Risicotaxatie in psychiatrisch onderzoek

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

  • Welke plaats heeft risicotaxatie, ofwel de inschatting van de kans op recidive, in de rapportage pro Justitia?
  • Welke rol hebben gestandaardiseerde risicotaxatie-instrumenten binnen deze inschatting?

Aanbeveling

Voor een rapporteur pro Justitia is het noodzakelijk kennis te hebben van risicofactoren waarvan wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat ze invloed hebben op de kans op herhaling van delinquent gedrag.

De rapporteur pro Justitia dient het inschatten van het herhalingsrisico te doen op basis van risicofactoren waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij de kans op herhaling van delinquent gedrag kunnen beïnvloeden. Deze factoren zijn terug te vinden in gestandaardiseerde risicotaxatie-instrumenten, bijvoorbeeld de Historical Clinical Risk-20 (HCR-20), de Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30) of, bij seksuele delicten, de Sexual Violence Risk-20 (SVR-20) of de Static-99. Van groot belang is om niet alleen naar de waarde van de afzonderlijke risicofactoren te kijken, maar vooral oog te hebben voor hun betekenis bij de individuele onderzochte.

Benoem in de rapportage de items die tot de inschatting van het risico hebben geleid. Het is aan te bevelen om ook het ontbreken van cruciale risicofactoren en/of het bestaan van zogenoemde beschermende factoren te benoemen.

Geef in het kader van adviezen omtrent het risicomanagement aan welke maatregelen er genomen moeten worden om de genoemde risicofactoren in gunstige zin te beïnvloeden.

Het ontbreken van een stoornis is geen reden om een risicotaxatie achterwege te laten en geen uitspraken te doen over risicomanagement.

De psychiatrisch rapporteur kan op basis van zijn onderzoek een gestructureerde klinische afweging maken over de kans op recidive en hoe die te beïnvloeden of te beheersen is (risicomanagement), ook als er geen duidelijke psychische stoornis wordt gediagnosticeerd.

De gebruikers van de rapportage en in het bijzonder rechtsplegers dienen voorgelicht te worden over de waarde en beperkingen van risicotaxatie.

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Het laatste deel van de standaardvraagstelling van rechtbanken (voor het eerst in Van Panhuis, 1994) aan pro Justitia-rapporteurs heeft betrek­king op het inschatten van het recidiverisico. De rechtbank vraagt welke factoren die voortkomen uit de bij de onderzochte geconstateerde stoornis van belang kunnen zijn voor de kans op recidive, welke andere factoren en condities hierbij ook in ogenschouw dienen te worden genomen en of deze factoren elkaar onderling beïnvloeden.

 

De vraag naar het inschatten van het recidiverisico speelt in de hele strafrechtketen een belangrijke rol. Het opleggen van een strafrechtelijke maatregel (tbs, PIJ of plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis) heeft als einddoel de maatschappij te beschermen en het recidiverisico te vermin­deren (NB PIJ dient ook in het belang te zijn van de zo gunstig mogelijke ontwikkeling van de jeugdige). Ook het opleggen van een behandeling in een ander strafrechtelijk kader heeft als einddoel het risico op herhaling van delinquent gedrag te verminderen. Hierin verschillen de opgelegde behandelingen dus wezenlijk van de reguliere behandelingen in de ggz, waarin immers de genezing en autonomie van een patiënt centraal staan. Het is van groot belang dat een rapporteur pro Justitia zich van dit verschil bewust is.

 

In het verleden vond risicotaxatie alleen plaats door middel van een ‘klini­sche inschatting’. Alhoewel ervaren clinici goed zicht kunnen hebben op de factoren die van invloed zijn op het te verwachten risico, is uit onderzoek gebleken dat de klinische inschatting weinig exact en vooral ook weinig transparant is. Doordat het niet gestandaardiseerd is, is de herhaalbaarheid en vergelijking van de taxatie met eerdere, andere of veranderde oordelen over gewelddadige recidive moeilijk vast te stellen (Philipse, 2005).

 

Gedurende de laatste decennia heeft veel wetenschappelijk onderzoek plaatsgevonden naar het onderwerp risicotaxatie, in eerste instantie voor­namelijk in de Angelsaksische landen (Hart, 1999; Hare, 1991; Harris & Rice, 1991) en later ook in Nederland (De Ruiter, 2000; Philipse, 2005; De Vogel, 2005; Canton, 2004). In deze onderzoeken is van een aantal afzonderlijke risicofactoren aangetoond dat zij de kans op herhaling van delinquent gedrag in significante mate kunnen beïnvloeden. In eerste instantie gaat het daarbij voornamelijk om zogenoemde historische of actuariële factoren, die te maken hebben met de levensgeschiedenis van de onderzochte, bijvoorbeeld het aantal eerder gepleegde delicten en de leeftijd waarop iemand voor het eerst met justitie in contact kwam. Uit de diverse onderzoeken is de voorspellende waarde van een aantal historische risicofactoren gebleken. Nadeel van de historische factoren is echter dat deze niet beïnvloedbaar zijn door bijvoorbeeld behandeling. Als iemand eenmaal hoog scoort met ongunstige historische factoren, dan zal deze hoge score altijd blijven bestaan.

 

In de loop van de jaren is ook aangetoond dat diverse persoonsgebonden (‘klinische') en omgevingsgebonden (‘situatieve') factoren van invloed zijn op het recidiverisico. Bij de klinische factoren kunnen als voorbeelden genoemd worden verslaving (Coid et al., 2006: in méér dan 50% bepalend), impulsiviteit en de combinatie van verslaving met psychose. Voorbeelden van (beschermende) omgevingsfactoren zijn het hebben van werk, een vaste partner en huisvestiging.

 

Een instrument dat protectieve factoren (mede) in kaart brengt is de Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk (SAPROF) (De Vries Robbé & De Vogel, 2010).

Stoornisgebonden risicofactoren maken slechts een klein deel uit van alle factoren waarvan is aangetoond dat ze van invloed kunnen zijn op het recidiverisico. Ook als er geen psychische stoornis wordt gediagnosticeerd, kunnen er zinnige uitspraken over risicotaxatie en risicomanagement worden gedaan op grond van eerder risicovol gedrag.

 

Het blijkt in de praktijk, maar ook in publicaties, dat onder juristen de kennis over de verschillende componenten van risico en de betekenis van risico's geen gelijke tred houdt met die van psychiaters en psychologen (zie in dat verband ook Swaab, 2010). Vaak wordt zorg geuit dat gebruikmaking van gestructureerde technieken individualisering uitsluit. De richtlijn pleit, zoals uit het voorgaande blijkt, voor een synthese van deze twee. Voorlich­ting aan de gebruikers over risicotaxatie, de plaats én de beperkingen ervan in de rapportage is dan ook aan te bevelen.

 

Bij het adviseren van een tbs-maatregel vraagt de wet dat er in ieder geval sprake is van een stoornis en van een aanzienlijk recidivegevaar dat met de geconstateerde stoornis moet samenhangen.

 

Risicotaxatie-instrumenten zijn in meerderheid ontwikkeld in de algemene psychiatrie en vervolgens getest in justitiële behandelinstellingen. Het onderzoek pro Justitia verschilt echter met het onderzoek in een dergelijke instelling: het is gericht op het (recente) ten laste gelegde feit, de onder­zoeksrelatie is anders (gebrekkige coöperatie, ontkenning, verwachting strafafdoening) en men baseert het klinisch oordeel op minder (hoeveel­heid en kwaliteit van) informatie (Duits et al., 2005b).

 

Er zijn diverse risicotaxatie-instrumenten ontwikkeld waarin de verschil­lende factoren zijn gedefinieerd. Voorbeelden hiervan zijn de Historical Clinical Risk Assessment-20 (HCR-20; Webster et al., 1997; De Vogel & De Ruiter, 2006), de Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Ministerie van Justitie, 2003) en - speciaal voor seksuele delinquenten - de Sexual Violence Risk-20 (SVR-20; Boer, Hart, Kropp & Webster, 1997). Ook voor het aantonen van psychopathie is een instrument ontwikkeld, de Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991). De PCL-R is in feite een diagnostisch instrument, dat echter bij een hoge score bij delinquenten een aanwijzing geeft voor een hoog recidiverisico (zie module ‘Betekenis en functie psychiatrisch onderzoek’).

 

Uit onderzoek naar het gebruik van de HCR-20 bij vrouwelijke delin­quenten (De Vogel, 2005) blijkt dat de voorspellende waarde van dit instru­ment bij vrouwen kleiner is dan bij mannen. Een lage score op de PCL-R bij vrouwen sluit psychopathie niet uit (de fenomenologie van psychopathie bij vrouwen is vaak anders dan bij mannen), terwijl een hoge score wel aangeeft dat er sprake is van psychopathie. Bij vrouwen wordt daarom enige terughoudendheid bij het gebruik van gestructureerde risicotaxatie-instrumenten geadviseerd.

 

Geen van de instrumenten die zijn gebaseerd op de aan- of afwezigheid van factoren die in eerder onderzoek een empirisch aantoonbare relatie hadden met de recidive van (gewelddadig) crimineel gedrag heeft een zogenoemd afkappunt, waarboven gesteld kan worden dat er zeker recidieven op zullen treden. Een nauwkeurige beschouwing van de score op de diverse items biedt een goed uitgangspunt voor een meer nauwkeurige en zeker ook meer transparante inschatting van het recidiverisico. Dit wordt ook wel ‘gestructureerde klinische risicotaxatie' genoemd, waarbij de clinicus aan de hand van een lijst met risicofactoren en scoringscriteria een klinische afweging en inschatting maakt van de kans op recidive, waarbij de beoordelaar bepaalde factoren zwaarder kan laten wegen dan andere. Het instrument dient daarbij als ‘checklist'; de clinicus ziet zodoende relevante risicofactoren voor recidive niet (meer) over het hoofd en weegt de risicofactoren in hun onderlinge samenhang om te komen tot een zo zorg­vuldig mogelijke inschatting (Philipse, 2003; Bloom et al., 2005).

 

In de afgelopen jaren is aangetoond (De Vogel, 2005) dat de grootste kans op een correcte inschatting van het risico op herhaling wordt behaald als gebruik wordt gemaakt van een gestandaardiseerd risicotaxatie-instrument dat door diverse onderzoekers onafhankelijk van elkaar wordt gescoord, waarna een consensusbespreking volgt waarin ook het klinisch oordeel van de diverse onderzoekers wordt meegenomen: het gestructureerd professio­nele oordeel (‘structured professional judgement'). Bij het klinisch oordeel is het van groot belang dat wordt nagedacht over de waarde van de diverse risicofactoren in het individuele geval van de onderzochte persoon. Dit ‘ideaalscenario' voor risicotaxatie is echter voor de meest gangbare ambu­lante rapportage pro Justitia niet haalbaar, vooral omdat het erg tijdsinten­sief is, maar ook omdat bij het ontbreken van behandelingservaringen een aantal klinische factoren (nog) niet kan worden beoordeeld.

 

Uit onderzoek (Canton et al., 2004) is gebleken dat, ook bij het gebruik van het Nederlandse gestandaardiseerde-risicotaxatie-instrument HKT-30, een reële kans bestaat op een fout-positieve of fout-negatieve inschatting. Gewelddadig gedrag in de toekomst is niet met zekerheid te voorspellen, hooguit met duidelijke onderbouwing in te schatten. Een overzicht van de kwaliteiten van de in ons land gebruikte internationale lijsten bevestigt nog eens de beperkingen ervan (Harte & Breukink, 2010). Het is belangrijk dat de deskundige en de rechtbank zich bewust zijn van de beperkte voorspel­lende waarde van de inschatting.

Referenties

  1. Panhuis, P.J.A. van. (1994). Van de gek, de wijzen en vooral de vragen: Over de pro Justitia-rapportage in het strafrecht. Proces, 10, 187-193.
  2. Philipse, M.G.W. (2005). Predicting criminal recidivism, empirical studies and clinical practice in forensic psychiatry. Proefschrift, Universiteit Nijmegen. Enschede: Febodruk.
  3. Hart, S.D. (1999). Assessing violence risk: thoughts and second thoughts. Contemporary Psychology, 44, 486-487.
  4. Hare, R.D. (1991). The Psychopathy Checklist Revised (PCL-R). Toronto: MultiHealth systems.
  5. Harris, G.T. & Rice, M. (1991). Violent recidivism of mentally disordered offenders; the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice and Behaviour, 20, 315-335.
  6. Ruiter, C. de (2000). Voor verbetering vatbaar. Pleidooi voor een gestandaardiseerde risicotaxatie. Inaugurele rede.
  7. Vogel, V. de (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. Proefschrift Universiteit van Amsterdam. Amsterdam: Dutch University Press.
  8. Canton, W.J. (2004). Gerapporteerd… en dan? Proefschrift Universiteit van Amsterdam. Breda: Twintype.
  9. Coid, J., Yang, M., Roberts, A., Ullrich, S., Moran, P., Bebbeington, P. et al. (2006). Violence and psychiatric morbidity in the national household population of Britain: public health implications. British Journal of Psychiatry, 189, 12-19.
  10. Vries Robbé, M. de & Vogel, V. de (2010). Protective factors for violence risk. SAPROF prospective results. Paper presented at the tenth Conference of the International Association of Forensic Mental Health Services, Vancouver, Canada.
  11. Swaab, D. (2010). Wij zijn ons brein (p. 211-224). Amsterdam/Antwerpen: Contact.
  12. Duits, N., Brink, W. van den & Doreleijers, Th.A.H. (2005b). Inschatting van de kans op geweldsrecidive in het onderzoek pro Justitia van jeugdigen; een klinische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 10, 671-678.
  13. Webster, C.D., Douglas, K.S., Eaves, D. & Hart, S.D. (1997). HCR-20. Assessing risk for violence, Version 2. Burnaby, British Columbia: Simon Fraser University.
  14. Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2006). Structured professional judgment of violence risk in forensic clinical practice: A prospective study into the predictive validity of the Dutch HCR-20. Psychology, Crime and Law, 12, 321-336.
  15. Ministerie van Justitie (2003). Handleiding HKT-30 versie 2002, risicotaxatie in de forensische psychiatrie. Den Haag: Ministerie van Justitie.
  16. Boer, D., Hart, S., Kropp, P. & Webster, C. (1997). Manual for the Sexual Violence Risk-20. Burnaby, British Columbia, Canada: The British Columbia Institute Against Family Violence, co-published with the Mental Health, Law, and Policy Institute at Simon Fraser University.
  17. Philipse, M.W.G. (2003). Risicotaxatie: Oplossingen voor een onoplosbaar probleem. In: T.I. Oei, & M.S. Groenhuijsen, Actuele ontwikkelingen in de forensische psychiatrie (pp. 229-255). Deventer: Kluwer.
  18. Bloom, H., Webster, C., Hucker, S. & Freitas, K. (2005). The Canadiancontribution to violent risk assessment: History and implications for current psychiatric practice. Canadian Journal of Psychiatry, 50, 3-11.
  19. Harte, J. & Breukink, M. (2010). Objectiviteit of schijnzekerheid? Tijdschrift voor Criminologie, 52-72.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Doel en doelgroep

Doelstellingen van de richtlijn

In Nederland bestaat in ongeveer 30% van de strafrechtelijke meervoudige kamerzaken behoefte aan (gedragskundige) rapportage. In het algemeen betreft dit ernstige delicten (geweld, levens- of seksuele delicten en brandstichting). In 2008 werden 5.800 personen onderzocht en werden meer dan 8.000 psychiatrische en psychologische rapporten uitgebracht. In 25% van de personen en rapportages betrof het jongeren. Vrijwel alle rapportages worden verricht door zelfstandig werkende psychologen en psychiaters. In het Pieter Baan Centrum (waar psychiaters en psychologen in dienstverband onderzoek doen) werden in 2008 van 230 personen onderzoeksrapporten vervaardigd.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft, gezien het belang van het onderwerp en in het kader van een algemeen beleid van richtlijnontwikkeling, opdracht gegeven een monodisciplinaire richtlijn psychiatrische rapportage in het strafrecht voor meerderen minderjarigen op te stellen.

Deze richtlijn heeft de volgende doelstellingen.

  • Doelstelling 1: aansluiting bewerkstelligen van het psychiatrisch onderzoek en de rapportage pro Justitia bij de professioneel functionerende wetenschappelijke psychiatrische praktijk, die werkt met een stelsel van richtlijnen. 

  • Doelstelling 2: richtinggevende ondersteuning voor en uitleg over het onderzoek en rapportage pro Justitia door psychiaters. De richtlijn dient als hulpmiddel en uitdrukkelijk niet als protocol. 

  • Doelstelling 3: bieden van een gestructureerd professioneel kader, waardoor de psychiaterrapporteur zijn kennis en kunde beter kan inzetten. 

  • Doelstelling 4: bijdragen aan intercollegiale en interdisciplinaire communicatie over de positie van de psychiater in het onderzoeksproces. De rollen in het (vaak) multidisciplinaire rapportageproces kunnen er transparanter door worden. Om deze reden zijn psychologenrapporteurs ook in de werkgroep vertegenwoordigd. Voor opleiding van aio’s, intercollegiale toetsing en (toekomstige) intercollegiale visitatie heeft de richtlijn ook betekenis. Hiermee wordt kwaliteitsverbetering van professioneel handelen beoogd. 


 

Gebruikers van de richtlijn

Deze monodisciplinaire richtlijn is primair bedoeld voor (kinder- en jeugd-)psychiaters die in het kader van het strafrecht rapportages pro Justitia maken en voor arts-assistenten in hun opleiding tot psychiater. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor psychologen die rapportages pro Justitia maken. 

Samenstelling werkgroep

De richtlijnwerkgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers
van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en twee psychologen en twee juristen, werkzaam bij het NIFP (Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie), die betrokken zijn bij het onderzoek- en rapportageproces in strafzaken. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de expertise van de werkgroepleden, de geografische spreiding en met een vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties.

 

  • Dr. P.J.A. van Panhuis, psychiater NIFP, voorzitter.

  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten.

  • Mr. C. Brouwer, juriste NIFP, locatie Groningen.

  • Dr. W.J. Canton, vrijgevestigd psychiater, lid van het adviescollege verloftoetsing tbs, destijds voorzitter van de Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs (VVR).

  • Dr. N. Duits, kinder- en jeugdpsychiater, hoofd bureau Kwaliteit NIFP.

  • Dr. C.M. van Esch, juriste NIFP, locatie Arnhem, plv. rechter Dordrecht.
  • A.J. de Groot, psycholoog, FPC De Rooyse Wissel.
  • 
Dr. W.F.J.M. van Kordelaar, psycholoog, lid directieraad NIFP.
  • 
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus Universiteit Rotterdam.
  • 
D. van der Meer, psychiater, Rotterdam.

  • E.M.M. Mol, psychiater, NIFP, locatie Maastricht.

  • A.G.S. de Ranitz, psychiater FPC De Tweelanden.

  • I.E. Troost, kinder- en jeugdpsychiater NIFP, locatie Groningen.

  • Dr. M. Wiznitzer, kinder- en jeugdpsychiater NIFP, locatie Amsterdam.

 

Met speciale dank aan prof.dr. C. Jonker, neuroloog, Amsterdam, voor zijn bijdrage aan het onderwerp ‘Indicatie neurologisch onderzoek’,
mr. R.M.S. Doppegieter, juridisch adviseur, voor haar bijdrage aan het hoofdstuk ‘Gezondheidsrechtelijke context’ en H. de Haan, psychiater, voor zijn bijdrage aan het aan het onderwerp ‘Gebruik van psychoactieve stoffen’.

 

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is in 1871 opgericht door onder meer dr. J.N. Ramaer. Vijftig jaar later sloten de neurologen zich bij de vereniging aan en ging deze onder de naam Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie verder tot december 1973, toen de vereniging zich in twee aparte verenigingen splitste. Deze splitsing was het gevolg van de in 1971 tot stand gekomen splitsing van het specialisme zenuw- en zielsziekten in een specialisme psychiatrie en een specialisme neurologie. In maart 1996 vierde de vereniging, als oudste en met meer dan 1.950 leden inmiddels de grootste wetenschappelijke vereniging van Nederland, het 125-jarig bestaan. 

Werkwijze

Intentieverklaring

Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen kan beredeneerd worden afgeweken. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen, en op basis van nieuwe inzichten verder door te ontwikkelen.

De richtlijn Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken (‘pro Justitia’) is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepast medisch-psychiatrisch handelen, die zo veel mogelijk is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en het inzicht van experts, en die gedragen wordt door de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De richtlijn is een leidraad voor psychiaters inzake het door hen uitgevoerde diagnostisch onderzoek in strafzaken, de diagnosestelling en de verslaglegging in de rapportage pro Justitia. Besproken worden onder andere de methoden en technieken van het forensisch psychiatrisch onderzoek, bijzondere aandachtsvelden zoals psychopathie, het begrip toerekeningsvatbaarheid, de risicotaxatie van geweldsrecidive en de (juridische) context, de manier waarop het forensisch psychiatrisch onderzoek en de diagnosestelling lege artis uitgevoerd dienen te worden met een specificatie voor het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek pro Justitia.

Deze richtlijn dient ter aanvulling en zo nodig ter verbijzondering van de in 2004 verschenen Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (Sno et al., 2004). Er is nog geen richtlijn voor het psychiatrisch onderzoek bij kinderen en jongeren. Ook bij de huidige richtlijn geldt dat de volgorde en uitgebreidheid van voor het onderzoek te verzamelen informatie bepaald wordt door de situatie waarin het onderzoek plaatsvindt en de toestand van de onderzochte. Ook hier speelt de vaardigheid van de psychiater op het gebied van anamnese en onderzoek een rol.

 

Gezondheidszorg en strafrecht

Gezondheidszorg en strafrecht kennen verschillende denk- en handelingskaders (Van Kordelaar & Bulten, 2005; Duits & Van Kordelaar, 2007). Psychiaters en gezondheidszorgpsychologen zijn in meerderheid werkzaam in het curatieve domein van de (geestelijke) gezondheidszorg. Ze zijn opgeleid om psychische ziektes te onderkennen en te diagnosticeren en patiënten te behandelen. Binnen de gezondheidszorg geldt de empirische evidentie; er komen steeds meer richtlijnen die evidence-based zijn. Het gaat om waarschijnlijkheden, kansen en condities. Dit geldt voor het diagnostisch onderzoek, de differentiële diagnose, het behandelplan en de ingezette behandeling. Diagnostiek en behandeling worden bijgesteld op geleide van de bevindingen.

Het strafrecht beoogt de rechtsorde te herstellen en streeft gelijktijdig rechtsgelijkheid en rechtsbescherming na. De doelstellingen van sanctietoepassing zijn vergelding en het voorkomen van herhaling door algemene en speciale preventie. Het jeugdstrafrecht heeft ook een pedagogische doelstelling: het dient de ontwikkeling van de jongere te bevorderen. Juristen dienen in het domein van het strafrecht besluiten te nemen over schuld, straf en maatregel. Zij doen dat op basis van normatieve gronden, die zijn vastgelegd in de Wetboeken van Strafrecht (Sr) en Strafvordering (Sv) en gerelateerde jurisprudentie.

Rond het onderzoek pro Justitia zijn verschillende disciplines werkzaam, die vanuit verschillende kaders een ander jargon hanteren en bovendien een geheel andere invulling geven aan bepaalde begrippen en die bepaalde verwachtingen hebben van de mogelijkheden van het andere domein. Dat levert wel eens misverstanden op, zoals een jurist die het waarschijnlijkheidsadvies van de deskundige interpreteert als een categorale uitspraak, of een deskundige die zijn bevindingen presenteert in juridische categorieën. Een eerste aanbeveling kan zijn dat men zich hiervan moet vergewissen en erin moet zijn opgeleid. Een duidelijke opdracht en vraagstelling voor de deskundige is hierbij van wezenlijk belang om de ‘vertaalslag’ naar het juridische domein te kunnen maken.

 

De vraagstellingen

In de loop der jaren is gebleken dat het stellen van de juiste vragen van belang is voor de optimale inzet van specifieke psychiatrische deskundigheid ten dienste van de rechtspraak. Er is in het begin van de jaren negentig een vraagstelling ontwikkeld (Van Panhuis, 1994; 2000) en deze is verbijzonderd voor jongeren (Duits, 2000). Deze heeft zich in de loop van de jaren doorontwikkeld tot de huidige standaardvraagstelling. Later kwamen specifieke vraagstellingen voor (zesjaars)verlengingsrapportages in tbs en PIJ, vraagstellingen voor het toetsen van longstayindicaties in de tbs en over toetsingen van verlofmodaliteiten.
De (standaard)vraagstellingen zijn als aanverwant bij deze richtlijn opgenomen. 

 

Werkwijze

De principes van evidence-based richtlijnontwikkeling (Van Everdingen
et al., 2004) waren het uitgangspunt bij het opstellen van deze richtlijn. Deze manier van werken houdt in dat allereerst een inventarisatie wordt gemaakt van de knelpunten met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn. Vervolgens worden uitgangsvragen opgesteld op basis waarvan
de wetenschappelijke literatuur systematisch in kaart wordt gebracht en beoordeeld, waarbij meestal een gradering van de bewijskracht (‘niveau van bewijs’) wordt aangegeven. De resultaten van deze beoordeling worden vervolgens zo expliciet mogelijk gewogen tegen het praktijkperspectief (de klinische ervaring) en het patiëntenperspectief. Deze weging resulteert uiteindelijk in de aanbeveling.

Genoemde werkwijze is door de commissie zo goed mogelijk gevolgd, met twee belangrijke wijzigingen. Bij het systematisch in kaart brengen van
de wetenschappelijke literatuur bleek de oogst van het literatuuronderzoek voor de meeste uitgangsvragen karig. Goed vergelijkend onderzoek ontbrak veelal en het merendeel van de literatuur was beschrijvend dan wel opiniërend van aard. Bovendien bleek veel internationale literatuur niet extrapoleerbaar naar de Nederlandse situatie. Het Nederlandse strafrecht onderscheidt zich ten opzichte van andere landen door de mogelijkheid om feiten gedeeltelijk toe te rekenen. In de Angelsaksische landen ligt een groter gewicht bij de keuze om een psychisch gestoorde verdachte wel of niet in staat te achten om berecht te worden (‘fit to stand trial’; een bepaling waar de Nederlandse wet overigens ook in voorziet) en het komt in deze landen bij ernstige psychiatrische stoornissen relatief vaker voor dat een verdachte zonder veroordeeld te worden een gedwongen behandeling ondergaat. Tevens wordt er vaak alleen gedifferentieerd tussen volledig toerekenen en volledig niet toerekenen. Door de Nederlandse hantering van een glijdende schaal van toerekenen, gebaseerd op de individuele door- werking van psychische stoornis op delictgedrag, wordt de vergelijking met onderzoeksresultaten uit het buitenland bemoeilijkt. De consequentie van het voorgaande is dat de aanbevelingen van deze richtlijn vaak gebaseerd zijn op expertise, ervaring en professionele meningsvorming (consensus). Dit heeft de commissie doen besluiten om een expliciete gradering van wetenschappelijke literatuur (‘niveau van bewijs’) achterwege te laten en de paragrafen af te ronden met aanbevelingen. In de tekst van de paragraaf zijn telkens de argumenten van de commissie voor de betreffende aanbevelingen terug te vinden met waar mogelijk een bespreking van wetenschappelijke literatuur.

Een tweede belangrijke afwijking van de gangbare methode van richtlijnontwikkeling is het patiëntenperspectief. In veel richtlijnen wordt voor de weging van het patiëntenperspectief een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging in de commissie opgenomen, dan wel een focusgroep met patiënten georganiseerd. In overleg met de NVvP is besloten hiervan af te zien. Bij het onderzoek pro Justitia gaat het om een niet georganiseerde, heterogene groep personen die verdacht worden van het plegen van een delict. Dit maakt een focusgroep lastig te organiseren en geeft een aanzienlijk risico op selectieve resultaten.