Persoonlijkheidsdiagnostiek bij pyschiatrie

Beoordeeld: 01-01-2015

Uitgangsvraag

Waaruit bestaat het persoonlijkheidsonderzoek binnen de psychiatrische diagnostiek?

Aanbeveling

Stel bij relevante persoonlijkheidsproblematiek vast wat de aard en ernst is van deze persoonlijkheidsproblematiek, of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis, en of deze de primaire of de nevendiagnose is.

Maak voor een juiste inschatting van de persoonlijkheidskenmerken of -stoornis gebruik van informatie uit meerdere bronnen: de sociobiografische anamnese in combinatie met de eigen observaties bij het onderzoek, de heteroanamnese en indien nodig aanvullend persoonlijkheidsonderzoek. Hiervoor zijn in het algemeen meerdere contacten met de patiënt (en diens systeem) noodzakelijk.

Besteed ook specifiek aandacht aan het vaststellen van relevante persoonlijkheidskenmerken en relatiepatronen die van belang zijn voor de psychopathogenese, het maatschappelijke functioneren en de behandelrelatie.

Maak bij voorkeur geen gebruik van de classificaties ‘Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’ of ‘Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’.

Overwegingen

Over persoonlijkheidsdiagnostiek en classificatie is in de aanloop naar de DSM-5 veel discussie gevoerd. Van belang werd geacht om, naast de uiterlijke beschrijvingen van persoonlijkheidsstoornissen, zoals in de DSM-IV, ook een algemene ernstmaat voor persoonlijkheidsproblematiek te introduceren: het Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren, alsmede een palet aan dimensionale persoonlijkheidstrekken (zie de DSM-5, deel III). Deze dimensionale diagnostiek is echter nog niet opgenomen in het officiële classificatiesysteem van de DSM-5; het blijft de categoriale indeling, zoals in de DSM-IV.

Vanwege de verwevenheid van psychiatrische syndromen met de persoonlijkheid is het van belang dat de psychiater vaststelt wat de ernst is van de persoonlijkheidsproblematiek, of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis, en of deze als primaire diagnose of als nevendiagnose gesteld dient te worden. Ook moet er specifiek aandacht besteed worden aan het vaststellen van relevante persoonlijkheidskenmerken en relatiepatronen die van belang zijn voor de psychopathogenese, het maatschappelijke functioneren en de behandelrelatie. Maak bij voorkeur geen gebruik van de classificaties ‘Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’ of ‘Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’.

Omdat bij de classificatie persoonlijkheidsstoornis altijd sprake moet zijn van een relatief duurzaam en star patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van de patiënt, berust het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis op meerdere pijlers:

meerdere contacten, of een uitvoerig onderzoek met en/of van de patiënt zelf;
een betrouwbare sociale en biografische anamnese (verder: ‘sociobiografische anamnese’) met de focus op risicofactoren en indicatoren;
(in geval van twijfel) een gesprek met een naastbetrokkene van de patiënt (heteroanamnese).

In welke mate de persoonlijkheidsdiagnostiek aandacht krijgt, kan sterk variëren per setting en van het doel van de psychiatrische diagnostiek. Niet vergeten mag worden dat persoonlijkheidskenmerken, zoals gezegd, mede vormgeven (pathoplastiek) aan het psychiatrische ziektebeeld en de klachtenpresentatie. Alle psychiatrische diagnostiek dient daarom vergezeld te gaan van een adequate beschrijving van persoonlijkheidskenmerken in algemene, sociale en relationele zin. Zeker wanneer gedacht wordt aan psychotherapie, is persoonlijkheidsdiagnostiek essentieel. Wel dient men er rekening mee te houden dat de diagnostiek van de persoonlijkheid bemoeilijkt wordt wanneer er sprake is van een floride syndroomstoornis, een intoxicatie, of een ernstige somatische aandoening.

Persoonlijkheidsdiagnostiek (door middel van een speciële anamnese, sociobiografische anamnese en zeker ook heteroanamnese) kan ondersteund worden door specifieke vragenlijsten, zoals Personality Inventory for DSM-5 (PID-5-NL) voor persoonlijkheidstrekken, en/of semigestructureerde interviews, zoals Semigestructureerd interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren (STIP-5), Structurele Interview volgens Kernberg, of het Ontwikkelingsprofiel volgens Abraham. Een uitgebreide beschrijving van de manier waarop persoonlijkheidsdiagnostiek kan plaatsvinden, is te vinden in de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (Landelijke Stuurgroep, 2008).

Het kan voorkomen dat bij een psychiatrische stoornis die zich op latere leeftijd (> 55 jaar) voor het eerst voordoet, gedacht wordt aan (bijkomende) persoonlijkheidsproblematiek die niet eerder tot problemen geleid heeft. Complicerend hierbij is dat neurodegeneratieve ziekten zich ook vooral op latere leeftijd voordoen en dat deze aanleiding kunnen geven tot een verandering in de persoonlijkheid.

De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentiefase (circa 12 tot 23 jaar) vraagt om specifieke expertise, omdat de informatie zowel geïnterpreteerd dient te worden volgens de ontwikkelingstaken van de adolescent als in relatie tot zijn specifieke omgeving.

Onderbouwing

Achtergrond

Het onderscheid tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische stoornissen is in de praktijk niet altijd even duidelijk. Er bestaat nogal eens overlap tussen stoornissen. Dat kan overlap zijn tussen de verschillende persoonlijkheidsstoornissen onderling, maar ook tussen een persoonlijkheidsstoornis en een syndroomstoornis, zoals een stemmingsof angststoornis. Ook kan een persoonlijkheidsstoornis comorbide of als predisponerende factor samengaan met andere psychiatrische stoornissen. Bovendien bepalen persoonlijkheidstrekken mede welke symptomen van een psychiatrische stoornis zich manifesteren en hoe het beloop, de behandelbaarheid en de prognose daarvan is. Deze module geeft daarom aanbevelingen voor de psychiater over de vraag waaruit het persoonlijkheidsonderzoek binnen de psychiatrische diagnostiek dient te bestaan.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst bij deze module onder het kopje 'Referenties'). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat bij eerste oriëntatie bleek dat er niet of nauwelijks wetenschappelijk bewijs van redelijke kwaliteit voorhanden is voor de beantwoording van deze uitgangsvraag.

Referenties

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen, versie 1.0. Utrecht: Trimbos-instituut.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.

Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.

Ondersteuning

J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven.

Overzicht belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Eisen WOK en AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Zoeken naar wetenschappelijke literatuur

Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.