Organisatie van zorg bij (voorkomen van) somatische co-morbiditeit bij patienten met terugkerende of chronische psychose

Beoordeeld: 15-11-2024

Uitgangsvraag

1. Welke organisatie van zorg is nodig om de GGZ goed te laten aansluiten op de medische zorg / het medisch domein?

1a. Welke somatische co-morbiditeit komt voor bij de doelgroep en in welke mate?

1b. Hoe kan de integratie van zorg tussen GGz en medische zorg het beste worden vormgegeven?

1c. Wat zijn kritische beslispunten voor preventie van somatische co-morbiditeit, somatische diagnostiek en screening, en behandeling van somatische co-morbiditeit?

Aanbeveling

Het is de aanbeveling om voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in de klinische setting van de GGZ, huisartsenzorg aan te bieden, maar ook de eigen huisarts goed te betrekken. In de ambulante setting wordt intensieve samenwerking in netwerken van de GGZ, huisartsen zorg en medisch specialistisch zorg geadviseerd.

Het is de aanbeveling om per patiënt een beleid te maken voor de jaarlijkse somatische screening (wie voert wat uit en hoe vaak – zie beslisboom). Deze somatische screening bestaat niet alleen uit cardiovasculaire metabole screening, maar kan uitgebreid worden afhankelijk van reeds bestaande somatische aandoeningen, somatische voorgeschiedenis, familieanamnese voor somatische aandoeningen, medicatiegebruik en middelengebruik. Tevens moet de zorgverlener navraag doen over deelname aan bevolkingsonderzoek.

Het is de aanbeveling om psychiaters, huisartsen, verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen op te leiden in het somatisch screenen van patiënten met een psychotische aandoening.

Het is de aanbeveling om de somatische gezondheid, de uitkomsten van de screening en de risico’s van ongezonde leefgewoontes op de algehele gezondheid te bespreken met patiënten met een psychotische kwetsbaarheid.

Het is de aanbeveling om pas na somatische screening en leefstijldiagnostiek leefstijl interventies in te zetten. Leefstijlinterventies worden vanuit psychiatrisch oogpunt primair ingezet voor de behandeling van psychische klachten, maar kan pas worden uitgevoerd als er ook zicht is op de somatiek.

Beslisboom Kritische beslispunten Somatische zorg - vraag 1c

Voor het beantwoorden van de vraag wat kritische beslispunten zijn voor somatische screening, preventie van somatische comorbiditeit en behandeling van somatische comorbiditeit, heeft de werkgroep onderstaande flow chart opgesteld. De essentie hiervan is dat de regiebehandelaar in de ggz de verantwoordelijkheid neemt voor de somatische screening. Vervolgens wordt met de patient, huisarts en eventueel medisch specialist afgesproken waar de screening het beste kan plaatsvinden. Als de screening niet in de ggz plaatsvindt houdt de regiebehandelaar wel in de gaten dát de patient inderdaad een jaarlijkse screening ondergaat. Zie de zorgstandaard somatische screening voor de nadere uitwerking, inclusief de situatie dat een patient geen regiebehandelaar in de ggz (meer) heeft.

Figuur 1. Beslisboom Kritische beslispunten Somatische zorg.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

Het is onomstotelijk aangetoond dat patiënten met een psychotische aandoening een verhoogd risico lopen op cardiovasculaire en metabole aandoeningen. Daarnaast is het duidelijk dat zij ook vervroegd komen te overlijden aan verschillende andere lichamelijke aandoeningen. We hebben geen studies gevonden die licht schijnen op welke wijze de organisatie van zorg bijdraagt aan deze effecten. Dat is ook lastig omdat de organisatie van algemene en geestelijke gezondheidszorg per land sterk kan verschillen en vergelijken haast onmogelijk is. Het is mogelijk dat factoren zoals zorgmijding en stigma hier een rol in spelen. We hebben ons bij dit onderwerp niet de vraag gesteld of er bewijs is voor de effectiviteit van somatische screening. Meer onderzoek is hiervoor nodig . We vonden wel studies die laten zien welke organisatie van zorg tot een goede uitvoering van de screening kan leiden. Meerdere studies tonen aan dat geïntegreerde GGZ met huisartsenzorg resulteren in regelmatiger cardio metabool screenen van patiënten met een psychiatrische aandoening. Tevens is er enig bewijs dat als je verpleegkundigen in de GGZ traint, patiënten vaker worden gescreend op co-morbiditeit.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

In de praktijk is het zo dat maar bij de helft van de patiënten met een psychotische kwetsbaarheid screening werkelijk plaatsvindt (Bruins et al. 2017). Het is goed mogelijk dat in het deel van de mensen dat niet deelneemt aan screening een groot deel zorg mijdende patiënten zit. Daarmee zou de screening met name voor die patiëntengroep zijn doel missen. Door integratie van huisartsenzorg en GGZ zorg en door het trainen van verpleegkundigen zou dit verder kunnen verbeteren, maar dan zou de extra aandacht wel vooral op de patiënt moeten worden gericht, die niet verschijnt op de jaarscreening. Verder is er veel onduidelijkheid over de frequentie en de uitgebreidheid van het screenen van patiënten met een psychotische aandoening. Mogelijk zouden we in de toekomst aan de hand van de individuele risicoprofielen van de patiënt hierin een keuze kunnen maken. Daarnaast bestaat er ook een risico op het identificeren van niet-klinisch relevante afwijkingen en/of vals positieve bevindingen waardoor patiënten potentieel kunnen worden belast, en zou het (lichamelijk) screenen door de patiënt als belastend kunnen worden ervaren.
Verder is er mogelijk een risico dat screenen juist kan bijdragen aan méér oversterfte: de patiënt zou met een nieuwe hulpvraag niet direct naar de arts kunnen gaan maar wachten tot de volgende screening. De arts zou niet zelf meer tijd en aandacht aan een nieuwe hulpvraag van de patiënt kunnen besteden, maar ervan uit kunnen gaan dat dit bij de screening wel voldoende is uitgezocht.

Patiënten en naastenperspectief

Voor patiënten en naasten is het grootste belang dat elke patiënt dezelfde somatische zorg krijgt als ieder ander mens. Integrale zorg wordt dan ook ondersteund door Anoiksis en Ypsilon.
Patiënten met een psychosegevoeligheid zullen net als veel andere patiënten huiverig zijn om medische hulp te zoeken, maar daarnaast spelen andere problemen zoals dat negatieve symptomen zoals gebrek aan initiatief het moeilijk maken om contact op te nemen met bijvoorbeeld de huisarts bij klachten. Daarnaast kunnen lichamelijke klachten soms worden ondergesneeuwd door de psychische klachten. Als patiënten wel medische hulp zoeken is het helaas nog steeds zo dat veel artsen lichamelijke klachten geuit door patiënten met een psychosegevoeligheid niet altijd serieus nemen. “het zal wel psychisch zijn.” Terwijl niet alleen leefstijl maar ook bijwerkingen van medicatie risiso’s met zich meebrengen voor de lichamelijke gezondheid zoals cardiovasculaire problemen en diabetes. Genoeg reden voor systematische lichamelijke screening.
Resultaten uit deze screening dienen, zeker wanneer deze zorg kunnen wekken bij de patiënt op een veilige en duidelijke manier worden meegedeeld. Dus niet slechts in een brief, maar in een begeleidend gesprek. Het spreekt voor zich dat wanneer actie dient te worden ondernomen dat de patiënt daarbij geholpen wordt, omdat dezelfde redenen waarom iemand geen medische hulp zoekt, kunnen veroorzaken dat men geen vervolgstappen neemt. Hiervoor is samenwerking in de hele keten (patiënt zelf, begeleiding, behandeling, naasten etc.) rondom de patiënt noodzakelijk, en dient ieder zijn eigen en elkaars rol hierin te kennen.
Er dient ook aandacht te zijn voor andere screenings zoals het bevolkingsonderzoek, waaraan patiënten mogelijk wel willen deelnemen omdat zij er het belang van zien, maar niet de nodige stappen zetten. Begeleiding en behandeling moeten hierin ondersteunend zijn.
Vanuit naastenperspectief is niet alleen de somatische screening voor deze patiëntengroep op zich van belang en het ontbreken van voldoende aandacht hiervoor een grote zorg, maar evenzeer de begeleiding en behandeling van deze patiënten ná zo’n screening, wanneer (risico’s op) gezondheidsklachten zijn aangetoond. Veel patiënten zijn in meer of mindere mate huiverig om zich te laten onderzoeken en behandelen voor hun klachten, daarom is een degelijke, integrale organisatie van zorg nodig voor het gehele zorgtraject. Ook bemoeizorg kan daar eventueel een rol bij spelen. Hierbij dienen de respectievelijke verantwoordelijkheden tussen de betrokken professionals en de naastbetrokkenen helder te zijn afgebakend, met voldoende waarborgen voor de uitvoering in de praktijk. In het bijzonder als het (mede) om leefstijl interventies gaat, is samenwerking tussen professioneel GGZ domein, het somatische zorgdomein en sociaal domein van het grootste belang.

Professioneel perspectief

Vanuit professioneel perspectief staat voorop dat we in de GGZ alert moeten zijn op somatische problematiek. Als er iets speelt op dit gebied willen we de patiënt helpen om hier zo nodig ook hulp bij te zoeken. Vervolgens willen we bevorderen dat onze patiënt zo goed mogelijk geholpen wordt door onze collega’s in de somatiek. Onze ervaring leert dat bij deze doelgroep de anamnese vaak minder makkelijk is, het lichamelijk onderzoek minder betrouwbaar, en dat uitleg over diagnose en behandeling soms minder goed wordt begrepen. Daarbij zijn onze collega’s in de somatiek net als wijzelf niet allemaal even ervaren met deze doelgroep, en er kan ook stigmatisering en angst meespelen. Dit alles tezamen maakt dat er een verhoogd risico is dat iemand niet de tijd en aandacht krijgt die nodig is, daarin kan de GGZ professional een bemiddelende rol spelen.
Door de FACT-teams en vergelijkbare sociaalpsychiatrische teams van de GGZ wordt een intensieve samenwerking met de huisartsen nagestreefd. Er zijn echter meerdere financiële, organisatorische en praktische barrières waardoor deze integratie veelal nog niet is geeffectueerd. Cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) screening kan voor de ambulante patiënten zowel in de huisartsenpraktijk als in de GGZ plaatsvinden. Op het niveau van de individuele patiënt zal moeten worden onderzocht waar deze screening het beste plaats kan vinden. Dit hangt af van verschillende factoren waaronder ernst van de psychiatrische aandoening, therapietrouw, comorbiditeit, behandelrelatie met huisarts cq psychiater / verpleegkundig specialist. Financieel is deze screening op dit moment onvoldoende geborgd.

Middelenbeslag

De extra aandacht voor lichamelijke toestand van deze doelgroep in de vorm van somatische screening wordt momenteel vooral uitgevoerd binnen de GGZ en drukt daarmee ook op de kosten van de GGZ.

Organisatie van zorg

In de GGZ is de huisartsen zorg veelal ingebed in de klinische zorg. Voor de patiënten die langer durend zijn opgenomen is dat logisch, maar acute opnames vinden steeds minder plaats en duren ook steeds korter. Daarmee wordt het belangrijker om de eigen huisarts van de patiënt goed bij de behandeling betrokken te houden.
In de ambulante setting wordt er afhankelijk van de individuele GGZ-organisatie in meer of mindere mate met de 1^e lijn samengewerkt maar ontbreken vaak expliciete samenwerkingsafspraken. Voor de implementatie van goede somatische zorg voor patiënten met een psychotische aandoening is het noodzakelijk dat de GGZ, huisartsenzorg en de medisch specialistische zorg intensiever met elkaar gaan samenwerken in netwerken. Dit vraagt ook voldoende financiering.

Maatschappelijk perspectief

Vanuit maatschappelijk perspectief is de roep om meer vraag gestuurde zorg. Dit betekent dat nieuwe initiatieven om integrale zorg vorm te geven, gewenst zijn. Als voorbeeld heeft de federatie medisch specialisten in hun visie document netwerkzorg omarmd, waarbij samenwerking een prominente plek heeft gekregen.

Onderbouwing

Achtergrond

Huidige praktijk

Bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid is de levensverwachting met 15-20 jaar afgenomen (Nordentoft et al. 2013). Met name in de hoge inkomens landen wordt het gat van de levensverwachting tussen diegene met een psychotische aandoening en de algemene bevolking steeds groter (Hayes et al 2017; Laursen et al 2013). Suïcide is een belangrijke oorzaak van te vroeg overlijden, maar het grootste deel van het verschil wordt verklaard door chronische lichamelijke aandoeningen, zoals infecties, hart- en vaatziekten, CVA’s, Diabetes type II, longaandoeningen en kanker (Correll et al. 2022; Launders et al. 2022). Dat patiënten met een psychotische kwetsbaarheid risico lopen op het krijgen van een lichamelijke aandoening waar ze uiteindelijk vroegtijdig aan komen te overlijden kan worden verklaard door verschillende factoren, zoals een genetische c.q. familiaire overlap tussen het ontstaan van psychotische aandoeningen en chronische lichamelijke aandoeningen, de relatie tussen arts en patiënt, de bijwerkingen van de psychofarmaca die worden voorgeschreven tegen een psychose en een ongezonde leefstijl. Al deze factoren hebben ook weer een invloed op elkaar en hangen met elkaar samen, waardoor het ingewikkeld is om te onderzoeken wat de bijdrage van de individuele factoren op een verminderde levensverwachting is.

Het grootste effect hebben waarschijnlijk die factoren die te maken hebben met het gezondheidszorgsysteem, zoals de toegang tot medische zorg en de organisatie van zorg. Dit laatste maakt het des te dringender dat deze module aangeeft hoe de zorg optimaal, vrij van stigma, en sluitend is te organiseren rondom deze doelgroep.

Ongeveer 10 jaar geleden kwam er meer aandacht voor het verbeteren van de lichamelijke gezondheid van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. Richtlijnen ‘somatische screening’ en ‘leefstijl interventies bij ernstige psychiatrische aandoeningen’ werden geschreven en in 2012-2013 voerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg een thema- toezicht uit naar de kwaliteit van de ketenzorg voor psychiatrische patiënten met ernstige somatische co-morbiditeit bij alle ziekenhuizen en alle geïntegreerde GGZ-instellingen. Dit leidde tot het opnemen van de somatische screening in de basisset van risico-indicatoren voor de GGZ en Verslavingszorg in 2013. Wel stond door de grote transities in de gezondheidszorg (van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en Wet Langdurige Zorg (WLZ) en de Zorgverzekeringswet (ZvW) de somatische screening onder druk en ontstond de noodzaak om het beleid te herijken en om richtlijnen en zorgstandaarden te (her)schrijven.

In 2020 werd een gezondheidsraad rapport ‘Integrale zorg voor mensen met lichamelijke en psychische aandoeningen’ aan de minister van VWS aangeboden. In het rapport wordt de strikte scheiding in de zorg voor het lichamelijke en psychische domein beschreven, waardoor patiënten met zowel psychische als lichamelijke problemen niet de best mogelijke behandeling krijgen. Met dit ongevraagde advies pleit de gezondheidsraad voor toenadering tussen beide domeinen en is een eerste stap gezet om de GGZ en Somatisch zorg te integreren. Desalniettemin is het onduidelijk hoe het medische veld dit vorm moet geven en welke organisatievormen hiervoor geschikt zijn.

Alhoewel wetenschappelijk is aangetoond dat patiënten met een psychotische kwetsbaarheid hoger risico hebben om vroegtijdig te overlijden wordt er momenteel vooral gescreend op cardiovasculaire en metabole afwijkingen. Onvoldoende aandacht is er nog voor andere somatische co-morbiditeiten, die patiënten met psychotische kwetsbaarheid eerder krijgen dan de algemene bevolking (Launders et al. 2022). Dus, om de levensverwachting en kwaliteit van leven te verbeteren is het van belang om somatisch te screenen, ook omdat patiënten met psychotische aandoeningen vaak minder prioriteit geven aan hun lichamelijke gezondheid (Buhagiar et al. 2011). Afspraken over welke screening voor wat, door wie, waar en de opvolging hiervan is dus noodzakelijk.

Definitie en doel van de interventie

In dit deel van de richtlijn zal worden onderzocht welke somatische co-morbiditeit vaker voorkomt bij patiënten met een psychotische aandoening. Daarnaast zal beschreven worden, mede aan de hand van wetenschappelijke evidentie, welke organisatie van zorg leidt tot de beste somatische zorg voor deze doelgroep, waardoor de kwaliteit van leven verbetert en levensverwachting toeneemt. Voor preventie van somatische aandoeningen verwijzen we naar de aanbevelingen in de EBRO module vroege psychose op het gebied van leefstijlinterventies (paragraaf 7.8), de generieke modules leefstijl en somatische screening (in voorbereiding AkwaGGZ) en het handboek leefstijlpsychiatrie (Cahn et al, 2021).

Conclusies / Summary of Findings

Er is zeer sterk bewijs dat patiënten met schizofrenie een veel hoger risico hebben om vroeger te komen te overlijden dan de algemene bevolking, maar niet in vergelijking met andere psychiatrische aandoeningen behalve bipolaire stoornis. Er is sterk bewijs dat patiënten met schizofrenie een hoger risico hebben op overlijden vergeleken met patiënten met een fysieke aandoening (hartinfarct/diabetes mellitus/CVA).

Correll (2022)

Er is sterk bewijs dat patiënten met schizofrenie 1.5 x grotere kans hebben op het ontwikkelen van cardiovasculair lijden en er is sterk bewijs dat patiënten met schizofrenie tot 3 x grotere kans hebben op het overlijden door een cardio-cerebrovasculaire ziekte vergeleken met de algemene bevolking.

Fan et al (2013) Correll (2017)

Er is bewijs dat patiënten met schizofrenie een verhoogd risico hebben om te komen te overlijden door pneumonie, andere infectie ziekten, neuro-endocrine ziekten, long-aandoeningen, urogenitale ziekten, diabetes mellitus, gastro-intestinale ziekten, neurologische aandoeningen, lever-aandoeningen en diverse oncologische aandoeningen.

Correll (2022)

Er zijn sterke aanwijzingen dat praktijken waarbij de GGZ zorg geïntegreerd is met de huisartsenzorg bijdraagt tot het frequenter screenen van cardio-metabole problematiek vergeleken met gescheiden zorg.

Fortuna et al (2020)

Er is beperkt bewijs dat door opleiding van verpleegkundigen patiënten met een psychotische kwetsbaarheid lichamelijk vaker wordt gescreend. Tevens zou hierdoor de toegang tot zorg verbeteren.

Druss et al (2010) Gaughran et al (2017)

Samenvatting literatuur

Vraag 1a – Somatische co-morbiditeit

Mortaliteit en somatische co-morbiditeit

Correll et al. 2022 onderzocht in een systematische review en meta-analyse van 135 studies ongeveer 4.5 miljoen patiënten met schizofrenie. De mortaliteit van patiënten met schizofrenie werd vergeleken met die van ongeveer 1.1. miljard patiënten uit de algemene bevolking en met bijna 4 miljoen patiënten met een andere psychiatrische aandoening. Zij vonden dat patiënten met schizofrenie een 2.9 keer hogere mortaliteit hadden dan de algemene bevolking en 1.6 keer zo hoog vergeleken met patiënten die gematchte lichamelijke aandoeningen hadden maar geen psychiatrische aandoening. Vergeleken met andere psychiatrische aandoeningen leek de mortaliteit van patiënten met schizofrenie niet verhoogd behalve in vergelijking met patiënten met een bipolaire stoornis. Het relatieve mortaliteitrisico van patiënten met schizofrenie was het grootste voor suïcide (9.7 keer), niet-natuurlijk overlijden (9-10 keer) en pneumonie (7 keer). Het relatieve mortaliteitrisico was het grootste voor infecties, endocriene ziekten, longziekten, diabetes mellitus, gastro-intestinale ziekten, urogenitale ziekten, neurologische ziekten, cardiovasculaire ziekten, leverziekten en cerebrovasculaire ziekten, borst, colon, pancreas en elke kanker (volgorde in aflopende risico’s: van 3.8 keer tot 1.3 keer zo hoog).

Cardiovasculaire co-morbiditeit

Correll et al 2017 rapporteerden cijfers over cardiovasculaire co-morbiditeit in een meta-analyse van dwarsdoorsnede, retrospectieve en longitudinale studies bij patiënten met een ernstige psychische ziekte (n= 3211768), waarvan 1591106 met schizofrenie. De gerapporteerde prevalentie van cardiovasculaire ziekte was 11.8% (95% CI7.1-19.0).

Risico t.o.v. de algemene bevolking

In een systematische review van 13 cohortstudies bleek dat patiënten met schizofrenie een anderhalf maal grotere kans hadden op het ontwikkelen van cardiovasculair lijden RR 1.5; (95% CI: 1.27-1.86) ten opzichte van de algemene bevolking en een 20% grotere kans op coronaire hartziekte (RR 1.20 (95% CI: 0.93-1.53). Daarnaast lijken deze patiënten een bijna twee maal grotere kans te hebben op een CVA (relatief risico [RR] 1.71 (95% CI: 1.19e2.46) en op hartfalen (RR 1.81 (95% CI: 1.4-22.29) (Fan et al, 2013).

Vraag 1b. Integratie van zorg

Fortuna et al (2020) onderzochten de impact van ‘behavioral health homes’ op het cardio metabole risico van patiënten met een ernstige psychische ziekte. In het ‘Behavioral health homes’ modelis de eerstelijns zorg geintergreerd met de GGZ zorg (inclusief beschermd en begeleid wonen) . Achttien gecontroleerde studies (waaronder 3 RCT en 4 quasi-experimentele studies) werden geïncludeerd. De meeste studies rapporteerden een toename in het aantal patiënten dat screening voor cardio metabole risicofactoren onderging. De impact van health homes op cardio metabole uitkomsten varieerde sterk tussen de geïncludeerde studies.

Martens et al (2021) onderzochten het effect van Community Mental Health Services op kwaliteit van leven en/of somatische uitkomsten (bloeddruk, gewicht, etc.) bij patiënten met een ernstige psychische ziekte. Een totaal van 13 gecontroleerde interventiestudies werd geïncludeerd, waaronder 9 RCT’s. De resultaten lieten een beperkt effect op kwaliteit van leven zien. Het trainen van gezondheidsprofessionals leek positief voorspellend voor een effect op kwaliteit van leven. In één studie (Druss et al, 2010) ging dit om training van verpleegkundigen in het hanteren van een zogenaamd manual-based protocol, waarbij de verschillende barrières voor goede lichamelijke zorg op verschillende niveaus (patiënt, zorgverleners, organisatie) verminderd wordt. Dit resulteerde in meer screeningstesten, meer lichamelijke onderzoeken en betere toegang tot geïntegreerde cardiovasculaire zorg. In een andere studie over het IMPACT model (Gaughran et al, 2017) resulteerde training in implementatie niet in verbetering van mentale of lichamelijke kwaliteit van leven maar wel in een verbetering van HDL cholesterol. In een studie over het Life Goals Collaborative Care framework werd een significante verbetering in de fysieke component van kwaliteit van leven (Kilbourne et al, 2017).

Zoeken en selecteren

Zoekstrategie / review protocol

Voor vraag 1a en vraag 1b zijn in december 2021 en februari 2022 systematische searches uitgevoerd. Het review protocol is opgenomen in bijlage Review protocol. De search string van deze search is opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

PICO – vraag 1a

Patiënten	Personen met een psychotische stoornis met een episodisch of aanhoudend beloop
	Comorbiditeit, met name, maar niet uitsluitend: Maligniteiten Cardiovascuilaire ziekte (inclusief CVA) Diabetes mellitus COPD/asthma Nierziekten Schildklierziekten Gastro-intestinale problematiek Neurologische aandoeningen
Vergelijking	N.v.t.
Belangrijke uitkomstmaten	Prevalentie

PICO Vraag 1b

Patiënten	Personen met een psychotische stoornis met een episodisch of aanhoudend beloop
Interventie	Organisatievorm van netwerkzorg
Vergelijking	Reguliere zorg
Belangrijke uitkomstmaten	klinische) uitkomsten van somatische comorbiditeit

Geïncludeerde en geëxcludeerde studies

Vraag 1a (somatische co-morbiditeit) - Uit een search in diverse databases in december 2021 kwamen 145 artikelen. Na screening van titel en abstract werden 7 artikelen full tekst beoordeeld. Drie artikelen werden geëxcludeerd, omdat ze geen data over prevalentie rapporteerden en een, omdat het geen systematische review betrof.

Vraag 1b (integratie van zorg) – In de search werden 45 artikelen gevonden. Na selectie op titel en abstract werden 11 artikelen full tekst beoordeeld. Exclusies: 5 artikelen bleken niet over organisatie van zorg te gaan, 1 rapporteerde over een andere populatie en 1 ging over zelfmanagement interventies. De twee overgebleven artikelen worden hieronder beschreven.

Referenties

Bruins J, Pijnenborg GHM, van den Heuvel ER, Visser E, Corpeleijn E, Bartels-Velthuis AA, Bruggeman R, Jörg F (2017). Persistent Low Rates of Treatment of MetabolicRisk Factors in People With Psychotic Disorders: A PHAMOUS Study. J Clin Psychiatry. 78(8):1117-1125.
Buhagiar, K., Parsonage, L., & Osborn, D. P. J. (2011). Physical health behaviours and health locus of control in people with schizophrenia-spectrum disorder and bipolar disorder: A cross-sectional comparative study with people with nonpsychotic mental illness. BMC Psychiatry, 11: 104.
Cahn W, Deenik J, Vermeulen J: Leefstijlpsychiatrie. Bohn Stafleu van Loghum
2022
Correll CU, Solmi M, Croatto G, et al (2022). Mortality in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of relative risk and aggravating or attenuating factors. World Psychiatry. 21(2):248-271.
Correll CU, Solmi M, Veronese N, Bortolato B, Rosson S, Santonastaso P, Thapa-Chhetri N, Fornaro M, Gallicchio D, Collantoni E, Pigato G, Favaro A, Monaco F, Kohler C, Vancampfort D, Ward PB, Gaughran F, Carvalho AF, Stubbs B. Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patiënts with pooled and specific severe mental illness: a large-scale meta-analysis of 3,211,768 patiënts and 113,383,368 controls. World Psychiatry. 2017 Jun;16(2):163-180.
Druss, B.G.; von Esenwein, S.A.; Compton, M.T.; Rask, K.J.; Zhao, L.; Parker, R.M. A (2010). Randomized Trial of Medical Care Management for Community Mental Health Settings: The Primary Care Access, Referral, and Evaluation (PCARE) Study. Am. J. Psychiatr. 167, 151-159.
Fan Za, Wu Y, Shen J, Ji T, Zhan R (2013). Schizophrenia and the risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of thirteen cohort studies. J Psychiatr Res 47:1549-56.
Fortuna et al (2020) Systematic Review of the Impact of Behavioral Health Homes on Cardiometabolic Risk Factors for Adults With Serious Mental Illness. Psychiatr Serv 71(1):57-74. doi: 10.1176/. appi.ps.201800563.
Gaughran F, Stal D, Ismail K, Greenwood K, Atakan Z, Gardmner-Sood P, et al (2017). Randomised control trial of the effectiveness of an integrated psychosocial health promotion intervention aimed at improving health and reducing substance use in established psychosis (IMPaCT). BMC Psychiatry 17:413.
Hayes JF, Marston L, Walters K, King MB, Osborn DPJ (2017). Mortality gap for people with bipolar disorder and schizophrenia: UK-based cohort study 2000-2014. Br J Psychiatry. 2017 Sep;211(3):175-181
Kilbourne, A.M.; Barbaresso, M.M.; Lai, Z.; Nord, K.M.; Bramlet, M.; Goodrich, D.E.; Post, E.P, et al (2017). Improving Physical Health in Patiënts with Chronic Mental Disorders: Twelve-Month Results from a Randomized Controlled Collaborative Care Trial. J. Clin. Psychiatr. 78, 129-137.
Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB (2014). Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol. 10:425-48.
Launders N, Hayes JF, Price G, Osborn DP (2022). Clustering of physical health multimorbidity in people with severe mental illness: An accumulated prevalence analysis of United Kingdom primary care data. PLoS Med. 19(4):e1003976. 20.
Martens et al (2021). Organization of Community Mental Health Services for Persons with a Severe Mental Illness and Comorbid Somatic Conditions: A Systematic Review on Somatic Outcomes and Health Related Quality of Life. Int J Environ Res Public Health 18(2):462. doi: 10.3390/ijerph18020462.
Nordentoft, M., Wahlbeck, K., Hällgren, J., Westman, J., Ösby, U., Alinaghizadeh, H., … Laursen, T. M. (2013). Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patiënts with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE, 8(1), e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176
Laursen, T. M. (2013). Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patiënts with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE, 8(1), e55176. doi:10.1371/journal.pone.0055176

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-11-2024

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft verklaard geen bezwaar te hebben tegen de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
Vereniging Anoiksis
Ypsilon

Algemene gegevens

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is er een multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum ontwikkeld. De ontwikkeling van de module werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling met mensen met een psychose, inclusief mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose. De voorliggende richtlijn geeft aanbevelingen voor mensen met terugkerende of chronische psychotische klachten. Deze richtlijn wordt bij uitgave digitaal samengevoegd met de eerder ontwikkelde EBRO module vroege psychose (2018). Samen bieden zij aanbevelingen voor het volledige spectrum van psychotische stoornissen.

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van professionals in de GGZ, die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van psychotische stoornissen.

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van een psychotische stoornis. Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende richtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een psychose, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen toegevoegde waarde hebben.

Afbakening

Deze richtlijn betreft samenwerking, diagnostiek en behandeling van en met mensen met terugkerende of chronische psychose, waarbij in beginsel sprake is van een niet affectieve psychose (kortdurende psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, psychotische stoornis NAO, waanstoornis, schizofrenie). De diagnostiek en behandeling van mensen met een terugkerende of chronische psychose vindt primair plaats binnen de specialistische GGZ. In de SGGz kan de beschreven zorg ook geboden worden door vrijgevestigde professionals.

Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum tot en met februari 2022. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per module is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum is ontwikkeld door de werkgroep Psychosespectrum, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een vaktherapeut en (familie-) ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden. Een rapportage hiervan is in te zien via de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP).

Leden Werkgroep

	Naam	Organisatie	Beroepsvereniging
1.	Dr. Harm Gijsman (voorzitter)	Dimence	Psychiater, NVvP
2.	Mw. Carola van Alphen	Anoiksis	Vertegenwoordiger patiëntperspectief, Anoiksis
3.	Drs. Rob van Alphen	Inforsa	Vaktherapeut, FVB
4.	Prof Dr. Nynke Boonstra	NHL Stenden Hogeschool, Kien	Verpleegkundig specialist, V&VN
5.	Prof Dr. Wiepke Cahn	UMC Utrecht	Psychiater, NVvP
6.	Prof Dr. Philippe Delespaul	Universiteit Maastricht, Mondriaan	Psycholoog, NIP
7.	Drs. Frits Dorleijn	Ypsilon	Vertegenwoordiger familieperspectief, Ypsilon
8.	Dr. Frank van Es	UMC Groningen	Psychiater, NVvP
9.	Dr. Mariken de Koning	Mentrum	Psychiater, NVvP
10.	Dr. Thijs van Oeffelt	Altrecht	Psychiater, NVvP
11.	Prof Dr. Marieke Pijnenborg	Universiteit van Groningen, GGZ Drenthe	Psycholoog, NIP
12.	Dr. Erin Wagenaar	Ypsilon	Vertegenwoordiger familieperspectief, Ypsilon
13.	Mw. Inge Wagter	Anoiksis	Vertegenwoordiger patiëntperspectief, Anoiksis
14.	MSc. Geeske van der Weerd	BuurtzorgT Groningen	Verpleegkundig specialist, V&VN

Adviseurs en co-auteurs

THEMA	Naam	Organisatie	Functie	Rol in richtlijn
Samenwerking	Drs. Bart Schut	UMC Utrecht	Lid patiënten- adviesgroep	Adviseur
	Drs. Ellen Beenen	UMC Utrecht	Lid patiënten- adviesgroep	Adviseur
Diagnostiek	Dr. Jeanet Nieuwenhuis	GGNet	Psychiater	Adviseur en co-auteur
Psychosociale Interventies	Dr. Selene Veerman	GGZ-NHN	Psychiater	Adviseur

Methodologische ondersteuning

Naam	Ondersteuning
Danielle van Duin	Projectleider, Trimbos-instituut
Matthijs Oud	Reviewer, Trimbos-instituut
Egbert Hartstra	Reviewer, Trimbos-instituut
Elena Vos	Reviewer, Trimbos-instituut
Erika Papazoglou	Reviewer, Trimbos-instituut
Bram Zwanenburg	Reviewer, Trimbos-instituut
Lex Hulsbosch	Reviewer, Trimbos-instituut
Beatrix Vogelaar	Reviewer, Trimbos-instituut
Piet Post	Reviewer, Trimbos-instituut
Rikie Deurenberg	Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut
Chris van der Grinten	Notulist, namens Trimbos-instituut
Freeke Perdok	Project assistent, Trimbos-instituut
Isa Reijgersberg	Project assistent, Trimbos-instituut

In totaal kwam de werkgroep Psychosespectrum voorafgaand aan de commentaarfase 11 keer bijeen in een periode van 21 maanden (juni 2020 – maart 2022). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, forest plots, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “-Overwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden. Een rapportage hiervan is in te zien via de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP).

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van en met volwassenen met terugkerende of chronische psychose.

De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale samenwerking, diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk wordt ook beschreven in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

Uitgangsvragen in de richtlijn Psychosespectrum zijn:

THEMA	Uitgangsvragen
Samenwerking	Hoe kunnen kennis gebaseerd op richtlijnen en ervaringskennis van de cliënt zelf en zijn naastbetrokkenen geïntegreerd worden? Wat is de toegevoegde waarde van een netwerkgerichte aanpak? Wat is de toegevoegde waarde van (verschillende vormen van) inzet van (familie-)ervaringsdeskundigheid (ED) in de behandeling
Diagnostiek	Op welke manier neem je een individueel profiel - zoals beschreven in de EBRO module vroege psychose - mee in de diagnostiek bij patiënten met een terugkerende of chronische psychose (stadium 3 en 4)? Hoe is leeftijd van de eerste episode psychose van invloed op het beloop de prognose? Bij welke signalen vermoeden we een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) of zwakbegaafdheid (ZB) bij mensen met een psychose-spectrum stoornis? Wat zijn de psychometrische kenmerken van bruikbare screeners op ZB/LVB? Welk instrument kan ingezet worden om de diagnose LVB te stellen? Hoe voer je categoriale en dimensionale diagnostiek van psychose uit (met welk classificatiesysteem en welke instrumenten) bij cliënten in stadium 3 en 4? Gelden de aanbevelingen bij cliënten in stadium 1 en 2 ook voor deze groep of zijn er aanpassingen nodig? Verandert de categorale diagnose van patiënten met een psychotische stoornis gedurende de tijd? Of verandert de categorale diagnose van een patiënt met een affectieve psychose gedurende de tijd in een psychotische stoornis? Op welke manier dient het diagnostisch proces voor het vaststellen van een categorale diagnose psychotische stoornis aangepast te worden voor mensen met LVB?
Psychosociale interventies	Welke niet-medicamenteuze behandelingen zijn effectief bij chronische positieve, negatieve en cognitieve symptomen? Welke methoden en interventies zijn effectief in het versterken van de sociale relaties, het bevorderen van intimiteit en het verminderen van eenzaamheid van mensen met terugkerende/chronische psychose?
Preventie van terugval	Wat is de kans dat iemand een terugval krijgt en van welke factoren (demografisch, klinisch, sociaal) is bekend dat ze het risico op een recidief vergroten of verkleinen? Hoe kunnen de voor en nadelen van een recidief tegen elkaar worden afgewogen? Welke (combinaties van) interventies zijn effectief bij het voorkomen van een recidief bij personen met een episodische of aanhoudend psychotische stoornis?
Organisatie van zorg	Welke organisatie van zorg is nodig om de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) goed te laten aansluiten op de medische zorg/ het medisch domein? Hoe kan de integratie van zorg tussen GGZ en medische zorg het beste worden vormgegeven? Welke somatische co-morbiteit komt vooral voor bij de doelgroep (ook zoeken naar degenen die wat minder bekend) en in welke mate? Wat zijn kritische beslispunten voor somatische screening, preventie van somatische co-morbiditeit en behandeling van somatische co-morbiditeit? (Stroomdiagram) Welke organisatie van zorg is nodig om de GGZ goed te laten aansluiten op het sociaal domein?

De richtlijn Psychosespectrum is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO).

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met een vroege psychose, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
Psychological Information Database (PsycINFO)
PubMed
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
Excerpta Medica database (Embase)

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (Zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per module en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per module.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Studies werden indien mogelijk door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.

Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE^[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:

Hoog	⊕⊕⊕⊕
Matig	⊕⊕⊕⚪
Laag	⊕⊕⚪⚪
Zeer laag	⊕⚪⚪⚪

_{^[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation}

Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 2.1). GRADE is niet toegepast bij vragen rondom screening en diagnostiek. De reden hiervoor is dat GRADE momenteel nog vooral geschikt is voor onderzoeken rond diagnostische accuratesse. Voor deze onderwerpen is de kwaliteit van de studies beoordeeld met behulp van het QUADAS-2 instrument.

Tabel 2.1: GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

^[2] _{Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.}

Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2.2 voor een voorbeeld van een forest plot).

Tabel 2.2: Voorbeeld van een forest plot met toelichting

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

Conclusies

De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 2.3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.

Tabel 2.3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau

GRADE	Levels of evidence	Formulering conclusies
⊕⊕⊕⊕	Niveau 1	“Het is aangetoond dat…”
⊕⊕⊕⚪	Niveau 2	“Het is aannemelijk dat…”
⊕⊕⚪⚪	Niveau 3	“Er zijn aanwijzingen dat…”
⊕⚪⚪⚪	Niveau 4	“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…”

Overwegingen

Naast de wetenschappelijke onderbouwing, waarin vanuit de systematische literatuursearch de conclusies zijn getrokken op basis van het best beschikbare bewijs, is voor elke uitgangsvraag expert kennis verzameld. Hiervoor hebben de leden van de werkgroep gebruik gemaakt van een GRADE checklist ‘Van bewijs naar aanbeveling’, waarmee systematisch wordt nagegaan of er relevante overwegingen zijn voor een aantal vooraf bepaalde factoren, waaronder: balans tussen gewenste en ongewenste effecten, patiëntenperspectief, middelenbeslag en maatschappelijk perspectief. De vertegenwoordigers vanuit patiëntenperspectief en naastenperspectief hebben zoveel mogelijk geprobeerd hun overwegingen vanuit een gezamenlijk perspectief te formuleren, welke is beschreven onder het vaste kopje patiëntenperspectief. Wanneer deze perspectieven uit elkaar liepen is er een apart kopje naastbetrokkenenperspectief toegevoegd in het format van de richtlijntekst. De overwegingen werden onderbouwd vanuit ‘grijze literatuur’ (studies, rapporten en andere teksten die niet vanuit de systematische literatuursearch en -selectie zijn verwerkt in de wetenschappelijke conclusies). De aanbevelingen werden gebaseerd op de combinatie van de wetenschappelijke conclusies en de overwegingen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als ‘sterk’ (onvoorwaardelijk) of ‘zwak’ (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren (zie tabel 2.4 voor de indeling van sterke en zwakke aanbevelingen). Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds, en overige overwegingen, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten met een vroege psychose en familie, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten, anderzijds. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is zoveel mogelijk de volgende indeling aangehouden (zie tabel 2.4):

Tabel 2.4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Sterkte van aanbeveling

Positieve aanbeveling

Negatieve aanbeveling

Sterk (1)

“Dienen, horen, is eerste keuze, is aanbevolen, heeft de voorkeur, is standaard, is vereist”

“Dient niet, niet aan te bevelen, wordt ontraden, verdient geen aanbeveling”

Zwak (2)

“Te overwegen, is een optie, kan, kan zinvol zijn, er is mogelijk plaats, de werkgroep adviseert”

“Is wellicht geen plaats voor, lijkt niet zinvol, is terughoudendheid geboden, de werkgroep adviseert geen”

Referenties

Gevers, J.K.M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

Higgins, J.P.T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.