Wat is de rol van de psychiater bij het somatische onderdeel van de psychiatrische diagnostiek?

Somatische, psychische en sociale factoren zijn voortdurend met elkaar in interactie. Bij de psychiatrische diagnostiek worden deze factoren zo veel mogelijk in samenhang geformuleerd.

Ten opzichte van andere medisch specialisten is de psychiater bij uitstek competent om de psychische en sociale factoren in kaart te brengen en integraal te formuleren in de psychiatrische diagnostiek. Vergeleken met andere beroepsgroepen binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is de psychiater bij uitstek competent om de somatische factoren in kaart te brengen en integraal te formuleren in de psychiatrische diagnostiek.

De psychiater is, net als iedere arts, vanaf het moment dat de patiënt voor het eerst wordt gezien tot het moment dat de behandeling is afgesloten, verantwoordelijk voor zowel de psychiatrische als de somatische zorg voor zijn patiënt. Uitspraken van het tuchtcollege voor de gezondheidszorg wijzen hier nog eens op. Zo werd een psychiater berispt voor het niet uitvoeren van een somatische evaluatie bij een adipeuze patiënt (Rijksen & Crul, 2009) en werd een klacht gegrond verklaard waarbij de psychiater had nagelaten nadere diagnostiek op het uitsluiten van een somatische oorzaak te verrichten (Rijksen & Crul, 2006). Als er dringend somatische zorg nodig is dan is het wel duidelijk dat er gehandeld moet worden. Als er geen aanwijzingen zijn voor somatische problematiek dan is dit ook helder. In de dagelijkse praktijk echter wordt de psychiater geconfronteerd met een heel scala aan patiënten waarbij het spectrum aan somatische klachten en de urgentie en de ernst vaker tussen deze twee uitersten in liggen. Om de verantwoordelijkheid voor de somatische zorg van de patiënt te kunnen dragen, is het nodig voldoende alert te blijven op symptomen van somatische aandoeningen en om op bepaalde momenten expliciet aandacht hieraan te besteden. Zowel tijdens de diagnostische fase als tijdens de behandelfase kunnen somatische problemen zich aandienen die het noodzakelijk maken dat het behandelplan geëvalueerd en waar nodig bijgesteld wordt. De incidentie van de somatische problemen is daarbij afhankelijk van de context waarbinnen en de patiëntenpopulatie waarmee de psychiater werkzaam is. Bij de overwegingen over lichamelijk onderzoek worden de ambulante en de klinische setting specifiek onderscheiden. Het verzamelen van somatische informatie, het uitvoeren van lichamelijk onderzoek of het verrichten van laboratoriumonderzoek, of ander onderzoek kan nodig zijn om de somatische factoren in kaart te brengen. Dit betekent niet dat de psychiater dit allemaal zelf moet doen. Gedeelten kunnen ook door andere (para-) medische disciplines worden verricht. Wanneer de psychiater zichzelf niet voldoende bekwaam of in staat acht om (onderdelen van) lichamelijk onderzoek zelf te verrichten, dient hij (net-) werkafspraken te maken, zodat een andere arts dit doet op zijn verzoek, en die andere arts de bevindingen aan de psychiater rapporteert. Het geheel van somatische gegevens wordt gebundeld tot een somatische evaluatie. Het is aan de psychiater om de somatische diagnose geïntegreerd te beschrijven en de richting van de verbanden, voor zover bekend of verondersteld, aan te geven. Aansluitend daaraan volgen dan logischerwijs de voorstellen van behandeling of wijzigingen daarin (evaluatie behandelplan). Wanneer zich somatische consequenties voordoen van een psychiatrische behandeling of vice versa, dient overleg plaats te vinden met de andere behandelende artsen, om verschillende behandelingen op elkaar af te stemmen. Overigens zal de psychiater zelf heel goed de meeste somatische complicaties van psychofarmaca kunnen behandelen zonder de patiënt te verwijzen naar de huisarts of een somatische specialist.

Gaandeweg de behandeling wordt periodiek aandacht besteed aan de somatische evaluatie. In het bijzonder wordt bij ambulante patiënten die ondanks adequate therapie niet verbeteren, opnieuw somatische diagnostiek verricht om somatische oorzaken uit te sluiten of relevante comorbiditeit alsnog op het spoor te komen. Het is aan te bevelen om bij patiënten die langdurig (> 1 jaar) in klinische behandeling zijn, minstens eenmaal per jaar een somatische evaluatie te verrichten. Samenwerking met andere behandelende artsen van patiënten kan hierbij essentieel zijn.

Somatische informatie verzamelen

Het in kaart brengen van de somatiek begint met het verzamelen van de informatie die hierover beschikbaar is. Denk daarbij aan reeds aanwezige informatie over somatiek in het dossier, informatie van de verwijzer, medicatiegegevens van de verwijzer, of ingevulde basisvragenlijsten. Daarna volgt de somatische anamnese, met inbegrip van de algemene tractusanamnese, de somatische voorgeschiedenis, intoxicaties en medicatiegebruik, en een overzicht van de huidige behandelaren.

Als het opnemen van een somatische anamnese niet haalbaar is vanwege het psychiatrische ziektebeeld, noteer dit dan, en win zo mogelijk informatie in bij derden (de huisarts, de behandelende specialist, de familie) of andere bekende behandelaren (inclusief de apotheek). Een somatische heteroanamnese is dan aangewezen. Spreek bij de somatische heteroanamnese de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame of minderjarige patiënt (< 16 jaar), of vraag toestemming voor heteroanamnese aan de patiënt.

Lichamelijk onderzoek

De somatische gegevens kunnen een aanwijzing zijn dat lichamelijk onderzoek geïndiceerd is. Of het lichamelijk onderzoek nodig is (indicatiestelling), binnen welke termijn (urgentie) en hoe uitgebreid dit zou moeten, is een complexe afweging die verder mede afhankelijk is van de doelstelling en het a-priori-risico. De doelstelling kan zijn om somatische pathologie aan te tonen, zich hierop te oriënteren, of deze juist minder waarschijnlijk te maken. Ook kan het doel zijn om specifieke parameters tijdens een behandeling in de gaten te houden (monitoring van behandeling, bijwerking of medicatie-interactie). Het a-priori-risico op pathologie is onder meer afhankelijk van de setting waarin de patiënt zich bevindt. Bij jongeren is de kans op somatiek in het algemeen lager dan bij oudere patiënten. Bij patiënten met een ernstig of langdurig psychiatrisch ziektebeeld is de a-priori-kans groter dan bij kortdurende poliklinische behandeling.

Kliniek

Bij opname van psychiatrische patiënten op een acute opnameafdeling dient zo snel mogelijk lichamelijk (internistisch en neurologisch) onderzoek te worden verricht. Een vuistregel daarbij is dat hoe ernstiger het psychiatrische ziektebeeld is en/of hoe meer aanwijzingen er zijn dat er een somatische oorzaak is, des te sneller dit onderzoek dient te worden verricht, maar minstens binnen 24 uur na opname. Patiënten met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld kunnen ook een ernstige somatische aandoening hebben (bijvoorbeeld uitdroging, hyponatriëmie, status epilepticus) of ernstige complicaties van de behandeling (bijvoorbeeld lithiumintoxicatie, maligne neurolepticasyndroom (mns)). Oriënterende controles en uitgangswaarden direct bij opname (lengte, gewicht, ademhaling, temperatuur, bloeddruk en pols) zijn dan ook essentieel. Vaak kunnen verpleegkundigen dit doen. Soms is een uitgebreider lichamelijk onderzoek bij gesepareerde patiënten lastiger uitvoerbaar. Dan kan extra personeel, beveiliging of politie noodzakelijk zijn om het onderzoek mogelijk te maken. Soms is medicatie nodig. Het kan aangewezen zijn om expliciet de wilsbekwaamheid van de patiënt te bepalen en eventueel de vertegenwoordiger te vragen om toestemming. Bij al deze overwegingen is een inschatting van de urgentie essentieel.

De psychiater moet soms bij aanmelding voor of gedurende de opname vaststellen dat gedegen somatische diagnostiek nodig is die niet op de psychiatrische opnameafdeling kan plaatsvinden. Bijvoorbeeld wanneer er aanwijzingen zijn voor een hersentumor, een subduraal hematoom of een delirium ten gevolge van een ernstige infectie.

Bij een electieve opname van psychiatrische patiënten op een behandelafdeling moet minstens een maal een oriënterend lichamelijk onderzoek en oriënterend laboratoriumonderzoek worden verricht om somatische oorzaken voor de psychiatrische stoornis minder waarschijnlijk te maken of uit te sluiten, somatische comorbiditeit op te sporen, en somatische complicaties van de psychiatrische stoornis aan te tonen. De urgentie hiervoor ligt lager dan op crisisafdelingen.

Wanneer een recent (bij acute opname dezelfde dag; bij electieve opname in dezelfde episode van behandeling) en naar het oordeel van de psychiater adequaat lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden en er vanuit de somatische anamnese of de observaties van de verpleging of de therapeuten geen aanwijzingen zijn voor een nieuwe somatische aandoening, kan oriënterend lichamelijk onderzoek achterwege worden gelaten en kan volstaan worden met oriënterende controles. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij verwijzingen vanuit een algemeen ziekenhuis of de spoedeisendehulpafdeling, verwijzingen van huisartsen die de patiënt somatisch hebben onderzocht, of verwijzingen van andere psychiatrische afdelingen, of wanneer het een heropname betreft na recent ontslag. Draag er in dit geval wel zorg voor dat de somatische evaluatie, de registratie van telefonisch overleg, of verwijsinformatie met somatische gegevens, zo spoedig mogelijk in het medische dossier worden opgenomen.

De psychiater is bij klinisch opgenomen patiënten de medisch hoofdbehandelaar. De verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van zorg voor zowel niet-acute als subacute en acute somatische problematiek ligt bij de psychiater. In het geval dat het hoofdbehandelaarschap bij een klinisch psycholoog ligt, zoals bij sommige psychiatrische (therapeutische) afdelingen, moeten lokaal afspraken gemaakt worden over de verantwoordelijkheid voor de somatiek. Overwegingen en beleid om al dan niet nader onderzoek te verrichten, dienen expliciet in het dossier vermeld te worden.

Poliklinisch, consultatief, huisbezoek, detentie

Binnen de ambulante psychiatrie is de somatische zorg bij psychiatrische patiënten deel van de verantwoordelijkheid van de psychiater. Bij ambulante patiënten en bij de patiënten die gezien worden voor consultatie (bij huisbezoek, bij detentie, of in een andere instelling) ligt de verantwoordelijkheid van de somatische zorg ook nog bij een andere behandelaar (huisarts, verpleeghuisarts, SEH-arts, GGD-arts, of andere medisch specialist). Patiënten die op de polikliniek psychiatrie komen en niet-acute somatische problematiek hebben, kan geadviseerd worden hierover contact op te nemen met de huisarts of de arts voor wie de consultatie wordt verricht.

Bij subacute problematiek dient de psychiater kort de klachten uit te vragen, de status localis te onderzoeken, en vervolgens telefonisch contact op te nemen met de (huis-) arts, met de vraag de patiënt te onderzoeken en indien nodig te behandelen. Bij acute problematiek die geen uitstel duldt, is het vanzelfsprekend eerste hulp te verlenen en de spoedeisende hulp bij de behandeling te betrekken, en vervolgens de (huis-) arts zo spoedig mogelijk te informeren. Ook ambulant kan het nodig zijn om extra personeel, beveiliging of politie in te schakelen om noodzakelijk onderzoek mogelijk te maken. Soms is somatische medicatie nodig. Bij al deze overwegingen is een inschatting van urgentie noodzakelijk.

Er is een aantal onderzoeken gepubliceerd naar de vraag wat de meerwaarde is van een oriënterend lichamelijk onderzoek bij de intake van ambulante psychiatrische patiënten (Van den Berg e.a., 2014; Swolfs e.a., 2011). De conclusies waren dat somatische screening met vragenlijsten (Swolfs e.a., 2011) en het standaard verrichten van lichamelijk onderzoek (Van den Berg e.a., 2014) in de ambulante praktijk nieuwe relevante somatische symptomen aan het licht kan brengen.

Zoals eerder beschreven hangt in het algemeen de indicatiestelling en de mate van urgentie van het lichamelijk onderzoek af van de doelstelling van het onderzoek en het a-priori-risico. Oriënterende controles bij poliklinische patiënten of bij patiënten in de consultatie kunnen zinvol zijn. Bij de start van de behandeling en tijdens de behandeling is het wenselijk en soms ook essentieel om bepaalde parameters te meten (bijvoorbeeld monitoring van gewicht vanwege stemmingsstoornissen, monitoring van lengte, gewicht, bloeddruk, pols voor het instellen op een stimulantium). Zie hiervoor de onderdelen over somatische screening in de specifieke richtlijnen.

Aanvullend onderzoek van somatiek

Dit stukje behandelt uitsluitend aanvullend onderzoek naar somatische aandoeningen. Aanvullend neurobiologisch onderzoek van biomarkers wordt behandeld in de bijbehorende module.

Bij een acute opname is oriënterend laboratoriumonderzoek (bloed, eventueel ook urine) geïndiceerd. Dit is zeker het geval wanneer er sprake is van een acuut en ernstig psychiatrisch ziektebeeld. Ernstige somatische (comorbide) problemen kunnen hiermee worden opgespoord of juist minder waarschijnlijk worden.

Ook binnen andere contexten kan het noodzakelijk zijn om aanvullend onderzoek aan te vragen in het kader van (differentieeldiagnostische) somatische problematiek. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: de differentieeldiagnostische overweging bloedarmoede bij een depressieve stoornis; het uitsluiten van een vitaminedeficiëntie bij geheugenstoornissen; het aantonen of uitsluiten van drugsgebruik; een urineonderzoek om cystitis aan te tonen. Naast het aantonen of uitsluiten van (comorbide) somatische pathologie kan laboratoriumdiagnostiek voor psychofarmacotherapie (zoals spiegelbepalingen of monitoring van klinisch chemische parameters) geïndiceerd zijn. Ook problemen in de metabolisatie van geneesmiddelen (bijvoorbeeld een cyp4502d6-polymorfisme) of eventuele intoxicaties kunnen worden bepaald. Naast laboratoriumdiagnostiek is soms ook ander aanvullend onderzoek nodig (bijvoorbeeld op indicatie verrichten van ecgcontrole voor instellen op een antipsychoticum, of beeldvorming bij cognitieve stoornissen). Voor somatisch (differentieel-) diagnostisch onderzoek, zie de betreffende richtlijnen.

Bij patiënten die langdurig (> 1 jaar) zijn opgenomen waarbij ondanks het aanbieden van adequate behandeling er toch onvoldoende herstel optreedt, wordt geadviseerd minstens jaarlijks oriënterende laboratoriumdiagnostiek te verrichten. Vrijwel altijd krijgen deze langdurig opgenomen patiënten psychofarmaca waarbij monitoring is aangewezen.

Wanneer dit laboratoriumonderzoek al elders is of wordt verricht, volstaat het natuurlijk om de uitslagen hiervan op te vragen. Hetzelfde geldt bij langdurige (> 1 jaar) poliklinische behandeling bij patiënten die ondanks adequate therapie onvoldoende herstellen. In dit laatste geval is overleg met de artsen van de patiënt (hier vaak de huisarts) raadzaam. Binnen alle contexten geldt dat de psychiater afhankelijk van zijn bekwaamheid aanvullend onderzoek zelf aanvraagt, of verwijst naar andere artsen of specialisten. Stem zo veel mogelijk de somatische zorg af met de andere artsen van de patiënt.