Wettelijke vertegenwoordiging
Uitgangsvraag
Hoe moet worden omgegaan met (wettelijk) vertegenwoordigers van een onderzochte?
Aanbeveling
Overwegingen
De bijzondere context van het strafrecht
Zoals ook in module 12 Gezondheidsrechtelijke context uitvoeriger wordt besproken is de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) niet zonder meer en niet onverkort van toepassing op het psychiatrisch onderzoek pro Justitia. De WGBO is slechts van toepassing voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet (art. 7:464 lid 1 WGBO). Een belangrijk en zwaarwegend begrip in het gezondheidsrecht betreft de wilsbekwaamheid van de patiënt en de waarborgen die er zijn voor een patiënt die (tijdelijk) ter zake niet wilsbekwaam is. Wilsbekwaamheid is geen statisch begrip, maar wordt beoordeeld afhankelijk van de beslissing of keuze die aan de orde is, en de context van deze beslissing. De regeling omtrent wilsbekwaamheid in de WGBO is toegespitst op adequate behartiging van de belangen van de patiënt binnen een behandelrelatie. Deze waarborgen in de WGBO voor de naleving van het zelfbeschikkingsrecht en andere rechten van een wilsonbekwame patiënt gaan echter niet onverkort op voor de relatie tussen een onderzochte en een rapporterend psychiater. Gezien de strafrechtelijke context waarin het onderzoek plaatsvindt ligt het accent op de strafrechtelijke belangen. In het strafrecht ligt de belangenbehartiging ook anders: de onderzochte in de psychiatrische rapportage pro Justitia wordt in de strafprocedure vertegenwoordigd door een advocaat, die de onderzochte ten aanzien van een onderzoek pro Justitia kan instrueren, dan wel het belang van een onderzochte kan verdedigen op diverse manieren en op diverse momenten in de loop van een strafzaak, gedurende een (verplicht) behandeltraject en/of gedurende een lopende maatregel tot terbeschikkingstelling (tbs). In onderstaande paragrafen wordt nader ingegaan op de belangenbehartiging door de advocaat en de belangenbehartiging door de (wettelijke) vertegenwoordiger.
Enige achtergrond over wilsonbekwaamheid en gezondheidsrechtelijke kaders bij (wettelijke) vertegenwoordiging
Wilsbekwaamheid is een civielrechtelijk begrip. In de WGBO is het criterium voor wilsbekwaamheid: het vermogen van de patiënt tot een redelijke waardering van zijn belangen (art. 7:465 leden 2 en 3 WGBO). Uit de Modelrichtlijn Wilsonbekwamen van de KNMG volgt dat het gaat om het vermogen te komen tot een besluit/rechtshandeling op basis van begrip van informatie over de desbetreffende materie, alsook het vermogen deze informatie te waarderen, erover te kunnen redeneren, te kunnen beslissen en aan een besluit uiting te kunnen geven. Uitgangspunt in de gezondheidszorg is dat een persoon – en dus ook een onderzochte – wilsbekwaam is tot het tegendeel is komen vast te taan. In de gezondheidszorg is wilsbekwaamheid een vereiste voor het verlenen van toestemming voor medische of gedragskundige interventies binnen de context van een behandelovereenkomst.
Bij meerderjarige wilsonbekwamen wordt onderscheid gemaakt tussen een door de rechter benoemde vertegenwoordiger (een mentor of curator), ook wel wettelijke vertegenwoordigers genoemd, en andere in de WGBO aangewezen vertegenwoordigers. In geval van minderjarigen zijn de ouders met gezag of een voogd de (wettelijke) vertegenwoordigers.
Als iemand onvoldoende in staat is om de eigen belangen goed te behartigen of om goed voor zichzelf te zorgen, dan kan er sprake zijn van curatele (art. 1:378 e.v. Burgerlijk Wetboek (BW)), mentorschap (art. 1:450 e.v. BW) of bewindvoering (art. 431 e.v. BW). De kantonrechter beslist hierover. Van deze drie genoemde maatregelen is voor de rapporterend psychiater de onderbewindstelling het minst van belang, omdat daarmee slechts het (financieel) vermogen wordt beschermd. Een bewindvoerder is geen vertegenwoordiger in de zin van de WGBO.
Bij een mentorschap mag een persoon niet meer zelf beslissen over verzorging, verpleging en behandeling. De mentor neemt hierover in overleg met de wilsonbekwame beslissingen om hem op het persoonlijk vlak te beschermen. Het mentorschap is niet openbaar. Voor de ondercuratelestelling geldt dat deze wel openbaar is, via een publicatie in de Staatscourant en het Curatele- en bewindregister. In het geval van ondercuratelestelling verliest een persoon de handelingsbekwaamheid en kan hij niet meer zelfstandig rechtshandelingen verrichten.
Is er geen curator of mentor en ook geen schriftelijk gemachtigde, dan vertegenwoordigt de echtgenoot of levensgezel de wilsonbekwame onderzochte. Is er ook geen echtgenoot of partner of treedt deze niet als vertegenwoordiger op, dan kan een ouder, kind, broer, zus, grootouder of kleinkind van de patiënt als vertegenwoordiger optreden.
Minderjarigen vanaf 12 jaar worden op grond van de WGBO geacht wilsbekwaam te zijn. Zij oefenen zelf hun patiëntenrechten uit. Voor 12 tot en met 15 jarigen is er n uitzondering en geven vertegenwoordigers (ouders met gezag dan wel voogd) samen met hen toestemming voor medische verrichtingen. Minderjarigen van 16 en 17 jaar beslissen zelfstandig over deze verrichtingen.
Is een minderjarige wilsonbekwaam, dan wordt deze vertegenwoordigd door de personen die over de minderjarige het wettelijke gezag hebben. Dat kunnen de ouders zijn, maar bijvoorbeeld ook een voogd. Bij wilsonbekwame minderjarigen oefenen de vertegenwoordigers alle rechten van de minderjarige uit. Als beide ouders het gezag hebben, moeten zij dus samen de rechten uitoefenen.
De (wilsbekwame) minderjarige vanaf 12 jaar oefent zelfstandig het recht op geheimhouding uit. Dit betekent dat de behandelaar voldoende heeft aan toestemming van de minderjarige voor het verstrekken van informatie aan rapporteur (KNMG 2022 over de positie van de minderjarige). Echter, gezien de belangen die voor de minderjarige op het spel (kunnen) staan, verdient het aanbeveling om bij 12 tot en met 15 jarigen tevens toestemming te verkrijgen van de ouders/voogd, waarbij de toestemming van de jeugdige zwaarder weegt (zie ook module De gezondheidsrechtelijke context).
De rapporteur heeft voor het onderzoek van wilsbekwame én wilsonbekwame minderjarigen vanaf 12 jaar geen toestemming nodig van de minderjarige noch van de vertegenwoordigers (ouders met gezag dan wel voogd), omdat het toestemmingsvereiste niet van toepassing is op het onderzoek door de rapporteur (zie module Gezondheidsrechtelijke context).
De omgang met (wettelijke) vertegenwoordigers in de psychiatrische rapportage pro Justitia
De rapporterend psychiater gaat primair uit van de wilsbekwaamheid van de onderzochte, totdat hij aanwijzingen heeft voor het tegendeel. Als er geen aanleiding toe is, hoeft de rapporterend psychiater niet actief na te gaan of er sprake is van een (wettelijk) vertegenwoordiger. Een rapporterend psychiater kan in een onderzoek echter geconfronteerd worden met een onderzochte bij wie reeds sprake is van een (wettelijk) vertegenwoordiger. Ook kan de rapporteur in het (eerste) contact met een onderzochte aanwijzingen hebben voor wilsonbekwaamheid of twijfels over de wilsbekwaamheid terzake (delen van) het diagnostisch onderzoek. Is er sprake van deze aanwijzingen of twijfel, dan kan de rapporteur nagaan of er een (wettelijk) vertegenwoordiger is door dit te vragen aan de onderzochte dan wel middels contact met het NIFP.
Indien sprake is van een (wettelijk) vertegenwoordiger, dan verdient het aanbeveling om deze (wettelijk) vertegenwoordiger bij de start van het onderzoek (naast de onderzochte zelf) te informeren over de context van het onderzoek en de rechten en plichten die gelden voor de rapporteur en de onderzochte (zie module Gezondheidsrechtelijke context). De rapporterend psychiater kan de vertegenwoordiger tevens aanbieden om aanwezig te zijn bij het adviesgesprek, in het bijzonder indien de onderzochte ten aanzien van het uitoefenen van deze rechten als wilsonbekwaam wordt beoordeeld. Dit is ook het moment waarop het rapport ter inzage wordt gegeven en de onderzochte de gelegenheid krijgt gebruik te maken van zijn (beperkt) correctierecht. Het is echter niet op voorhand noodzakelijk dat de vertegenwoordiger aanwezig zou moeten zijn bij (alle) onderzoeksgesprekken. De rapporterend psychiater kan hierover een eigen afweging maken, waarbij wordt afgewogen of de aanwezigheid van de wettelijk vertegenwoordiger het onderzoek zal faciliteren of juist belemmeren, rekening houdende met de strafrechtelijke context waarbinnen het onderzoek plaatsvindt.
Indien binnen het psychiatrisch onderzoek pro Justitia aanvullende medische verrichtingen (door derden) plaatsvinden, zoals een MRI, ander beeldvormende diagnostiek of laboratoriumonderzoek, dan geldt dat de zorgverlener dit onderzoek mag verrichten (zie Stb. 2000, 121, onder 2.3). Er is geen toestemming vereist van de onderzochte en, in geval van wilsonbekwaamheid terzake, dus ook niet van diens (wettelijk) vertegenwoordiger. Uit de nota bij de publicatie in het Staatsblad (hiervoor genoemd) wordt duidelijk dat dit te maken heeft met de opdracht van de officier van justitie, de rechter(-commissaris) of een andere justitiële autoriteit. In de praktijk zal het onderzoek zonder toestemming (feitelijk medewerking) niet altijd kunnen plaatsvinden, maar toestemming is juridisch niet vereist. Bij de inzet van aanvullend medisch onderzoek kan de rapporterend psychiater overwegen om de vertegenwoordiger al vroeg in te lichten. Overwogen kan worden om te overleggen met de advocaat van de onderzochte indien de onderzochte niet wil meewerken.
Uitoefening van rechten en plichten in geval van (wettelijke) vertegenwoordiging
De onderzochte (of deze nu wel of niet als wilsbekwaam wordt beoordeeld) hoeft geen (schriftelijke of mondelinge) toestemming te geven voor het psychiatrisch onderzoek, maar kan wel weigeren om mee te werken (zie module 12. Gezondheidsrechtelijke context). De rapporterend psychiater behoeft formeel (ook) geen toestemming te verkrijgen van de vertegenwoordiger om te starten met het onderzoek.
De rapporterend psychiater mag dus altijd in gesprek gaan met de onderzochte, mag het dossier raadplegen en mag referenten benaderen (zie module 12 Gezondheidsrechtelijke context). Voor het verkrijgen van informatie van eerdere behandelaars, is bij wilsonbekwame onderzochten schriftelijke toestemming van de vertegenwoordiger nodig. Overigens ligt de verantwoordelijkheid bij de behandelaar die de informatie verstrekt en is het aan de behandelaar om na te gaan of hij het beroepsgeheim ten aanzien van onderzochte mag doorbreken. De behandelaar zal zich ervan moeten vergewissen dat het inderdaad de bedoeling is van de (wettelijk) vertegenwoordiger om de betreffende informatie te laten verstrekken aan de rapporterend psychiater. In geval van weigering van toestemming door de vertegenwoordiger geeft de WGBO de behandelaar de bevoegdheid om toch informatie te verstrekken indien duidelijk is dat de vertegenwoordiger hiermee in strijd met de belangen van onderzochte handelt. Uit collegialiteit is het raadzaam om de vertegenwoordiger actief te betrekken bij het toestemming vragen voor verstrekken van eerdere behandelinformatie.
Indien er twijfels bestaan over de vraag of de vertegenwoordiger alle (gezondheidsrechtelijke maar ook strafrechtelijke) belangen van de onderzochte kan behartigen, kan worden overwogen om contact op te nemen met de advocaat van de onderzochte. De advocaat heeft immers ook een rol in de belangenbehartiging van de onderzochte, in het bijzonder binnen de strafrechtelijke context. Eventueel kan een driegesprek met advocaat, wettelijk vertegenwoordiger (en onderzochte), en rapporterend psychiater overwogen worden. Ook kan bij twijfel over de vraag of de vertegenwoordiger de belangen van de onderzochte kan behartigen, door de rapporteur contact worden opgenomen met de rechter(-commissaris) voor overleg.
Ten aanzien van het uitoefenen van de rechten van inzage en correctie wordt geadviseerd om de vertegenwoordiger bij het adviesgesprek uit te nodigen indien beoordeeld wordt dat de onderzochte terzake wilsonbekwaam is.
Voor al het bovenstaande geldt dat de rapporterend psychiater zich inspant, op een manier die past bij de capaciteiten en beperkingen van de onderzochte, om goed uit te leggen wat er van de onderzochte gevraagd wordt, wat de consequenties kunnen zijn van medewerking of weigering, zodat een onderzochte zo goed mogelijk voorbereid is op wat kan komen. De situatie is bij wilsonbekwame volwassenen in die zin analoog aan de situatie bij (jonge) minderjarigen, aan wie ook zo veel mogelijk uitleg wordt gegeven. Als de onderzochte zelf niet in staat is zijn belangen te behartigen, kan de vertegenwoordiger bij het onderzoek worden betrokken om namens de onderzochte diens rechten uit te oefenen.
Rationale van de aanbeveling
De bepalingen uit de WGBO t.a.v. (wettelijke) vertegenwoordiging zijn van toepassing zolang de aard van de rechtsbetrekking zich daar niet tegen verzet.
Bij wilsonbekwaamheid zonder een (eerder aangewezen of benoemde) (wettelijke) vertegenwoordiger wordt geadviseerd contact op te nemen met de advocaat van onderzochte, eventueel via het NIFP.
Onderbouwing
Achtergrond
In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij het concept van wilsbekwaamheid, bij situaties waarin sprake is van een (wettelijk) vertegenwoordiger en in hoeverre dat relevant is in rapportages pro Justitia.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht, vanwege de juridische aard van deze vraag. Het gaat om juridische vraagstukken die specifiek gelden in de Nederlandse (strafrechtelijke) context. De beschikbare literatuur is reeds bekend bij de leden van de werkgroep. Tevens is mr. A.M.P. Smilde als extern deskundige jurist gespecialiseerd in gezondheidsrecht betrokken bij de totstandkoming van deze module.
Referenties
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-01-2024
Laatst geautoriseerd : 30-01-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die betrokken zijn bij de psychiatrische Pro Justitia rapportages.
Werkgroep
- dr. S.J. Roza, Universitair hoofddocent Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
- prof. dr. G. Meynen, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (vicevoorzitter)
- drs. Th.J.G. Bakkum, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. M. van Berkel, psychiater en hoofd vakgroep Psychiatrie Pieter Baan Centrum. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. T. den Boer, psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. C. van Gestel, psychiater en geneesheer-directeur. Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs
- Prof. Dr. M. Jelicic, Hoogleraar Neuropsychologie en Recht
- dr. F.A. Jonker, klinisch neuropsycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- M.J. Markx, patiëntvertegenwoordiger. Ypsilon - MIND
- dr. J. Meijers, Universitair docent en gezondheidszorgpsycholoog. Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (tot juni 2021)
- dr. U.W. Nabitz, GZ psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- mr. dr. M.M. Prinsen, jurist en senior wetenschappelijk onderzoeker. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
- prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- prof. dr. V. de Vogel, hoogleraar Forensische Zorg en lector Werken in Justitieel Kader
Adviesgroep
- drs. N.J.M. Arts, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- mr. drs. F.A.M. Bakker, senior raadsheer. Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen
- drs. E.W.M. van den Broek, klinisch psycholoog & onderzoeker.
- mr. W.A.F. Damen, senior strafrechter. Nederlandse Vereniging voor Rechtspraak
- dr. N. Duits, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. J. van Hoey Smith, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- drs. E. van Laarhoven-Aarts, klinisch psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- T. Visser, verpleegkundig specialist GGZ. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- drs. M.F. de Vries, psychiater en directeur inhoud. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
Met ondersteuning van
- drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. F. Ham, adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. Lamberts, senior adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. S.J. Roza |
* Universitair Hoofddocent Forensische Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam |
* Lid kernredactie Tijdschrift voor Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
prof. dr. G. Meynen |
* Psychiater GGZ inGeest Amsterdam |
* Lid Programmacommissie Kwaliteit Forensische Zorg: met name beoordelen projectvoorstellen, resultaten en opstellen calls voor onderzoek (vacatiegeld) |
Eigen wetenschappelijke ideeën en inzichten ten aanzien van forensische psychiatrie. |
Geen actie |
|
drs. Th.J.G. Bakkum |
* Forensisch psychiater NIFP |
* Pro Justitia rapporteur, ingeschreven in het NRGD voor de deskundigheidsgebieden psychiatrie strafrecht volwassen en psychiatrie strafrecht jeugd - betaald per opdracht |
Deelname aan de commissie is gezien mijn werkzaamheden bijna niet te vermijden en kan mijn reputatie bevestigen, misschien nog vergroten. Dat levert echter geen mogelijkheden op tot vermarkting, financieel voordeel dan wel een functie bij een andere organisatie |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
* Lid Adviescommissie Verloftoetsing Terbeschikkinggestelden (AVT), betaald * Lid Commissie Ethiek, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Een bijdrage aan de totstandkoming van de nieuwe richtlijn kan niet los gezien worden van mijn overige professionele activiteiten, met name als forensisch gedragskundige. In die zin is er dus een verwevenheid tussen deze bijdrage en het werk in het Pieter Baan centrum. Deze is niet van financiële aard |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
Psychiater, hoogleraar forensische psychiatrie, Afd. Psychiatrie, Radboudumc/ Sectie Strafrecht en criminologie Radboud Universiteit |
* Psychiater, programmaleider, Kairos, forensisch psychiatrische polikliniek Pompestichting (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. T. den Boer |
Psychiater Pieter Baan Centrum |
|
Geen |
Geen actie |
|
drs. M. van Berkel |
Psychiater/ Manager Zorg en rapportage NIFP |
Pro Justitia rapporteur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. C. van Gestel |
De Forensische Zorgspecialisten, geneesheer-directeur en behandelend psychiater de Waag Flevoland |
* GgZ Centraal: achterwacht buiten kantoortijden voor kliniek en crisisdienst, 1 uur per week (bezoldigd) |
Op deze manier is er geen financieel belang. Het is uiteraard zo dat taken die voortvloeien uit de richtlijn kunnen leiden tot een hoger of lager uurtarief, omdat de tarifering van onderzoek pro Justitia niet direct aan de richtlijn vasthangt.
Geen direct belang meer, mijn deelname vindt wel plaats in overleg met het nieuwe bestuur van de Vereniging voor Rapporteurs pro Justitia. |
Geen actie |
|
mr. dr. M.M. Prinsen |
* Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Senior juridisch onderzoeker |
* Nederlands Register voor Gerechtelijk Deskundigen, toetser FPPO, DNA, Rechtspsychologie (vergoeding) |
Het NIFP bemiddelt de opdrachten tot gedragskundige rapportage in strafzaken aan deskundigen die zijn geregistreerd in het NRGD. Het NIFP heeft een belang bij heldere en goede richtlijnen, omdat dat het werk van de gedragskundig rapporteurs ten goede komt en hun positie verduidelijkt. Dit levert geen financiële voordelen op.
Het NRGD beschikt over een register waarin deskundigen zijn opgenomen. Toetsers beoordelen geanonimiseerde rapportages aan de hand van bestaande richtlijnen. Het is van belang dat die helder en eenduidig zijn. Dit levert geen financiële voordelen op. |
Geen actie. |
|
dr. V. de Vogel |
* Lector Werken in Justitieel Kader, Kenniscentrum Sociale Innovatie, Hogeschool Utrecht |
* Wetenschappelijk adviseur Adviescollege Verloftoetsing tbs (AVT), betaald |
Niet van toepassing voor zover ik nu kan overzien. Ik ben wel betrokken in onderzoek naar - en ontwikkeling van risicotaxatie-instrumenten, maar heb daar geen persoonlijk gewin bij |
Geen actie |
|
M.J. Markx |
Vereniging Ypsilon, Medewerker adviesdienst, vrijwilligersondersteuning en projecten |
* Bestuurslid Bewonersvereniging Bachplein Schiedam, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
dr. U.W. Nabitz |
* GZ psycholoog niet praktiserend *Senior onderzoeker en kwaliteitsadviseur bij Inforsa van Arkin * Voorzitter NIP sectie Forensische Psychologie *Bestuursfuncties bij het NIP |
*Onbetaalde adviesfuncties bij het EFP voor de ontwikkeling van richtlijnen en prestatie indicatoren * Op honoraarbasis wetenschappelijk onderzoeker en kwaliteitsadviseur |
Geen |
Geen actie |
|
dr. F.A. Jonker |
Klinisch Neuropsycholoog, Leadexpert Neuropsychiatrie, Altrecht. Klinisch neuropsycholoog werkzaam bij het NIFP/ Neuropoli
Docent/onderzoeker Vrije Universiteit (detachering |
* PJ rapporteur (niet NRG geregistreerd) voor deelrapportages met betrekking op de neuropsychologie (vergoeding) * Voorzitter sectie GGZ (NIP), betaald. |
Geen. |
Geen actie |
|
Prof. Dr. M. Jelicic |
Hoogleraar Neuropsychologie en Recht, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Maastricht; universitair hoofdocent, Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, Universiteit Maastricht. |
Adviescommissie afgesloten strafzaken (ACAS), Hoge Raad der Nederlanden, betaald. Getuige-deskundige in strafzaken (circa 2 keer per jaar); de Universiteit Maastricht ontvangt hier een vergoeding voor. |
* Betrokken bij extern gefinancierd onderzoek naar bias in risicotaxatie (financier Europese Commissie); geen rol als projectleider. * Erkenning van expertise op gebied van amnesie bij verdachten. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het perspectief vanuit onderzochten door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en MIND voor de invitational conference. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Patiëntvertegenwoordiging in de werkgroep is gelopen via een werkgroeplid gemandateerd namens Ypsilon. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, MIND en Ypsilon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Wettelijke vertegenwoordiging |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 1. Omvang van de populatie (aantal onderzochten per jaar) is minder dan 5000. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten rondom het uitvoeren van psychiatrische rapportages pro Justitia. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Voor vraagstukken met een medische basis
Zoeken naar wetenschappelijke literatuur
Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond een aantal buitenlandse richtlijnen, doch stelde vast dat deze richtlijnen, door de specifieke Nederlandse context (zowel in wettelijke bepalingen als in het (forensisch) zorglandschap) beperkt bruikbaar zijn voor de huidige richtlijn.
Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de opdrachtgever(s) en de onderzochte relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
De GRADE-systematiek dient niet alleen ter beoordeling van het effect van een interventie, maar ook ter beoordeling van diagnostische vragen of vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).
Voor andersoortige vraagstukken
Voor een aantal andere uitgangsvragen leende beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek zich niet goed. Dit hangt samen met de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving, of het ontbreken van peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. In deze gevallen is ervoor gekozen om beschrijvend te werk te gaan. De richtlijncommissie heeft kennisgenomen van bestaande richtlijnen, wetsteksten, leerboeken, relevante artikelen en beschikbare jurisprudentie (zie de literatuurlijst bij de betreffende module). De werkgroep heeft zich daarnaast gebaseerd op expert-opinion, door (onder andere) gebruik te maken van de eigen – uitgebreide - ervaringen met het onderhavige onderzoek en rapportage in strafzaken, of door het inroepen van specifieke (juridisch-wetenschappelijke) expertise.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten vanuit de expertise van de werkgroepleden en adviesgroepleden, waarden en voorkeuren van onderzochten en/of hun naasten, kosten (middelenbeslag), beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is waar mogelijk gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare (wetenschappelijke) bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten. De kracht van het (wetenschappelijk) bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van onderzochten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor onderzochten, behandelaars en beleidsmakers. Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele onderzochte.
Organisatie van de rapportagepraktijk
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitbrengen van een rapportage (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie en samenwerking.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID:PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun x0;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review.PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann A, Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc.2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.