Psychiatrische diagnostiek

Initiatief: NVvP Aantal modules: 14

Behandelcontext psychiatrische diagnostiek

Uitgangsvraag

Welke onderdelen van de psychiatrische diagnostiek zijn essentieel in specifieke behandelcontexten en bij specifieke patiëntengroepen?

Aanbeveling

Somatische diagnostiek, persoonlijkheidsdiagnostiek, vragenlijsten en aanvullende diagnostiek zijn essentiële onderdelen van psychiatrische diagnostiek. Zie hiervoor de bijbehorende modules van de richtlijn.


Zorg voor een duidelijk geformuleerde vraagstelling bij de uitvoering van psychiatrische diagnostiek. Zorg er daarbij voor dat duidelijk is wat de directe aanleiding is voor deze vraagstelling.


Verricht bij alle patiënten:
– een speciële (hetero-) anamnese;
– een algemene (tractus mentalis) (hetero-) anamnese;
– een (hetero-) anamnese van het gebruik van (genees-) middelen;
– een status-mentalisonderzoek
– Beperk dit (in geval van een gerichte vraagstelling eventueel tot de relevante onderdelen van de anamnese en het onderzoek).


Vraag bij elke patiënt naar de psychiatrische voorgeschiedenis.

 

Neem een psychiatrische familieanamnese op. Indien dit niet gebeurt, moeten daar goede redenen voor zijn. Bij een poliklinische of klinische intake is een psychiatrische familieanamnese altijd geïndiceerd.


Neem bij elke patiënt een sociale en biografische (hetero-) anamnese op. Doe dit beperkt in situaties die zijn gericht op een behandelbeslissing of op een advies in:
– een spoedconsult;
– een beoordeling in de separeer;
– een beoordeling van een patiënt in detentie;
– een huisbezoek;
– een consultatie.

 

Neem een ontwikkelingsheteroanamnese op wanneer er aanwijzingen zijn voor een etiologische rol van stoornissen in de ontwikkeling.

 

Taxeer altijd het gevaar voor de patiënt zelf, voor anderen of voor goederen bij:
– een spoedconsult;
– een beoordeling in de separeer;
– een beoordeling van een patiënt in detentie;
– een huisbezoek;
– een consultatie;
– een spoedopname;
– Doe dit op indicatie: bij een electief onderzoek van een ambulante of klinische patiënt.

 

Denk bij de diagnostiek van oudere, zwakbegaafde, licht verstandelijk beperkte, slechthorende en/of dove patiënten aan eventuele sensorische of neurocognitieve belemmeringen en tracht altijd een heteroanamnese (inclusief de huisarts) op te nemen. Vraag bij patiënten met een andere culturele achtergrond altijd naar de migratie- en acculturatiegeschiedenis.

Overwegingen

 Voor de beschrijving van de psychiatrische diagnostiek in specifieke contexten en bij specifieke patiëntengroepen is het noodzakelijk om de onderdelen van de psychiatrische diagnostiek nader onder te verdelen (zie kader 1).

 


Kader 1. Onderdelen van de psychiatrische diagnostiek (Hengeveld & Schudel, 2003, aangepast)

– Reden en/of aanleiding voor de diagnostiek en/of vraagstelling

– Speciële psychiatrische (hetero-) anamnese

– Algemene psychiatrische (hetero-) anamnese (tractus mentalis)

– Gebruik van middelen

– Psychiatrische voorgeschiedenis

– Psychiatrische familieanamnese

– Somatische diagnostiek (anamnese en onderzoek)

– Actuele medicatie

– Sociale (hetero-) anamnese

– Biografische anamnese

– Ontwikkelingsheteroanamnese

– Status-mentalisonderzoek (exploratie, observatie en testen)

– Persoonlijkheidsonderzoek

– Risicotaxatie

– Klinimetrie

– Aanvullend neurobiologisch onderzoek


 

Elk onderdeel uit kader 1 dient om een of meer aspecten van de diagnostiek te onderzoeken. De reden of aanleiding voor het onderzoek dan wel de vraagstelling is zeer bepalend voor het gezichtspunt en de uitgebreidheid van het diagnostische onderzoek en dient altijd duidelijk geformuleerd te zijn in overleg met de verwijzer en/of de vraagsteller. De speciële (hetero-) anamnese dient om de aard, de chronologie, de ernst en de omstandigheden van optreden van de klachten en de factoren van invloed daarop vast te stellen. Voor de classificatie van de psychiatrische stoornis is het tevens van belang om andere psychiatrische stoornissen door middel van de algemene psychiatrische anamnese of de tractus-mentalisanamnese uit te sluiten. Eventueel kan men hierbij gebruikmaken van de ‘Vragenlijst algemene psychiatrische symptomen’ uit de DSM-5 (APA, 2014). De anamnese van het gebruik van middelen is essentieel voor het vaststellen van stoornissen door of in het gebruik van een middel. De voorgeschiedenis en de familieanamnese (inclusief gebruik van psychofarmaca) kunnen belangrijke aanvullingen geven op het antwoord op de vraag wat de actuele psychiatrische stoornis is en welke behandelingen al of niet in aanmerking komen.

De somatische diagnostiek (inclusief de somatische voorgeschiedenis, de gebruikte medicatie en de somatische familieanamnese) is vanzelfsprekend van belang voor het vaststellen van etiologische of comorbide somatische aandoeningen (zie ook module ‘somatische diagnostiek’). Naar het actuele gebruik van psychiatrische en somatische medicatie (inclusief anticonceptiva en vrij verkrijgbare middelen zoals supplementen, kruiden en andere niet-reguliere middelen) moet worden gevraagd om effecten en mogelijke bijwerkingen te achterhalen, mede ten behoeve van de verdere behandeling en mogelijke interacties.

De sociale anamnese, de biografische anamnese en de ontwikkelingsheteroanamnese geven aanwijzingen voor stoornissen in de ontwikkeling, voor psychotraumatische levensgebeurtenissen, en voor actuele stressoren die invloed kunnen hebben op de predispositie, de precipitatie en de perpetuatie van de psychiatrische stoornis. Persoonlijkheidsonderzoek dient niet alleen om een eventuele persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren, maar vooral ook om persoonlijkheidstrekken vast te stellen die invloed kunnen hebben op de etiologie, de pathoplastiek (de manier waarop de stoornis zich uit) en de prognose (zie ook module ‘persoonlijkheidsdiagnostiek’).

Al deze informatie is essentieel bij het vaststellen van de stagering en van de profilering, waaronder de etiopathogenetische reconstructie. Het statusmentalisonderzoek, dat voor een belangrijk deel bestaat uit het objectiveren van subjectieve symptomen tijdens de anamnese (exploratie), dient om te bepalen of er sprake is van relevante psychopathologische symptomen gedurende de actuele episode van de psychiatrische stoornis. Risicotaxatie dient om het gevaar in te schatten voor de patiënt zelf, voor anderen of voor goederen. Klinimetrie dient voor screening en ter aanvulling op de diagnostiek, de risicotaxatie en de bepaling van de ernst van de psychiatrische stoornis (zie ook module over vragenlijsten). Aanvullend genetisch, neuro-imaging-, moleculair-biologisch, klinisch-chemisch en (neuro-) psychologisch onderzoek kan, zeker in de toekomst, bijdragen aan de profilering en de bepaling van de prognose van het psychiatrische ziektebeeld (zie ook module over aanvullend neurobiologisch onderzoek).

 

Behandelcontexten en patiëntenpopulaties

De psychiater onderzoekt patiënten in veel verschillende contexten en onder zeer verschillende omstandigheden, en onderzoekt zeer verschillende patiëntenpopulaties. Voor de uitgebreidheid van de psychiatrische diagnostiek maakt het verschil of de patiënt onvrijwillig (detentie, separatie) of vrijwillig het onderzoek ondergaat. Bepalend voor de vraagstelling, en daarmee voor de richting en uitgebreidheid van het onderzoek, is wie de opdrachtgever van het onderzoek is: bijvoorbeeld de patiënt zelf, de huisarts of de somatisch specialist (consultatie), of een rechterlijke instantie (rapportage). Ook de locatie heeft invloed: vindt het onderzoek plaats op de werkplek van de psychiater zelf (polikliniek, kliniek), of in een onrustige situatie waarin de psychiater te gast is (detentie, huisbezoek, consultatief)? De diagnostiek zal uitgebreider en gedetailleerder zijn naarmate de psychiatrische problematiek complexer is, wat bij uitstek het geval is in een hoogspecialistische setting of bij een second opinion of rapportage. Een psychotherapeutische context vraagt om specifieke diagnostiek van vooral psychopathogenetische factoren (Waar gaat het over?’). Op grond van al deze factoren kan een indeling in contexten worden gemaakt (kader 2).


 Kader 2. Behandelcontexten waarbinnen psychiatrische diagnostiek plaatsvindt

– Separatie

– Detentie

– Huisbezoek

– Consultatief

– Poliklinisch

– Klinisch

– Langdurig

– Psychiatrische psychotherapie

– Hoogspecialistisch

– Second opinion

– Rapportage


 

Binnen de contexten genoemd in kader 2 kan in het algemeen nog onderscheid gemaakt worden tussen spoedonderzoek (crisis), electief onderzoek, en eerste onderzoek en vervolgonderzoek.

 

Spoedeisend onderzoek

In spoedsituaties (Achilles e.a., 2011) ligt het accent van de speciële en algemene psychiatrische (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek op de aanleiding (‘Waarom nu?’) en de vraagstelling (‘Wat wordt er van me verwacht?’) en op het vaststellen van het psychiatrische beeld (‘Wat is er aan de hand?’). De psychiater dient daarbij te onderzoeken welke actuele psychiatrische symptomen gevaar kunnen opleveren voor de patiënt zelf, anderen of goederen (risicotaxatie): somatische symptomen, neurocognitieve symptomen, intoxicatie, psychotische symptomen, manische symptomen, ernstige depressiviteit, suïcide- en homicidegedachten, panieksymptomen, hyperactiviteit of agitatie, ontremming, impulsief suïcidaal gedrag, en agressief gedrag. In spoedsituaties dient de psychiater bovendien altijd alert te zijn op somatische oorzaken (inclusief door (genees-) middelen) van de psychiatrische symptomen. De psychiatrische voorgeschiedenis en de persoonlijkheidstrekken zijn relevant voor het voorspellen van mogelijk toekomstig gedrag. De sociale (hetero-) anamnese is beperkt tot beoordeling van de directe oorzaken en de gevolgen die de stoornis heeft voor het functioneren, en voor de beslissing of de patiënt klinisch of ambulant behandeld moet worden.

 

Eerste versus vervolgonderzoek

Bij een eerste onderzoek is verheldering van de vraagstelling een eerste vereiste. De uitgebreidheid van de diagnostiek hangt hier mede van af. Eventueel beperkt de speciële (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek zich tot het vaststellen van de symptomen die in de vraagstelling zijn geformuleerd. Een screenende algemene psychiatrische anamnese is dan wel noodzakelijk. De psychiatrische voorgeschiedenis en de familieanamnese kunnen ook beperkt blijven tot de psychiatrische stoornissen die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling.

Bij het vervolgonderzoek beoordeelt men over het algemeen eventuele wijzigingen in de eerder vastgestelde psychiatrische symptomen en de nieuwe symptomen. Ook dan dient een screenende algemene psychiatrische anamnese te worden opgenomen.

 

Specifieke behandelcontexten

Per context bespreken we hier de verschillende onderdelen van de psychiatrische diagnostiek. Voor de somatische diagnostiek, de persoonlijkheidsdiagnostiek, de klinimetrie en het aanvullende onderzoek, zie de bijbehorende modules waarin deze onderdelen verder beschreven worden.

 

Separatie

De psychiatrische diagnostiek bij een gesepareerde patiënt is, conform de wettelijke criteria, gericht op het vaststellen van de mate van gevaar voor de patiënt zelf, voor anderen en voor goederen (risicotaxatie) gerelateerd aan daarmee samenhangende psychiatrische symptomen. Richtinggevend is daarbij de vraag of het mogelijk is de patiënt buiten de separeer te verplegen (‘Is separatie echt noodzakelijk?’). Het onderzoek wordt bemoeilijkt doordat de patiënt meestal onbekend is en de communicatie vaak bemoeilijkt wordt door het ziektebeeld.

Om snel en veilig tot de diagnostische conclusies te kunnen komen, dient voorafgaand aan het gesprek met de patiënt zo veel mogelijk heteroanamnestische informatie te worden verzameld. De speciële anamnese, de algemene anamnese en het status-mentalisonderzoek zijn hetzelfde als beschreven onder Spoedeisend onderzoek. Somatische diagnostiek is geïndiceerd; het moge duidelijk zijn dat de separeer niet geschikt is voor de verpleging van een somatisch ernstig zieke patiënt (bijvoorbeeld met een delirium).

Het vervolgonderzoek van een gesepareerde patiënt beperkt zich tot beoordeling van de eventuele wijzigingen in het psychiatrische ziektebeeld, en het opnieuw taxeren van het risico op gevaarlijk gedrag. Daarbij is het doel om de patiënt zo snel mogelijk uit de separeer te laten vertrekken.

 

Detentie

De psychiatrische diagnostiek tijdens detentie vindt deels plaats naar aanleiding van een verzoek om screening (‘Is er iets met deze gedetineerde aan de hand?’), deels naar aanleiding van een consultvraag (‘Wat is er met deze gedetineerde aan de hand en kan die daarvoor behandeld worden?’) door de afdelingspsycholoog of de huisarts verbonden aan de penitentiaire inrichting. Het onderzoek moet worden ondersteund door de observaties van de bewakers, die ook vaak de bron van de aanvraag zijn (speciële heteroanamnese). Heteroanamnestische gegevens van buiten zijn vaak niet te verkrijgen in een huis van bewaring, omdat de verblijfsduur daar kort is; de problematiek is er echter vaak heftig (agressiviteit, impulsiviteit, reactieve depressiviteit en simulatie of dissimulatie) en sterk getekend door de reden van de detentie. In de gevangenis (voor gestraften) is er meer tijd, maar is de psychische problematiek chronischer van aard (depressieve stoornis, posttraumatische stressstoornis). Kennis van de reden van verblijf en de te verwachten duur ervan is noodzakelijk aangezien die pathoplastisch werken en een belangrijke aanleiding zijn van de klachten.

Bij een screening wordt vooral gelet op de speciële en algemene psychiatrische anamnese, vooral de somatische diagnostiek, inclusief (genees-) middelen, verslaving en onttrekking, ernstige psychiatrische stoornissen (psychotische (stemmings-) stoornissen), en gevaar voor zichzelf, anderen en goederen (risicotaxatie). Bij een consultvraag en een voortgezette behandeling mag de psychiatrische voorgeschiedenis voor de diagnostiek niet gemist worden, omdat de detentiesituatie erg belastend is en het ziektebeeld er mede door bepaald wordt. In ieder geval dient de huisarts van de gedetineerde om informatie te worden gevraagd (medicatie!) en verder eventuele (eerdere) behandelaars (Bleeker & Wesselius, 2012).

 

Huisbezoek

De psychiatrische diagnostiek tijdens een huisbezoek zal vaak tot doel hebben om vast te stellen in welke mate er gevaar is voor de patiënt zelf, voor anderen, en voor goederen, gerelateerd aan daarmee samenhangende psychiatrische symptomen (risicotaxatie). De reden van het consult bepaalt in belangrijke mate waarnaar de aandacht vooral zal uitgaan. Dit varieert van een acute eenmalige beoordeling (‘Moet de patiënt opgenomen worden?’) tot een consult vanwege een (intensieve) thuisbehandeling. Bronnen van informatie kunnen eventuele medebewoners zijn (speciële heteroanamnese) en de inspectie van de woning. Bij de acute eenmalige beoordeling liggen de accenten in de psychiatrische diagnostiek, zoals beschreven onder Spoedeisend onderzoek.

 

Consultatief

Bij consultatieve psychiatrische diagnostiek zal men primair de consultvraag beantwoorden (van ‘Gaarne diagnostiek en advies’ tot ‘Graag overname’). Dit betekent dat men voorafgaand aan het gesprek met de patiënt zo veel mogelijk heteroanamnestische informatie vraagt aan de consultvrager over de reden voor de consultaanvraag, de speciële en algemene psychiatrische symptomen, de psychiatrische voorgeschiedenis, het gebruik van middelen en, in de ambulante setting, de sociale situatie van de patiënt. Afhankelijk van de setting en de reden voor verwijzing spitsen de speciële en algemene psychiatrische (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek zich bijvoorbeeld toe op neurocognitieve symptomen (bij de delirante patiënt), het oordeelsvermogen (bij een patiënt die behandeling afwijst), risicotaxatie van suïcidaliteit of agressie (op de spoedeisende-hulpafdeling), of de ernst van de psychiatrische stoornis (in de huisartsenpraktijk). In de ziekenhuissetting dient de psychiater altijd kennis te nemen van de resultaten van de somatische diagnostiek en van het gebruik van geneesmiddelen en deze te betrekken in de beoordeling van het psychiatrische ziektebeeld. Voor eventuele bejegeningsadviezen aan de hoofdbehandelaar is het zinvol om de anamnese en het psychiatrische onderzoek niet te strikt te beperken tot de directe vraagstelling, maar ook in het algemeen na te gaan hoe de patiënt tegenover zijn ziekte en de behandeling staat (NVvP, 2008).

 

Poliklinisch en klinisch

Bij een eerste onderzoek in een ambulante setting of in de kliniek is de psychiatrische diagnostiek gericht op het vaststellen van een voorlopige diagnose en een eerste behandelplan. De speciële en algemene (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek worden beperkt tot het screenen van de belangrijkste symptomen die directe aandacht behoeven, zoals neurocognitieve symptomen, somatische symptomen, psychotische symptomen, manische symptomen, ernstige depressieve symptomen, angst- en dwangsymptomen die tot ernstig disfunctioneren leiden, suïcide- en homicidegedachten (risicotaxatie), psychomotorische ontremming, gebruik van middelen, en impulsief gedrag. In een later stadium wordt de diagnostiek uitgebreid met de anamnese van de psychiatrische voorgeschiedenis, de familieanamnese, de sociale anamnese, de biografische anamnese, en de ontwikkelingsheteroanamnese (bij een mogelijke ontwikkelingsstoornis of schizofrenie) en het onderzoek van de persoonlijkheid.

Bij een poliklinische patiënt kan somatische diagnostiek beperkt blijven als deze onlangs is verricht of als de patiënt bij een somatisch specialist in behandeling is. Dit ontslaat de psychiater echter niet van eigen verantwoordelijkheid voor de somatische gezondheidstoestand van de patiënt. Daarbij dient de psychiater rekening te houden met het feit dat somatische aandoeningen bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) dikwijls niet goed onderzocht of gediagnosticeerd worden binnen de algemene gezondheidszorg (Van Hasselt, 2013).

Bij een electieve verwijzing naar een ambulante of klinisch setting komen alle onderdelen van de psychiatrische diagnostiek volledig aan de orde, zo nodig in twee of meer afspraken met de patiënt of diens naasten. Tijdens de ambulante behandeling en bij de vervolgcontacten in de kliniek dienen de speciële anamnese en het status-mentalisonderzoek herhaald te worden, om de psychiatrische klachten en verschijnselen te onderzoeken die het doel zijn van de behandeling. De ernst van de symptomen en de veranderingen daarin worden vastgesteld, bij voorkeur ook met vragenlijsten. Aandacht voor mogelijke somatische aandoeningen is daarbij altijd aangewezen. De psychiater bepaalt ook of de psychiatrische classificatie ongewijzigd is of dient te worden aangepast. Bij chronisch verlopende stoornissen komt de sociale anamnese uitgebreider aan de orde, omdat de gevolgen van de psychiatrische stoornis in de loop der tijd meer op de voorgrond komen te staan.

 

Langdurige psychiatrische zorg

In tegenstelling tot in de poliklinische of klinische setting is in de langdurige setting de classificatie van psychiatrische aandoeningen al vastgesteld. Het gaat meestal om patiënten met een zogeheten ernstige psychiatrische aandoening (EPA), in stadium 3 of 4 van hun ziekte (zie tabel 2 in de eerste module). De doelstelling in de behandeling van deze ziektebeelden is het behouden van een remissie, rehabilitatie, en het werken aan persoonlijk herstel. De voornaamste gebieden die onderdeel zijn van een geslaagd functioneel en maatschappelijk herstel, zijn wonen, werken, leren, en sociale contacten. Bij persoonlijk herstel denken we aan het hervinden van de eigen kracht en het zo veel mogelijk weer regie nemen over het eigen leven. Bij de langdurige patiënten is een behandelplan opgesteld en een groot deel van de psychiatrische diagnostiek bestaat uit het evalueren van dit behandelplan. Daarbij onderzoekt men de doelstellingen, de ingezette middelen en het resultaat. De doelstellingen van het behandelplan omvatten zowel klinisch en functioneel herstel als maatschappelijk herstel. Zo kan het zijn dat de positieve symptomen van een psychotische episode goed behandeld zijn, maar dat er nog negatieve symptomen of cognitieve beperkingen zijn die bijvoorbeeld de re-integratie op de arbeidsmarkt in de weg staan. Een stoornis van de executieve functies bij een neurodegeneratieve aandoening zal niet herstellen, maar toch kunnen er doelstellingen geformuleerd worden over de problemen die hieruit voortvloeien en hoe die aangepakt kunnen worden. Ook verdient het aandacht om te bepalen wat de relatie is tussen de psychiatrische stoornis, de lichamelijke gevolgen van medicamenteuze behandeling, en de lichamelijke gezondheid. Tot slot moet er ook aandacht zijn voor het ontstaan van een nieuwe en/of andere psychiatrische stoornis waarbij het diagnostische traject opnieuw moet worden doorlopen (www.rehabilitatie.nl; Van Veldhuizen e.a., 2015; Spaulding e.a., 2003).

 

Psychiatrische psychotherapie

In aanleg is de psychiatrische diagnostiek die voorafgaat aan een indicatie voor psychotherapie niet anders dan beschreven onder Poliklinisch en klinisch. Psychotherapie is heel vaak een belangrijk onderdeel van een behandelprogramma. De diagnostiek voorafgaand aan psychiatrische psychotherapie bestaat uit de onderdelen: aanleiding voor het onderzoek, speciële en algemene psychiatrische anamnese, en psychiatrische voorgeschiedenis. Een integraal onderdeel van deze voorafgaande diagnostiek vormen de exploratie van: de motivatie voor psychotherapie, de verwachtingen van de psychotherapie, en de aanwezigheid van factoren die succesvolle therapie voorspellen. Wanneer psychotherapie als monotherapie wordt overwogen, of in situaties waarin langer durende en intensieve psychotherapie het hoofdbestanddeel van de behandeling is (zoals bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen), zal de diagnostiek meer in het teken staan van de indicatiestelling voor psychotherapie.

De verschillende psychotherapieën stellen specifieke eisen aan de diagnostiek. Deze omvat alle onderdelen van de psychiatrische diagnostiek en vereist specialistische kennis en competenties die beschreven staan in de relevante richtlijnen en leerboeken. Een deel van die kennis en competenties staat beschreven in de module over de persoonlijkheidsdiagnostiek en in de module over aanvullende diagnostiek.

Er zijn ook specifieke vragenlijsten ontwikkeld die enerzijds gebruikt worden ter ondersteuning van de diagnostiek en anderzijds om de effecten van de therapie te monitoren. De belangrijkste vraag die bij de indicatiestelling voor een veranderingsgerichte psychotherapie beantwoord moet worden is: in hoeverre kan de patiënt een veranderingsgericht proces aan zonder dat de symptomen of de problemen veel ernstiger worden?

 

Hoogspecialistisch, rapportage, second opinion

Over het algemeen zal de psychiatrische diagnostiek in een hoogspecialistische setting of in het kader van een rapportage of een second opinion alle eerdergenoemde onderdelen bevatten. Wanneer er een specifieke vraag wordt gesteld, dient uitgebreid ingegaan te worden op bepaalde onderdelen van de psychiatrische diagnostiek.

 

Specifieke doelgroepen

De psychiatrische diagnostiek zoals in het voorafgaande beschreven gaat uit van de algemene patiënt. De inhoud van de diagnostiek is in principe niet anders bij specifieke patiëntengroepen, zoals ouderen, verstandelijk gehandicapten, zintuiglijk gehandicapten, of mensen met een andere culturele achtergrond. Er is weinig literatuur over de psychiatrische diagnostiek bij dergelijke specifieke patiëntengroepen. Enkele ggz-richtlijnen, zoals de richtlijn voor angststoornissen en die voor depressieve stoornissen, kennen een addendum over de oudere patiënt. Voor de patiënt met een andere culturele achtergrond of de intellectueel, visueel of auditief gehandicapte patiënt is een dergelijk document niet voorhanden. Toch verdienen de elementen van de psychiatrische diagnostiek, zoals genoemd in kader 1, bij sommige patiëntengroepen verdere toelichting.

 

De oudere patiënt

Het is voor de oudere patiënt vaker dan voor andere patiënten onduidelijk wat de reden of de aanleiding is voor de psychiatrische diagnostiek, of wie dit onderzoek heeft aangevraagd. Hiervoor moet bij aanvang van het onderzoek extra aandacht zijn. Bij de speciële psychiatrische anamnese moet altijd aandacht zijn voor de diagnostiek van een depressieve stoornis, een delirium, of dementie, vanwege de prevalentie van deze aandoeningen op latere leeftijd.

Vooral voor ouderen is het vaak lastig om over zichzelf na te denken in psychologische termen en om die reden levert navraag over het dagelijks leven en functioneren bij de algemene psychiatrische anamnese dikwijls meer op dan het inventariseren van klachten. Het is voor ouderen vaak gemakkelijker om aan te geven wat men wel kon voordat de klachten ontstonden dan wat men op dit moment niet meer kan. De heteroanamnese van een naaste of naasten en informatie van de huisarts of andere verwijzers zijn hierbij essentieel.

Bij het in kaart brengen van de psychiatrische voorgeschiedenis moet niet vergeten worden dat ernstigere episoden van een psychiatrische aandoeningen in vroegere tijden niet per se tot behandeling hebben geleid. Het spreekt vanzelf dat extra aandacht vereist is voor neurocognitieve stoornissen, bij (andere) somatische comorbiditeit, en bij bijwerkingen en interacties van medicijnen. De biografische anamnese kan, meer dan bij jongere leeftijdsgroepen, informatie geven voor het onderzoek van de persoonlijkheid en eventuele persoonlijkheidsveranderingen.

Om zicht te krijgen op het daadwerkelijke gebruik van geneesmiddelen is het relevant de lijst die bij de apotheek beschikbaar is, door te nemen met de partner en/of de hulpverlener. Daarnaast moet gevraagd worden naar het gebruik van zelfmedicatie (NHG, 2012) Het bevragen van middelengebruik, vooral alcohol, mag niet ontbreken en wordt ten onrechte nogal eens als minder relevant beschouwd op oudere leeftijd (Van der Mast e.a., 2010).

 

Zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking

Ook voor de patiëntengroep met zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking geldt meer dan voor andere groepen dat vanwege hun beperking de reden en aanleiding van het onderzoek duidelijk gemaakt moet worden. Bij de (speciële) anamnese moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een beperkte aandachtsspanne, door bijvoorbeeld het onderzoek in meerdere sessies te verdelen. Systematisch bijgehouden (heteroanamnestische) gegevens over slaap, eetlust, activiteit en specifieke gedragingen zijn bij het begrijpen van de klachten onontbeerlijk. Omdat veel kennis via de heteroanamnese (huisarts) verworven wordt, moet de psychiater zich op de hoogte stellen van de kennis van psychiatrische klachten van de informant en de duur van diens observaties. Bij de psychiatrische voorgeschiedenis dient men stil te staan bij de vraag welke somatische of psychiatrische diagnosen eerder zijn gesteld. Sommige congenitale afwijkingen en syndromen hebben immers een bekend beloop dat kan helpen om de klachten te kaderen (Deb e.a., 2001; Mental Health Special Interest Research Group, 2001; McGilvery & Sweetland, 2011). Als de reden voor het consult storend gedrag is, dient men, naast psychiatrische oorzaken bij de somatische diagnostiek en de sociale anamnese, te overwegen of lichamelijke en relationele conflicten de oorzaak kunnen zijn voor dat gedrag. Het gebruik van geneesmiddelen en vooral wijzigingen daarin zijn van groot belang.

Bij moeilijk verbaliserende zwakbegaafde patiënten kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen bijwerkingen van medicatie en andere oorzaken van afwijkend of storend gedrag. De ontwikkelingsanamnese levert informatie over op welk cognitief, sociaal en emotioneel leeftijdsniveau de patiënt functioneert en kan helpen de aard en de presentatie van de klachten te begrijpen.

 

Andere culturele achtergrond

Bij de speciële anamnese van de patiënt met een andere culturele achtergrond is soms specifieke kennis nodig om het gedrag en het ziekte-idioom van de patiënt te begrijpen. Wanneer de anamnese via een tolk verloopt, moet duidelijk zijn wat de kwaliteit van de tolk is en of de tolk kennis heeft van psychiatrische ziektebeelden. Bij de biografische anamnese zal stilgestaan moeten worden bij migratie, integratie en, voor latere-generatiepatiënten: de invloed van opvoeding binnen meerdere normen-en-waardenstelsels als beïnvloedende factor van de huidige klachten (De Jong & Colijn, 2010). Ook het gebruik van cultuurspecifieke middelen (zoals qat) en kruiden (Chinese kruiden) moet goed uitgevraagd worden, omdat die vaak niet als geneesmiddelen of niet als drugs beschouwd worden.

 

Doof of slechthorend

Bij dove en slechthorende patiënten dient aan het begin van het onderzoek te worden vastgesteld welk type van communicatie nodig is om de anamnese te kunnen uitvoeren. Sommige patiënten geven de voorkeur aan geschreven communicatie, anderen aan gebarentaal en anderen een combinatie van beide. Het is van belang om vast te stellen welk niveau de patiënt beheerst in gesproken of gebarentaal. Zogeheten prelinguale doofheid zorgt niet alleen voor een defect in het begrip van gesproken en geschreven taal, maar soms ook van gebarentaal. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van een tolk Nederlandse Gebarentaal (ngt), is het aan te raden uit te leggen wat voor soort problematiek de onderzoeker verwacht, en te vragen of de tolk ervaring heeft met psychiatrische patiënten (Landsberger e.a., 2013; Fellinger e.a., 2012; Du Feu & Fergusson, 2003). Bij de psychiatrische en somatische voorgeschiedenis moet nagegaan worden of de doofheid past bij een syndromale lichamelijke of psychiatrische aandoening waarvan het beloop bekend is.

Onderbouwing

In veel behandelcontexten en bij sommige specifieke patiëntenpopulaties is het niet mogelijk of nodig om de psychiatrische diagnostiek volledig uit te voeren. In de vorige versie van deze richtlijn is getracht enige aanwijzingen te geven over de specifieke kenmerken en de mate van uitgebreidheid van het onderzoek in een aantal specifieke situaties, vooral een eerste beoordeling (‘voordeurbeoordeling’), een incidentele controle, een crisissituatie, een gedwongen opname, een intercollegiaal consult, een second opinion, en een rapportage. Daarnaast vermeldde de vorige richtlijn enkele algemene opmerkingen over transculturele en genderspecifieke aspecten. Het is echter nodig en mogelijk om concretere aanwijzingen te geven dan in de vorige richtlijn over de specifieke kenmerken en over de mate van uitgebreidheid van de psychiatrische diagnostiek in de belangrijkste te onderscheiden behandelcontexten en patiëntengroepen.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie de literatuurlijst bij deze module onder het kopje 'Referenties'). Een andere belangrijke bron voor de beantwoording van deze vraag was het opleidingsplan Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie (hoop) (Concilium Psychiatricum, 2009).

Voor de uitgangsvraag bij deze module is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep alleen de belangrijkste kenmerken van de psychiatrische diagnostiek in de belangrijkste te onderscheiden behandelcontexten en patiëntengroepen wilde onderzoeken zonder te veel in detail te treden. Vanwege dit uitgangspunt zag de werkgroep geen toegevoegde waarde van een systematische literatuuranalyse voor een specifieke zoekvraag.

  1. Achilles, R.A., Beerthuis, V., & Ewijk, W.M. van. (2011). Spoedeisende psychiatrie: De praktijk. Amsterdam: Benecke.
  2. APA. (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM- 5). [Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition]. Amsterdam: Boom.
  3. Bleeker, J.A.C., & Wesselius, J. (2012). De zorg voor gevangenen met psychiatrische stoornissen. In: B.C.M. Raes, & F.A.M. Bakker (Red.), De psychiatrie in het Nederlandse recht (6e dr., pp. 161-172). Deventer: Kluwer.
  4. Concilium Psychiatricum, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (2009). HOOP: Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Raadpleegbaar via: www.lumc.nl/sub/3010/att/1210080440452027. pdf.
  5. Deb, S., Matthews, T., Holt, G., & Bouras, N. (2001). Practice guidelines for the assesment and diagnosis for mental health problems in adults with intellectual disability. Brighton: Pavilion.
  6. Du Feu, M., & Fergusson, K. (2003). Sensory impairment and mental health. Advances in Psychiatric Treatment, 9, 95-103.
  7. Fellinger, J., Holzinger, D., & Pollard, R. (2012). Mental health of deaf people. Lancet, 379, 1037-1044.
  8. Hasselt, F.M. van. (2013). Improving the physical health of people with severe mental illness: The need for tailor made care and uniform evaluation of interventions. Dissertatie, Rijksuniversiteit Groningen. Raadpleegbaar via: http://irs. ub.rug.nl/ppn/364410337.
  9. Hengeveld, M.W., & Schudel, W.J. (2003). Het psychiatrisch onderzoek (3e dr.). Utrecht: De Tijdstroom.
  10. Jong, J. de, & Colijn, S. (Red.) (2010). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
  11. Landsberger, S.A., Sajid, A., Schmelkin, L., Diaz, D.R., & Weiler, C. (2013). Assessment and treatment of deaf adults with psychiatric disorders: a review of the literature for practitioners. Journal of Psychiatric Practice, 19, 87-97.
  12. Leentjens, A.F.G., Boenink, A.D., Croonenborg, J.J. van, Everdingen, J.J.E. van, Feltz-Cornelis, C.M. van der, Laan, N.C. van der, e.a. (2008). Richtlijn consultatieve psychiatrie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie/De Tijdstroom.
  13. Mast, R. van der, Heeren, T., Kat, M., Stek, M., Vandenbulcke, M., & Verhey, F. (Red.) (2010). Handboek ouderenpsychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom.
  14. McGilvery, S., & Sweetland, D. (2011). Intellectual disability and mental health. New York: NADD Press.
  15. Mental Health Special Interest Research Group (MH-SIRG). (2001). Mental Health and Intellectual disabilities: Addressing the mental health needs of people with intellectual disabilities. Cambridge: International Association for the Scientific Study of Intellectual disabilities (IASSIDD).
  16. NHG (2013). Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap.
  17. Spaulding, W.D., Sullivan, M.E., & Poland, J.S. (2003). Treatment and rehabilitation of severe mental illness. New York: The Guilford Press.
  18. Veldhuizen, R. van, Polhuis, D., Bähler, M., Mulder, C.L., & Kroon, H. (Red.) (2015). Handboek (Flexible) ACT. Utrecht: De Tijdstroom.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2015

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2015

Geplande herbeoordeling  :

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) of de modules in deze richtlijn nog actueel zijn. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

  • Met ondersteuning van: Kennisinstituut van Medisch Specialisten 
  • Financiering: de ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doel

Psychiatrische diagnostiek is de kerncompetentie van de psychiater. Dat betekent dat alle psychiaters deze diagnostiek volgens de hoogste kwaliteitseisen moeten verrichten. De richtlijn heeft daarom als doel het bevorderen van het optimaal en systematisch uitvoeren van de psychiatrische diagnostiek door de psychiater. Het valt te verwachten dat systematisering leidt tot een accurater, een betrouwbaarder en een meer valide psychiatrische diagnostiek. Op haar beurt bevordert een betere psychiatrische diagnostiek de kwaliteit van zorg en het inzetten van passende behandelingen. De richtlijn kan ook een bijdrage leveren aan verbetering van de intercollegiale communicatie en van de mogelijkheden tot intercollegiale toetsing.

Daarnaast bevordert de richtlijn de betrouwbaarheid van gegevens bij wetenschappelijk onderzoek en kan de richtlijn gebruikt worden in het onderwijs aan medische studenten en artsen in opleiding tot psychiater. Diagnostiek is de basis van de afbakening van de gezondheidszorg en een lege artis gestelde diagnose is een noodzakelijke voorwaarde voor een patiënt om aanspraak te kunnen maken op passende voorzieningen. Dit betreft zowel de aanspraak op geneeskundige zorg als toegang tot allerlei andere maatschappelijke voorzieningen. Voor patiënten betekent een diagnose echter veel meer dan de genoemde aanspraken. Psychiatrische diagnostiek is een essentiële interventie die grote gevolgen heeft in het leven en de beleving van patiënten. Het allerbelangrijkste doel van de richtlijn is te zorgen dat er een heldere professionele standaard is voor de manier waarop de diagnostiek dient te worden uitgevoerd.

 

Doelgroep

De primaire doelgroep van deze richtlijn wordt gevormd door alle psychiaters. De richtlijn is bedoeld als een kwaliteitsinstrument voor de psychiatrische diagnostiek door de psychiater en de arts in opleiding tot dit medische specialisme. De richtlijn beoogt niet om aanbevelingen te doen voor de diagnostiek van psychiatrische stoornissen door andere disciplines dan de psychiater. Andere beroepsgroepen kunnen natuurlijk wel aanbevelingen uit de richtlijn halen die deels of geheel van toepassing zijn op de diagnostiek van psychiatrische stoornissen binnen hun specifieke context en indien dat valt onder hun specifieke bekwaamheden. Wij denken daarbij in het bijzonder aan huisartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, klinisch geriaters, neurologen, revalidatiegeneeskundigen, artsen voor spoedeisende psychiatrie, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten en verpleegkundig specialisten ggz.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Prof.dr. M.W. Hengeveld (voorzitter), zelfstandig gevestigd psychiater, Leiden.
  • Prof.dr. A.T.F. Beekman, hoogleraar Psychiatrie VUmc, raad van bestuur GGZ in Geest en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Utrecht.
  • R.J. Beerthuis, psychiater en opleider psychiatrie, GGZ in Geest, Amsterdam.
  • L. Hoekstra, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter (centrum voor kinderen jeugdpsychiatrie met locaties in Gelderland en Overijssel), locatie Nijmegen.
  • Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus MC en Erasmus School of Law, Rotterdam.
  • Dr. P. Naarding, psychiater en opleider psychiatrie, GGNet, Apeldoorn.
  • T. van Oeffelt, arts in opleiding tot psychiater, Reinier van Arkel Groep, Den Bosch.

 

Ondersteuning

  • J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • K. Venhorst, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (al dan niet financieel ondersteunde) betrekking hebben onderhouden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht wordt hieronder weergeven. 

 

Overzicht belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een bijeenkomst met de focusgroep te organiseren. Het verslag van de focusgroep is besproken in de werkgroep en op basis hiervan is besloten om in de richtlijn de volgende uitgangsvraag op te nemen en uit te werken: ‘Welke aspecten zijn belangrijk bij de omgang met de patiënt en diens naasten tijdens de psychiatrische diagnostiek?’ De beantwoording van deze uitgangsvraag is grotendeels gebaseerd op de inbreng uit het focusgroepoverleg. Het verslag van het focusgroepoverleg is te vinden bij de aanverwanten. Daarnaast heeft de werkgroep de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers aan de focusgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle leden van de NVvP. Daarnaast zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht door publicatie in tijdschriften zoals Tijdschrift voor Psychiatrie, De Psychiater, Medisch Contact en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

Eisen WOK en AGREE II

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen.

 

Werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld van psychiaters en artsen in opleiding tot psychiater (zie het 'Samenstelling van de werkgroep'). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroepleden gemandateerd voor deelname. De werkgroep heeft gedurende twee jaar gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. De richtlijnwerkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. 

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch-specialistische richtlijnen 2.0 (Orde, 2012) van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit (WOK) van de Orde van Medisch Specialisten (tegenwoordig Federatie Medisch Specialisten). Dit Nederlandse rapport is opgesteld volgens het internationale beoordelingsinstrument voor richtlijnen AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org). AGREE II (AGREE Next Steps Consortium, 2013) is een internationaal breed geaccepteerd instrument om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Zoeken naar wetenschappelijke literatuur

Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond één mogelijk relevante buitenlandse richtlijn, namelijk de Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults, second edition van de American Psychiatric Association (APA, 2006). Voor deze richtlijn heeft APA een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Bij nadere bestudering van deze bronnen bleek de gebruikte literatuur veelal van beperkte kwaliteit. Daarnaast bleek de APA-richtlijn niet direct bruikbaar voor de beantwoording van de uitgangsvragen. Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag. Bij geen van de uitgangsvragen bleek dit het geval. Dit kan worden verklaard door het karakter van de uitgangsvragen die zijn opgenomen in deze richtlijn en de beperkte beschikbaarheid van relevante literatuur met een hoge mate van bewijskracht (zie de betreffende modules voor een specifieke toelichting, in de (sub)modules: ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’).

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn in de modules uitgewerkt onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoorden op de uitgangsvragen en worden onderbouwd in de overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met de conceptrichtlijn ontwikkelde de richtlijnwerkgroep interne kwaliteitsindicatoren die ggz-organisaties kunnen gebruiken om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze kwaliteitsindicatoren zijn opgenomen in de laatste module. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS) (www.kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is voorgelegd aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en aan alle relevante partijen die ook waren uitgenodigd voor de invitational conference tijdens de knelpuntenanalyse. Ook is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De commentaren zijn verzameld en zijn besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische (NVvP) worden voorgelegd voor autorisatie en is uiteindelijk door de NVvP geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Somatisch onderdeel psychiatrisch diagnostiek