschil gevonden tussen het switchen naar monotherapie of het blijven bij een polyfarmaca therapie (4 RCT’s, n= 123). Ook werd er geen effect gevonden op de kans van het optreden van heropnames (1 RCT, n= 114). In de tabel 17 wordt het vertrouwen in het bewijs doormiddel van GRADE weergegeven inclusief de redenen hoe deze score tot stand is gekomen.

Zoeken en selecteren

Uitgangsvraag 1a is bij uitstek een vraag met een zeer persoonlijk antwoord, die niet goed te beantwoorden is op grond van RCT’s. Voor uitgangsvraag 1a is daarom geen PICO geformuleerd. Overwegingen bij uitgangsvraag 1a worden daarom apart besproken. Voor uitgangsvraag 1b wordt hieronder de literatuur review beschreven.

PICO voor uitgangsvraag 3 (zie bijlage review protocol).

P	Personen met een psychotische stoornis met een episodisch of aanhoudend beloop (mensen met een episodisch of aanhoudend psychotische stoornis, in (partiele) remissie, stages 3 en 4)
I	Plannen om recidief te voorkomen (bv crisisplan of kaart, terugvalpreventieplan of signaleringsplan) Cognitieve gedragstherapie met als doel om recidief te voorkomen therapietrouwheidstherapie Alle antipsychotica welke in Nederland geregistreerd zijn voor de onderhoudsbehandeling van psychosen, incl depotmedicatie
C	Placebo Care as usual (CAU) Wachtlijst Een van de eerder genoemde actieve interventies als alternatieve behandeling
O	Relapse (frequentie en tijd tot eerste recidiefpsychose) Relapse (Ziekenhuisopname door recidiefpsychose) Ernst symptomen (positieve en negatieve) Kwaliteit van leven Depressieve symptomen (Psycho)sociaal functioneren (bijv mbv WHODAS-II)
T	gedurende een bepaalde tijdsperiode (geen restricties)

Selectie van studies

Op 20 en 21 december 2020 is er een search gedaan in Pubmed, PsycInfo, Medline en de Cochrane Library, de zoekstrategie is opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase. Op 10 maart 2021 is er nog een aanvullende search uitgevoerd in Medline en Embase omdat de eerste search vooral systematische reviews en meta-analyses opleverde voor terugvalpreventie na het optreden van een eerste psychotische episode. De search leverde na ontdubbelen 475 systematische reviews en meta-analyses op. Na selectie op titel en abstract bleven er 51 artikelen over. Op basis van de selectie op de volledige teksten zijn er 13 reviews meegenomen ter beoordeling. Reden voor exclusie waren dat de patiënten groep toch niet overeenkwamen met de PICO, recidief cijfers toch niet geanalyseerd bleken te zijn, recentere Cochrane updates bleken te zijn en dat er overlap tussen de in de reviews geïncludeerde studies was. In het geval van overlap is er gekozen om alleen de meest recente meta-analyse te beoordelen. Omdat er tijdens het proces van het opstellen van de richtlijn er sinds maart 2021 zeer relevante meta-analyses zijn verschenen is er nog een laatste search gedaan. Deze was hetzelfde als de voorgaande search maar was beperkt over een de tijdsinterval van maart tot aan juli 2021. Uit deze search kwamen 119 referenties waarvan er op basis van de beoordeling van titel, abstract en volledige teksten 3 meta-analyses meegenomen zijn voor verdere beoordeling.

Na deze laatstse search en het voltooien van de commentaarversie van deze richtlijn verscheen nog een relevante meta-analyse van Leucht et al (2021) over de optimale dosering van antipsychotica bij terugvalpreventie. Gezien de relevantie van deze publicatie is deze alsnog in de module opgenomen. Omdat deze studie buiten de hier gebruikte systematische zoekstrategie valt (ivm de datum van verschijnen die na de searchdatum valt), is deze studie beschreven in de praktijkoverwegingen. In een toekomstige herziening van dit onderwerp zal de studie in de systematische search verschijnen, worden ge-GRADE en worden meegenomen in de wetenschappelijke conclusie.

Referenties

Castelein S, Timmerman ME; PHAMOUS investigators, van der Gaag M, Visser E. Clinical, societal and personal recovery in schizophrenia spectrum disorders across time: states and annual transitions. Br J Psychiatry. 2021 Jul;219(1):401-408. doi: 10.1192/bjp.2021.48. PMID: 35048855; PMCID: PMC8529640.
Almerie, M. Q., Okba Al Marhi, M., Jawoosh, M., Alsabbagh, M., Matar, H. E., Maayan, N., & Bergman, H. (2015). Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009006.pub2
Groenwold RH., Brenkman HJF, Houwert RM. Trials, observationeel onderzoek en de 'echte' wereld Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5514
Højlund, M., Kemp, A. F., Haddad, P. M., Neill, J. C., & Correll, C. U. (2021). Standard versus reduced dose of antipsychotics for relapse prevention in multi-episode schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Psychiatry, 8(6), 471-486. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00078-X
Jones, C., Hacker, D., Meaden, A., Cormac, I., Irving, C. B., Xia, J., Zhao, S., Shi, C., & Chen, J. (2018a). Cognitive behavioural therapy plus standard care versus standard care plus other psychosocial treatments for people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008712.pub3
Jones, C., Hacker, D., Xia, J., Meaden, A., Irving, C. B., Zhao, S., Chen, J., & Shi, C. (2018b). Cognitive behavioural therapy plus standard care versus standard care for people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007964.pub2
Kishimoto, T., Agarwal, V., Kishi, T., Leucht, S., Kane, J. M., & Correll, C. U. (2013). Relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of second-generation antipsychotics versus first-generation antipsychotics. Molecular Psychiatry, 18(1), 53-66. https://doi.org/10.1038/mp.2011.143
Kishimoto, T., Hagi, K., Kurokawa, S., Kane, J. M., & Correll, C. U. (2021). Long-acting injectable versus oral antipsychotics for the maintenance treatment of schizophrenia: a systematic review and comparative meta-analysis of randomised, cohort, and pre-post studies. The Lancet Psychiatry, 8(5), 387404. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(21)00039-0
Leucht, S., Arbter, D., Engel, R. R., Kissling, W., & Davis, J. M. (2009). How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Molecular Psychiatry, 14(4), 429-447. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4002136
Leucht, S., Tardy, M., Komossa, K., Heres, S., Kissling, W., Salanti, G., & Davis, J. M. (2012). Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 379(9831), 2063-2071. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60239-6
Leucht S, Bauer S, Siafis S, Hamza T, Wu H, Schneider-Thoma J, Salanti G, Davis JM. Examination of Dosing of Antipsychotic Drugs for Relapse Prevention in Patients With Stable Schizophrenia: A Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021 Nov 1;78(11):1238-1248. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.2130. PMID: 34406325; PMCID: PMC8374744.
Lincoln, T., Wilhelm, K., & Nestoriuc, Y. (2007). Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 96(1-3), 232-245. https://doi.org/10.1016/j.schres.2007.07.022
Matsui, K., Tokumasu, T., Takekita, Y., Inada, K., Kanazawa, T., Kishimoto, T., Takasu, S., Tani, H., Tarutani, S., Hashimoto, N., Yamada, H., Yamanouchi, Y., & Takeuchi, H. (2019). Switching to antipsychotic monotherapy vs. staying on antipsychotic polypharmacy in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 209, 50-57. https://doi.org/10.1016/j.schres.2019.05.030
Mothi, M., & Sampson, S. (2013). Pimozide for schizophrenia or related psychoses. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001949.pub3
Ortiz-Orendain, J., Castiello-de Obeso, S., Colunga-Lozano, L. E., Hu, Y., Maayan, N., & Adams, C. E. (2017). Antipsychotic combinations for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009005.pub2
Ostuzzi, G., Bertolini, F., Del Giovane, C., Tedeschi, F., Bovo, C., Gastaldon, C., Nosé, M., Ogheri, F., Papola, D., Purgato, M., Turrini, G., Correll, C. U., & Barbui, C. (2021). Maintenance Treatment With Long-Acting Injectable Antipsychotics for People With Nonaffective Psychoses: A Network Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 178(5), 424-436. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20071120
Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G., & Morgan, C. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32(05). https://doi.org/10.1017/S0033291702005895
Schennach R, Obermeier M, Spellmann I, Seemüller F, Musil R, Jäger M, Schmauss M, Laux G, Pfeiffer H, Naber D, Schmidt LG, Gaebel W, Klosterkötter J, Heuser I, Bauer M, Adli M, Zeiler J, Bender W, Kronmüller KT, Ising M, Brieger P, Maier W, Lemke MR, Rüther E, Klingberg S, Gastpar M, Möller HJ, Riedel M. Remission in schizophrenia - What are we measuring? Comparing the consensus remission criteria to a CGI-based definition of remission and to remission in major depression. Schizophr Res. 2019 Jul;209:185-192. doi: 10.1016/j.schres.2019.04.022. Epub 2019 May 25. PMID: 31138482.
Taipale H, Mehtälä J, Tanskanen A, Tiihonen J. Comparative Effectiveness of Antipsychotic Drugs for Rehospitalization in Schizophrenia-A Nationwide Study With 20-Year Follow-up. Schizophr Bull. 2018 Oct 17;44(6):1381-1387. doi: 10.1093/schbul/sbx176. Erratum in: Schizophr Bull. 2019 Oct 24;45(6):1381. PMID: 29272458; PMCID: PMC6192491.
Taipale, H., Schneider-Thoma, J., Pinzon-Espinosa, J., Radua, J., Efthimiou, O., Vinkers, C. H., Mittendorfer- Rutz, E., Cardoner, N., Pintor, L., Tanskanen, A., Tomlinson, A., Fusar-Poli, P., Cipriani, A., Vieta, E., Leucht, S., Tiihonen, J., & Luykx, J. J. (2022). Representation and Outcomes of Individuals With Schizophrenia Seen in Everyday Practice Who Are Ineligible for Randomized Clinical Trials. JAMA Psychiatry, 79(3), 210-218. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2021.3990
Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, Mehtälä J, Hoti F, Jedenius E, Enkusson D, Leval A, Sermon J, Tanskanen A, Taipale H. (2017) Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patiënts With Schizophrenia. JAMA Psychiatry; 74(7):686-693. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.1322. PMID: 28593216; PMCID: PMC5710250.
Tiihonen J, Taipale H, Mehtälä J, Vattulainen P, Correll CU, Tanskanen A. (2019) Association of Antipsychotic Polypharmacy vs Monotherapy With Psychiatric Rehospitalization Among Adults With Schizophrenia. JAMA Psychiatry; 76(5):499-507. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.4320

Evidence tabellen

Tabel 1. Risicofactoren voor terugval bij gebruik van depot-medicatie

Uitkomsten	Aantal deelnemers (studies) Follow up	Certainty of the evidence (GRADE)	Relatief effect (95% CI)
Risico op recidief voor cohorten in VS	(19 RCT’s)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^a	HR 1.55 (1.27 tot 1.90) [Risico op recidief voor cohorten in VS]
Risico op recidief voor personen met een ernstiger ziektebeeld bij baseline	(19 RCT’s)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^a	HR 1.28 (1.12 tot 1.48) [Risico op recidief voor personen met een ernstiger ziektebeeld bij baseline ]
Risico op recidief voor personen met tardieve kinesie	(17 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,b	HR 2.39 (1.05 tot 5.42) [Risico op recidief voor personen met tardieve kinesie]
Risico op recidief voor personen met comorbide verslaving	(4 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,c	HR 1.55 (1.15 tot 2.10) [Risico op recidief voor personen met comorbide verslaving]
Risico op recidief voor mannen	(19 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,d	HR 1.19 (1.03 tot 1.39) [Risico op recidief voor mannen]
Recidief voor personen met een slechter algemeen functioneren	(19 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,e	HR 1.01 (1.01 tot 1.02) [Recidief voor personen met een slechter algemeen functioneren]
Recidief voor personen met een hogere leeftijd bij onset	(17 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,e	HR 0.97 (0.96 tot 0.99) [Recidief voor personen met een hogere leeftijd bij onset]

a. Heterogeniteit niet in te schatten, b. Laag aantal personen met tardieve kinesie binnen het totaal (n=145), c. Laag aantal personen met comorbide verslaving binnen het totaal (n=346), d. Na Bonferroni-correctie niet meer significant, e. Zeer klein effect (kijken of dit moet worden aangepast in de formulering?

Almerie2015
Tabel 2. Sociale vaardigheidstrainingen vs. TAU bij schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met TAU	Risico met Sociale vaardigheidstrainingen
Recidief follow up: range 6 maanden tot 12 maanden^*	351 per 1.000	183 per 1.000 (119 tot 277)	RR 0.52 (0.34 tot 0.79)	263 (2 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een sociale vaardigheidstraining ten opzichten van standaardzorg de kans op een recidief verkleint.
Heropnames follow up: 12 maanden^*	366 per 1.000	194 per 1.000 (110 tot 341)	RR 0.53 (0.30 tot 0.93)	143 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,d,e	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een sociale vaardigheidstraining ten opzichten van standaardzorg de kans op heropnames verkleint.

^*zoals gerapporteerd door Almerie2015 ^a. De geïncludeerde studies hadden allen een verhoogde RoB^{. b.} Er was heterogeniteit tussen de resultaten. ^c. Er was een sterk vermoeden op publication bias omdat een minderheid van alle studies deze uitkomst meenamen. ^d. de studie liet een verhoogd RoB zien. ^e. Gebaseerd op een klein aantal events.

Jones2018a
Tabel 3. Cognitieve gedragstherapie + standaardzorg vs. andere therapievormen + standaardzorg bij schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomsten	Risico met andere therapievormen + standaardzorg	Risico met CBT + standaardzorg	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Recidief korte termijn	38 per 1.000	28 per 1.000 (2 tot 424)	RR 0.72 (0.05 tot 11.02)	62 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a	Er zijn aanwijzingen dat CBT in combinatie met standaard zorg de kans op het krijgen van een recidief op de korte termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie therapieën.
Recidief midden lange termijn follow up: gemiddeld 6 maanden	230 per 1.000	232 per 1.000 (129 tot 416)	RR 1.01 (0.56 tot 1.81)	150 (2 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat CBT in combinatie met standaard zorg de kans op het krijgen van een recidief op de midden lange termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie therapieën.
Recidief lange termijn follow up: range 8 weken tot 12 maanden^*	463 per 1.000	486 per 1.000 (393 tot 597)	RR 1.05 (0.85 tot 1.29)	375 (5 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^b,c	Er zijn aanwijzingen dat CBT in combinatie met standaard zorg de kans op het krijgen van een recidief op de lange termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie therapieën.
Heropnames korte termijn (bij afronding)	212 per 1.000	93 per 1.000 (28 tot 331)	RR 0.44 (0.13 tot 1.56)	65 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a	Er zijn aanwijzingen dat CBT in combinatie met standaard zorg de kans op heropnames op de korte termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie therapieën.
Heropnames midden lange termijn	244 per 1.000	210 per 1.000 (139 tot 315)	RR 0.86 (0.57 tot 1.29)	344 (3 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^b,c	Er zijn aanwijzingen dat CBT in combinatie met standaard zorg de kans op heropnames op de midden lange termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie therapieën.
Heropnames follow up: range 70 dagen tot 5 jaar^*	375 per 1.000	360 per 1.000 (307 tot 427)	RR 0.96 (0.82 tot 1.14)	943 (8 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^b,c	Er zijn aanwijzingen dat CBT in combinatie met standaard zorg de kans op heropnames op de lange termijn niet verkleint in vergelijking met andere vormen van therapie zoals psychoeducatie of familie therapieën.

^*Grading overgenomen van Jones2019. ^a. klein aantal events en 95% BI doorkruist gebied van geen verschil.^b. Bij meerdere studies is er een verhoogd RoB. ^c. 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil.

Jones2018b

Tabel 4. Cognitieve gedragstherapie + standaardzorg vs. standaardzorg alleen bij schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomsten	Risico met standaardzorg	Risico met CGT + standaardzorg	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Recidief op de korte termijn	159 per 1.000	35 per 1.000 (6 tot 197)	RR 0.22 (0.04 tot 1.24)	92 (2 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a	Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg, in vergelijking met standaard zorg alleen, de kans op een recidief op de korte termijn niet verkleint.
Recidief op de midden lange termijn	268 per 1.000	142 per 1.000 (105 tot 193)	RR 0.53 (0.39 tot 0.72)	667 (5 RCT’s)	⨁⨁⨁⨁ HOOG	Cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaardzorg resulteert in een reductie van de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn.
Recidief op de lange termijn*	333 per 1.000	260 per 1.000 (203 tot 333)	RR 0.78 (0.61 tot 1.00)	1538 (13 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie in combinatie met standaard zorg, in vergelijking met standaard zorg alleen, de kans op een recidief op de lange termijn niet verkleint.

^a. Gebaseerd op een klein aantal events en breed 95% BI. ^b. Deel van de studies laat een verhoogd RoB zien. ^c. Heterogeniteit tussen de studies. ^d. 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil.

Lincoln2007
Tabel 5. Psycho educatie versus TAU of wachtlijst controle groep in schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomsten	Risico met TAU of wachtlijst	Risico met psycho educatie	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Recidief direct na afronding		ES 0.53 hoger (0.12 hoger tot 0.95 hoger)	-	452 (5 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,e	Er zijn aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies bij de kans op het optreden van een recidief op het moment van afronding verkleint.
Recidief op korte termijn		ES 0.35 hoger (0.14 hoger tot 0.55 hoger)	-	387 (4 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,e	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies de kans op het optreden van een recidief op de korte termijn verkleint.
Recidief op midden lange termijn follow up: range 7 maanden tot 12 maanden		ES 0.48 hoger (0.15 hoger tot 0.82 hoger)	-	362 (7 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,e	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn verkleint.
Recidief op de lange termijn follow up: gemiddeld > 12 maanden		ES 0.21 hoger (0.07 lager tot 0.49 hoger)	-	144 (3 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,e	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies de kans op het optreden van een recidief op de lange termijn niet verkleint.
Recidief op de midden lange termijn (interventie met familie betrokkenheid)		ES 0.48 hoger (0.1 hoger tot 0.85 hoger)	-	322 (6 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies waarin familieleden worden betrokken de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn verkleint.
Recidief op de midden lange termijn (interventie zonder familie betrokkenheid)		ES 0.18 hoger (0.47 lager tot 0.82 hoger)	-	101 (2 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,e	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat psycho-educatieve interventies waarin familieleden niet worden betrokken de kans op het optreden van een recidief op de midden lange termijn niet verkleint.

^a. Er was sprake van heterogeniteit tussen de studies. ^b. Gebaseerd op een klein aantal events en er is sprake van een klein effect. ^c. Gebaseerd op een klein aantal events. Er is sprake van een klein effect en het 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil. ^e.Studies hadden onduidelijke of verhoogde risk of bias.

Pilling2002
Tabel 5. Familie georiënteerde interventies vs. andere interventies (inc. TAU) voor schizofrenie
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met andere interventies (inc. TAU)	Risico met familie georiënteerde interventies
Recidief tijdens 1ste jaar van interventie			OR 0.52 (0.31 tot 0.89)	(11 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a,c	Er zijn aanwijzingen dat familie georiënteerde interventies, in vergelijking met andere interventies en TAU, de kans op een recidief verlagen tijdens de eerste 12 maanden van de interventie.
Recidief follow up: 15 maanden			OR 0.70 (0.27 tot 1.76)	(4 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat familie georiënteerde interventies, vergeleken met andere interventies en TAU, op de lange termijn geen verschil laten zien in de kans van het optreden van een recidief.

^a. Er was heterogeniteit in de uitkomsten. ^b. Gebaseerd op een klein aantal events en 95%BI doorkruist het gebied van geen verschil. ^c.Studies hadden onduidelijke of verhoogde risk of bias.



Tabel 6. Familie georiënteerde interventies vs. andere interventies (excl. TAU) voor schizofrenie
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met andere interventies (excl. TAU)	Risico met Familie georiënteerde interventies
Recidief tijdens de 1ste 12 maanden van de interventie			OR 1.67 (0.71 tot 0.31)	(5 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat wanneer familie georiënteerde interventies vergeleken worden met andere actieve interventies er geen verschil is de kans van het optreden van een recidief tijdens het eerste jaar van de interventie.

^a. Er was heterogeniteit tussen de uitkomsten. ^b. Gebaseerd op een klein aantal events. ^c.Studies hadden onduidelijke of verhoogde risk of bias.

Leucht2009
Tabel 8. Atypische antipsychotica versus placebo voor schizofrenie
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomsten	Risico met placebo	Risico met atypische antipsychotica	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Recidief: Amisulpride	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 tot 0)	RR 0.50 (0.24 tot 1.05)	246 (2 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Amisulpride vergeleken met placebo de kans op een recidief niet verkleint
Recidief: Aripiprazole	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 tot 0)	RR 0.59 (0.45 tot 0.77)	310 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ LAAG ^b,d	Er zijn aanwijzingen dat Aripiprazole in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.
Recidief: Olazapine	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 tot 0)	RR 0.29 (0.15 tot 0.58)	559 (3 RCT’s)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^b	Het is aannemelijk dat Olazapine in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.
Recidief: Ziprasidone	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 tot 0)	RR 0.57 (0.44 tot 0.74)	277 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Ziprasidone in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.
Recidief: Zotepine	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 tot 0)	RR 0.18 (0.07 tot 0.50)	119 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Zotepine in vergelijking met placebo de kans op een recidief verkleint.

^a.klein aantal events en 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil ^b. gerapporteerde funnel plot geeft een indicatie voor publication bias ^c. gebaseerd op een klein aantal events. ^d.Studie(s) met verhoogde risk of bias.

Leucht2012
Tabel 8. Antipsychotica versus placebo voor schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met placebo	Risico met antipsychotica
Optreden van recidief	642 per 1.000	257 per 1.000 (212 tot 315)	RR 0.40 (0.33 tot 0.49)	2669 (24 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^{a, b}	Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van antipsychotica vergeleken met placebo resulteert in een grote reductie van de kans op het optreden van een recidief.
Heropnames	256 per 1.000	97 per 1.000 (69 tot 141)	RR 0.38 (0.27 tot 0.55)	2090 (16 RCT’s)	⨁⨁⨁◯ REDELIJK ^b	Het is aannemelijk dat het gebruik van antipsychotica vergeleken met placebo resulteert in een grote reductie van de kans op heropnames.

^a.Tussen de studies was er verschil in de definitie van een recidief ^b. Onduidelijkheid over RoB van geïncludeerde studies.

Kishimoto2013

Tabel 10. 2de generatie antipsychotica versus 1ste generatie antipsychotica voor psychotische stoornissen
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
Uitkomsten	Risico met 1ste generatie antipsychotica	Risico met 2de generatie antipsychotica	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Certainty of the evidence (GRADE)	Opmerkingen
Kans op recidief (afronding studie) - Amisulpride	270 per 1.000	183 per 1.000 (111 tot 305)	RR 0.68 (0.41 tot 1.13)	144 (2 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Amisulpride vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Aripirpazol	212 per 1.000	171 per 1.000 (121 tot 241)	RR 0.81 (0.57 tot 1.14)	633 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Arpiprazole vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Clozapine	196 per 1.000	141 per 1.000 (92 tot 216)	RR 0.72 (0.47 tot 1.10)	355 (4 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,d,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Clozapine vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Iloperidone	535 per 1.000	530 per 1.000 (439 tot 647)	RR 0.99 (0.82 tot 1.21)	473 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^c,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Iloperidone vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Olanzapine	327 per 1.000	288 per 1.000 (229 tot 360)	RR 0.88 (0.70 tot 1.10)	1140 (6 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,c,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Olanzapine vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Quetiapine	500 per 1.000	500 per 1.000 (310 tot 805)	RR 1.00 (0.62 tot 1.61)	68 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^d,e,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Quetiapine vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum niet leidt tot een toe of afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Risperidon	514 per 1.000	386 per 1.000 (288 tot 514)	RR 0.75 (0.56 tot 1.00)	1124 (6 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,d,f,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Risperidone vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum leidt tot een afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Sertindol	147 per 1.000	43 per 1.000 (15 tot 123)	RR 0.29 (0.10 tot 0.84)	203 (1 RCT)	⨁⨁◯◯ LAAG ^e,h	Er zijn aanwijzingen dat Sertindole vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum leidt tot een afname in de kans van het optreden van een recidief.
Kans op recidief (afronding studie) - Ziprasidone	500 per 1.000	175 per 1.000 (80 tot 395)	RR 0.35 (0.16 tot 0.79)	66 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^g,h	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Ziprasidone vergeleken met een 1ste generatie antipsychoticum leidt tot een afname in de kans van het optreden van een recidief.

^a. Studies hanteren verschillende definities van een recidief, verschillende type controle groepen ^b. 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil en klein aantal events ^c. klein effect en 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil ^d. 95 % BI doorkruist het gebied van geen verschil ^e. klein aantal events ^f. Statistische heterogeniteit tussen studies ^g. Zeer klein aantal events. ^h. Geïncludeerde studie(s) hebben een onduidelijke of verhoogde risk of bias.

Mothi2013


Tabel 11. Pimozide versus Placebo voor Psychotische stoornissen
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met Placebo	Risico met Pimozide
Optreden van recidief (3-12 maanden)*	375 per 1.000	83 per 1.000 (11 tot 668)	RR 0.22 (0.03 tot 1.78)	20 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat Pimozide in vergelijking met placebo de kans op een recidief niet verkleint.

^a.bij een selectie van de respondenten werd gestopt met het geven van medicatie of placebo. ^b.zeer klein aantal events

Tabel 12. Pimozide versus andere antipsychotica voor Psychotische stoornissen
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met andere antipsychotica	Risico met Pimozide
Optreden van recidief (3- 12 maanden)	298 per 1.000	245 per 1.000 (170 tot 349)	RR 0.82 (0.57 tot 1.17)	227 (7 RCT’s)	⨁⨁◯◯ LAAG ^a	Er zijn aanwijzingen dat er geen verschil in de kans van het optreden van een recidief is wanneer Pimozide vergeleken wordt met andere antipsychotica.

^a.95% BI doorkruist gebied van geen verschil en klein aantal events


Tabel 13. Pimozide + add-on antipsychotica versus antipsychotica voor Psychotische stoornissen
Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met antipsychotica	Risico met Pimozide + add-on antipsychotica
Optreden van een recidief (3 – 12 maanden)	0 per 1.000	0 per 1.000 (0 tot 0)	RR 0.28 (0.15 tot 0.50)	(1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat wanneer Pimozide gecombineerd wordt met een ander antipsychoticum dit de kans verkleint op het optreden van een recidief in vergelijking met een behandeling met een enkel antipsychoticum.

^a.gebaseerd op incomplete data ^b. zeer klein aantal events

Højlund2021
Tabel 13. Lagere dosering versus standaard dosering voor schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Uitkomsten	Risico met standaard dosering	Risico met lagere dosering	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Opmerkingen
Opnames: lage dosering vs. standaard dosering	164 per 1.000	180 per 1.000 (113 tot 290)	RR 1.10 (0.69 tot 1.77)	431 (5 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil in de kans van het optreden van een opname is wanneer lage dosering van een antipsychoticum wordt vergeleken met de standaard dosering.
Opnames: zeer lage dosering vs. standaard dosering	139 per 1.000	201 per 1.000 (127 tot 317)	RR 1.45 (0.92 tot 2.29)	743 (6 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,c,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil in de kans van het optreden van een opname is wanneer een zeer lage dosering van een antipsychoticum wordt vergeleken met de standaard dosering.
Recidief: lage dosering vs. standaard dosering	159 per 1.000	229 per 1.000 (175 tot 298)	RR 1.44 (1.10 tot 1.87)	1920 (16 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,e,f	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er grotere kans is op het optreden van een recidief wanneer een lage dosering antipsychoticum wordt vergeleken met de standaard dosering.
Recidief: zeer lage dosering vs. standaard dosering	165 per 1.000	284 per 1.000 (213 tot 378)	RR 1.72 (1.29 tot 2.29)	2058 (13 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,e,f	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat een standaard dosering van een antipsychoticum vergeleken met een zeer lage dosering van hetzelfde middel de kans op een recidief verkleint.

^a. Aanwijzingen voor een verhoogde RoB bij een aantal van de geïncludeerde studies. ^b. Er is sprake van een klein effect. ^c. 95%BI doorkruist het gebied van geen verschil. ^d. 95%BI van geïncludeerde studies liggen aan verschillende kanten van punt van geen verschil. ^e. Er is statistische heterogeniteit tussen de studie uitkomsten. ^f.Studies includeren verschillende type medicatie die zowel oraal als intramusculair toegediend worden.

Kishimoto2021
Tabel 15. Antipsychotica injecties versus orale antipsychotica voor psychotische stoornissen

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Uitkomsten	Risico met orale antipsychotica	Risico met antipsychotica injecties	Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
Heropname/recidief (op laatst gemeten follow-up moment)			RR 0.88 (0.79 tot 0.99)	7833 (29 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat depot medicatie (in de vorm van injecties) ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de gecombineerde kans op het optreden van een heropname of een recidief verkleint.
Heropname (op laatst gemeten follow-up moment))			RR 0.83 (0.72 tot 0.95)	4310 (18 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^b,c,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat depot medicatie (in de vorm van injecties) ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de kans op het optreden van een heropname verkleint.
Recidief (op laatst gemeten follow-up moment))			RR 0.89 (0.77 tot 1.02)	7407 (27 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat depot medicatie (in de vorm van injecties) ten opzichte van oraal toegediende antipsychotica de kans op het optreden van een recidief niet verkleint.

^a. Klein effect en BI doorkruist het gebied van klinisch geen verschil. ^b. Geïncludeerde studies hadden op meerdere punten een verhoogde of onduidelijke RoB. ^c. 95%BI van de afzonderlijke studies liggen aan verschillende kanten van het gebied van geen verschil. ^d. Het gevonden effect is klein.

Ortiz-Orendain2017
Tabel 16. Poly-farmaca versus mono-farmaca bij schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met monofarmaca	Risico met polyfarmaca
Recidief korte termijn (12 weken) tot lange termijn (>26 weken) bij klassiek antipsychotica + pimozide/perphenazine	298 per 1.000	161 per 1.000 (48 tot 540)	RR 0.54 (0.16 tot 1.81)	442 (2 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in de kans van een recidief wanneer een klassiek antipsychoticum geven wordt in combinatie met pimozide/perphenazine in vergelijking met een klassiek antipsychoticum alleen.
Recidief op lange termijn (>26 weken) bij Clozapine + Sulpiride	559 per 1.000	475 per 1.000 (302 tot 743)	RR 0.85 (0.54 tot 1.33)	70 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^d,e	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat er geen verschil is in de kans van een recidief wanneer Clozapine in combinatie geven wordt met Sulpiride in vergelijking met Clozapine alleen.

^a. Studies hadden verhoogde RoB. ^b. De heterogeniteit tussen de studies was zeer hoog (> 85%) ^c. Het 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil ^d. Studie liet verhoogde RoB zien op bijna alle criteria ^e. klein aantal events en 95% BI doorkruist gebied van geen verschil

Matsui2019
Tabel 17. Overstappen naar mono-farmaca vs. blijven bij poly-farmaca in schizofrenie

Uitkomsten	Absolute effecten^* (95% CI)		Relatief effect (95% CI)	Aantal deelnemers (studies)	Vertrouwen in het bewijs (GRADE)	Conclusie
	Risico met blijven bij poly-farmaca	Risico met overstappen naar mono-farmaca
Recidief (bij afronding interventie)	54 per 1.000	77 per 1.000 (20 tot 285)	RR 1.43 (0.38 tot 5.32)	123 (4 RCT’s)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,b,c	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat de kans op een recidief niet verhoogd wanneer met van een poly-antipsychotica therapie overstapt naar een mono-antipsychotica regime.
Heropnames (bij afronding interventie)	89 per 1.000	121 per 1.000 (41 tot 358)	RR 1.35 (0.46 tot 4.01)	114 (1 RCT)	⨁◯◯◯ ZEER LAAG ^a,d	Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat de kans op heropnames niet verhoogd wanneer met van een poly-antipsychotica therapie overstapt naar een mono-antipsychotica regime.

^a. Studies hadden verhoogd RoB door missen van duidelijke random sequence generation en allocation concealment. ^b.Geen eenduidigheid tussen uitkomsten tussen de studies ^{c .}Gebaseerd op een klein aantal events en breed 95%BI. ^{d .}Gebaseerd op 1 RCT met een klein aantal events en effect doorkruist gebied van geen klinisch relevant verschil

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-11-2024

Laatst geautoriseerd : 15-11-2024

Geplande herbeoordeling : 15-11-2027

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft verklaard geen bezwaar te hebben tegen de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
Vereniging Anoiksis
Ypsilon

Algemene gegevens

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is er een multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum ontwikkeld. De ontwikkeling van de module werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling met mensen met een psychose, inclusief mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose. De voorliggende richtlijn geeft aanbevelingen voor mensen met terugkerende of chronische psychotische klachten. Deze richtlijn wordt bij uitgave digitaal samengevoegd met de eerder ontwikkelde EBRO module vroege psychose (2018). Samen bieden zij aanbevelingen voor het volledige spectrum van psychotische stoornissen.

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van professionals in de GGZ, die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van psychotische stoornissen.

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van een psychotische stoornis. Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende richtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een psychose, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen toegevoegde waarde hebben.

Afbakening

Deze richtlijn betreft samenwerking, diagnostiek en behandeling van en met mensen met terugkerende of chronische psychose, waarbij in beginsel sprake is van een niet affectieve psychose (kortdurende psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, psychotische stoornis NAO, waanstoornis, schizofrenie). De diagnostiek en behandeling van mensen met een terugkerende of chronische psychose vindt primair plaats binnen de specialistische GGZ. In de SGGz kan de beschreven zorg ook geboden worden door vrijgevestigde professionals.

Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum tot en met februari 2022. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per module is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum is ontwikkeld door de werkgroep Psychosespectrum, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een vaktherapeut en (familie-) ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden. Een rapportage hiervan is in te zien via de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP).

Leden Werkgroep

	Naam	Organisatie	Beroepsvereniging
1.	Dr. Harm Gijsman (voorzitter)	Dimence	Psychiater, NVvP
2.	Mw. Carola van Alphen	Anoiksis	Vertegenwoordiger patiëntperspectief, Anoiksis
3.	Drs. Rob van Alphen	Inforsa	Vaktherapeut, FVB
4.	Prof Dr. Nynke Boonstra	NHL Stenden Hogeschool, Kien	Verpleegkundig specialist, V&VN
5.	Prof Dr. Wiepke Cahn	UMC Utrecht	Psychiater, NVvP
6.	Prof Dr. Philippe Delespaul	Universiteit Maastricht, Mondriaan	Psycholoog, NIP
7.	Drs. Frits Dorleijn	Ypsilon	Vertegenwoordiger familieperspectief, Ypsilon
8.	Dr. Frank van Es	UMC Groningen	Psychiater, NVvP
9.	Dr. Mariken de Koning	Mentrum	Psychiater, NVvP
10.	Dr. Thijs van Oeffelt	Altrecht	Psychiater, NVvP
11.	Prof Dr. Marieke Pijnenborg	Universiteit van Groningen, GGZ Drenthe	Psycholoog, NIP
12.	Dr. Erin Wagenaar	Ypsilon	Vertegenwoordiger familieperspectief, Ypsilon
13.	Mw. Inge Wagter	Anoiksis	Vertegenwoordiger patiëntperspectief, Anoiksis
14.	MSc. Geeske van der Weerd	BuurtzorgT Groningen	Verpleegkundig specialist, V&VN

Adviseurs en co-auteurs

THEMA	Naam	Organisatie	Functie	Rol in richtlijn
Samenwerking	Drs. Bart Schut	UMC Utrecht	Lid patiënten- adviesgroep	Adviseur
	Drs. Ellen Beenen	UMC Utrecht	Lid patiënten- adviesgroep	Adviseur
Diagnostiek	Dr. Jeanet Nieuwenhuis	GGNet	Psychiater	Adviseur en co-auteur
Psychosociale Interventies	Dr. Selene Veerman	GGZ-NHN	Psychiater	Adviseur

Methodologische ondersteuning

Naam	Ondersteuning
Danielle van Duin	Projectleider, Trimbos-instituut
Matthijs Oud	Reviewer, Trimbos-instituut
Egbert Hartstra	Reviewer, Trimbos-instituut
Elena Vos	Reviewer, Trimbos-instituut
Erika Papazoglou	Reviewer, Trimbos-instituut
Bram Zwanenburg	Reviewer, Trimbos-instituut
Lex Hulsbosch	Reviewer, Trimbos-instituut
Beatrix Vogelaar	Reviewer, Trimbos-instituut
Piet Post	Reviewer, Trimbos-instituut
Rikie Deurenberg	Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut
Chris van der Grinten	Notulist, namens Trimbos-instituut
Freeke Perdok	Project assistent, Trimbos-instituut
Isa Reijgersberg	Project assistent, Trimbos-instituut

In totaal kwam de werkgroep Psychosespectrum voorafgaand aan de commentaarfase 11 keer bijeen in een periode van 21 maanden (juni 2020 – maart 2022). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, forest plots, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “-Overwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden. Een rapportage hiervan is in te zien via de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP).

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van en met volwassenen met terugkerende of chronische psychose.

De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale samenwerking, diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk wordt ook beschreven in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Uitgangsvragen in de richtlijn Psychosespectrum zijn:

THEMA	Uitgangsvragen
Samenwerking	Hoe kunnen kennis gebaseerd op richtlijnen en ervaringskennis van de cliënt zelf en zijn naastbetrokkenen geïntegreerd worden? Wat is de toegevoegde waarde van een netwerkgerichte aanpak? Wat is de toegevoegde waarde van (verschillende vormen van) inzet van (familie-)ervaringsdeskundigheid (ED) in de behandeling
Diagnostiek	Op welke manier neem je een individueel profiel - zoals beschreven in de EBRO module vroege psychose - mee in de diagnostiek bij patiënten met een terugkerende of chronische psychose (stadium 3 en 4)? Hoe is leeftijd van de eerste episode psychose van invloed op het beloop de prognose? Bij welke signalen vermoeden we een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) of zwakbegaafdheid (ZB) bij mensen met een psychose-spectrum stoornis? Wat zijn de psychometrische kenmerken van bruikbare screeners op ZB/LVB? Welk instrument kan ingezet worden om de diagnose LVB te stellen? Hoe voer je categoriale en dimensionale diagnostiek van psychose uit (met welk classificatiesysteem en welke instrumenten) bij cliënten in stadium 3 en 4? Gelden de aanbevelingen bij cliënten in stadium 1 en 2 ook voor deze groep of zijn er aanpassingen nodig? Verandert de categorale diagnose van patiënten met een psychotische stoornis gedurende de tijd? Of verandert de categorale diagnose van een patiënt met een affectieve psychose gedurende de tijd in een psychotische stoornis? Op welke manier dient het diagnostisch proces voor het vaststellen van een categorale diagnose psychotische stoornis aangepast te worden voor mensen met LVB?
Psychosociale interventies	Welke niet-medicamenteuze behandelingen zijn effectief bij chronische positieve, negatieve en cognitieve symptomen? Welke methoden en interventies zijn effectief in het versterken van de sociale relaties, het bevorderen van intimiteit en het verminderen van eenzaamheid van mensen met terugkerende/chronische psychose?
Preventie van terugval	Wat is de kans dat iemand een terugval krijgt en van welke factoren (demografisch, klinisch, sociaal) is bekend dat ze het risico op een recidief vergroten of verkleinen? Hoe kunnen de voor en nadelen van een recidief tegen elkaar worden afgewogen? Welke (combinaties van) interventies zijn effectief bij het voorkomen van een recidief bij personen met een episodische of aanhoudend psychotische stoornis?
Organisatie van zorg	Welke organisatie van zorg is nodig om de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) goed te laten aansluiten op de medische zorg/ het medisch domein? Hoe kan de integratie van zorg tussen GGZ en medische zorg het beste worden vormgegeven? Welke somatische co-morbiteit komt vooral voor bij de doelgroep (ook zoeken naar degenen die wat minder bekend) en in welke mate? Wat zijn kritische beslispunten voor somatische screening, preventie van somatische co-morbiditeit en behandeling van somatische co-morbiditeit? (Stroomdiagram) Welke organisatie van zorg is nodig om de GGZ goed te laten aansluiten op het sociaal domein?

De richtlijn Psychosespectrum is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met een vroege psychose, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
Psychological Information Database (PsycINFO)
PubMed
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
Excerpta Medica database (Embase)

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (Zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per module en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per module.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Studies werden indien mogelijk door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.

Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE^[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:

Hoog	⊕⊕⊕⊕
Matig	⊕⊕⊕⚪
Laag	⊕⊕⚪⚪
Zeer laag	⊕⚪⚪⚪

_{^[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation}

Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 2.1). GRADE is niet toegepast bij vragen rondom screening en diagnostiek. De reden hiervoor is dat GRADE momenteel nog vooral geschikt is voor onderzoeken rond diagnostische accuratesse. Voor deze onderwerpen is de kwaliteit van de studies beoordeeld met behulp van het QUADAS-2 instrument.

Tabel 2.1: GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

^[2] _{Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.}

Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2.2 voor een voorbeeld van een forest plot).

Tabel 2.2: Voorbeeld van een forest plot met toelichting

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

Conclusies

De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 2.3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.

Tabel 2.3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau

GRADE	Levels of evidence	Formulering conclusies
⊕⊕⊕⊕	Niveau 1	“Het is aangetoond dat…”
⊕⊕⊕⚪	Niveau 2	“Het is aannemelijk dat…”
⊕⊕⚪⚪	Niveau 3	“Er zijn aanwijzingen dat…”
⊕⚪⚪⚪	Niveau 4	“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…”

Overwegingen

Naast de wetenschappelijke onderbouwing, waarin vanuit de systematische literatuursearch de conclusies zijn getrokken op basis van het best beschikbare bewijs, is voor elke uitgangsvraag expert kennis verzameld. Hiervoor hebben de leden van de werkgroep gebruik gemaakt van een GRADE checklist ‘Van bewijs naar aanbeveling’, waarmee systematisch wordt nagegaan of er relevante overwegingen zijn voor een aantal vooraf bepaalde factoren, waaronder: balans tussen gewenste en ongewenste effecten, patiëntenperspectief, middelenbeslag en maatschappelijk perspectief. De vertegenwoordigers vanuit patiëntenperspectief en naastenperspectief hebben zoveel mogelijk geprobeerd hun overwegingen vanuit een gezamenlijk perspectief te formuleren, welke is beschreven onder het vaste kopje patiëntenperspectief. Wanneer deze perspectieven uit elkaar liepen is er een apart kopje naastbetrokkenenperspectief toegevoegd in het format van de richtlijntekst. De overwegingen werden onderbouwd vanuit ‘grijze literatuur’ (studies, rapporten en andere teksten die niet vanuit de systematische literatuursearch en -selectie zijn verwerkt in de wetenschappelijke conclusies). De aanbevelingen werden gebaseerd op de combinatie van de wetenschappelijke conclusies en de overwegingen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als ‘sterk’ (onvoorwaardelijk) of ‘zwak’ (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren (zie tabel 2.4 voor de indeling van sterke en zwakke aanbevelingen). Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds, en overige overwegingen, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten met een vroege psychose en familie, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten, anderzijds. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is zoveel mogelijk de volgende indeling aangehouden (zie tabel 2.4):

Tabel 2.4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Sterkte van aanbeveling

Positieve aanbeveling

Negatieve aanbeveling

Sterk (1)

“Dienen, horen, is eerste keuze, is aanbevolen, heeft de voorkeur, is standaard, is vereist”

“Dient niet, niet aan te bevelen, wordt ontraden, verdient geen aanbeveling”

Zwak (2)

“Te overwegen, is een optie, kan, kan zinvol zijn, er is mogelijk plaats, de werkgroep adviseert”

“Is wellicht geen plaats voor, lijkt niet zinvol, is terughoudendheid geboden, de werkgroep adviseert geen”

Referenties

Gevers, J.K.M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

Higgins, J.P.T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Psychosespectrum

Psychosespectrum

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies