Wettelijke kader psychiatrische diagnostiek

Beoordeeld: 01-01-2015

Uitgangsvraag

Welke consequenties heeft het wettelijke kader waarbinnen de psychiatrische diagnostiek plaatsvindt?

Aanbeveling

Ken als psychiater de eigen rechtspositie in relatie tot de psychiatrische diagnostiek die wordt gevraagd.

Controleer de context waarin wordt gewerkt: de rechtspositie van de patiënt bepaalt het handelen van de psychiater.

Dwing als behandelaar of als rapporteur niets bij de patiënt af, want de psychiater-rapporteur is in de eerste plaats arts.

Schrijf interacties, overwegingen en beslissingen op in het medische dossier.

Een rapport, onder welk juridisch domein ook, moet altijd eerst ter inzage en bespreking worden aangeboden aan de patiënt voordat de opdrachtgever het krijgt toegestuurd.

Overwegingen

De psychiater is als arts geregistreerd op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Eveneens valt zijn handelen onder de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), die geen aparte wet is maar onderdeel van het Burgerlijk Wetboek (BW 7, artikel 446-468). Zijn primaire verantwoordelijkheid is die als ‘goed hulpverlener’ onder de Wet BIG. Als zodanig is elk handelen door de psychiater tuchtrechtelijk (vanuit de beroepsgroep) en gerechtelijk (civiele en eventueel strafrechtelijke procedure) toetsbaar en is de psychiater hier aansprakelijk voor, ook al werkt hij op verzoek van of in dienst van een andere instantie. Voor de regels, die gebaseerd zijn op deze twee wetten, over wilsbekwaamheid, beroepsgeheim, inzagerecht en vernietigingsrecht, die immers voor alle artsen gelden, zie de website van de knmg (www.knmg.nl/Publicaties).

Bij de huidige behandelingen (intra- en extramuraal, al of niet penitentiair) op grond van bijzondere voorwaarden van de Wet BOPZ en het Wetboek van Strafrecht komen verschillende rechtposities voor bij patiënten met een identieke stoornis. Daaruit volgen een verschillende aanpak en een verschillend behandelplan en verslaglegging in het patiëntendossier (Stikker, 2003). Het is belangrijk dat de psychiater op de hoogte is van zijn eigen rechtspositie. Vaak bestaat er een multidisciplinair samenwerkingsverband bij de behandeling van een individu dat zowel door de patiënt zelf als door de verschillende beroepsverantwoordelijkheden danig op de proef gesteld kan worden. Overleg met de plicht van behoud van eigen verantwoordelijkheid is geboden (Uitspraak Centraal Tuchtcollege, 3 februari 2009, nummer 2007.322.323).

Bij een behandeling ‘onder (wettelijke) voorwaarden’ moet aan de verwijzer (vaak de reclassering of de rechtbank) door de behandelend psychiater gerapporteerd worden over de voortgang en eventueel de redenen van een voortijdige beëindiging – zonder hierbij het verslag van de psychiatrische diagnostiek te overleggen: dat valt onder het medisch beroepsgeheim. Wel mogen feitelijkheden worden vermeld, zoals het niet verschijnen, gebrek aan zinvolheid, of mate van risicodreiging. Wanneer, bij welke behandeling ook, gevaar voor zichzelf of anderen dreigt, zal specifiek psychiatrisch onderzoek naar risico’s moeten worden gedaan en in het medisch dossier vermeld moeten worden – hoe moeilijk het ook is gevaar adequaat te voorspellen. Een intercollegiaal consult valt hierbij aan te raden.

De rapporteur is per definitie deskundig (‘bekwaam’), onpartijdig, onafhankelijk en onbevooroordeeld in zijn taak. De vraagstelling (op schrift!) is een brug tussen zijn medische geheimhouding enerzijds, die immers doorbroken moet worden, en anderzijds een goed psychiatrisch advies aan de opdrachtgever zodat die een oordeel kan vellen mede op grond van de psychische status van de betrokkene. De psychiater is gebonden aan de vraagstelling die de opdrachtgever aan hem voorlegt. Hij bekijkt eerst deze vraagstelling alvorens toe te stemmen het onderzoek te doen, om uit te sluiten dat hij bepaalde vragen niet kan of wil beantwoorden. Of de psychiater in dat geval behandelaar of rapporteur is, doet ertoe. Van de behandelaar wordt objectieve maar niet onpartijdige informatie verwacht: de behandelrelatie dient gerespecteerd te worden. Inzage (met recht op correctie van feiten) door de patiënt vooraf verdient daarbij de voorkeur; toestemming is vereist. Van de rapporteur wordt objectiveerbare en onpartijdige informatie geëist. Inzage door en bespreking met de betrokkene, al dan niet in aanwezigheid van de rapporteur, zijn verplicht voorafgaand aan de verzending van het rapport; toestemming van de betrokkene is dat echter niet (NVvP, 2004; 2013). Het is belangrijk om als psychiater niets af te dwingen bij de patiënt. De psychiater is als behandelaar en als rapporteur in de eerste plaats arts (Van Marle, 2013).

Elk verslag van psychiatrische diagnostiek, voor welke gelegenheid ook gemaakt, is tevens een medisch document waarop tuchtrechtelijk kan worden gereageerd vanuit het Burgerlijk Wetboek of de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet big). Inzage in het diagnostiekverslag door de betrokkene valt niet te blokkeren; bij door de psychiater veronderstelde schadelijkheid voor de betrokkene kan deze zich namelijk laten vertegenwoordigen. Correspondentie door derden en werkaantekeningen zijn uitgezonderd van inzage.

Onderbouwing

Achtergrond

Psychiaters kunnen werken binnen een behandelrelatie met een patiënt als diagnosticus-behandelaar, en binnen een adviserende relatie als diagnosticus-rapporteur. Ook kunnen zij als diagnosticus-behandelaar-rapporteur uitvoering geven aan een gedwongen behandeling krachtens de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz), de strafrechtelijke Beginselenwetten (Penitentiaire beginselenwet, Wet beginselen gevangeniswezen, de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden, het adolescentenstrafrecht, Plaatsing in een Jeugdinrichting) en de rechterlijke voorwaarden (NVvP, 2008).

Het probleem is dat niet altijd duidelijk is wat de psychiater doet en behoort te doen, op eigen gezag of op grond van wet- en regelgeving, en wat hij wel of niet behoort te overleggen en/of te rapporteren aan collegahulpverleners en derden, op eigen initiatief en op verzoek. Voorbeelden daarvan zijn het wel of niet ingrijpen tijdens een crisissituatie: intra- en extramuraal, als behandelaar of als consulent, het delen van het beroepsgeheim zonder goedkeuring van de patiënt, en wat de rol is van de geneesheer-directeur en de hoofdbehandelaar. De positie van de psychiater dient te allen tijde duidelijk te zijn.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst onder het kopje 'Referenties'). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vraag zich niet leent voor beantwoording door middel van origineel wetenschappelijk onderzoek.

Referenties

Marle, H.J.C. van. (2013). Eisen te stellen aan de forensische gedragsdeskundigenrapportage. In: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis, & M.J.F. van der Wolf, Gedragskundige rapportage in het strafrecht (2e druk, pp. 243-267). Den Haag: Kluwer.
NVvP. (2002). Richtlijn psychiatrische rapportage (exclusief strafrechtelijkerapportage). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/Uitgeverij Boom.
NVvP. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/De Tijdstroom.
NVvP. (2013). Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/De Tijdstroom.
Stikker, T.E. (2003). Samenhang tussen de WGBO en de Wet BOPZ [BOPZ-praktijkreeks nr. 6]. Den Haag: Sdu.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.

Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.

Ondersteuning

J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven.

Overzicht belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Eisen WOK en AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Zoeken naar wetenschappelijke literatuur

Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.