Kenmerken van het psychiatrisch onderzoek

Laatst beoordeeld: 01-01-2013

Uitgangsvraag

  • Hoe wordt het onderzoek pro Justitia uitgevoerd? 

  • Aan welke eisen moet het psychiatrisch onderzoek pro Justitia voldoen?

Aanbeveling

In het kader van een psychiatrisch onderzoek pro Justitia dient een zorgvuldige bestudering van het strafdossier plaats te vinden.

Bij psychiatrisch onderzoek pro Justitia is het aanbevelingswaardig dat een heteroanamnese plaatsvindt. Tenzij voldoende andere collaterale informatie aanwezig is. Bij het onderzoek van jongeren dient men contact op te nemen met de ouders en/of verzorgers voor een ontwikkelingsanamnese.

Bij een zesjaarsverlengingsrapportage tbs (of PIJ):

    • bestudeer de ter beschikking staande gegevens met het doel de foci in het onderzoek scherp te bepalen;

    • spreek eerst met de patiënt, pas daarna met de mederapporteur en indien nodig met behandelaars van de kliniek;

    • leg transparant verslag vast van die overleggen zodat inzichtelijk is welke gegevens en meningen uit welke bron komen.

Overwegingen

Bij deze module werden geen overwegingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Kenmerken van het psychiatrisch onderzoek pro Justitia

Het psychiatrisch onderzoek pro Justitia steunt, naast het psychiatrisch onderzoek van de onderzochte door autoanamnese en observatie, op zorgvuldige bestudering van de gerechtelijke stukken en de psychiatrische voorgeschiedenis, alsook op de heteroanamnese en de informatie van derden.

 

Een belangrijk en vaak omvangrijk onderdeel van het psychiatrisch onderzoek pro Justitia is het verzamelen en bestuderen van informatie uit verschillende bronnen. Het is van groot belang om in elk geval vóór het laatste gesprek met onderzochte alle relevante stukken bestudeerd te hebben en bij het ontbreken van relevante stukken te zorgen dat deze alsnog beschikbaar zijn, zodat deze richting kunnen geven aan het diag­nostisch onderzoek en eventueel voorgelegd kunnen worden aan de onder­zochte.

 

De tijdsinvestering bij het rapporteren pro Justitia is veel groter dan bij een ‘gemiddeld' psychiatrisch onderzoek. Dit komt doordat de gesprekstijd langer is en vooral door de vereiste bestudering van het ter beschikking gestelde dossier. Daarnaast moet vaak verdere aanvullende collaterale informatie worden verzameld en verwerkt. Vaak zal er een indicatie bestaan voor het verzamelen van heteroanamnestische informatie. De indicatie hiervoor, evenals voor het aantal onderzoeksgesprekken met de verdachte, wordt in eerste instantie bepaald door de complexiteit en zwaarte van de psychopathologie, maar daarnaast door die van de straf­zaak. Bij minderjarigen wordt geadviseerd om ten minste twee gesprekken te voeren met de jongere. Dit geeft inzicht in de ontwikkeling van de contactgroei en reflectiemogelijkheden van de jongere. Een gesprek met de ouders hoort bij het onderzoek, ook wanneer de jongere ouder is dan 16 jaar. In dit gesprek komen de ontwikkelingsanamnese en de problemen die de ouders eventueel met de jongere ervaren aan de orde. Het advies wordt in een apart gesprek met de jongere en zijn ouders besproken. Van groot belang is om steeds transparant te motiveren waarom men onderzoeks­activiteiten verricht dan wel hiervan afziet.

 

Een groot verschil met de verslaglegging in de algemene psychiatrie wordt gevormd door de uitgebreidheid van de verslaglegging. Tevens kan in de algemene psychiatrie gedurende het behandelproces het beleid worden gewijzigd wanneer veranderende omstandigheden dat vragen. Bij een strafrechtelijke rapportage ligt alles bij de zitting vast. Bij de strafrechtelijke rapportage volgt een zitting waarin procespartijen allen de rapportage moeten begrijpen. Deze moet zo min mogelijk nadere vragen oproepen en zo min mogelijk tot verschillende interpretaties leiden. De rapportage moet daarop toegeschreven zijn, hetgeen extra verduidelijking en argumentatie vraagt. Immers, de rechter moet er mede zijn vonnis op baseren.

 

Een belangrijke tijdrovende factor is gelegen in het feit dat de onderzoekers de betrokkene meestal in penitentiaire inrichtingen en justitiële jeugdin­richtingen moeten spreken. De eigen logistiek van die instellingen (en hun controles) kost(en) veel tijd.

 

Waar het onderzoek beperkingen kent, zoals beperkte medewerking van de onderzochte, ontkenning van het ten laste gelegde, ontbreken van moge­lijkheden tot heteroanamnese of ongunstige onderzoeksomstandigheden, dienen deze als zodanig samen met de consequenties van deze beper­kingen voor de uit de rapportage voortvloeiende conclusies aangegeven te worden. Bij psychiatrisch onderzoek pro Justitia is aanbevelingswaardig dat een heteroanamnese plaatsvindt. In het onderzoek van jongeren is dit regel. Soms kan hiervan worden afgezien als er voldoende andere collate­rale informatie aanwezig is.

 

De forensisch psychiatrische beschouwing van een psychiatrisch onder­zoek pro Justitia vormt de afronding van de rapportage en bevat drie onderdelen. Eerst wordt vastgesteld of een psychiatrische stoornis aanwezig is (geweest) ten tijde van het ten laste gelegde. Vervolgens beschrijft de psychiater of, en zo ja hoe een aanwezige stoornis een rol speelde in het ten laste gelegde criminele gedrag.

 

Een volgende stap is het bepalen van het risico op herhaling. Hierbij worden ook andere dan uit psychopathologie voortkomende risicofactoren voor recidive in beeld gebracht. Het is best practice om een gestructu­reerde risicotaxatie met klinische evaluatie van de onderzochte te combi­neren met een advies over de kans op herhaling van (gewelddadig) gedrag in het algemeen en zo mogelijk van het ten laste gelegde gedrag als bij het indexdelict in het bijzonder.

 

Op basis van het overzicht van risicofactoren en kennis van behandelmogelijkheden zowel ten aanzien van algemene risicofactoren als die welke uit de psychopathologie voortkomen, kan een advies worden gegeven over wat vanuit psychiatrie en gedragswetenschappen kan worden bijgedragen ter verkleining van de kans op herhaling. Bij minderjarigen moet het behandeladvies ook de ontwikkeling van de jongere ten goede komen. Tot slot vertaalt de psychiater de bevindingen van het onderzoek in een advies aan de rechter. De conclusie van het onderzoek en het advies horen met de onderzochte te worden besproken. In het rapport kan worden vermeld hoe de onderzochte tegenover het advies staat. Bij ambulante rapportages zal dit meestal plaatsvinden aan het einde van het laatste onderzoekscontact. Een bijzondere situatie ten aanzien van onafhankelijkheid doet zich voor bij de zesjaarsverlengingsonderzoeken in de tbs of de verlengingsonderzoeken bij de PIJ. Daar is immers door de behandelende kliniek al veel over de te onderzoeken patiënt geschreven. De rapporteur beschikt vooraf over deze gegevens.

 

Hier bestaat altijd het dilemma of men onbevooroordeeld de patiënt moet gaan zien, dan wel eerst zich moet inlezen teneinde tevoren goed de foci te bepalen waarop het (in dit geval per definitie de mening van de kliniek toetsende) onderzoek zich moet richten. Dit laatste is de meest aan te bevelen gang van zaken. Daarbij is het ook van belang om nadat de patiënt gesproken is, vooral wanneer de visie van de rapporteur afwijkt van die van de kliniek, overleg te plegen met de behandelaars. Dit is vaak alleen al nodig omdat de ter beschikking zijnde schriftelijke informatie niet de meest recente gegevens bevat. Sterk wordt aanbevolen van dit overleg transparant verslag te doen in de rapportage. Ook overleg met een (even­tuele) mederapporteur zou pas moeten plaatsvinden nadat de patiënt door beide rapporteurs is gesproken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2015 bepaalt het bestuur van de NVvP of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVvP is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Doel en doelgroep

Doelstellingen van de richtlijn

In Nederland bestaat in ongeveer 30% van de strafrechtelijke meervoudige kamerzaken behoefte aan (gedragskundige) rapportage. In het algemeen betreft dit ernstige delicten (geweld, levens- of seksuele delicten en brandstichting). In 2008 werden 5.800 personen onderzocht en werden meer dan 8.000 psychiatrische en psychologische rapporten uitgebracht. In 25% van de personen en rapportages betrof het jongeren. Vrijwel alle rapportages worden verricht door zelfstandig werkende psychologen en psychiaters. In het Pieter Baan Centrum (waar psychiaters en psychologen in dienstverband onderzoek doen) werden in 2008 van 230 personen onderzoeksrapporten vervaardigd.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft, gezien het belang van het onderwerp en in het kader van een algemeen beleid van richtlijnontwikkeling, opdracht gegeven een monodisciplinaire richtlijn psychiatrische rapportage in het strafrecht voor meerderen minderjarigen op te stellen.

Deze richtlijn heeft de volgende doelstellingen.

  • Doelstelling 1: aansluiting bewerkstelligen van het psychiatrisch onderzoek en de rapportage pro Justitia bij de professioneel functionerende wetenschappelijke psychiatrische praktijk, die werkt met een stelsel van richtlijnen. 

  • Doelstelling 2: richtinggevende ondersteuning voor en uitleg over het onderzoek en rapportage pro Justitia door psychiaters. De richtlijn dient als hulpmiddel en uitdrukkelijk niet als protocol. 

  • Doelstelling 3: bieden van een gestructureerd professioneel kader, waardoor de psychiaterrapporteur zijn kennis en kunde beter kan inzetten. 

  • Doelstelling 4: bijdragen aan intercollegiale en interdisciplinaire communicatie over de positie van de psychiater in het onderzoeksproces. De rollen in het (vaak) multidisciplinaire rapportageproces kunnen er transparanter door worden. Om deze reden zijn psychologenrapporteurs ook in de werkgroep vertegenwoordigd. Voor opleiding van aio’s, intercollegiale toetsing en (toekomstige) intercollegiale visitatie heeft de richtlijn ook betekenis. Hiermee wordt kwaliteitsverbetering van professioneel handelen beoogd. 


 

Gebruikers van de richtlijn

Deze monodisciplinaire richtlijn is primair bedoeld voor (kinder- en jeugd-)psychiaters die in het kader van het strafrecht rapportages pro Justitia maken en voor arts-assistenten in hun opleiding tot psychiater. Daarnaast kan de richtlijn ook een hulpmiddel zijn voor psychologen die rapportages pro Justitia maken. 

Samenstelling werkgroep

De richtlijnwerkgroep bestond uit gemandateerde vertegenwoordigers
van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en twee psychologen en twee juristen, werkzaam bij het NIFP (Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie), die betrokken zijn bij het onderzoek- en rapportageproces in strafzaken. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de expertise van de werkgroepleden, de geografische spreiding en met een vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties.

 

  • Dr. P.J.A. van Panhuis, psychiater NIFP, voorzitter.

  • Ir. T.A. van Barneveld, epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten.

  • Mr. C. Brouwer, juriste NIFP, locatie Groningen.

  • Dr. W.J. Canton, vrijgevestigd psychiater, lid van het adviescollege verloftoetsing tbs, destijds voorzitter van de Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs (VVR).

  • Dr. N. Duits, kinder- en jeugdpsychiater, hoofd bureau Kwaliteit NIFP.

  • Dr. C.M. van Esch, juriste NIFP, locatie Arnhem, plv. rechter Dordrecht.
  • A.J. de Groot, psycholoog, FPC De Rooyse Wissel.
  • 
Dr. W.F.J.M. van Kordelaar, psycholoog, lid directieraad NIFP.
  • 
Prof.dr. H.J.C. van Marle, hoogleraar forensische psychiatrie, Erasmus Universiteit Rotterdam.
  • 
D. van der Meer, psychiater, Rotterdam.

  • E.M.M. Mol, psychiater, NIFP, locatie Maastricht.

  • A.G.S. de Ranitz, psychiater FPC De Tweelanden.

  • I.E. Troost, kinder- en jeugdpsychiater NIFP, locatie Groningen.

  • Dr. M. Wiznitzer, kinder- en jeugdpsychiater NIFP, locatie Amsterdam.

 

Met speciale dank aan prof.dr. C. Jonker, neuroloog, Amsterdam, voor zijn bijdrage aan het onderwerp ‘Indicatie neurologisch onderzoek’,
mr. R.M.S. Doppegieter, juridisch adviseur, voor haar bijdrage aan het hoofdstuk ‘Gezondheidsrechtelijke context’ en H. de Haan, psychiater, voor zijn bijdrage aan het aan het onderwerp ‘Gebruik van psychoactieve stoffen’.

 

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is in 1871 opgericht door onder meer dr. J.N. Ramaer. Vijftig jaar later sloten de neurologen zich bij de vereniging aan en ging deze onder de naam Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie verder tot december 1973, toen de vereniging zich in twee aparte verenigingen splitste. Deze splitsing was het gevolg van de in 1971 tot stand gekomen splitsing van het specialisme zenuw- en zielsziekten in een specialisme psychiatrie en een specialisme neurologie. In maart 1996 vierde de vereniging, als oudste en met meer dan 1.950 leden inmiddels de grootste wetenschappelijke vereniging van Nederland, het 125-jarig bestaan. 

Werkwijze

Intentieverklaring

Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen kan beredeneerd worden afgeweken. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen, en op basis van nieuwe inzichten verder door te ontwikkelen.

De richtlijn Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken (‘pro Justitia’) is een binnen de psychiatrische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn voor gepast medisch-psychiatrisch handelen, die zo veel mogelijk is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en het inzicht van experts, en die gedragen wordt door de leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De richtlijn is een leidraad voor psychiaters inzake het door hen uitgevoerde diagnostisch onderzoek in strafzaken, de diagnosestelling en de verslaglegging in de rapportage pro Justitia. Besproken worden onder andere de methoden en technieken van het forensisch psychiatrisch onderzoek, bijzondere aandachtsvelden zoals psychopathie, het begrip toerekeningsvatbaarheid, de risicotaxatie van geweldsrecidive en de (juridische) context, de manier waarop het forensisch psychiatrisch onderzoek en de diagnosestelling lege artis uitgevoerd dienen te worden met een specificatie voor het kinder- en jeugdpsychiatrisch onderzoek pro Justitia.

Deze richtlijn dient ter aanvulling en zo nodig ter verbijzondering van de in 2004 verschenen Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen (Sno et al., 2004). Er is nog geen richtlijn voor het psychiatrisch onderzoek bij kinderen en jongeren. Ook bij de huidige richtlijn geldt dat de volgorde en uitgebreidheid van voor het onderzoek te verzamelen informatie bepaald wordt door de situatie waarin het onderzoek plaatsvindt en de toestand van de onderzochte. Ook hier speelt de vaardigheid van de psychiater op het gebied van anamnese en onderzoek een rol.

 

Gezondheidszorg en strafrecht

Gezondheidszorg en strafrecht kennen verschillende denk- en handelingskaders (Van Kordelaar & Bulten, 2005; Duits & Van Kordelaar, 2007). Psychiaters en gezondheidszorgpsychologen zijn in meerderheid werkzaam in het curatieve domein van de (geestelijke) gezondheidszorg. Ze zijn opgeleid om psychische ziektes te onderkennen en te diagnosticeren en patiënten te behandelen. Binnen de gezondheidszorg geldt de empirische evidentie; er komen steeds meer richtlijnen die evidence-based zijn. Het gaat om waarschijnlijkheden, kansen en condities. Dit geldt voor het diagnostisch onderzoek, de differentiële diagnose, het behandelplan en de ingezette behandeling. Diagnostiek en behandeling worden bijgesteld op geleide van de bevindingen.

Het strafrecht beoogt de rechtsorde te herstellen en streeft gelijktijdig rechtsgelijkheid en rechtsbescherming na. De doelstellingen van sanctietoepassing zijn vergelding en het voorkomen van herhaling door algemene en speciale preventie. Het jeugdstrafrecht heeft ook een pedagogische doelstelling: het dient de ontwikkeling van de jongere te bevorderen. Juristen dienen in het domein van het strafrecht besluiten te nemen over schuld, straf en maatregel. Zij doen dat op basis van normatieve gronden, die zijn vastgelegd in de Wetboeken van Strafrecht (Sr) en Strafvordering (Sv) en gerelateerde jurisprudentie.

Rond het onderzoek pro Justitia zijn verschillende disciplines werkzaam, die vanuit verschillende kaders een ander jargon hanteren en bovendien een geheel andere invulling geven aan bepaalde begrippen en die bepaalde verwachtingen hebben van de mogelijkheden van het andere domein. Dat levert wel eens misverstanden op, zoals een jurist die het waarschijnlijkheidsadvies van de deskundige interpreteert als een categorale uitspraak, of een deskundige die zijn bevindingen presenteert in juridische categorieën. Een eerste aanbeveling kan zijn dat men zich hiervan moet vergewissen en erin moet zijn opgeleid. Een duidelijke opdracht en vraagstelling voor de deskundige is hierbij van wezenlijk belang om de ‘vertaalslag’ naar het juridische domein te kunnen maken.

 

De vraagstellingen

In de loop der jaren is gebleken dat het stellen van de juiste vragen van belang is voor de optimale inzet van specifieke psychiatrische deskundigheid ten dienste van de rechtspraak. Er is in het begin van de jaren negentig een vraagstelling ontwikkeld (Van Panhuis, 1994; 2000) en deze is verbijzonderd voor jongeren (Duits, 2000). Deze heeft zich in de loop van de jaren doorontwikkeld tot de huidige standaardvraagstelling. Later kwamen specifieke vraagstellingen voor (zesjaars)verlengingsrapportages in tbs en PIJ, vraagstellingen voor het toetsen van longstayindicaties in de tbs en over toetsingen van verlofmodaliteiten.
De (standaard)vraagstellingen zijn als aanverwant bij deze richtlijn opgenomen. 

 

Werkwijze

De principes van evidence-based richtlijnontwikkeling (Van Everdingen
et al., 2004) waren het uitgangspunt bij het opstellen van deze richtlijn. Deze manier van werken houdt in dat allereerst een inventarisatie wordt gemaakt van de knelpunten met betrekking tot het onderwerp van de richtlijn. Vervolgens worden uitgangsvragen opgesteld op basis waarvan
de wetenschappelijke literatuur systematisch in kaart wordt gebracht en beoordeeld, waarbij meestal een gradering van de bewijskracht (‘niveau van bewijs’) wordt aangegeven. De resultaten van deze beoordeling worden vervolgens zo expliciet mogelijk gewogen tegen het praktijkperspectief (de klinische ervaring) en het patiëntenperspectief. Deze weging resulteert uiteindelijk in de aanbeveling.

Genoemde werkwijze is door de commissie zo goed mogelijk gevolgd, met twee belangrijke wijzigingen. Bij het systematisch in kaart brengen van
de wetenschappelijke literatuur bleek de oogst van het literatuuronderzoek voor de meeste uitgangsvragen karig. Goed vergelijkend onderzoek ontbrak veelal en het merendeel van de literatuur was beschrijvend dan wel opiniërend van aard. Bovendien bleek veel internationale literatuur niet extrapoleerbaar naar de Nederlandse situatie. Het Nederlandse strafrecht onderscheidt zich ten opzichte van andere landen door de mogelijkheid om feiten gedeeltelijk toe te rekenen. In de Angelsaksische landen ligt een groter gewicht bij de keuze om een psychisch gestoorde verdachte wel of niet in staat te achten om berecht te worden (‘fit to stand trial’; een bepaling waar de Nederlandse wet overigens ook in voorziet) en het komt in deze landen bij ernstige psychiatrische stoornissen relatief vaker voor dat een verdachte zonder veroordeeld te worden een gedwongen behandeling ondergaat. Tevens wordt er vaak alleen gedifferentieerd tussen volledig toerekenen en volledig niet toerekenen. Door de Nederlandse hantering van een glijdende schaal van toerekenen, gebaseerd op de individuele door- werking van psychische stoornis op delictgedrag, wordt de vergelijking met onderzoeksresultaten uit het buitenland bemoeilijkt. De consequentie van het voorgaande is dat de aanbevelingen van deze richtlijn vaak gebaseerd zijn op expertise, ervaring en professionele meningsvorming (consensus). Dit heeft de commissie doen besluiten om een expliciete gradering van wetenschappelijke literatuur (‘niveau van bewijs’) achterwege te laten en de paragrafen af te ronden met aanbevelingen. In de tekst van de paragraaf zijn telkens de argumenten van de commissie voor de betreffende aanbevelingen terug te vinden met waar mogelijk een bespreking van wetenschappelijke literatuur.

Een tweede belangrijke afwijking van de gangbare methode van richtlijnontwikkeling is het patiëntenperspectief. In veel richtlijnen wordt voor de weging van het patiëntenperspectief een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging in de commissie opgenomen, dan wel een focusgroep met patiënten georganiseerd. In overleg met de NVvP is besloten hiervan af te zien. Bij het onderzoek pro Justitia gaat het om een niet georganiseerde, heterogene groep personen die verdacht worden van het plegen van een delict. Dit maakt een focusgroep lastig te organiseren en geeft een aanzienlijk risico op selectieve resultaten.