Psychosespectrum

Initiatief: NVvP Aantal modules: 20

Aansluiting van de GGZ op het sociale domein

Uitgangsvraag

Welke organisatie van zorg is nodig om de GGZ goed te laten aansluiten op het sociaal domein?

Aanbeveling

Organiseer een omgeving voor mentale gezondheid waarbij de beschikbare middelen zich niet beperken tot door overheidsgeld gefinancierde voorzieningen (zorgverzekeringswet, WMO of WLZ) maar waarbij alle maatschappelijke resources ontsloten worden (dus ook bijvoorbeeld wandelclubs, peer-supported initiatieven, sociale ondernemers, vrienden, familie en bekenden).

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

  • De voordelen van een scheiding tussen sociaal houvast en behandeling in engere zin is dat er minder overdiagnostiek en overbehandeling zal plaatsvinden. Een ongewenst effect zou kunnen zijn dat er onderdiagnostiek en onderbehandeling zou kunnen optreden. Dit zou kunnen worden veroorzaakt doordat er binnen het sociale domein juist veel afwijkend gedrag geaccepteerd wordt en beperkt kennis is van psychische aandoeningen. Dit kan mogelijk verholpen worden door GGZ hulpverleners laagdrempelig te betrekken in een consulterende rol.

Patiënten- en naastenperspectief

  • Het is begrijpelijk dat niet iedereen de energie en motivatie kan opbrengen, die nodig is om een behandeling aan te gaan. Daarom moet er begrip en steun zijn, voor wie er nog niet aan toe is, of alternatieven wenst te verkennen. Er moet aandacht zijn voor fasering waarbij niet steeds sprake is van een lineair proces (naar het eindpunt van genezing, gezondheid of herstel) maar ook een visie bestaat op circulaire en episodische aspecten van kwetsbaarheid en weerbaarheid.         
  • Voor naasten is het in het algemeen  positief en geruststellend als de patiënt  goed contact heeft  met de hulpverlening, en zij zelf daar ook terecht kunnen bij signalering van risico- of crisis situaties,  evenals (indien gewenst) ten behoeve van eigen ondersteuning.  Een goede samenwerkingsrelatie met de naasten die in de behandelfase is opgebouwd, kan ook in latere fases veel bijdragen aan het herstel van de patiënt.

Professioneel perspectief

  • Voor de professional betekent dit aan de ene kant dat de specialistische diagnostiek en behandeling meer tot zijn recht zal kunnen komen, omdat deze niet hoeft samen te gaan met het bieden van sociale houvast. Een behandeling kan makkelijker afgesloten worden, omdat de patiënt te allen tijde weer kan terugvallen op het sociale domein. Aan de andere kant zal de hulpverlener zich nog meer bescheiden moeten kunnen opstellen, aangezien diens behandeling maar een kleine toevoeging zal zijn aan het leven waar de patiënt regie over voert. Bijvoorbeeld, als een patiënt een jaar na afsluiten van een behandeling om een vervolg vraagt, zal de wens van de patiënt het uitgangspunt moeten zijn.
  • De vraag is dan hoe we hulpverleners kunnen helpen zich aan deze nieuwe rollen aan te passen. Veel hulpverleners in FACT teams zijn relatief weinig gespecialiseerd en bieden relatief veel sociale houvast. Zij zullen zich meer moeten ontwikkelen tot gespecialiseerde behandelaren en consulenten.

Middelenbeslag 

  • Er lijkt een gerede kans dat de zorg ook goedkoper wordt als er meer wordt gedaan vanuit het sociale domein. Aan de andere kant willen we  patiënten de ruimte geven om een behandeling meerdere malen aan te gaan of na een lange periode waar men niet aan de behandeling toe kwam alsnog een intensieve behandeling aan te gaan. Toegang tot zorg wordt nu gefilterd door indicatiestellingsprocedures. Deze verantwoording slorpt een groeiend aandeel van de beschikbare middelen op. Het probleem van middelenoptimalisatie kunnen we echter niet oplossen met scherpere vormen van indicatiestelling. Er is immers weinig evidentie over voorspelling van het behandelresultaat behandelresultaat.

Maatschappelijk perspectief

  • Veel meer dan nu zijn het zorg en het sociale domein voor de realisatie van optimale zorg met elkaar verbonden. De vraag is dan wat het sociale domein nodig  heeft om bij te dragen aan de co-creatie van zorg.  Het sociaal domein zal ook dienstbaar moeten zijn naar wat de burgers en hun naasten willen. Het lijkt ook niet verstandig om dit exclusief of aangestuurd vanuit de GGZ te organiseren, maar de vraag is dan wie dit op zich kan nemen, met behoud van de kleine schaal en de korte lijnen. Het zal aan iedere gemeente zijn om hier op eigen wijze vorm aan te geven.

Onderbouwing

Psychisch lijden is een uiting van een onderliggende kwetsbaarheid die tot uiting komt in de uitdagingen van het dagelijkse leven. Er zijn twee mogelijke strategieën om psychisch lijden te verminderen: 1) de vermindering van kwetsbaarheid; of 2) de vermindering van stressoren. Stress is deel van het leven en vaak moeilijk volledig te vermijden. Leren kwetsbaarheid te verminderen en weerbaarheid te vergroten lijkt een zinvolle strategie om zelf regie te kunnen behouden over psychische klachten.

 

De meeste psychiatrische interventies proberen kwetsbaarheid te verminderen. Bij het voorschrijven van medicatie hoopt men farmacologische bescherming te bieden. Bij psychotherapie gebeurt dit door vaardigheden te ontwikkelen op basis van gewonnen inzichten en/of oefeningen. Sommige  patiënten willen liever geen medicatie, ervaren geen of onvoldoende effect, of invaliderende nevenwerkingen. Ook psychotherapie is geen panacee. Vooreerst is psychotherapie een schaars goed dat afhankelijk is van de beschikbaarheid van hoogopgeleide professionals. Deze schaarste is een van de belangrijkste redenen voor de lange wachtlijsten in de GGZ en is niet eenvoudig op te lossen, mede vanwege de lange opleidingsduur. Schaarste wordt zelfs groter wanneer de ernst van de problematiek toeneemt en comorbiditeit ontstaat (problemen op verschillende levensgebieden). Het scala aan bruikbare interventies bij psychisch lijden is breder dan de traditionele oplossingen van de GGZ. De herstelbeweging heeft aandacht gevraagd voor sociale participatie en persoonlijk herstel als parallelle trajecten voor het realiseren van meer gezondheid. Zingeving en sociale participatie spelen een belangrijke rol, onafhankelijk van het realiseren van symptoomreductie. Het bereikte resultaat in gezondheidswinst kan evenwaardig zijn en dat maakt herstelgerichte interventies tot waardige verrijkingen van de reguliere zorg. Te vaak worden herstelgerichte interventies gezien als tweede keuze bij non-response op de traditionele GGZ oplossingen. Soms worden ze geprofileerd als een te volgen traject in afwachting van de echte hulpverlening waarvoor een wachtlijst bestaat (wachtlijstmanagement).  Het gaat vaak om aanvullende en uitwisselbare interventies, in principe evenwaardig aan de traditionele oplossingen van de GGZ. En als waardevolle verrijking van het GGZ landschap dat niet in staat is te beantwoorden aan alle noden van burgers

 

Op dit ogenblik wordt de zorg die aansluit bij de drie hersteldomeinen in drie verschillende sectoren (soms ‘instellingen’) en drie financieringsstelsels aangeboden, waarbij we de WLZ hier verder buiten beschouwing laten. De GGZ richt zich op behandeling (cure) met als doel symptoomreductie en wordt gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet. Zorg in dit stelsel is een individueel recht. De gemeentelijke WMO gesubsidieerde voorzieningen richten zich op welzijn en opvang , terwijl herstelacademies en zelfregiecentra zich richten op persoonlijk herstel. Het geboden aanbod vanuit de WMO kan best beschouwd worden als opties voor burgers (er is geen recht).

 

Een cruciale vraag voor de organisatie van de zorg is of het mogelijk is  patiënten  naar de juiste zorgverlener te brengen en keuzes te maken voor een aanbod dat aansluit bij de ieders respectievelijke zorgbehoeften. Maar dit is niet zinvol. De bovengenoemde argumentatie over de uitwisselbaarheid van interventieopties die kunnen bijdragen aan herstel of de realisatie van (positieve) gezondheid maakt duidelijk dat triagering naar sectoren en zorgopties lastig is. Optimale zorg moet beschikken over een rijk pallet aan opties en de keuzes worden in onderhandeling met de betrokkenen gemaakt op basis van de vraag ‘wat de moeite waard lijkt om uit te proberen om zo meer weerbaarheid te ontwikkelen en gezondheid te bereiken’. Herstel wordt vaak voorgesteld als een kronkelige weg en het proces traject (the journey) als belangrijker dan het eindpunt bereiken. Er is geen juiste of ideale keuze die leidt naar genezing.  Concreet kunnen patiënten keuzes maken die hun eenzaamheid verminderen (bijvoorbeeld aansluiten bij een wandelclub of zangkoor) maar dat mag de weg naar een traumabehandeling op een later moment niet afsluiten. Het zorglandschap moet verrijkt zijn en maximaal open staan voor wie zorgbehoeften heeft.

 

Tijdens het leerproces in de ‘patiënt journey’ is het goed mogelijk keuzes te maken voor opties die in het verleden onsuccesvol waren of al zijn geprobeerd zijn omdat  later  omstandigheden veranderd kunnen zijn waardoor een  eerder uitgeprobeerde strategie nu wel succesvol kan zijn. Deze redenering maakt ook het stepped care model minder zinvol. Het is niet nodig om bij non-response te escaleren naar meer gespecialiseerde zorg. Dit zou enkel zinvol zijn wanneer de problemen meer gespecialiseerde zorg vragen. Maar vaak vraagt het enkel een andere kijk of een alternatief uit de brede wereld van opties. En dus is het vooral belangrijk om de opties niet te beperken door het traject dat gekozen werd.

Deze vraagstelling is niet goed te beantwoorden door middel van de methodologie van deze richtlijn. In de praktijk is het essentieel dat er een goede afstemming en samenwerking is tussen ggz en sociaal domein. Dit geldt voor de individuele patient maar ook voor de maatschappij als geheel omdat daarmee de schaarste aan ggz gerichter besteed kan worden. Om deze redenen is het belangrijk dat dit onderwerp voldoende geadresseerd wordt in de zorgstandaard psychose. De overwegingen en aanbevelingen kunnen gezien worden als een eerste aanzet daartoe.

Zoeken en selecteren Aangezien de effecten van een goede samenwerking en afstemming tussen de GGZ en het sociaal domein moeilijk te onderzoeken zijn is voor deze vraag is geen systematische literatuur search verricht. Deze vraag wordt beantwoord obv consensus en (grijze) literatuur bekend bij de werkgroep.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-11-2024

Laatst geautoriseerd  : 15-11-2024

Geplande herbeoordeling  : 15-11-2027

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft verklaard geen bezwaar te hebben tegen de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid
  • Vereniging Anoiksis
  • Ypsilon

Algemene gegevens

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is er een multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum ontwikkeld. De ontwikkeling van de module werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

Doel en doelgroep

De multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum geeft aanbevelingen en handelingsinstructies voor de samenwerking, diagnostiek en behandeling met mensen met een psychose, inclusief mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een psychose. De voorliggende richtlijn geeft aanbevelingen voor mensen met terugkerende of chronische psychotische klachten. Deze richtlijn wordt bij uitgave digitaal samengevoegd met de eerder ontwikkelde EBRO module vroege psychose (2018). Samen bieden zij aanbevelingen voor het volledige spectrum van psychotische stoornissen.

 

De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van professionals in de GGZ, die betrokken zijn bij de zorgverlening aan deze groepen patiënten. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van goed (‘optimaal’) handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van psychotische stoornissen.

 

De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van een psychotische stoornis. Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende richtlijn, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar de lokale situatie in een instelling of behandelteam. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en andere vormen van werkkaders op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.

 

Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt met een psychose, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn, tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar de mening van de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen toegevoegde waarde hebben.

 

Afbakening

Deze richtlijn betreft samenwerking, diagnostiek en behandeling van en met mensen met terugkerende of chronische psychose, waarbij in beginsel sprake is van een niet affectieve psychose (kortdurende psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, psychotische stoornis NAO, waanstoornis, schizofrenie). De diagnostiek en behandeling van mensen met een terugkerende of chronische psychose vindt primair plaats binnen de specialistische GGZ. In de SGGz kan de beschreven zorg ook geboden worden door vrijgevestigde professionals.

 

Studies over personen vanaf 12 jaar zijn meegenomen. In de richtlijn is gezocht naar oorspronkelijke onderzoeken zonder begindatum tot en met februari 2022. Nog niet gepubliceerde onderzoeken zijn niet meegenomen (wel onderzoeken 'in press'). Zie voor meer informatie over de afbakening van de richtlijn in de bijlagen. Per module is een bijlage opgenomen met toelichting over de gebruikte reviewstrategie (reviewprotocollen per uitgangsvraag).

Samenstelling werkgroep

De Multidisciplinaire richtlijn Psychosespectrum is ontwikkeld door de werkgroep Psychosespectrum, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een vaktherapeut en (familie-) ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en familie- en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat leden voor de werkgroep. Uit deze groep belangstellenden werden de huidige werkgroepleden geselecteerd. Naast de werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werd gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroepbijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en een projectassistente. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team. Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden. Een rapportage hiervan is in te zien via de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP).

 

Leden Werkgroep

 

Naam

Organisatie

Beroepsvereniging

1.

Dr. Harm Gijsman (voorzitter)

Dimence

Psychiater, NVvP

2.

Mw. Carola van Alphen

Anoiksis

Vertegenwoordiger patiëntperspectief, Anoiksis

3.

Drs. Rob van Alphen

 

Inforsa

Vaktherapeut, FVB

4.

Prof Dr. Nynke Boonstra

NHL Stenden Hogeschool, Kien

Verpleegkundig specialist, V&VN

5.

Prof Dr. Wiepke Cahn

UMC Utrecht

Psychiater, NVvP

6.

Prof Dr. Philippe Delespaul

 

Universiteit Maastricht, Mondriaan

Psycholoog, NIP

7.

Drs. Frits Dorleijn

 

Ypsilon

Vertegenwoordiger familieperspectief, Ypsilon

8.

Dr. Frank van Es

 

UMC Groningen

Psychiater, NVvP

9.

Dr. Mariken de Koning      

Mentrum

Psychiater, NVvP

10.

Dr. Thijs van Oeffelt

Altrecht

Psychiater, NVvP

11.

Prof Dr. Marieke Pijnenborg

Universiteit van Groningen, GGZ Drenthe

Psycholoog, NIP

12.

Dr. Erin Wagenaar

 

Ypsilon

Vertegenwoordiger familieperspectief, Ypsilon

13.

Mw. Inge Wagter

 

Anoiksis

Vertegenwoordiger patiëntperspectief, Anoiksis

14.

MSc. Geeske van der Weerd

 

BuurtzorgT Groningen

 

Verpleegkundig specialist, V&VN

 

Adviseurs en co-auteurs

THEMA

Naam

Organisatie

Functie

Rol in richtlijn

Samenwerking

Drs. Bart Schut

UMC Utrecht

Lid patiënten-

adviesgroep

Adviseur

 

Drs. Ellen Beenen

UMC Utrecht

Lid patiënten-

adviesgroep

Adviseur

Diagnostiek

Dr. Jeanet Nieuwenhuis

GGNet

Psychiater

Adviseur en co-auteur

Psychosociale Interventies

Dr. Selene Veerman

GGZ-NHN

Psychiater

Adviseur

 

Methodologische ondersteuning

Naam

 

Ondersteuning

Danielle van Duin

Projectleider, Trimbos-instituut

Matthijs Oud

Reviewer, Trimbos-instituut

Egbert Hartstra

Reviewer, Trimbos-instituut

Elena Vos

Reviewer, Trimbos-instituut

Erika Papazoglou

Reviewer, Trimbos-instituut

Bram Zwanenburg

Reviewer, Trimbos-instituut

Lex Hulsbosch

Reviewer, Trimbos-instituut

Beatrix Vogelaar

Reviewer, Trimbos-instituut

Piet Post

Reviewer, Trimbos-instituut

Rikie Deurenberg

Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut

Chris van der Grinten

Notulist, namens Trimbos-instituut

Freeke Perdok

Project assistent, Trimbos-instituut

Isa Reijgersberg

Project assistent, Trimbos-instituut

 

In totaal kwam de werkgroep Psychosespectrum voorafgaand aan de commentaarfase 11 keer bijeen in een periode van 21 maanden (juni 2020 – maart 2022). In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze in evidence tabellen, forest plots, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies. Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (beschreven in de sectie “-Overwegingen”) en aanbevelingen. De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroepbijeenkomst is besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen is de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden rapporteerden bij aanvang hun mogelijke belangenverstrengelingen en aan het begin van elke vergadering werd hen gevraagd of hier wijzigingen in waren opgetreden. Een rapportage hiervan is in te zien via de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP).

Werkwijze

Uitgangsvragen

De richtlijn is ontwikkeld op geleide van uitgangsvragen, die gebaseerd zijn op knelpunten die worden ervaren rondom samenwerking, diagnostiek en behandeling van en met volwassenen met terugkerende of chronische psychose.

 

De richtlijn is geen leerboek waarin zoveel mogelijk beschikbare kennis over een onderwerp wordt opgenomen, maar een document met praktische aanbevelingen rondom knelpunten uit de praktijk. Dat betekent dat praktijkproblemen zoveel als mogelijk uitgangspunt zijn van de teksten in de richtlijn. Dat betekent ook dat méér aandacht gegeven wordt aan de wijze waarop die praktijkproblemen worden opgelost, dan aan degene door wie die problemen worden aangepakt of opgelost. De richtlijn is een document waarin staat hoe optimale samenwerking, diagnostiek en behandeling er inhoudelijk uitziet. Indien mogelijk wordt ook beschreven in welke vorm een interventie het beste aangeboden kan worden. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan voor de organisatie van zorg. In deze richtlijn worden de hieronder beschreven ‘klinische uitgangsvragen’ behandeld in de verschillende modules.

 

Uitgangsvragen in de richtlijn Psychosespectrum zijn:

THEMA

Uitgangsvragen

Samenwerking

  • Hoe kunnen kennis gebaseerd op richtlijnen en ervaringskennis van de cliënt zelf en zijn naastbetrokkenen geïntegreerd worden?
  • Wat is de toegevoegde waarde van een netwerkgerichte aanpak?
  • Wat is de toegevoegde waarde van (verschillende vormen van) inzet van (familie-)ervaringsdeskundigheid (ED) in de behandeling

Diagnostiek

  • Op welke manier neem je een individueel profiel - zoals beschreven in de EBRO module vroege psychose - mee in de diagnostiek bij patiënten met een terugkerende of chronische psychose (stadium 3 en 4)?
    • Hoe is leeftijd van de eerste episode psychose van invloed op het beloop de prognose?
    • Bij welke signalen vermoeden we een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) of zwakbegaafdheid (ZB) bij mensen met een psychose-spectrum stoornis?
    • Wat zijn de psychometrische kenmerken van bruikbare screeners op ZB/LVB?
    • Welk instrument kan ingezet worden om de diagnose LVB te stellen?
  • Hoe voer je categoriale en dimensionale diagnostiek van psychose uit (met welk classificatiesysteem en welke instrumenten) bij cliënten in stadium 3 en 4? Gelden de aanbevelingen bij cliënten in stadium 1 en 2 ook voor deze groep of zijn er aanpassingen nodig?
    • Verandert de categorale diagnose van patiënten met een psychotische stoornis gedurende de tijd? Of verandert de categorale diagnose van een patiënt met een affectieve psychose gedurende de tijd in een psychotische stoornis?
    • Op welke manier dient het diagnostisch proces voor het vaststellen van een categorale diagnose psychotische stoornis aangepast te worden voor mensen met LVB?

Psychosociale interventies

  • Welke niet-medicamenteuze behandelingen zijn effectief bij chronische positieve, negatieve en cognitieve symptomen? 
  • Welke methoden en interventies zijn effectief in het versterken van de sociale relaties, het bevorderen van intimiteit en het verminderen van eenzaamheid van mensen met terugkerende/chronische psychose?

Preventie van terugval

  • Wat is de kans dat iemand een terugval krijgt en van welke factoren (demografisch, klinisch, sociaal) is bekend dat ze het risico op een recidief vergroten of verkleinen? 
  • Hoe kunnen de voor en nadelen van een recidief tegen elkaar worden afgewogen? 
  • Welke (combinaties van) interventies zijn effectief bij het voorkomen van een recidief bij personen met een episodische of aanhoudend psychotische stoornis? 

Organisatie van zorg

  • Welke organisatie van zorg is nodig om de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) goed te laten aansluiten op de medische zorg/ het medisch domein? 
    • Hoe kan de integratie van zorg tussen GGZ en medische zorg het beste worden vormgegeven?
    • Welke somatische co-morbiteit komt vooral voor bij de doelgroep (ook zoeken naar degenen die wat minder bekend) en in welke mate?
    • Wat zijn kritische beslispunten voor somatische screening, preventie van somatische co-morbiditeit en behandeling van somatische co-morbiditeit? (Stroomdiagram)
  • Welke organisatie van zorg is nodig om de GGZ goed te laten aansluiten op het sociaal domein? 

 

De richtlijn Psychosespectrum is ontwikkeld volgens de methodiek van de evidence based richtlijn­ontwikkeling (EBRO).

 

Zoekstrategie

Om de klinische uitgangsvragen te beantwoorden is door de informatiespecialist, in overleg met de werkgroepleden, op systematische wijze literatuuronderzoek verricht en is een selectie gemaakt binnen de gevonden onderzoeken volgens vooraf vastgestelde selectiecriteria. Er is gezocht naar bestaande (buitenlandse) evidence-based richtlijnen voor de zorg aan mensen met een vroege psychose, systematische reviews en oorspronkelijke onderzoeken. In de literatuursearches is gezocht naar literatuur in de Engelse, Nederlandse, Franse, en Duitse taalgebieden. Voor het zoeken naar publicaties is gebruik gemaakt van de volgende informatiebronnen:

  • Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
  • Psychological Information Database (PsycINFO)
  • PubMed
  • Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)
  • Excerpta Medica database (Embase)

Selectiestrategie

Bij de selectie van artikelen zijn de volgende criteria gehanteerd:

  • Geeft het onderwerp van het gevonden onderzoek voldoende antwoord op de uitgangsvraag: worden de binnen GRADE vastgestelde kritische en belangrijke uitkomstmaten in het onderzoek geëvalueerd? (Zie voor meer informatie over GRADE verderop in deze paragraaf);
  • Sluit de doelgroep van het gevonden onderzoek voldoende aan bij de doelgroep van de richtlijn;
  • Is er sprake van een meta-analyse, systematic-review, randomised controlled trial (RCT), cohortonderzoek, cross-sectioneel onderzoek, patiëntcontrole onderzoek of wetenschappelijke verantwoord kwalitatief onderzoek? Bij een longitudinaal onderzoek: Is er sprake van een voldoende lange follow-up periode?;
  • Zie voor meer informatie over de zoekstrategie de bijlagen per module en voor meer informatie over de selectiecriteria per uitgangsvraag de reviewprotocollen in de bijlagen per module.

Beoordeling van de kwaliteit van het bewijs

Studies werden indien mogelijk door twee personen beoordeeld op het risico op bias met behulp van de Cochrane Collaboration Risico van Bias Assessment Tool (Higgins 2008). Elke studie werd gewaardeerd op de wijze van randomisatie en toewijzing; blindering van de deelnemers, beoordelaars, en therapeuten; gehanteerde methode om met uitval van deelnemers om te gaan; en of alle uitkomsten zijn gerapporteerd. Risico op bias kon als hoog (serieuze kans op beïnvloeding van het resultaat), laag (waarschijnlijk geen invloed op het resultaat), of onduidelijk worden beoordeeld.

 

Voor het bewijs rondom interventies is daarna het bewijs van de onderzoeken per uitkomstmaat gegradeerd met behulp van GRADE[1]. De kwaliteit van het bewijs kent daarbij vier niveaus, te weten; zeer laag, laag, matig en hoog. In deze richtlijn is gekozen om de GRADE niveaus weer te geven met behulp van de volgende neutrale en internationaal toepasbare weergave:

Hoog

⊕⊕⊕⊕

Matig

⊕⊕⊕

Laag

⊕⊕⚪⚪

Zeer laag

⊕⚪⚪⚪

 

[1] GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

 

Het studiedesign bepaalt de uitgangspositie van de kwaliteit van bewijs. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT's) hebben over het algemeen meer bewijskracht dan observationele studies. Daarom is hun uitgangspositie hoog, terwijl de uitgangspositie van observationele studies laag is. De kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 2.1). GRADE is niet toegepast bij vragen rondom screening en diagnostiek. De reden hiervoor is dat GRADE momenteel nog vooral geschikt is voor onderzoeken rond diagnostische accuratesse. Voor deze onderwerpen is de kwaliteit van de studies beoordeeld met behulp van het QUADAS-2 instrument.

 

Tabel 2.1: GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden

Het niveau van de kwaliteit van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.

[2] Het blinderen van deelnemers en therapeuten is in deze richtlijn niet meegenomen in de beoordeling van studies rond psychosociale niterventies, omdat blinderen van de deelnemers en therapeuten niet goed mogelijk is bij deze interventies.

 

Samenvatten van resultaten in ‘evidence tabel’ en ‘forest plot’

Van elk artikel is een samenvatting gemaakt in een zogenaamde 'evidence tabel', waarin de belangrijkste kenmerken van individuele onderzoeken zijn opgenomen (bij een RCT zijn dat bijvoorbeeld het doel van het onderzoek, het onderzoeksdesign, patiëntkenmerken, interventies, uitkomstmaten en de resultaten). Bij de uitgangsvragen over interventies is voor elke kritische uitkomstmaat een meta-analyse uitgevoerd, om de omvang van het klinisch effect van de interventie samen te vatten. De data uit oorspronkelijke onderzoeken worden hiervoor verwerkt in een forest plot, welke een grafische weergave van de meta-analyse geeft (zie tabel 2.2 voor een voorbeeld van een forest plot).


Tabel 2.2: Voorbeeld van een forest plot met toelichting

 

Wanneer er onvoldoende data beschikbaar waren om een meta-analyse uit te voeren, stelden de reviewers in enkele gevallen een narratieve (beschrijvende) review van het beschikbare bewijs op (zonder ‘gepoolde’ resultaten en berekening van mate van heterogeniteit, maar met een beschrijving van de kwaliteit). De kwaliteitsbeoordeling en een samenvattende beschrijving van de verschillende onderzoeken welke zijn geselecteerd vanuit de systematische literatuur search worden voor elke uitgangsvraag beschreven onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’.

 

Conclusies

De formulering van de conclusies, gebaseerd op de studies uit de systematische literatuur search, is afgestemd op het GRADE niveau (zie tabel 2.3). Deze formulering sluit ook aan bij de ‘levels of evidence’ welke indeling (niveau 1 t/m 4) voorheen werd gebruikt in onder andere de multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie.

 

Tabel 2.3 Formulering conclusies n.a.v. GRADE niveau

GRADE

Levels of evidence

Formulering conclusies

⊕⊕⊕⊕

Niveau 1

“Het is aangetoond dat…”

⊕⊕⊕

Niveau 2

“Het is aannemelijk dat…”

⊕⊕⚪⚪

Niveau 3

“Er zijn aanwijzingen dat…”

⊕⚪⚪⚪

Niveau 4

“Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat…”

 

Overwegingen

Naast de wetenschappelijke onderbouwing, waarin vanuit de systematische literatuursearch de conclusies zijn getrokken op basis van het best beschikbare bewijs, is voor elke uitgangsvraag expert kennis verzameld. Hiervoor hebben de leden van de werkgroep gebruik gemaakt van een GRADE checklist ‘Van bewijs naar aanbeveling’, waarmee systematisch wordt nagegaan of er relevante overwegingen zijn voor een aantal vooraf bepaalde factoren, waaronder: balans tussen gewenste en ongewenste effecten, patiëntenperspectief, middelenbeslag en maatschappelijk perspectief. De vertegenwoordigers vanuit patiëntenperspectief en naastenperspectief hebben zoveel mogelijk geprobeerd hun overwegingen vanuit een gezamenlijk perspectief te formuleren, welke is beschreven onder het vaste kopje patiëntenperspectief. Wanneer deze perspectieven uit elkaar liepen is er een apart kopje naastbetrokkenenperspectief toegevoegd in het format van de richtlijntekst. De overwegingen werden onderbouwd vanuit ‘grijze literatuur’ (studies, rapporten en andere teksten die niet vanuit de systematische literatuursearch en -selectie zijn verwerkt in de wetenschappelijke conclusies). De aanbevelingen werden gebaseerd op de combinatie van de wetenschappelijke conclusies en de overwegingen.

 

Aanbevelingen

Aanbevelingen kunnen gegradeerd worden als ‘sterk’ (onvoorwaardelijk) of ‘zwak’ (voorwaardelijk). Wanneer de kwaliteit van het bewijs voor de positieve en negatieve effecten van een interventie hoog is, kan dit leiden tot een sterke aanbeveling, en omgekeerd, wanneer de bewijskracht laag tot zeer laag is, kan dit een zwakke aanbeveling opleveren (zie tabel 2.4 voor de indeling van sterke en zwakke aanbevelingen). Een zwakke aanbeveling geeft meer ruimte om af te wijken en aandacht te schenken aan alternatieven die passen bij de behoeften van de patiënt, terwijl bij een sterke aanbeveling die ruimte beperkt is. Echter, de kracht van het wetenschappelijke bewijs is niet de enige factor die de sterkte van de aanbevelingen bepaalt. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs enerzijds, en overige overwegingen, zoals praktijkervaringen van de werkgroepleden, ervaringen en voorkeuren van patiënten met een vroege psychose en familie, kosten, beschikbaarheid en organisatorische aspecten, anderzijds. Deze laatste zijn opgenomen onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is zoveel mogelijk de volgende indeling aangehouden (zie tabel 2.4):

 

Tabel 2.4 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen

Sterkte van aanbeveling

 

Positieve aanbeveling

Negatieve aanbeveling

Sterk (1)

 

“Dienen, horen, is eerste keuze, is aanbevolen, heeft de voorkeur, is standaard, is vereist”

“Dient niet, niet aan te bevelen, wordt ontraden, verdient geen aanbeveling”

Zwak (2)

 

“Te overwegen, is een optie, kan, kan zinvol zijn, er is mogelijk plaats, de werkgroep adviseert”

“Is wellicht geen plaats voor, lijkt niet zinvol, is terughoudendheid geboden, de werkgroep adviseert geen”

 
Referenties

Gevers, J.K.M., & Aalst, A. van (1998). De rechter en het medisch handelen (3e druk). Deventer: Kluwer.

 

Higgins, J.P.T., Green, S., & Cochrane Collaboration (2008). Cochrane handbook for systematic Reviews of interventions. Chichester, England/Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.