De Psychopathy Checklist-Revised PCL-R

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

Methode om diagnose vast te stellen.

Aanbeveling

Bij een vermoeden van psychopathie verdient gebruik van de PCL-R- of PCL:YV-score de voorkeur boven het klinisch stellen van de diagnose.

 

Elke rapporteur zou een training moeten volgen in het gebruik van de PCL-R.

 

Aanbevolen wordt conform de in Nederland gevolgde praktijk de PCL-R-uitkomsten niet als scores in rapporten te vermelden, maar het psychopathieprofiel in descriptieve termen te presenteren.

 

De PCL-R kan als gestructureerd hulpmiddel worden ingezet bij het toetsen van de adviezen voor risico-interventie.

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Psychopathie levert zowel controversen op in de diagnostische begrenzing als in de advisering over de mate van toerekening. Na de komst van een checklist voor psychopathie (Psychopathy Check List, PCL; Hare, 1980) en de verdere ontwikkeling van dit instrument (PCL-Revised; Hare, 1991; 2003) is het tegenwoordig standaard om psychopathie vast te stellen via de PCL-R.

 

Hoewel de PCL een diagnostisch instrument is, is het instrument vooral in Canada en de Verenigde Staten, maar ook in Nederland, goed onderzocht op het verband met gewelddadige recidive, waardoor het tevens als risicovoorspellend instrument kan worden aangewend (Hare et al., 2000; Hildebrand et al., 2005).

 

De centrale PCL-R-items steunen sterk op het klinische concept van psychopathie, zoals in de twintigste eeuw beschreven door vooral Cleckley (1941). Met afname van de PCL-R kan men tot een transparant verslag van items én het al dan niet bestaan van psychopathie komen. Het is gebrui­kelijk daarbij een semigestructureerd interview af te nemen en daarnaast collaterale informatie te gebruiken. De PCL-R kan ook gescoord worden zonder interview indien er voldoende hoogwaardige collaterale informatie beschikbaar is (Vertommen et al., 2002). Om dit instrument te kunnen gebruiken dient men een training te volgen en gecertificeerd te worden.

 

De PCL-R is primair een diagnostisch instrument. Hiernaast dient men in DSM-IV-TR-termen vast te stellen in hoeverre het PCL-R-profiel overlap heeft met de antisociale en/of narcistische persoonlijkheidsstoornis. De PCL-R bestaat uit 20 items, waarvan er 17 onderverdeeld worden in twee dimensies of factoren: de affectieve/interpersoonlijke factor en de antiso­ciale gedragsstijl (die onder meer gekenmerkt wordt door een gebrekkige beheersing van het gedrag en impulsiviteit).

 

Sommige onderzoekers zijn van mening dat het tweefactorenmodel van de PCL-R niet accuraat is (Cooke & Michie, 2001; Cooke et al., 2004). Zij zijn van mening dat het construct psychopathie geen antisociaal gedrag behoort te meten; dit zou namelijk geen onderdeel maar een gevolg zijn van psychopathie. Derhalve ontstond er een driefactorenmodel met 13 items, waarbij er onderscheid wordt gemaakt tussen ‘arrogante en bedrie­gende levensstijl, ‘defectueus gevoelsleven' en ‘impulsief en onverantwoor­delijk gedrag’. Hare (2003) was echter van mening dat antisociaal gedrag wel tot het construct psychopathie behoort en kwam als reactie op het driefactorenmodel met een tweefactoren/vierfacetten-model waarbij de antisociale gedragingen weer werden toegevoegd. De eerste drie facetten komen overeen met de drie factoren van Cooke en Michie (2001, 2004), het laatste facet heet ‘antisociaal gedrag. Een nieuwe ontwikkeling van Hart en collega's is de Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP), waarbij het construct psychopathie op een dynamischer manier kan worden gescoord, waardoor er ook evaluatieve behandelgegevens kunnen worden verkregen (Hart, symposium Kijvelanden, Rotterdam, 2007).

 

Bij het adviseren over toerekenen is de praktijk in beweging. Wanneer een psychopathiform beeld werd gezien op basis van organische bescha­diging ten gevolge van schedeltrauma (Korsakov) of ten gevolge van een meningitis, zeker wanneer dit tot uiting kwam in impulsief gedrag, was het praktijk tot verminderen van toerekenen te adviseren. Bij andere vormen van psychopathie (vroeger wel de ontwikkelingspsychopathieën genoemd) - en zeker wanneer deze zich vooral uitten in gewetens- en empathie-disfuncties (een hoge score op de affectieve/interpersoonlijke factor) - was de praktijk tegenovergesteld en werd niet aangenomen dat dit de wil- en handelingsvrijheid beperkte. Nu echter steeds meer onderzoeksevidentie beschikbaar komt (onder andere uit beeldvormend onderzoek) voor organische substraten bij (alle vormen van) psychopathie is dit minder eenvoudig en zal de professionele discussie bijdragen tot verdere ideeën­vorming hierover.

 

Op dit moment is voor deze richtlijn het volgende te adviseren. Indien na onderzoek een belangrijke mate van psychopathie wordt gevonden, wordt aanbevolen om in het rapport uit te leggen of daar oorzaken voor aan te nemen zijn. Indien dat het geval is, dient aan de orde te komen of de betrokkene daar zelf iets aan kon doen en wat zijn gedragskeuzemoge­lijkheden (nog) waren, mede gelet op zijn andere mentale mogelijkheden. Het wordt aanbevolen om bij een belangrijke mate van psychopathie niet een ‘standaard' voor een toerekeningadvies te hanteren, maar steeds individueel na te gaan en uit te leggen in hoeverre de betrokkene door de stoornis beperkt was in zijn gedragskeuzen.

 

Het gebruik van de PCL-R leidt tot een (reproduceerbare) score. Om de diagnose psychopathie te stellen is een afbreekscore vastgesteld (aan de hand van onderzoek van normgroepen Amerikaanse gedetineerden).

 

In de rechtszaak heeft het gebruik van absolute scoringswaarden geleid tot discussies, die voor de beantwoording van de vragen naar toerekenen en naar recidivegevaar belangrijk, maar niet alleszeggend zijn. Hetzelfde geldt voor de advisering over het toekennen van verloven. In de praktijk komt het erop neer dat hoge scores (die voor een groot deel op histori­sche onveranderbare gegevens zijn gebaseerd) vastpinnend werken en de rechter (of het verlofcollege) veel ruimte afnemen. Dit heeft (in Nederland) geleid tot de algemeen gevolgde praktijk het psychopathieprofiel niet als absolute score maar in descriptieve termen te presenteren.

 

Hoewel deze praktijk gevoelig is voor kritiek (vooral uit wetenschappelijke hoek) volgt de richtlijn in de aanbevelingen deze (staande) praktijk. Dit heeft bovendien het voordeel dat aan het onderbouwd beschrijven van items aanwijzingen kunnen worden ontleend voor risico-interventiebeleid. Zo is bij analyse van recidive van zeer ernstige seksuele geweldsdelicten gebleken dat daarbij zonder uitzondering hoge scores van de PCL-R werden gevonden in de sfeer van de interpersoonlijke/affectieve stijl, terwijl de absolute scores onder de afbreekpunten bleven.

 

Voor vrouwen geldt dat een lage score op de PCL-R psychopathie niet uitsluit (de fenomenologie van psychopathie bij vrouwen is vaak anders dan bij mannen), terwijl een hoge score wel aangeeft dat er sprake is van psychopathie (De Vogel, 2005). Voor verstandelijk gehandicapten is de PCL-R niet gevalideerd.

Referenties

  1. Hare, R.D. (1980). A research scale for the assessment of psychopathology in criminal populations. Personality and Individual Differences, 1, 111-120.
  2. Hare, R.D. (1991). The Psychopathy Checklist Revised (PCL-R). Toronto: MultiHealth systems.
  3. Hare, R.D. (2003). The Hare Psychopathology Checklist, revised manual (2nd ed.). Toronto: Multi-Health Systems.
  4. Hare, R.D., Clark, D., Grann, M. & Thornton, D. (2000). Psychopathy and the Predictive Validity of the PCL-R: An International Perspective. Behavioural Sciences and the Law, 18, 623-645.
  5. Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M. & Nijman, H.L.I. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie. Amsterdam: Spinhex & Industrie.
  6. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2002). De herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist (PCL-R). Lisse: Swets Test Publishers.
  7. Cooke, D.J. & Michie, C. (2001). Refining the Construct of Psychopathy: Towards a Hierarchical Model. Psychological Assessment, 13(2), 171-188.
  8. Cooke, D.J., Michie, C., Hart, S.D. & Clark, D.A. (2004). Reconstructing psychopathy: Clarifying the significance of antisocial and socially deviant behavior in the diagnosis of psychopathic personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 337-357.
  9. Vogel, V. de (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. Proefschrift Universiteit van Amsterdam. Amsterdam: Dutch University Press.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Doel en doelgroep

Doelstellingen van de richtlijn

In Nederland bestaat in ongeveer 30% van de strafrechtelijke meervoudige kamerzaken behoefte aan (gedragskundige) rapportage. In het algemeen betreft dit ernstige delicten (geweld, levens- of seksuele delicten en brandstichting). In 2008 werden 5.800 personen onderzocht en werden meer dan 8.000 psychiatrische en psychologische rapporten uitgebracht. In 25% van de personen en rapportages betrof het jongeren. Vrijwel alle rapportages worden verricht door zelfstandig werkende psychologen en psychiaters. In het Pieter Baan Centrum (waar psychiaters en psychologen in dienstverband onderzoek doen) werden in 2008 van 230 personen onderzoeksrapporten vervaardigd.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft, gezien het belang van het onderwerp en in het kader van een algemeen beleid van richtlijnontwikkeling, opdracht gegeven een monodisciplinaire richtlijn psychiatrische rapportage in het strafrecht voor meerderen minderjarigen op te stellen.

Deze richtlijn heeft de volgende doelstellingen.

  • Doelstelling 1: aansluiting bewerkstelligen van het psychiatrisch onderzoek en de rapportage pro Justitia bij de professioneel functionerende wetenschappelijke psychiatrische praktijk, die werkt met een stelsel van richtlijnen. 

  • Doelstelling 2: richtinggevende ondersteuning voor en uitleg over het onderzoek en rapportage pro Justitia door psychiaters. De richtlijn dient als hulpmiddel en uitdrukkelijk niet als protocol. 

  • Doelstelling 3: bieden van een gestructureerd professioneel kader, waardoor de psychiaterrapporteur zijn kennis en kunde beter kan inzetten. 

  • Doelstelling 4: bijdragen aan intercollegiale en interdisciplinaire communicatie over de positie van de psychiater in het onderzoeksproces. De rollen in het (vaak) multidisciplinaire rapportageproces kunnen er transparanter door worden. Om deze reden zijn psychologenrapporteurs ook in de werkgroep vertegenwoordigd. Voor opleiding van aio’s, intercollegiale toetsing en (toekomstige) intercollegiale visitatie heeft de richtlijn ook betekenis. Hiermee wordt kwaliteitsverbetering van professioneel handelen beoogd. 


 

Gebruikers van de richtlijn

Deze monodisciplinaire richtlijn is primair bedoeld voor (kinder- en jeugd-)psychiaters die in het kader van het strafrecht rapportages pro Justitia maken en voor arts-assistenten in hun opleiding tot psychiater. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor psychologen die rapportages pro Justitia maken. 

Samenstelling werkgroep

De richtlijnwerkgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers
van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en twee psychologen en twee juristen, werkzaam bij het NIFP (Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie), die betrokken zijn bij het onderzoek- en rapportageproces in strafzaken. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de expertise van de werkgroepleden, de geografische spreiding en met een vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties.

 

  • Dr. P.J.A. van Panhuis, psychiater NIFP, voorzitter.

  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten.

  • Mr. C. Brouwer, juriste NIFP, locatie Groningen.

  • Dr. W.J. Canton, vrijgevestigd psychiater, lid van het adviescollege verloftoetsing tbs, destijds voorzitter van de Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs (VVR).

  • Dr. N. Duits, kinder- en jeugdpsychiater, hoofd bureau Kwaliteit NIFP.

  • Dr. C.M. van Esch, juriste NIFP, locatie Arnhem, plv. rechter Dordrecht.
  • A.J. de Groot, psycholoog, FPC De Rooyse Wissel.
  • 
Dr. W.F.J.M. van Kordelaar, psycholoog, lid directieraad NIFP.
  • 
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus Universiteit Rotterdam.
  • 
D. van der Meer, psychiater, Rotterdam.

  • E.M.M. Mol, psychiater, NIFP, locatie Maastricht.

  • A.G.S. de Ranitz, psychiater FPC De Tweelanden.

  • I.E. Troost, kinder- en jeugdpsychiater NIFP, locatie Groningen.

  • Dr. M. Wiznitzer, kinder- en jeugdpsychiater NIFP, locatie Amsterdam.

 

Met speciale dank aan prof.dr. C. Jonker, neuroloog, Amsterdam, voor zijn bijdrage aan het onderwerp ‘Indicatie neurologisch onderzoek’,
mr. R.M.S. Doppegieter, juridisch adviseur, voor haar bijdrage aan het hoofdstuk ‘Gezondheidsrechtelijke context’ en H. de Haan, psychiater, voor zijn bijdrage aan het aan het onderwerp ‘Gebruik van psychoactieve stoffen’.

 

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is in 1871 opgericht door onder meer dr. J.N. Ramaer. Vijftig jaar later sloten de neurologen zich bij de vereniging aan en ging deze onder de naam Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie verder tot december 1973, toen de vereniging zich in twee aparte verenigingen splitste. Deze splitsing was het gevolg van de in 1971 tot stand gekomen splitsing van het specialisme zenuw- en zielsziekten in een specialisme psychiatrie en een specialisme neurologie. In maart 1996 vierde de vereniging, als oudste en met meer dan 1.950 leden inmiddels de grootste wetenschappelijke vereniging van Nederland, het 125-jarig bestaan. 

Werkwijze

Intentieverklaring

Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen kan beredeneerd worden afgeweken. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen, en op basis van nieuwe inzichten verder door te ontwikkelen.

De richtlijn Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken (‘pro Justitia’) is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepast medisch-psychiatrisch handelen, die zo veel mogelijk is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en het inzicht van experts, en die gedragen wordt door de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De richtlijn is een leidraad voor psychiaters inzake het door hen uitgevoerde diagnostisch onderzoek in strafzaken, de diagnosestelling en de verslaglegging in de rapportage pro Justitia. Besproken worden onder andere de methoden en technieken van het forensisch psychiatrisch onderzoek, bijzondere aandachtsvelden zoals psychopathie, het begrip toerekeningsvatbaarheid, de risicotaxatie van geweldsrecidive en de (juridische) context, de manier waarop het forensisch psychiatrisch onderzoek en de diagnosestelling lege artis uitgevoerd dienen te worden met een specificatie voor het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek pro Justitia.

Deze richtlijn dient ter aanvulling en zo nodig ter verbijzondering van de in 2004 verschenen Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (Sno et al., 2004). Er is nog geen richtlijn voor het psychiatrisch onderzoek bij kinderen en jongeren. Ook bij de huidige richtlijn geldt dat de volgorde en uitgebreidheid van voor het onderzoek te verzamelen informatie bepaald wordt door de situatie waarin het onderzoek plaatsvindt en de toestand van de onderzochte. Ook hier speelt de vaardigheid van de psychiater op het gebied van anamnese en onderzoek een rol.

 

Gezondheidszorg en strafrecht

Gezondheidszorg en strafrecht kennen verschillende denk- en handelingskaders (Van Kordelaar & Bulten, 2005; Duits & Van Kordelaar, 2007). Psychiaters en gezondheidszorgpsychologen zijn in meerderheid werkzaam in het curatieve domein van de (geestelijke) gezondheidszorg. Ze zijn opgeleid om psychische ziektes te onderkennen en te diagnosticeren en patiënten te behandelen. Binnen de gezondheidszorg geldt de empirische evidentie; er komen steeds meer richtlijnen die evidence-based zijn. Het gaat om waarschijnlijkheden, kansen en condities. Dit geldt voor het diagnostisch onderzoek, de differentiële diagnose, het behandelplan en de ingezette behandeling. Diagnostiek en behandeling worden bijgesteld op geleide van de bevindingen.

Het strafrecht beoogt de rechtsorde te herstellen en streeft gelijktijdig rechtsgelijkheid en rechtsbescherming na. De doelstellingen van sanctietoepassing zijn vergelding en het voorkomen van herhaling door algemene en speciale preventie. Het jeugdstrafrecht heeft ook een pedagogische doelstelling: het dient de ontwikkeling van de jongere te bevorderen. Juristen dienen in het domein van het strafrecht besluiten te nemen over schuld, straf en maatregel. Zij doen dat op basis van normatieve gronden, die zijn vastgelegd in de Wetboeken van Strafrecht (Sr) en Strafvordering (Sv) en gerelateerde jurisprudentie.

Rond het onderzoek pro Justitia zijn verschillende disciplines werkzaam, die vanuit verschillende kaders een ander jargon hanteren en bovendien een geheel andere invulling geven aan bepaalde begrippen en die bepaalde verwachtingen hebben van de mogelijkheden van het andere domein. Dat levert wel eens misverstanden op, zoals een jurist die het waarschijnlijkheidsadvies van de deskundige interpreteert als een categorale uitspraak, of een deskundige die zijn bevindingen presenteert in juridische categorieën. Een eerste aanbeveling kan zijn dat men zich hiervan moet vergewissen en erin moet zijn opgeleid. Een duidelijke opdracht en vraagstelling voor de deskundige is hierbij van wezenlijk belang om de ‘vertaalslag’ naar het juridische domein te kunnen maken.

 

De vraagstellingen

In de loop der jaren is gebleken dat het stellen van de juiste vragen van belang is voor de optimale inzet van specifieke psychiatrische deskundigheid ten dienste van de rechtspraak. Er is in het begin van de jaren negentig een vraagstelling ontwikkeld (Van Panhuis, 1994; 2000) en deze is verbijzonderd voor jongeren (Duits, 2000). Deze heeft zich in de loop van de jaren doorontwikkeld tot de huidige standaardvraagstelling. Later kwamen specifieke vraagstellingen voor (zesjaars)verlengingsrapportages in tbs en PIJ, vraagstellingen voor het toetsen van longstayindicaties in de tbs en over toetsingen van verlofmodaliteiten.
De (standaard)vraagstellingen zijn als aanverwant bij deze richtlijn opgenomen. 

 

Werkwijze

De principes van evidence-based richtlijnontwikkeling (Van Everdingen
et al., 2004) waren het uitgangspunt bij het opstellen van deze richtlijn. Deze manier van werken houdt in dat allereerst een inventarisatie wordt gemaakt van de knelpunten met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn. Vervolgens worden uitgangsvragen opgesteld op basis waarvan
de wetenschappelijke literatuur systematisch in kaart wordt gebracht en beoordeeld, waarbij meestal een gradering van de bewijskracht (‘niveau van bewijs’) wordt aangegeven. De resultaten van deze beoordeling worden vervolgens zo expliciet mogelijk gewogen tegen het praktijkperspectief (de klinische ervaring) en het patiëntenperspectief. Deze weging resulteert uiteindelijk in de aanbeveling.

Genoemde werkwijze is door de commissie zo goed mogelijk gevolgd, met twee belangrijke wijzigingen. Bij het systematisch in kaart brengen van
de wetenschappelijke literatuur bleek de oogst van het literatuuronderzoek voor de meeste uitgangsvragen karig. Goed vergelijkend onderzoek ontbrak veelal en het merendeel van de literatuur was beschrijvend dan wel opiniërend van aard. Bovendien bleek veel internationale literatuur niet extrapoleerbaar naar de Nederlandse situatie. Het Nederlandse strafrecht onderscheidt zich ten opzichte van andere landen door de mogelijkheid om feiten gedeeltelijk toe te rekenen. In de Angelsaksische landen ligt een groter gewicht bij de keuze om een psychisch gestoorde verdachte wel of niet in staat te achten om berecht te worden (‘fit to stand trial’; een bepaling waar de Nederlandse wet overigens ook in voorziet) en het komt in deze landen bij ernstige psychiatrische stoornissen relatief vaker voor dat een verdachte zonder veroordeeld te worden een gedwongen behandeling ondergaat. Tevens wordt er vaak alleen gedifferentieerd tussen volledig toerekenen en volledig niet toerekenen. Door de Nederlandse hantering van een glijdende schaal van toerekenen, gebaseerd op de individuele door- werking van psychische stoornis op delictgedrag, wordt de vergelijking met onderzoeksresultaten uit het buitenland bemoeilijkt. De consequentie van het voorgaande is dat de aanbevelingen van deze richtlijn vaak gebaseerd zijn op expertise, ervaring en professionele meningsvorming (consensus). Dit heeft de commissie doen besluiten om een expliciete gradering van wetenschappelijke literatuur (‘niveau van bewijs’) achterwege te laten en de paragrafen af te ronden met aanbevelingen. In de tekst van de paragraaf zijn telkens de argumenten van de commissie voor de betreffende aanbevelingen terug te vinden met waar mogelijk een bespreking van wetenschappelijke literatuur.

Een tweede belangrijke afwijking van de gangbare methode van richtlijnontwikkeling is het patiëntenperspectief. In veel richtlijnen wordt voor de weging van het patiëntenperspectief een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging in de commissie opgenomen, dan wel een focusgroep met patiënten georganiseerd. In overleg met de NVvP is besloten hiervan af te zien. Bij het onderzoek pro Justitia gaat het om een niet georganiseerde, heterogene groep personen die verdacht worden van het plegen van een delict. Dit maakt een focusgroep lastig te organiseren en geeft een aanzienlijk risico op selectieve resultaten.