Kwaliteitsindicatoren psychiatrische diagnostiek
De richtlijnwerkgroep beveelt de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) aan om drie kwaliteitsindicatoren te gebruiken om het vakinhoudelijke werk van psychiaters te verbeteren en te uniformeren. De richtlijnwerkgroep verwacht dat de NVvP met de registratie van deze indicatoren een stimulans kan geven aan professioneel handelen in de psychiatrie, om zo te komen tot steeds betere patiëntenzorg. De indicatoren kunnen in de toekomst geïntegreerd worden in de kwaliteitsvisitaties. De indicatorenset en bijbehorende data zijn niet geschikt voor gebruik door externe partijen, zoals zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen.
Indicatoren
Voor elk van de drie kwaliteitsindicatoren volgt hier telkens een beschrijving gevolgd door een toelichting.
Indicator 1: verslaglegging psychiatrische diagnostiek
Beschrijving
Achtergrond indicator en relatie tot kwaliteit van zorg (validiteit)
Psychiatrische diagnostiek dient meerdere doelen: het bepalen van het actuele ziektebeeld, het opsporen van mogelijke etiologische factoren, en het vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen. Indien er voor nieuwe (poli-) klinische patiënten een vaste format bestaat waarin alle relevante onderdelen van de psychiatrische diagnostiek worden genoemd, zal dit stimuleren om een complete anamnese op te nemen en compleet onderzoek te doen. De psychiater vult in wat nodig is, maar dient wel te beseffen wat hij of zij overslaat. Het format dient daarvoor ter ondersteuning.
Om een juiste diagnose te stellen en een effectieve en veilige behandeling in te stellen, is een aantal basisvoorwaarden noodzakelijk in elke psychiatrische context. Deze structuurindicator brengt in kaart in hoeverre de psychiatrische afdeling of instelling aan deze basisvoorwaarden voldoet.
Definities
Niet van toepassing.
Variatie in zorg
Cijfers over variatie in de Nederlandse afdelingen of instellingen zijn niet bekend. Deze structuurindicator kan bijdragen aan het verminderen van ongewenste variatie in de volledigheid van de anamnese en het onderzoek bij het stellen van de psychiatrische diagnose.
Registreerbaarheid
Deze indicator kan worden afgeleid uit de opstelling en/of de structuur van het elektronische of papieren patiëntendossier of het documentensysteem van de instelling of afdeling.
Een graadmeter voor de kwaliteit van de indicator vormt de mate van overeenstemming tussen de resultaten die verkregen worden wanneer een meting meerdere malen wordt uitgevoerd. Wanneer de meetcondities gelijk blijven, mag worden verwacht dat bij herhaling van de meting de resultaten gelijk blijven.
De tijdsinvestering voor het verkrijgen van gegevens voor deze structuurindicator is beperkt (format: anamnese en onderzoek wel/niet aanwezig). De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering per meetmoment (eenmaal per jaar) die nodig is om de gegevens te verkrijgen, opweegt tegen de waarde van de indicator.
Mogelijke verstorende factoren
Verschillen in gezondheidstoestand of in demografische en sociaal-economische samenstelling van patiëntengroepen zijn niet relevant voor deze indicator.
Mogelijke ongewenste effecten
De werkgroep is van mening dat er geen ongewenste effecten door deze indicator kunnen worden uitgelokt.
Indicator 2: lichamelijk onderzoek binnen 24 uur na klinische opname
Beschrijving
Achtergrond indicator en relatie tot kwaliteit van zorg (validiteit)
Een algemeen lichamelijk onderzoek bij opname op een psychiatrische afdeling heeft meerdere doelen: het vaststellen van somatische comorbiditeit die geen relatie heeft met de psychiatrische aandoening, het vaststellen (of uitsluiten) van somatische klachten en ziekten die kunnen wijzen op een somatische oorzaak van een psychiatrische stoornis, vaststellen van somatische gevolgen van een psychiatrische stoornis, vaststellen van somatische ziekten die kunnen interfereren met de psychofarmacotherapie, en vaststellen van somatische beperkingen en handicaps die kunnen interfereren met het verdere onderzoek en de indicatiestelling van de behandeling. Het is daarom van belang dat adequaat lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd wanneer een patiënt wordt opgenomen, zodat de juiste diagnose(n) kunnen worden gesteld en een veilige en effectieve behandeling kan worden ingesteld.
Definities
Een adequaat algemeen lichamelijk onderzoek omvat de volgende onderdelen: algemene gezondheidstoestand, gewicht, lengte, vitale functies, huid, lymfeklieren, hoofd/hals, ademhaling, temperatuur, bloeddruk, pols, thorax (hart en longen), abdomen en extremiteiten. Daarnaast dient een oriënterend neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd: het bewustzijn, de hogere cerebrale functies, de hersenzenuwen, de motoriek, de coördinatie, de sensibiliteit, de reflexen, en extrapiramidale verschijnselen.
Variatie in zorg
Cijfers over variatie in de Nederlandse ziekenhuizen zijn niet bekend. Wel heeft de richtlijncommissie een duidelijke indruk dat somatische zorg in academische ziekenhuizen beter geborgd is dan in perifere (ggz-) ziekenhuizen. Deze procesindicator kan bijdragen aan de volledigheid van psychiatrische diagnostiek en kan ongewenste variatie in de zorg verminderen. De verbetering van zorgprestaties kan door de psychiaters zelf worden bewerkstelligd.
Registreerbaarheid
De gegevens van de teller en noemer kunnen worden verkregen uit het elektronische patiëntendossier (EPD).
Een graadmeter voor de kwaliteit van de indicator vormt de mate van overeenstemming tussen de resultaten die verkregen worden wanneer een meting meerdere malen wordt uitgevoerd. Wanneer de meetcondities gelijk blijven, mag worden verwacht dat bij herhaling van de meting de resultaten gelijk blijven.
Vanwege de tijdsinvestering die nodig is om elk patiëntdossier te controleren op een adequaat lichamelijk onderzoek, is de werkgroep van mening dat het voldoende is om per meetmoment (eenmaal per kwartaal) een aselecte steekproef van vijftig patiëntdossiers te nemen. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering die nodig is om de gegevens te verkrijgen, opweegt tegen de waarde van de indicator.
Mogelijke verstorende factoren
Verschillen in gezondheidstoestand of in demografische en sociaal-economische samenstelling van patiëntengroepen zijn niet relevant voor deze indicator.
Mogelijke ongewenste effecten
De werkgroep is van mening dat er geen ongewenste effecten door deze indicator kunnen worden uitgelokt.
Indicator 3: laboratoriumonderzoek bij psychiatrische patiënten
Beschrijving
Achtergrond indicator en relatie tot kwaliteit van zorg (validiteit)
Bij een langdurige zorgvraag is er vaak sprake van langdurend psychofarmacagebruik dat gemonitord dient te worden. Ook kan een patiënt langdurig onder behandeling zijn omdat er onvoldoende herstel optreedt, wat kan duiden op een somatische oorzaak van klachten. In beide gevallen kan aanvullend laboratoriumonderzoek een belangrijke toegevoegde waarde hebben om tot een correcte diagnose en een veilige, effectieve en doelmatige behandeling te komen. Deze procesindicator toetst of dergelijk laboratoriumonderzoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
Definities
Het standaardlaboratoriumonderzoek omvat ten minste Hb, Ht, mean corpuscular volume (MCV), leukocyten +diff, bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE), C-reactieve proteïne (CRP), trombocyten, HbA1c en/of nuchter glucose, natrium, kalium, creatinine, ureum, aspartaataminotransferase (ASAT), alanineaminotransferase (ALAT), gammaglutamyltransferase (YGT), alkalisch fosfatase (AF) en thyreoïdstimulerend hormoon (TSH; bij afwijking hiervan ook vrij T4/FT4). Het laboratoriumonderzoek hoeft niet per se door de psychiater te zijn aangevraagd. Indien deze bepalingen door een andere behandelaar zijn aangevraagd en de gegevens voor de psychiater beschikbaar zijn, is dit voldoende.
Variatie in zorg
Cijfers over variatie in de Nederlandse ziekenhuizen zijn niet bekend. De richtlijncommissie heeft de indruk dat laboratoriumonderzoek bij klinische patiënten al vaker plaatsvindt dan bij poliklinische patiënten. Deze procesindicator kan bijdragen aan de volledigheid van psychiatrische diagnostiek en kan ongewenste variatie in de zorg verminderen. De verbetering van zorgprestaties kan door de psychiaters zelf worden bewerkstelligd.
Registreerbaarheid
De gegevens van de teller en noemer kunnen worden verkregen uit het elektronische patiëntendossier (EPD). Een graadmeter voor de kwaliteit van de indicator vormt de mate van overeenstemming tussen de resultaten die verkregen worden wanneer een meting meerdere malen wordt uitgevoerd. Wanneer de meetcondities gelijk blijven, mag worden verwacht dat bij herhaling van de meting de resultaten gelijk blijven. Gezien de tijdsinvestering die nodig is om elk patiëntdossier te controleren op een adequaat laboratoriumonderzoek, is de werkgroep van mening dat het voldoende is om per meetmoment (eenmaal per jaar) een aselecte steekproef van patiëntdossiers te nemen van 5% van het totaalaantal patiënten dat langer dan een jaar onder behandeling is bij de psychiater. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering die nodig is om deze gegevens te verkrijgen, opweegt tegen de waarde van de indicator.
Mogelijke verstorende factoren
Verschillen in gezondheidstoestand of in demografische en sociaal-economische samenstelling van specifieke patiëntengroepen zijn niet relevant voor deze indicator.
Mogelijke ongewenste effecten
De werkgroep is van mening dat er geen ongewenste effecten door deze indicator kunnen worden uitgelokt.
Onderbouwing
Conclusies
Voor deze module zijn er geen conclusies geformuleerd.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst bij deze module). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vraag zich niet leent voor beantwoording door middel van primair wetenschappelijk onderzoek.
Referenties
- Marle, H.J.C. van. (2013). Eisen te stellen aan de forensische gedragsdeskundigenrapportage. In: H.J.C. van Marle, P.A.M. Mevis, & M.J.F. van der Wolf, Gedragskundige rapportage in het strafrecht (2e druk, pp. 243-267). Den Haag: Kluwer.
- NVvP. (2002). Richtlijn psychiatrische rapportage (exclusief strafrechtelijkerapportage). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/Uitgeverij Boom.
- NVvP. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/De Tijdstroom.
- NVvP. (2013). Richtlijn psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/De Tijdstroom.
- Stikker, T.E. (2003). Samenhang tussen de WGBO en de Wet BOPZ [BOPZ-praktijkreeks nr. 6]. Den Haag: Sdu.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2015
Laatst geautoriseerd : 01-01-2015
Geplande herbeoordeling :
Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
- Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Doel en doelgroep
Doel
Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.
Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.
Doelgroep
De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
- Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
- R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
- L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
- Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
- Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
- T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.
Ondersteuning
- J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Werkwijze
Eisen WOK en AGREE II
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.
Werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Zoeken naar wetenschappelijke literatuur
Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.