Welke onderdelen van de psychiatrische diagnostiek zijn essentieel in specifieke behandelcontexten en bij specifieke patiëntengroepen?

 Voor de beschrijving van de psychiatrische diagnostiek in specifieke contexten en bij specifieke patiëntengroepen is het noodzakelijk om de onderdelen van de psychiatrische diagnostiek nader onder te verdelen (zie kader 1).

Kader 1. Onderdelen van de psychiatrische diagnostiek (Hengeveld & Schudel, 2003, aangepast)

– Reden en/of aanleiding voor de diagnostiek en/of vraagstelling

– Speciële psychiatrische (hetero-) anamnese

– Algemene psychiatrische (hetero-) anamnese (tractus mentalis)

– Gebruik van middelen

– Psychiatrische voorgeschiedenis

– Psychiatrische familieanamnese

– Somatische diagnostiek (anamnese en onderzoek)

– Actuele medicatie

– Sociale (hetero-) anamnese

– Biografische anamnese

– Ontwikkelingsheteroanamnese

– Status-mentalisonderzoek (exploratie, observatie en testen)

– Persoonlijkheidsonderzoek

– Risicotaxatie

– Klinimetrie

– Aanvullend neurobiologisch onderzoek

Elk onderdeel uit kader 1 dient om een of meer aspecten van de diagnostiek te onderzoeken. De reden of aanleiding voor het onderzoek dan wel de vraagstelling is zeer bepalend voor het gezichtspunt en de uitgebreidheid van het diagnostische onderzoek en dient altijd duidelijk geformuleerd te zijn in overleg met de verwijzer en/of de vraagsteller. De speciële (hetero-) anamnese dient om de aard, de chronologie, de ernst en de omstandigheden van optreden van de klachten en de factoren van invloed daarop vast te stellen. Voor de classificatie van de psychiatrische stoornis is het tevens van belang om andere psychiatrische stoornissen door middel van de algemene psychiatrische anamnese of de tractus-mentalisanamnese uit te sluiten. Eventueel kan men hierbij gebruikmaken van de ‘Vragenlijst algemene psychiatrische symptomen’ uit de DSM-5 (APA, 2014). De anamnese van het gebruik van middelen is essentieel voor het vaststellen van stoornissen door of in het gebruik van een middel. De voorgeschiedenis en de familieanamnese (inclusief gebruik van psychofarmaca) kunnen belangrijke aanvullingen geven op het antwoord op de vraag wat de actuele psychiatrische stoornis is en welke behandelingen al of niet in aanmerking komen.

De somatische diagnostiek (inclusief de somatische voorgeschiedenis, de gebruikte medicatie en de somatische familieanamnese) is vanzelfsprekend van belang voor het vaststellen van etiologische of comorbide somatische aandoeningen (zie ook module ‘somatische diagnostiek’). Naar het actuele gebruik van psychiatrische en somatische medicatie (inclusief anticonceptiva en vrij verkrijgbare middelen zoals supplementen, kruiden en andere niet-reguliere middelen) moet worden gevraagd om effecten en mogelijke bijwerkingen te achterhalen, mede ten behoeve van de verdere behandeling en mogelijke interacties.

De sociale anamnese, de biografische anamnese en de ontwikkelingsheteroanamnese geven aanwijzingen voor stoornissen in de ontwikkeling, voor psychotraumatische levensgebeurtenissen, en voor actuele stressoren die invloed kunnen hebben op de predispositie, de precipitatie en de perpetuatie van de psychiatrische stoornis. Persoonlijkheidsonderzoek dient niet alleen om een eventuele persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren, maar vooral ook om persoonlijkheidstrekken vast te stellen die invloed kunnen hebben op de etiologie, de pathoplastiek (de manier waarop de stoornis zich uit) en de prognose (zie ook module ‘persoonlijkheidsdiagnostiek’).

Al deze informatie is essentieel bij het vaststellen van de stagering en van de profilering, waaronder de etiopathogenetische reconstructie. Het statusmentalisonderzoek, dat voor een belangrijk deel bestaat uit het objectiveren van subjectieve symptomen tijdens de anamnese (exploratie), dient om te bepalen of er sprake is van relevante psychopathologische symptomen gedurende de actuele episode van de psychiatrische stoornis. Risicotaxatie dient om het gevaar in te schatten voor de patiënt zelf, voor anderen of voor goederen. Klinimetrie dient voor screening en ter aanvulling op de diagnostiek, de risicotaxatie en de bepaling van de ernst van de psychiatrische stoornis (zie ook module over vragenlijsten). Aanvullend genetisch, neuro-imaging-, moleculair-biologisch, klinisch-chemisch en (neuro-) psychologisch onderzoek kan, zeker in de toekomst, bijdragen aan de profilering en de bepaling van de prognose van het psychiatrische ziektebeeld (zie ook module over aanvullend neurobiologisch onderzoek).

Behandelcontexten en patiëntenpopulaties

De psychiater onderzoekt patiënten in veel verschillende contexten en onder zeer verschillende omstandigheden, en onderzoekt zeer verschillende patiëntenpopulaties. Voor de uitgebreidheid van de psychiatrische diagnostiek maakt het verschil of de patiënt onvrijwillig (detentie, separatie) of vrijwillig het onderzoek ondergaat. Bepalend voor de vraagstelling, en daarmee voor de richting en uitgebreidheid van het onderzoek, is wie de opdrachtgever van het onderzoek is: bijvoorbeeld de patiënt zelf, de huisarts of de somatisch specialist (consultatie), of een rechterlijke instantie (rapportage). Ook de locatie heeft invloed: vindt het onderzoek plaats op de werkplek van de psychiater zelf (polikliniek, kliniek), of in een onrustige situatie waarin de psychiater te gast is (detentie, huisbezoek, consultatief)? De diagnostiek zal uitgebreider en gedetailleerder zijn naarmate de psychiatrische problematiek complexer is, wat bij uitstek het geval is in een hoogspecialistische setting of bij een second opinion of rapportage. Een psychotherapeutische context vraagt om specifieke diagnostiek van vooral psychopathogenetische factoren (Waar gaat het over?’). Op grond van al deze factoren kan een indeling in contexten worden gemaakt (kader 2).

 Kader 2. Behandelcontexten waarbinnen psychiatrische diagnostiek plaatsvindt

– Separatie

– Detentie

– Huisbezoek

– Consultatief

– Poliklinisch

– Klinisch

– Langdurig

– Psychiatrische psychotherapie

– Hoogspecialistisch

– Second opinion

– Rapportage

Binnen de contexten genoemd in kader 2 kan in het algemeen nog onderscheid gemaakt worden tussen spoedonderzoek (crisis), electief onderzoek, en eerste onderzoek en vervolgonderzoek.

Spoedeisend onderzoek

In spoedsituaties (Achilles e.a., 2011) ligt het accent van de speciële en algemene psychiatrische (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek op de aanleiding (‘Waarom nu?’) en de vraagstelling (‘Wat wordt er van me verwacht?’) en op het vaststellen van het psychiatrische beeld (‘Wat is er aan de hand?’). De psychiater dient daarbij te onderzoeken welke actuele psychiatrische symptomen gevaar kunnen opleveren voor de patiënt zelf, anderen of goederen (risicotaxatie): somatische symptomen, neurocognitieve symptomen, intoxicatie, psychotische symptomen, manische symptomen, ernstige depressiviteit, suïcide- en homicidegedachten, panieksymptomen, hyperactiviteit of agitatie, ontremming, impulsief suïcidaal gedrag, en agressief gedrag. In spoedsituaties dient de psychiater bovendien altijd alert te zijn op somatische oorzaken (inclusief door (genees-) middelen) van de psychiatrische symptomen. De psychiatrische voorgeschiedenis en de persoonlijkheidstrekken zijn relevant voor het voorspellen van mogelijk toekomstig gedrag. De sociale (hetero-) anamnese is beperkt tot beoordeling van de directe oorzaken en de gevolgen die de stoornis heeft voor het functioneren, en voor de beslissing of de patiënt klinisch of ambulant behandeld moet worden.

Eerste versus vervolgonderzoek

Bij een eerste onderzoek is verheldering van de vraagstelling een eerste vereiste. De uitgebreidheid van de diagnostiek hangt hier mede van af. Eventueel beperkt de speciële (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek zich tot het vaststellen van de symptomen die in de vraagstelling zijn geformuleerd. Een screenende algemene psychiatrische anamnese is dan wel noodzakelijk. De psychiatrische voorgeschiedenis en de familieanamnese kunnen ook beperkt blijven tot de psychiatrische stoornissen die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling.

Bij het vervolgonderzoek beoordeelt men over het algemeen eventuele wijzigingen in de eerder vastgestelde psychiatrische symptomen en de nieuwe symptomen. Ook dan dient een screenende algemene psychiatrische anamnese te worden opgenomen.

Specifieke behandelcontexten

Per context bespreken we hier de verschillende onderdelen van de psychiatrische diagnostiek. Voor de somatische diagnostiek, de persoonlijkheidsdiagnostiek, de klinimetrie en het aanvullende onderzoek, zie de bijbehorende modules waarin deze onderdelen verder beschreven worden.

Separatie

De psychiatrische diagnostiek bij een gesepareerde patiënt is, conform de wettelijke criteria, gericht op het vaststellen van de mate van gevaar voor de patiënt zelf, voor anderen en voor goederen (risicotaxatie) gerelateerd aan daarmee samenhangende psychiatrische symptomen. Richtinggevend is daarbij de vraag of het mogelijk is de patiënt buiten de separeer te verplegen (‘Is separatie echt noodzakelijk?’). Het onderzoek wordt bemoeilijkt doordat de patiënt meestal onbekend is en de communicatie vaak bemoeilijkt wordt door het ziektebeeld.

Om snel en veilig tot de diagnostische conclusies te kunnen komen, dient voorafgaand aan het gesprek met de patiënt zo veel mogelijk heteroanamnestische informatie te worden verzameld. De speciële anamnese, de algemene anamnese en het status-mentalisonderzoek zijn hetzelfde als beschreven onder Spoedeisend onderzoek. Somatische diagnostiek is geïndiceerd; het moge duidelijk zijn dat de separeer niet geschikt is voor de verpleging van een somatisch ernstig zieke patiënt (bijvoorbeeld met een delirium).

Het vervolgonderzoek van een gesepareerde patiënt beperkt zich tot beoordeling van de eventuele wijzigingen in het psychiatrische ziektebeeld, en het opnieuw taxeren van het risico op gevaarlijk gedrag. Daarbij is het doel om de patiënt zo snel mogelijk uit de separeer te laten vertrekken.

Detentie

De psychiatrische diagnostiek tijdens detentie vindt deels plaats naar aanleiding van een verzoek om screening (‘Is er iets met deze gedetineerde aan de hand?’), deels naar aanleiding van een consultvraag (‘Wat is er met deze gedetineerde aan de hand en kan die daarvoor behandeld worden?’) door de afdelingspsycholoog of de huisarts verbonden aan de penitentiaire inrichting. Het onderzoek moet worden ondersteund door de observaties van de bewakers, die ook vaak de bron van de aanvraag zijn (speciële heteroanamnese). Heteroanamnestische gegevens van buiten zijn vaak niet te verkrijgen in een huis van bewaring, omdat de verblijfsduur daar kort is; de problematiek is er echter vaak heftig (agressiviteit, impulsiviteit, reactieve depressiviteit en simulatie of dissimulatie) en sterk getekend door de reden van de detentie. In de gevangenis (voor gestraften) is er meer tijd, maar is de psychische problematiek chronischer van aard (depressieve stoornis, posttraumatische stressstoornis). Kennis van de reden van verblijf en de te verwachten duur ervan is noodzakelijk aangezien die pathoplastisch werken en een belangrijke aanleiding zijn van de klachten.

Bij een screening wordt vooral gelet op de speciële en algemene psychiatrische anamnese, vooral de somatische diagnostiek, inclusief (genees-) middelen, verslaving en onttrekking, ernstige psychiatrische stoornissen (psychotische (stemmings-) stoornissen), en gevaar voor zichzelf, anderen en goederen (risicotaxatie). Bij een consultvraag en een voortgezette behandeling mag de psychiatrische voorgeschiedenis voor de diagnostiek niet gemist worden, omdat de detentiesituatie erg belastend is en het ziektebeeld er mede door bepaald wordt. In ieder geval dient de huisarts van de gedetineerde om informatie te worden gevraagd (medicatie!) en verder eventuele (eerdere) behandelaars (Bleeker & Wesselius, 2012).

Huisbezoek

De psychiatrische diagnostiek tijdens een huisbezoek zal vaak tot doel hebben om vast te stellen in welke mate er gevaar is voor de patiënt zelf, voor anderen, en voor goederen, gerelateerd aan daarmee samenhangende psychiatrische symptomen (risicotaxatie). De reden van het consult bepaalt in belangrijke mate waarnaar de aandacht vooral zal uitgaan. Dit varieert van een acute eenmalige beoordeling (‘Moet de patiënt opgenomen worden?’) tot een consult vanwege een (intensieve) thuisbehandeling. Bronnen van informatie kunnen eventuele medebewoners zijn (speciële heteroanamnese) en de inspectie van de woning. Bij de acute eenmalige beoordeling liggen de accenten in de psychiatrische diagnostiek, zoals beschreven onder Spoedeisend onderzoek.

Consultatief

Bij consultatieve psychiatrische diagnostiek zal men primair de consultvraag beantwoorden (van ‘Gaarne diagnostiek en advies’ tot ‘Graag overname’). Dit betekent dat men voorafgaand aan het gesprek met de patiënt zo veel mogelijk heteroanamnestische informatie vraagt aan de consultvrager over de reden voor de consultaanvraag, de speciële en algemene psychiatrische symptomen, de psychiatrische voorgeschiedenis, het gebruik van middelen en, in de ambulante setting, de sociale situatie van de patiënt. Afhankelijk van de setting en de reden voor verwijzing spitsen de speciële en algemene psychiatrische (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek zich bijvoorbeeld toe op neurocognitieve symptomen (bij de delirante patiënt), het oordeelsvermogen (bij een patiënt die behandeling afwijst), risicotaxatie van suïcidaliteit of agressie (op de spoedeisende-hulpafdeling), of de ernst van de psychiatrische stoornis (in de huisartsenpraktijk). In de ziekenhuissetting dient de psychiater altijd kennis te nemen van de resultaten van de somatische diagnostiek en van het gebruik van geneesmiddelen en deze te betrekken in de beoordeling van het psychiatrische ziektebeeld. Voor eventuele bejegeningsadviezen aan de hoofdbehandelaar is het zinvol om de anamnese en het psychiatrische onderzoek niet te strikt te beperken tot de directe vraagstelling, maar ook in het algemeen na te gaan hoe de patiënt tegenover zijn ziekte en de behandeling staat (NVvP, 2008).

Poliklinisch en klinisch

Bij een eerste onderzoek in een ambulante setting of in de kliniek is de psychiatrische diagnostiek gericht op het vaststellen van een voorlopige diagnose en een eerste behandelplan. De speciële en algemene (hetero-) anamnese en het status-mentalisonderzoek worden beperkt tot het screenen van de belangrijkste symptomen die directe aandacht behoeven, zoals neurocognitieve symptomen, somatische symptomen, psychotische symptomen, manische symptomen, ernstige depressieve symptomen, angst- en dwangsymptomen die tot ernstig disfunctioneren leiden, suïcide- en homicidegedachten (risicotaxatie), psychomotorische ontremming, gebruik van middelen, en impulsief gedrag. In een later stadium wordt de diagnostiek uitgebreid met de anamnese van de psychiatrische voorgeschiedenis, de familieanamnese, de sociale anamnese, de biografische anamnese, en de ontwikkelingsheteroanamnese (bij een mogelijke ontwikkelingsstoornis of schizofrenie) en het onderzoek van de persoonlijkheid.

Bij een poliklinische patiënt kan somatische diagnostiek beperkt blijven als deze onlangs is verricht of als de patiënt bij een somatisch specialist in behandeling is. Dit ontslaat de psychiater echter niet van eigen verantwoordelijkheid voor de somatische gezondheidstoestand van de patiënt. Daarbij dient de psychiater rekening te houden met het feit dat somatische aandoeningen bij patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) dikwijls niet goed onderzocht of gediagnosticeerd worden binnen de algemene gezondheidszorg (Van Hasselt, 2013).

Bij een electieve verwijzing naar een ambulante of klinisch setting komen alle onderdelen van de psychiatrische diagnostiek volledig aan de orde, zo nodig in twee of meer afspraken met de patiënt of diens naasten. Tijdens de ambulante behandeling en bij de vervolgcontacten in de kliniek dienen de speciële anamnese en het status-mentalisonderzoek herhaald te worden, om de psychiatrische klachten en verschijnselen te onderzoeken die het doel zijn van de behandeling. De ernst van de symptomen en de veranderingen daarin worden vastgesteld, bij voorkeur ook met vragenlijsten. Aandacht voor mogelijke somatische aandoeningen is daarbij altijd aangewezen. De psychiater bepaalt ook of de psychiatrische classificatie ongewijzigd is of dient te worden aangepast. Bij chronisch verlopende stoornissen komt de sociale anamnese uitgebreider aan de orde, omdat de gevolgen van de psychiatrische stoornis in de loop der tijd meer op de voorgrond komen te staan.

Langdurige psychiatrische zorg

In tegenstelling tot in de poliklinische of klinische setting is in de langdurige setting de classificatie van psychiatrische aandoeningen al vastgesteld. Het gaat meestal om patiënten met een zogeheten ernstige psychiatrische aandoening (EPA), in stadium 3 of 4 van hun ziekte (zie tabel 2 in de eerste module). De doelstelling in de behandeling van deze ziektebeelden is het behouden van een remissie, rehabilitatie, en het werken aan persoonlijk herstel. De voornaamste gebieden die onderdeel zijn van een geslaagd functioneel en maatschappelijk herstel, zijn wonen, werken, leren, en sociale contacten. Bij persoonlijk herstel denken we aan het hervinden van de eigen kracht en het zo veel mogelijk weer regie nemen over het eigen leven. Bij de langdurige patiënten is een behandelplan opgesteld en een groot deel van de psychiatrische diagnostiek bestaat uit het evalueren van dit behandelplan. Daarbij onderzoekt men de doelstellingen, de ingezette middelen en het resultaat. De doelstellingen van het behandelplan omvatten zowel klinisch en functioneel herstel als maatschappelijk herstel. Zo kan het zijn dat de positieve symptomen van een psychotische episode goed behandeld zijn, maar dat er nog negatieve symptomen of cognitieve beperkingen zijn die bijvoorbeeld de re-integratie op de arbeidsmarkt in de weg staan. Een stoornis van de executieve functies bij een neurodegeneratieve aandoening zal niet herstellen, maar toch kunnen er doelstellingen geformuleerd worden over de problemen die hieruit voortvloeien en hoe die aangepakt kunnen worden. Ook verdient het aandacht om te bepalen wat de relatie is tussen de psychiatrische stoornis, de lichamelijke gevolgen van medicamenteuze behandeling, en de lichamelijke gezondheid. Tot slot moet er ook aandacht zijn voor het ontstaan van een nieuwe en/of andere psychiatrische stoornis waarbij het diagnostische traject opnieuw moet worden doorlopen (www.rehabilitatie.nl; Van Veldhuizen e.a., 2015; Spaulding e.a., 2003).

Psychiatrische psychotherapie

In aanleg is de psychiatrische diagnostiek die voorafgaat aan een indicatie voor psychotherapie niet anders dan beschreven onder Poliklinisch en klinisch. Psychotherapie is heel vaak een belangrijk onderdeel van een behandelprogramma. De diagnostiek voorafgaand aan psychiatrische psychotherapie bestaat uit de onderdelen: aanleiding voor het onderzoek, speciële en algemene psychiatrische anamnese, en psychiatrische voorgeschiedenis. Een integraal onderdeel van deze voorafgaande diagnostiek vormen de exploratie van: de motivatie voor psychotherapie, de verwachtingen van de psychotherapie, en de aanwezigheid van factoren die succesvolle therapie voorspellen. Wanneer psychotherapie als monotherapie wordt overwogen, of in situaties waarin langer durende en intensieve psychotherapie het hoofdbestanddeel van de behandeling is (zoals bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen), zal de diagnostiek meer in het teken staan van de indicatiestelling voor psychotherapie.

De verschillende psychotherapieën stellen specifieke eisen aan de diagnostiek. Deze omvat alle onderdelen van de psychiatrische diagnostiek en vereist specialistische kennis en competenties die beschreven staan in de relevante richtlijnen en leerboeken. Een deel van die kennis en competenties staat beschreven in de module over de persoonlijkheidsdiagnostiek en in de module over aanvullende diagnostiek.

Er zijn ook specifieke vragenlijsten ontwikkeld die enerzijds gebruikt worden ter ondersteuning van de diagnostiek en anderzijds om de effecten van de therapie te monitoren. De belangrijkste vraag die bij de indicatiestelling voor een veranderingsgerichte psychotherapie beantwoord moet worden is: in hoeverre kan de patiënt een veranderingsgericht proces aan zonder dat de symptomen of de problemen veel ernstiger worden?

Hoogspecialistisch, rapportage, second opinion

Over het algemeen zal de psychiatrische diagnostiek in een hoogspecialistische setting of in het kader van een rapportage of een second opinion alle eerdergenoemde onderdelen bevatten. Wanneer er een specifieke vraag wordt gesteld, dient uitgebreid ingegaan te worden op bepaalde onderdelen van de psychiatrische diagnostiek.

Specifieke doelgroepen

De psychiatrische diagnostiek zoals in het voorafgaande beschreven gaat uit van de algemene patiënt. De inhoud van de diagnostiek is in principe niet anders bij specifieke patiëntengroepen, zoals ouderen, verstandelijk gehandicapten, zintuiglijk gehandicapten, of mensen met een andere culturele achtergrond. Er is weinig literatuur over de psychiatrische diagnostiek bij dergelijke specifieke patiëntengroepen. Enkele ggz-richtlijnen, zoals de richtlijn voor angststoornissen en die voor depressieve stoornissen, kennen een addendum over de oudere patiënt. Voor de patiënt met een andere culturele achtergrond of de intellectueel, visueel of auditief gehandicapte patiënt is een dergelijk document niet voorhanden. Toch verdienen de elementen van de psychiatrische diagnostiek, zoals genoemd in kader 1, bij sommige patiëntengroepen verdere toelichting.

De oudere patiënt

Het is voor de oudere patiënt vaker dan voor andere patiënten onduidelijk wat de reden of de aanleiding is voor de psychiatrische diagnostiek, of wie dit onderzoek heeft aangevraagd. Hiervoor moet bij aanvang van het onderzoek extra aandacht zijn. Bij de speciële psychiatrische anamnese moet altijd aandacht zijn voor de diagnostiek van een depressieve stoornis, een delirium, of dementie, vanwege de prevalentie van deze aandoeningen op latere leeftijd.

Vooral voor ouderen is het vaak lastig om over zichzelf na te denken in psychologische termen en om die reden levert navraag over het dagelijks leven en functioneren bij de algemene psychiatrische anamnese dikwijls meer op dan het inventariseren van klachten. Het is voor ouderen vaak gemakkelijker om aan te geven wat men wel kon voordat de klachten ontstonden dan wat men op dit moment niet meer kan. De heteroanamnese van een naaste of naasten en informatie van de huisarts of andere verwijzers zijn hierbij essentieel.

Bij het in kaart brengen van de psychiatrische voorgeschiedenis moet niet vergeten worden dat ernstigere episoden van een psychiatrische aandoeningen in vroegere tijden niet per se tot behandeling hebben geleid. Het spreekt vanzelf dat extra aandacht vereist is voor neurocognitieve stoornissen, bij (andere) somatische comorbiditeit, en bij bijwerkingen en interacties van medicijnen. De biografische anamnese kan, meer dan bij jongere leeftijdsgroepen, informatie geven voor het onderzoek van de persoonlijkheid en eventuele persoonlijkheidsveranderingen.

Om zicht te krijgen op het daadwerkelijke gebruik van geneesmiddelen is het relevant de lijst die bij de apotheek beschikbaar is, door te nemen met de partner en/of de hulpverlener. Daarnaast moet gevraagd worden naar het gebruik van zelfmedicatie (NHG, 2012) Het bevragen van middelengebruik, vooral alcohol, mag niet ontbreken en wordt ten onrechte nogal eens als minder relevant beschouwd op oudere leeftijd (Van der Mast e.a., 2010).

Zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking

Ook voor de patiëntengroep met zwakbegaafdheid of lichte verstandelijke beperking geldt meer dan voor andere groepen dat vanwege hun beperking de reden en aanleiding van het onderzoek duidelijk gemaakt moet worden. Bij de (speciële) anamnese moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van een beperkte aandachtsspanne, door bijvoorbeeld het onderzoek in meerdere sessies te verdelen. Systematisch bijgehouden (heteroanamnestische) gegevens over slaap, eetlust, activiteit en specifieke gedragingen zijn bij het begrijpen van de klachten onontbeerlijk. Omdat veel kennis via de heteroanamnese (huisarts) verworven wordt, moet de psychiater zich op de hoogte stellen van de kennis van psychiatrische klachten van de informant en de duur van diens observaties. Bij de psychiatrische voorgeschiedenis dient men stil te staan bij de vraag welke somatische of psychiatrische diagnosen eerder zijn gesteld. Sommige congenitale afwijkingen en syndromen hebben immers een bekend beloop dat kan helpen om de klachten te kaderen (Deb e.a., 2001; Mental Health Special Interest Research Group, 2001; McGilvery & Sweetland, 2011). Als de reden voor het consult storend gedrag is, dient men, naast psychiatrische oorzaken bij de somatische diagnostiek en de sociale anamnese, te overwegen of lichamelijke en relationele conflicten de oorzaak kunnen zijn voor dat gedrag. Het gebruik van geneesmiddelen en vooral wijzigingen daarin zijn van groot belang.

Bij moeilijk verbaliserende zwakbegaafde patiënten kan het moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen bijwerkingen van medicatie en andere oorzaken van afwijkend of storend gedrag. De ontwikkelingsanamnese levert informatie over op welk cognitief, sociaal en emotioneel leeftijdsniveau de patiënt functioneert en kan helpen de aard en de presentatie van de klachten te begrijpen.

Andere culturele achtergrond

Bij de speciële anamnese van de patiënt met een andere culturele achtergrond is soms specifieke kennis nodig om het gedrag en het ziekte-idioom van de patiënt te begrijpen. Wanneer de anamnese via een tolk verloopt, moet duidelijk zijn wat de kwaliteit van de tolk is en of de tolk kennis heeft van psychiatrische ziektebeelden. Bij de biografische anamnese zal stilgestaan moeten worden bij migratie, integratie en, voor latere-generatiepatiënten: de invloed van opvoeding binnen meerdere normen-en-waardenstelsels als beïnvloedende factor van de huidige klachten (De Jong & Colijn, 2010). Ook het gebruik van cultuurspecifieke middelen (zoals qat) en kruiden (Chinese kruiden) moet goed uitgevraagd worden, omdat die vaak niet als geneesmiddelen of niet als drugs beschouwd worden.

Doof of slechthorend

Bij dove en slechthorende patiënten dient aan het begin van het onderzoek te worden vastgesteld welk type van communicatie nodig is om de anamnese te kunnen uitvoeren. Sommige patiënten geven de voorkeur aan geschreven communicatie, anderen aan gebarentaal en anderen een combinatie van beide. Het is van belang om vast te stellen welk niveau de patiënt beheerst in gesproken of gebarentaal. Zogeheten prelinguale doofheid zorgt niet alleen voor een defect in het begrip van gesproken en geschreven taal, maar soms ook van gebarentaal. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van een tolk Nederlandse Gebarentaal (ngt), is het aan te raden uit te leggen wat voor soort problematiek de onderzoeker verwacht, en te vragen of de tolk ervaring heeft met psychiatrische patiënten (Landsberger e.a., 2013; Fellinger e.a., 2012; Du Feu & Fergusson, 2003). Bij de psychiatrische en somatische voorgeschiedenis moet nagegaan worden of de doofheid past bij een syndromale lichamelijke of psychiatrische aandoening waarvan het beloop bekend is.