Onderzoek bij personen die het ten laste gelegde deels of geheel ontkennen
Uitgangsvraag
In hoeverre kan een psychiater rapporteren over iemand die het ten laste gelegde ontkent?
Aanbeveling
Werk, ook als een onderzochte het tenlastegelegde (deels) ontkent, met hypothese(s) over een of meerdere delictscenario’s. Voer scenario’s terug op verkregen en beschikbare informatie. Overweeg zorgvuldig of vragen ten aanzien van de doorwerking ook beantwoord kunnen worden.
Overweeg het onderzoek (tijdelijk) te onderbreken als een onderzochte gaat verklaren over zaken waar hij eerder niet over heeft verklaard. Adviseer de onderzochte contact op te nemen met zijn advocaat om aanvullende verklaringen af te leggen bij politie of de rechter-commissaris, en overleg met een jurist van het NIFP over kennisgeving aan de opdrachtgever.
Overwegingen
Deskundigenonderzoek versus bewijsvoering
Een verdachte bepaalt, vaak in samenspraak met zijn raadsman, zijn procespositie. Hij kan het ten laste gelegde ontkennen, bekennen of erover zwijgen. Een vanzelfsprekend argument om te ontkennen is dat de verdachte het tenlastegelegde niet heeft begaan. Er kunnen ook andere redenen zijn om te ontkennen of om gedeeltelijk te ontkennen, bijvoorbeeld als het gebeurde op een andere wijze heeft plaatsgevonden dan beschreven in het tenlastegelegde, als de verdachte daarin een andere rol heeft gespeeld dan is tenlastegelegd, of als de verdachte op advies van zijn advocaat kiest voor een ontkennende procespositie wegens (te) weinig bewijs. Als rapporterend psychiater is het zaak om omzichtig om te gaan met de ontkenning van de onderzochte. Het is niet wenselijk om in een positie te komen waarin het psychiatrisch rapport een rol gaat spelen in de bewijsvoering. In het uiterste geval zou dat kunnen betekenen dat de rapporterend psychiater niet als getuige-deskundige, maar als getuige wordt opgeroepen ter zitting.
Een psychiatrische rapportage kan ook op andere wijze bijdragen aan de bewijsvoering. Een vaak gegeven voorbeeld is de situatie waarin door de rapporterend psychiater een antisociale persoonlijkheidsstoornis of pedoseksuele stoornis wordt vastgesteld, waarbij de diagnose meeweegt in de overtuiging van de rechter van de schuld van de verdachte. Vooropgesteld is dat een dergelijke situatie de rapporterend psychiater niet te verwijten is, omdat deze niet anders doet dan voldoen aan de opdracht van de opdrachtgever. Het psychiatrisch rapport doet pas terzake na de beantwoording van de bewijsvragen. Echter, voor rapporterend psychiaters is het belangrijk zich te realiseren dat de aanwezigheid en inhoud van het gedragskundig rapport in het strafdossier toch van invloed kan zijn op de bewijsbeslissingen. De rechter neemt immers kennis van de inhoud en zal uiteindelijk bij de bewijsvoering gebruik maken van alle indrukken die hij heeft na lezing van het volledige dossier. Voor de volledigheid is van belang te weten dat de rechter gebonden is aan wettelijke bewijsmiddelen, maar dat hij daarnaast ook de overtuiging dient te hebben dat de verdachte schuldig is. Een veroordeling kan alleen plaatsvinden als aan beide voorwaarden is voldaan. De rapporterend psychiater dient in het rapport steeds duidelijk te maken dat hij/zij te maken had met een ontkennende verdachte. Dat kan door zorgvuldig formuleren en waar nodig expliciet de zinsnede te hanteren ‘indien bewezen’. Ook is het aan de rapporterend psychiater om de diagnostiek te onderbouwen met eigen onderzoek en observaties, dus los van het ten laste gelegde. Dat laatste is altijd van belang: de diagnostiek moet ook standhouden indien een rechter oordeelt dat het ten laste gelegde niet bewezen is. De diagnostiek mag niet uitsluitend gebaseerd zijn op het ten laste gelegde, maar (eerder en huidig) delictgedrag kan kenmerkend zijn voor een individu en daardoor meewegen in de diagnostiek.
Rapporteren over een ontkennende verdachte
Een van de kernthema’s van het psychiatrisch onderzoek in strafzaken betreft het advies over het toerekenen. Om over het toerekenen een advies te kunnen geven, is van belang dat de rapporterend psychiater met de onderzochte in gesprek gaat over het tenlastegelegde (zie verder module 6 Advies over het toerekenen). Wat verklaart de onderzochte over zijn gedrag voorafgaand aan en ten tijde van het ten laste gelegde? Geeft hij inzicht in zijn emoties, drijfveren en gedachten of houdt hij zich op de vlakte? Bij iemand die ontkent, is het lastig, zo niet onmogelijk, om hierover in gesprek te gaan. Per casus gaat de rapporterend psychiater na of de beschikbare informatie toereikend is om te komen tot een beantwoording van de vraagstelling. Daarbij gaat het niet alleen om de procespositie van de onderzochte (ontkennen of bekennen), maar ook om de betrouwbaarheid van de verklaringen rondom het tenlastegelegde. Zowel bekennende als ontkennende verdachten kunnen er baat bij hebben om een ander, rooskleuriger, beeld te schetsen van het gebeurde. De rapporterend psychiater hoeft niet de waarheid te achterhalen, maar wil inzicht krijgen in wat de onderzochte bewoog tot zijn gedrag. Dat betekent dat, hoewel de rapporterend psychiater niet aan waarheidsvinding doet, hij of zij wel moet werken met delictscenario’s rondom de toedracht van het ten laste gelegde en deze ook kan bespreken met de onderzochte om diens reacties daarop mee te nemen.
De rapporterend psychiater werkt voor de reconstructie van de gedragskundig relevante factoren rond het ten laste gelegde met één of meerdere werkhypothese(s) over het delictscenario. Daarbij kan het mogelijk worden om in een onderzoek van een ontkennende onderzochte te komen tot een relevante reconstructie, bijvoorbeeld als evident psychotisch gedrag blijkt uit getuigenverklaringen. Er kan ook sprake zijn van een vast patroon in het delictgedrag, waardoor de relatie tussen stoornis en eerdere veroordelingen voor soortgelijk delictgedrag ook in de voorliggende zaak een zekere evidentie heeft. Vervolgens is het aan de rapporterend psychiater om te onderzoeken of met de gedragskundig relevante reconstructie van het tenlastegelegde een verband kan worden gelegd met de uit de stoornis voortvloeiende disfuncties. In dat geval kan in het rapport in een hypothetische constructie (“indien bewezen”) inzicht worden gegeven in de relatie stoornis-delict en mogelijk een advies worden gegeven over de toerekeningsvatbaarheid (NIFP, 2011).
Bijzonderheden i.v.m. veranderde procespositie
Vertelt de onderzochte aan de rapporterend psychiater over nieuwe zaken, die nog niet bekend zijn uit het dossier (denk aan de situatie waarin de onderzochte het ten laste gelegde bekent terwijl hij dat eerder ontkende of aan de situatie waarin de onderzochte laat blijken dat er meer strafbare feiten hebben plaatsgevonden), dan wordt de onderzochte naar zijn advocaat verwezen. De onderzochte krijgt het advies om met zijn advocaat te overleggen over het afleggen van een nieuwe verklaring bij de politie en/of de rechter-commissaris. De rapporterend psychiater kan het onderzoek dan (tijdelijk) stilleggen. Het verdient ook aanbeveling om te overleggen met de jurist van het NIFP over eventuele kennisgeving aan de opdrachtgever.
Aanbeveling -1
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij een ontkennende onderzochte is het lastig om tot een volledige beantwoording van de vraagstelling van de opdrachtgever te komen. De rapporterend psychiater beantwoordt de vragen voor zover dat mogelijk is, dus met inachtneming van de beperkingen.
Aanbeveling -2
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Deze aanbeveling is gebaseerd op ethische overwegingen ten aanzien van rechtsbescherming van een verdachte: deze zou niet veroordeeld moeten worden op basis van informatie die via de gedragsdeskundige tot de rechter komt.
Onderbouwing
Achtergrond
De ontkennende verdachte is van alle tijden. De verdachte kan het delict ontkennen simpelweg omdat hij de strafbare feiten niet heeft begaan, maar er kunnen ook andere redenen zijn. De verdachte bepaalt immers zelf zijn procespositie. Wat ook voorkomt, is dat de verdachte een gedeelte van de tenlastelegging(en) ontkent of erover zwijgt. Hij verklaart dan bijvoorbeeld dat hij er wel bij was, maar niets heeft gedaan. Of dat wat hij heeft gedaan niet valt onder de definitie van een strafbaar feit. Of dat het een ongeluk was.
Voor de rapporterend psychiater is het lastig om uitspraken te doen over toerekeningsvatbaarheid als het niet mogelijk is om met de verdachte over het tenlastegelegde te praten. De rapporterend psychiater moet zich bewust zijn van de procespositie van de onderzochte – in het bijzonder van het feit dat hij of zij (nog) niet veroordeeld is en hij misschien ten onrechte als verdachte is aangemerkt, alsook van (andere) redenen die de verdachte voor de ontkenning kan hebben. Het is niet aan de rapporterend psychiater om de bewijsvraag te beantwoorden; wel om onderzoek te doen naar de eventuele invloed van een stoornis op het ten laste gelegde. Het is casusafhankelijk welke uitspraken de rapporterend psychiater zal kunnen doen. Een rol spelen onder andere de mate van ontkenning, en de verklaringen van de onderzochte, slachtoffers en getuigen die aanwezig zijn in het dossier.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden, is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat er geen wetenschappelijk onderzoek is verricht naar deze uitgangsvraag. De werkgroep heeft zich gebaseerd op de ontwikkelingen in de praktijk van het (psychiatrisch) onderzoek pro Justitia.
Referenties
- NIFP (2011). Weigeren, ontkennen en verlies van geheugen, aanbevelingen voor de PJ rapporteur. NIF
- Prinsen M (2020) Het juridisch kader. In: Den Boer T, Beekman JE, Koenraadt F (red.), De persoon van de verdachte. De rapportage pro Justitia vanuit het Pieter Baan Centrum, Den Haag: Boom juridisch 2020, p. 32.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-01-2024
Laatst geautoriseerd : 30-01-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die betrokken zijn bij de psychiatrische Pro Justitia rapportages.
Werkgroep
- dr. S.J. Roza, Universitair hoofddocent Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
- prof. dr. G. Meynen, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (vicevoorzitter)
- drs. Th.J.G. Bakkum, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. M. van Berkel, psychiater en hoofd vakgroep Psychiatrie Pieter Baan Centrum. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. T. den Boer, psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. C. van Gestel, psychiater en geneesheer-directeur. Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs
- Prof. Dr. M. Jelicic, Hoogleraar Neuropsychologie en Recht
- dr. F.A. Jonker, klinisch neuropsycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- M.J. Markx, patiëntvertegenwoordiger. Ypsilon - MIND
- dr. J. Meijers, Universitair docent en gezondheidszorgpsycholoog. Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (tot juni 2021)
- dr. U.W. Nabitz, GZ psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- mr. dr. M.M. Prinsen, jurist en senior wetenschappelijk onderzoeker. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
- prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- prof. dr. V. de Vogel, hoogleraar Forensische Zorg en lector Werken in Justitieel Kader
Adviesgroep
- drs. N.J.M. Arts, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- mr. drs. F.A.M. Bakker, senior raadsheer. Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen
- drs. E.W.M. van den Broek, klinisch psycholoog & onderzoeker.
- mr. W.A.F. Damen, senior strafrechter. Nederlandse Vereniging voor Rechtspraak
- dr. N. Duits, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. J. van Hoey Smith, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- drs. E. van Laarhoven-Aarts, klinisch psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- T. Visser, verpleegkundig specialist GGZ. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- drs. M.F. de Vries, psychiater en directeur inhoud. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
Met ondersteuning van
- drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. F. Ham, adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. Lamberts, senior adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. S.J. Roza |
* Universitair Hoofddocent Forensische Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam |
* Lid kernredactie Tijdschrift voor Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
prof. dr. G. Meynen |
* Psychiater GGZ inGeest Amsterdam |
* Lid Programmacommissie Kwaliteit Forensische Zorg: met name beoordelen projectvoorstellen, resultaten en opstellen calls voor onderzoek (vacatiegeld) |
Eigen wetenschappelijke ideeën en inzichten ten aanzien van forensische psychiatrie. |
Geen actie |
|
drs. Th.J.G. Bakkum |
* Forensisch psychiater NIFP |
* Pro Justitia rapporteur, ingeschreven in het NRGD voor de deskundigheidsgebieden psychiatrie strafrecht volwassen en psychiatrie strafrecht jeugd - betaald per opdracht |
Deelname aan de commissie is gezien mijn werkzaamheden bijna niet te vermijden en kan mijn reputatie bevestigen, misschien nog vergroten. Dat levert echter geen mogelijkheden op tot vermarkting, financieel voordeel dan wel een functie bij een andere organisatie |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
* Lid Adviescommissie Verloftoetsing Terbeschikkinggestelden (AVT), betaald * Lid Commissie Ethiek, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Een bijdrage aan de totstandkoming van de nieuwe richtlijn kan niet los gezien worden van mijn overige professionele activiteiten, met name als forensisch gedragskundige. In die zin is er dus een verwevenheid tussen deze bijdrage en het werk in het Pieter Baan centrum. Deze is niet van financiële aard |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
Psychiater, hoogleraar forensische psychiatrie, Afd. Psychiatrie, Radboudumc/ Sectie Strafrecht en criminologie Radboud Universiteit |
* Psychiater, programmaleider, Kairos, forensisch psychiatrische polikliniek Pompestichting (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. T. den Boer |
Psychiater Pieter Baan Centrum |
|
Geen |
Geen actie |
|
drs. M. van Berkel |
Psychiater/ Manager Zorg en rapportage NIFP |
Pro Justitia rapporteur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. C. van Gestel |
De Forensische Zorgspecialisten, geneesheer-directeur en behandelend psychiater de Waag Flevoland |
* GgZ Centraal: achterwacht buiten kantoortijden voor kliniek en crisisdienst, 1 uur per week (bezoldigd) |
Op deze manier is er geen financieel belang. Het is uiteraard zo dat taken die voortvloeien uit de richtlijn kunnen leiden tot een hoger of lager uurtarief, omdat de tarifering van onderzoek pro Justitia niet direct aan de richtlijn vasthangt.
Geen direct belang meer, mijn deelname vindt wel plaats in overleg met het nieuwe bestuur van de Vereniging voor Rapporteurs pro Justitia. |
Geen actie |
|
mr. dr. M.M. Prinsen |
* Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Senior juridisch onderzoeker |
* Nederlands Register voor Gerechtelijk Deskundigen, toetser FPPO, DNA, Rechtspsychologie (vergoeding) |
Het NIFP bemiddelt de opdrachten tot gedragskundige rapportage in strafzaken aan deskundigen die zijn geregistreerd in het NRGD. Het NIFP heeft een belang bij heldere en goede richtlijnen, omdat dat het werk van de gedragskundig rapporteurs ten goede komt en hun positie verduidelijkt. Dit levert geen financiële voordelen op.
Het NRGD beschikt over een register waarin deskundigen zijn opgenomen. Toetsers beoordelen geanonimiseerde rapportages aan de hand van bestaande richtlijnen. Het is van belang dat die helder en eenduidig zijn. Dit levert geen financiële voordelen op. |
Geen actie. |
|
dr. V. de Vogel |
* Lector Werken in Justitieel Kader, Kenniscentrum Sociale Innovatie, Hogeschool Utrecht |
* Wetenschappelijk adviseur Adviescollege Verloftoetsing tbs (AVT), betaald |
Niet van toepassing voor zover ik nu kan overzien. Ik ben wel betrokken in onderzoek naar - en ontwikkeling van risicotaxatie-instrumenten, maar heb daar geen persoonlijk gewin bij |
Geen actie |
|
M.J. Markx |
Vereniging Ypsilon, Medewerker adviesdienst, vrijwilligersondersteuning en projecten |
* Bestuurslid Bewonersvereniging Bachplein Schiedam, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
dr. U.W. Nabitz |
* GZ psycholoog niet praktiserend *Senior onderzoeker en kwaliteitsadviseur bij Inforsa van Arkin * Voorzitter NIP sectie Forensische Psychologie *Bestuursfuncties bij het NIP |
*Onbetaalde adviesfuncties bij het EFP voor de ontwikkeling van richtlijnen en prestatie indicatoren * Op honoraarbasis wetenschappelijk onderzoeker en kwaliteitsadviseur |
Geen |
Geen actie |
|
dr. F.A. Jonker |
Klinisch Neuropsycholoog, Leadexpert Neuropsychiatrie, Altrecht. Klinisch neuropsycholoog werkzaam bij het NIFP/ Neuropoli
Docent/onderzoeker Vrije Universiteit (detachering |
* PJ rapporteur (niet NRG geregistreerd) voor deelrapportages met betrekking op de neuropsychologie (vergoeding) * Voorzitter sectie GGZ (NIP), betaald. |
Geen. |
Geen actie |
|
Prof. Dr. M. Jelicic |
Hoogleraar Neuropsychologie en Recht, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Maastricht; universitair hoofdocent, Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, Universiteit Maastricht. |
Adviescommissie afgesloten strafzaken (ACAS), Hoge Raad der Nederlanden, betaald. Getuige-deskundige in strafzaken (circa 2 keer per jaar); de Universiteit Maastricht ontvangt hier een vergoeding voor. |
* Betrokken bij extern gefinancierd onderzoek naar bias in risicotaxatie (financier Europese Commissie); geen rol als projectleider. * Erkenning van expertise op gebied van amnesie bij verdachten. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het perspectief vanuit onderzochten door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en MIND voor de invitational conference. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Patiëntvertegenwoordiging in de werkgroep is gelopen via een werkgroeplid gemandateerd namens Ypsilon. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, MIND en Ypsilon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Weigeren, ontkennen en geheugenverlies |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 1. Omvang van de populatie (aantal onderzochten per jaar) is minder dan 5000. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten rondom het uitvoeren van psychiatrische rapportages pro Justitia. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Voor vraagstukken met een medische basis
Zoeken naar wetenschappelijke literatuur
Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond een aantal buitenlandse richtlijnen, doch stelde vast dat deze richtlijnen, door de specifieke Nederlandse context (zowel in wettelijke bepalingen als in het (forensisch) zorglandschap) beperkt bruikbaar zijn voor de huidige richtlijn.
Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de opdrachtgever(s) en de onderzochte relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
De GRADE-systematiek dient niet alleen ter beoordeling van het effect van een interventie, maar ook ter beoordeling van diagnostische vragen of vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).
Voor andersoortige vraagstukken
Voor een aantal andere uitgangsvragen leende beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek zich niet goed. Dit hangt samen met de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving, of het ontbreken van peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. In deze gevallen is ervoor gekozen om beschrijvend te werk te gaan. De richtlijncommissie heeft kennisgenomen van bestaande richtlijnen, wetsteksten, leerboeken, relevante artikelen en beschikbare jurisprudentie (zie de literatuurlijst bij de betreffende module). De werkgroep heeft zich daarnaast gebaseerd op expert-opinion, door (onder andere) gebruik te maken van de eigen – uitgebreide - ervaringen met het onderhavige onderzoek en rapportage in strafzaken, of door het inroepen van specifieke (juridisch-wetenschappelijke) expertise.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten vanuit de expertise van de werkgroepleden en adviesgroepleden, waarden en voorkeuren van onderzochten en/of hun naasten, kosten (middelenbeslag), beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is waar mogelijk gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare (wetenschappelijke) bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten. De kracht van het (wetenschappelijk) bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van onderzochten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor onderzochten, behandelaars en beleidsmakers. Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele onderzochte.
Organisatie van de rapportagepraktijk
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitbrengen van een rapportage (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie en samenwerking.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID:PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun x0;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review.PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann A, Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc.2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.