Formuleren psychiatrische diagnose

Beoordeeld: 01-01-2015

Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen de diagnostische overwegingen, de psychiatrische diagnose en differentiële diagnose geformuleerd te worden?

Aanbeveling

Maak ook bij het formuleren van de uitkomsten van de diagnostiek onderscheid tussen classificatie en diagnostiek.

Begin de verslaglegging met een narratieve omschrijving van de diagnostische overwegingen, geef dan de diagnostische formulering met stagering en profilering, en tot slot de classificatie volgens de DSM-5.

Formuleer de diagnose zo dat deze past bij de vraagstelling en de reden van de psychiatrische diagnostiek, en formuleer de diagnose zodanig dat deze een logische onderbouwing geeft voor de geïndiceerde behandeling.

Overwegingen

Psychiatrische diagnostiek behelst twee niveaus van verzamelen van informatie, die samen leiden tot de indicatiestelling: de psychiatrische classificatie en de psychiatrische diagnostiek (zie module ‘Psychiatrische diagnostiek’). Een volledig psychiatrische diagnose omvat beide niveaus. Daarbij is het de gewoonte om met de classificatie te eindigen.

Diagnostische overwegingen

Aansluitend aan het verslag van de anamnese, en de verslaglegging van de andere activiteiten die in het kader van de psychiatrische diagnostiek (zie module 'Verslaglegging bij psychiatrische diagnostiek') zijn uitgevoerd, wordt genoteerd aan welke psychiatrische diagnosen wordt gedacht, volgens welke overwegingen en volgens van welke informatie in het verslag. Indien van toepassing wordt ook aangegeven op grond waarvan bepaalde diagnosen zijn verworpen. In spoedeisende of consultatieve situaties zal dit laatste meestal niet mogelijk zijn.

Diagnostische formulering

De formulering van de psychiatrische diagnose omvat, naast de eventuele subtypen en specificaties, om te beginnen de stagering van het ziektebeeld. De stagering kan op verschillende manieren worden vastgelegd, maar beschrijft de ernst, de duur, de uitbreiding, de complicaties en de functionele gevolgen van de stoornis. Waar een classificatie van de psychopathologie van patiënten in de specialistische ggz vaak een opsomming van meerdere comorbide stoornissen omvat, wordt bij de diagnostiek getracht de samenhang en onderlinge verwevenheid van de verschillende dimensies van de psychopathologie te beschrijven. Daar waar daadwerkelijk sprake is van meerdere van elkaar onafhankelijke stoornissen, wordt dit beschreven. Bij complicaties wordt op passende manier aandacht besteed aan de mate waarin sprake is van schade of gevaar, en wordt getracht onderscheid te maken tussen complicaties die direct voortvloeien uit de stoornis, complicaties die indirecter gevolg zijn van de psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld effecten van ongunstige leefstijlfactoren) en complicaties die het gevolg zijn van behandeling. De stagering beperkt zich niet tot de symptomatologie, maar omvat tevens de functionele en maatschappelijke gevolgen van de stoornis. Als er sprake is van risico op gevaar of schade, dient de taxatie van het risico omschreven te worden.

De profilering bestaat uit een beknopte samenvatting van factoren die in hun samenhang van belang zijn om de etiologie, de pathogenese en de ontwikkeling van de stoornis te kunnen begrijpen. Dit omvat zowel beschermende factoren als factoren die ziektebevorderend werken. Net als bij de stagering zijn er verschillende manieren om dit weer te geven. Het hangt sterk af van de vraagstelling en de uitgebreidheid van het gepleegde onderzoek, in hoeverre het mogelijk is om een volledige beschrijving van potentieel relevante factoren te geven en deze factoren onderling te wegen voor wat betreft hun belang voor de stoornis van de patiënt in kwestie. Relevante factoren kunnen ten eerste worden ingedeeld in somatische, psychische en sociale factoren en ten tweede in predisponerende, precipiterende en perpetuerende (onderhoudende, bestendigende) factoren. Relevante kenmerken van de persoonlijkheid en contextuele factoren worden hierbij beschreven.

De profilering omvat tevens een beschrijving van factoren die van belang zijn bij de keuze van een passende behandeling. Deze omvat zowel factoren waarvan bekend is dat ze het verdere beloop van de stoornis kunnen voorspellen, als factoren die het effect van de behandeling kunnen beïnvloeden. Zoals benadrukt in de eerste module over psychiatrische diagnostiek dient hierbij altijd getracht te worden om samen met de patiënt en diens naasten te komen tot de formulering van ‘wat er aan de hand is’ (de classificatie), ‘waar het over gaat’ (de diagnostische formulering) en ‘wat er aan te doen is’ (de indicatiestelling voor de behandeling).

Classificatie

De formulering van de classificatie volgt, gebruikmakend van de gestandaardiseerde beslisregels van het classificatiesysteem, uit de psychiatrische symptomen van de patiënt, die zijn vastgesteld bij exploratie, observatie en testen, en eventueel met behulp van een gestructureerd interview en vragenlijsten. Deze beslisregels staan beschreven in de twee vigerende internationale psychiatrische classificatiesystemen, de DSM (Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5): APA, 2014) of de ICD (International classification of diseases: WHO, 1994). In Nederland is de DSM-IV momenteel het officiële classificatiesysteem, maar per 1 januari 2016 wordt binnen de beroepsgroep de DSM-5 ingevoerd. Beide classificatiesystemen hanteren voor de codering van de psychiatrische stoornissen de codes van de ICD. Momenteel worden nog de ICD-9-CM-coderingen gebruikt. Er bestaat reeds lang een volgende versie, de ICD-10, en naar verwachting zal de ICD-11, die beter aansluit bij de DSM-5, binnen enkele jaren tijd uitkomen.

Een eenvoudige classificatie, bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk of de basis-ggz, bestaat uit de naam van het psychiatrische syndroom dat volgens de gestandaardiseerde beslisregels is vastgesteld, met daarbij de vigerende ICD-code. In de specialistische ggz worden de aanvullende subtypen eveneens genoemd bij de classificatie. Datzelfde geldt voor de nadere specificaties van de stoornis:

de duur van de episode (in weken, maanden of jaren);
de hoeveelste episode het is van het betreffende ziektebeeld;
de mate van ernst (volgens een gestandaardiseerde ernstschaal);
de beperkingen (ook volgens een gestandaardiseerde schaal, bij voorkeur de World Health Organization Disability Assessment Schedule: WHODAS 2.0).

Als er een specifieke ICD-code is voor een dergelijk subtype of specificatie (wat zeker niet altijd het geval is), wordt deze gekozen. Tot slot wordt genoteerd welke andere psychiatrische classificaties differentieeldiagnostisch worden overwogen. Een voorbeeld van een volledige psychiatrische diagnose bij een poliklinische patiënt is opgenomen in de aanverwant 'Voorbeeld psychiatrische diagnose bij poliklinische patiënt'.

Onderbouwing

Achtergrond

In de dossiervoering ontbreekt vaak de nodige uniformiteit in de diagnostische formulering. De diagnostische overwegingen en de differentiële diagnose blijven geregeld onvermeld. Dat roept de vraag op welke (uniforme) handvatten geboden kunnen worden om de consistente, systematische en consequente evaluatie van de oorzaken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een psychiatrische stoornis en differentiële stoornissen bij een individuele patiënt te beschrijven. Deze module behandelt de diagnostische formulering zoals die in het medisch dossier van de patiënt wordt genoteerd. De diagnostische formulering in de correspondentie naar de verwijzer of naar degene naar wie wordt verwezen wordt hiervan afgeleid, maar wordt hier niet beschreven (NHG, 2011).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst bij deze module). Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de het karakter van deze vraag zich niet leent voor beantwoording door middel van origineel wetenschappelijk onderzoek.

Referenties

APA. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM- 5). [Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition]. Amsterdam: Boom.
NHG. (2011). NHG-richtlijn informatie-uitwisseling huisarts-tweedelijns GGZ. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap.
WHO. (1994). De ICD-10 classificatie van psychische stoornissen en gedragsstoornissen: klinische beschrijvingen en diagnostische richtlijnen. [ICD-1- classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.] Lisse: Swets & Zeitlinger.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.

Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.

Ondersteuning

J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven.

Overzicht belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Eisen WOK en AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Zoeken naar wetenschappelijke literatuur

Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.