Neurobiologisch onderzoek en psychiatrie

Beoordeeld: 01-01-2015

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van aanvullend neurobiologisch onderzoek (biomarkers) binnen de psychiatrische diagnostiek?

Aanbeveling

Gebruik bij de psychiatrische diagnostiek waar mogelijk aanvullend neurobiologisch onderzoek voor profilering en prognose (biomarkers). Gebruik daarbij het principe van stapsgewijze diagnostiek (stepped diagnostics).

Blijf op de hoogte van klinisch relevante ontwikkelingen in aanvullend neurobiologisch onderzoek in de psychiatrie.

Overwegingen

De toename in technologische ontwikkelingen maakt het mogelijk om onderzoek te doen met zeer diverse en gedetailleerde neurobiologische data. Daarmee kan gezocht worden naar diverse (neuro-) cognitieve en biologische markers: kenmerken die als maat gebruikt kunnen worden voor het aantonen van een (risico op) ziekte, bepalen van het beloop van ziekte of het meten van de effecten van behandeling.

Biologische markers (biomarkers) zijn bijvoorbeeld specifieke genen, biochemische factoren en gegevens uit neuro-imaging. De mogelijkheid om de biomarker te onderzoeken en de positief en negatief voorspellende waarde van de biomarker bepalen de bruikbaarheid ervan voor diagnostiek. In de neuropsychiatrie worden diagnostische biomarkers gebruikt, bijvoorbeeld genetisch onderzoek voor het aantonen of uitsluiten van de ziekte van Huntington, en MRI-onderzoek in de differentiële diagnostiek van Alzheimer (Bloudek e.a., 2011).

Behalve in de neuropsychiatrie zijn er in de psychiatrie geen diagnostische biomarkers die voldoende sensitiviteit en specificiteit hebben om ingezet te worden. Dat heeft te maken met de huidige indeling van psychiatrische stoornissen, die gebaseerd is op clusters van categoriale kenmerken. De onderliggende etiologische factoren interacteren op meerdere intermediaire niveaus (endofenotypen) met elkaar en komen vervolgens klinisch heterogeen tot expressie (voor nadere uitleg zie Van Wijngaarden-Cremers e.a., 2014).

Vrijwel alle psychiatrische ziektebeelden hebben een complexe etiologie en wisselen in ernst en beloop. In de psychiatrie wordt net als in andere medische disciplines een aanzet gegeven om ziekten in te delen in stadia, inclusief uitbreiding, ernst en complicaties, waarbij passende behandelmogelijkheden worden geformuleerd (zie ook de module ‘Psychiatrische diagnostiek’). Wanneer biomarkers kunnen helpen bij het maken van een differentiëring in verschillende ziektestadia, zou dit kunnen bijdragen aan de inzet van meer doelgerichte behandelingen (Kapczinski e.a., 2009). Profilering is het onderscheiden van kenmerken en variabelen die etiologisch betekenis hebben, en/of het beloop, de prognose of het effect van behandeling kunnen voorspellen (zie ook de module ‘Psychiatrische diagnostiek’). Profilers kunnen belangrijk zijn in de (vroege) diagnostiek, de prognose en de indicatiestelling. De profiler kan een biomarker zijn, maar bijvoorbeeld ook een levensgebeurtenis, de socio-economische omstandigheden, het gebruik van cannabis, het geslacht, de etniciteit, of een lichamelijke ziekte. Profilers worden al gebruikt in de praktijk, maar de rol en de toegevoegde waarde van profilers is nog niet altijd even duidelijk. Een voorbeeld van een profiler die een bijdrage kan leveren aan de keuze van behandeling, is de bepaling van het alleltype van het OPRM1-gen (de Asp40-variant). Alcoholafhankelijke dragers van het G-allel hebben een betere respons op naltrexon, terwijl aan dragers van het A-allel wellicht beter een ander middel kan worden geadviseerd (Schellekens, 2013).

Een ander voorbeeld van een profiler is het in kaart brengen van het cognitief functioneren door middel van neuropsychologisch onderzoek, zoals de Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia [MATRICS] Consensus Cognitive Battery (MCCB). Dit kan bij schizofreniepatiënten helpen om de prognose of de indicatiestelling van behandeling vast te stellen. Nog een ander voorbeeld is het betrekken van de uitkomsten van een QbTest (aandachtstaak) om een patiënt in te kunnen stellen op medicatie voor ADHD.

Binnen de gedefinieerde ziektestadia kan verder onderzoek plaatsvinden naar prognostische factoren die iets zeggen over de indicatie voor bepaalde interventies. De combinatie van de dimensionale stagering en profilering geeft zo op maat gesneden diagnostiek op het niveau van een individuele patiënt (personalised medicine). Dit werkt via de principes van stepped care, waarbij patiënten in eerste instantie de kortste en/of minst intensieve behandeling aangeboden krijgen. Alleen wanneer deze onvoldoende resultaat oplevert, gaat men over op een intensievere behandeling.

Er wordt in de wetenschap veel werk verricht voor het verder definiëren van ziektestadia en het onderzoeken van biomarkers en profilers die iets zeggen over de behandelindicaties. Het voert hier in deze algemene richtlijn te ver om hier in meer detail op in te gaan. De translatie van kennis uit de wetenschappelijke praktijk naar het praktische werkveld kost veel tijd en de ontwikkelingen gaan snel. Toch wordt van psychiaters verwacht dat ze volgens de nieuwste standaarden blijven werken.

De vertaalslag van wetenschappelijke kennis naar de praktijk is specialistisch werk, dat zou moeten plaatsvinden in werkgroepen, platforms of expertisegroepen, uitgaande van specialistische centra. Van het werkveld vraagt dat om de overdracht van kennis op een andere manier te organiseren, bijvoorbeeld middels een duidelijke netwerkstructuur (zoals de Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland, HOVON). Alleen op deze manier kan de kennis voor niet-specialistisch werkende psychiaters ook direct toegankelijk en klinisch toepasbaar worden.

Onderbouwing

Achtergrond

De laatste decennia is het wetenschappelijke onderzoek op het gebied van de genetica, neuro-imaging, moleculaire biologie, klinische chemie en (neuro-) psychologisch onderzoek in relatie tot psychiatrische stoornissen sterk toegenomen. Vanuit de kennis die dit onderzoek heeft opgeleverd, zijn er steeds meer aanwijzingen dat aanvullend neurobiologisch onderzoek een rol zal kunnen gaan hebben in de psychiatrische diagnostiek. Op dit moment is de plaats van dit aanvullende onderzoek binnen de klinische praktijk van psychiatrische diagnostiek echter nog onduidelijk. Overigens gaat het hier niet over aanvullend onderzoek naar somatische (differentieeldiagnostische) aandoeningen. Zie hiervoor de module 'Somatisch onderdeel psychiatrische diagnostiek'.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst onder het kopje 'Referenties'). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep bij de beantwoording van deze uitgangsvraag de plaats heeft onderzocht van aanvullend neurobiologisch onderzoek binnen de psychiatrische diagnostiek in het algemeen, zonder daarbij in detail te treden over specifieke onderzoeken. Vanwege dit uitgangspunt werd geen toegevoegde waarde gezien van een systematische literatuuranalyse voor een specifieke zoekvraag.

Referenties

Bloudek, L.M., Spackman, D.E., Blankenburg, M., & Sullivan, S.D. (2011). Review and meta-analysis of biomarkers and diagnostic imaging in Alzheimers disease. Journal of Alzheimers Disease, 26, 627-645.
Kapczinski, F., Dias, V.V., Kauer-SantAnna, M., Frey, B.N., Grassi-Oliveira, R., Colom, F. e.a. (2009). Clinical implications of a staging model for bipolar disorders. Expert Review of Neurotherapeutics, 9, 957-966.
Schellekens, A. (2013). Farmacogenetica en de behandeling van verslaving. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 157, A5725.
Wijngaarden-Cremers, P.J.M. van, Deurzen, P. van, Oosterling, I, Groen, W., Langen, M. Lagro-Janssen, A.L. e.a. (2014). Een veranderende kijk op psychiatrische stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 670-678.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.

Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.

Ondersteuning

J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven.

Overzicht belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Eisen WOK en AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Zoeken naar wetenschappelijke literatuur

Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.