Onderzoek bij personen die het deels of geheel weigeren om mee te werken
Uitgangsvraag
In hoeverre kan een psychiater rapporteren over iemand die weigert mee te werken aan onderzoek?
Aanbeveling
Maak altijd een rapport op, ook in geval van een weigering van de onderzochte om mee te werken. Gebruik de informatie die er is en probeer – met inachtneming van de beperkingen – de vragen van de opdrachtgever zo goed als mogelijk te beantwoorden. Beschrijf in het rapport de beperkingen van het onderzoek, en de overwegingen ten aanzien van de beantwoording van de vragen. Vermijd 'antwoorddwang'.
Overwegingen
Betrouwbaarheid van en grenzen aan het onderzoek
Ieder onderzoek is anders en ook ieder onderzoek van een weigeraar is anders. De rapporterend psychiater zal per casus moeten beoordelen hoe betrouwbaar de verkregen gegevens zijn en of hij daarmee voldoende informatie heeft gekregen om diagnostische en prognostische conclusies te kunnen trekken en de opdrachtgever aan de hand daarvan kan adviseren. De rapporterend psychiater is de deskundige en zal zelf de grenzen van zijn deskundigheid moeten herkennen en erkennen. Bij onvoldoende (betrouwbare) informatie kunnen de gestelde vragen niet of niet volledig worden beantwoord. Wel dient zoveel mogelijk informatie over de persoon van de verdachte aan de rechter te worden verstrekt.
De rapporterend psychiater heeft meerdere informatiebronnen, zoals het strafdossier inclusief eventuele eerdere rapportages en verslagen van voorgeleidings- en trajectconsulten, de informatie van de onderzochte zelf en informatie die is opgevraagd bij behandelaren dan wel is verkregen van andere referenten (waaronder reclassering). Als in het geheel geen contact is geweest tussen de psychiater en de onderzochte, dan ontbreekt het de rapporterend psychiater volledig aan eigen psychiatrisch onderzoek: er is geen anamnese, geen observatie, geen exploratie en geen testonderzoek mogelijk geweest. Meestal zal de rapporterend psychiater dan geen diagnostische uitspraken kunnen doen. Artsen stellen in het algemeen geen diagnose zonder persoonlijk onderzoek, maar de eis van eigen onderzoek is niet opgenomen in de Nederlandse wet, noch in gedragscodes vanuit de KNMG, NVvP of NRGD. De American Psychiatric Association hanteert, sinds 1973, de ‘Goldwater rule’, de regel dat psychiaters geen professionele uitspraken doen over publieke personen die ze niet zelf hebben onderzocht en van wie ze geen toestemming hebben om te oordelen over hun geestelijke gezondheidstoestand. Het NIP heeft sinds 2015 iets soortgelijks opgenomen in hun beroepscode: dat psychologen terughoudendheid moeten betrachten wanneer zij in de media professionele uitspraken over personen doen en zich rekenschap moeten geven van hun verantwoordelijkheid om schade te voorkomen (art 24). Of dit ook in strafrechtelijke context betekent dat psychologen zich moeten onthouden van uitspraken over personen die ze niet hebben kunnen spreken, stond in 2016 ter discussie (Geertsema, 2016; Merckelbach & van Koppen, 2016). In niet-strafrechtelijke context kan zich ook de situatie voordoen dat een psychiater een medische verklaring voor bijvoorbeeld een crisismaatregel of zorgmachtiging Wvggz opstelt, zonder dat hij zelf in een direct contact heeft gesproken met een patiënt en deze heeft kunnen observeren. Alleen bij uitzondering kan de geneeskundige verklaring zonder persoonlijk onderzoek worden opgesteld, als de psychiater toelicht waarom geen onderzoek van de actuele situatie plaatsvond, waarom hij/zij desondanks toch (de verdenking van) een psychische stoornis aanwezig acht en dat hij voldoende informatie heeft om te kunnen stellen dat aan alle voorwaarden voor verplichte zorg is voldaan. Ook moet de (civiele) rechter nagaan of de psychiater zich voldoende heeft ingespannen om het onderzoek te laten plaatsvinden (HR 30 januari 2015. ECLI:NL:HR:2015:187, JVGGZ 2015/9 (m.nt. Dijkers) en HR 1 oktober 2010, LJM:BN5616, BJ 2010/49). Kortom, een psychiater kan, blijkbaar, ook zonder eigen onderzoek, voldoende informatie hebben om tot diagnostische conclusies te komen, al past terughoudendheid en zorgvuldige weging van ethische criteria als autonomie, bestwil en gevaar. De rapporterend psychiater kan in ieder geval een overzicht geven van de informatie die zich in het dossier bevindt en kan in sommige gevallen hypothesen vormen dan wel informatie geven over de bestendigheid van diagnostiek die in het verleden door andere gedragskundigen is vastgesteld.
Soms is het op grond van een (heel) kort contact toch mogelijk om uitspraken te doen. Dat is bijvoorbeeld het geval als de (psychische) problematiek van de onderzochte zeer op de voorgrond staat. Vaak gaat het dan om een pathologische weigering. De beoordeling wordt dan meer vergelijkbaar met de diagnostische uitspraken die een psychiater ook in een spoedeisend consult voor de crisisdienst kan doen, en waarbij hij voldoende gronden heeft om een diagnose (of op zijn minst een ernstige verdenking van een psychische stoornis) te kunnen stellen. De rapporterend psychiater zou bijvoorbeeld tot de conclusie kunnen komen dat het beeld dat hij tijdens de korte ontmoeting ziet in lijn is met een stoornis die eerder duurzaam en consistent werd vastgesteld en er niet direct een reden is de eerdere diagnostiek te verwerpen. Aldus kan er voldoende informatie zijn om tot een gedeeltelijke beantwoording van de vraagstelling te komen en mogelijk een advies te geven.
Regelmatig weigert een onderzochte zijn medewerking gedeeltelijk te verlenen. Hij zegt dan bijvoorbeeld niet te willen meewerken, maar gaat wel in gesprek. De rapporterend psychiater kan in dat geval nog eens benadrukken dat hij alle informatie zal meenemen in het rapport dat wordt opgemaakt voor de opdrachtgever. De rapporterend psychiater hoeft het gesprek niet af te breken; er is een opdracht en op grond daarvan mag de beschikbare informatie worden gebruikt in het rapport. Het komt ook voor dat een onderzochte wel in gesprek wil, maar bijvoorbeeld niet wil meewerken aan testonderzoek of geen toestemming wil geven voor het opvragen van behandelinformatie (zie onder 2) of het spreken met referenten (zie module 12: Gezondheidsrechtelijke context, voor het spreken van referenten is geen toestemming nodig). De rapporterend psychiater zal ook in die gevallen moeten wegen of hij voldoende (betrouwbare) informatie heeft gekregen om tot conclusies en adviezen te kunnen komen. In deze afweging zal de rapporterend psychiater meerdere factoren betrekken, waaronder de ernst van het ten laste gelegde en het type stoornis dat aannemelijk is. Zo kan bij tbs-waardige delicten de voorkeur zijn zo spoedig mogelijk een onderzoek in een klinische setting te adviseren boven een poging om op basis van gebrekkige informatie tot adviezen trachten te komen.
In de klinische setting geldt dat de rapporterend psychiater vanwege de observatie veel gegevens verkrijgt over de onderzochte. Ook al kan het zo zijn dat de onderzochte weigert in gesprek te gaan, toch kan er voldoende informatie zijn om uitspraken te doen. Tijdens klinische observaties geldt in het bijzonder dat het soms mogelijk wordt in ieder geval bepaalde stoornissen uit te sluiten, bijvoorbeeld als uit de observatie blijkt dat geen enkel objectiveerbaar symptoom aanwezig is van een psychotische stoornis, een manische of ernstige depressieve stoornis, een ernstige angst- en dwangstoornis en/of een neurodegeneratieve aandoening. Psychiatrische ontregeling en symptomen van ernstige psychiatrische aandoeningen zijn in de dagelijkse observatie gedurende meerdere weken binnen het PBC of Teylingereind meestal moeilijk te verbergen en worden door groepsleiding opgemerkt, bijvoorbeeld omdat iemand niet meer in staat is tot algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Het aannemelijk maken van de aanwezigheid of juist het uitsluiten van persoonlijkheidsstoornissen en/of verslavingsstoornissen is al moeilijker, ook al kunnen sommige (ernstig invaliderende) persoonlijkheidsstoornissen door een (licht) uitdagende houding van groepsleiding en onderzoekers wel meer naar voren gebracht worden. Een intelligente onderzochte, die gedurende langere tijd in staat is sociaal wenselijk gedrag en bij wie de pathologie tot specifiek gedrag beperkt lijkt (bijvoorbeeld zeden) zal bij weigering tot medewerking ook tijdens klinische observatie geregeld moeilijk of niet diagnosticeerbaar blijven.
Voor wat betreft onderzoeken met een bijzondere vraagstelling geldt hetzelfde. Als de onderzochte (gedeeltelijk) niet wil meewerken, dan is het aan de rapporterend psychiater om te beoordelen hoe betrouwbaar de verkregen gegevens zijn en waar hij de grenzen van zijn deskundigheid moet erkennen. In verlengingsonderzoeken is veelal een uitgebreid dossier voorhanden, maar ook in deze vorm van rapportage is het aan de rapporterend psychiater om binnen de grenzen van zijn deskundigheid te werken en per casus te beoordelen in hoeverre de vragen van de opdrachtgever beantwoord kunnen worden.
Verstrekken behandelinformatie zonder toestemming
De rapporterend psychiater vraagt de onderzochte om een toestemmingsformulier te ondertekenen. Dit toestemmingsformulier is bedoeld voor de behandelaar van betrokkene, omdat de onderzochte op deze wijze zijn/haar behandelaar toestemming geeft om informatie te verstrekken aan de rapporterend psychiater (zie verder module 12 Gezondheidsrechtelijk context). Als de onderzochte weigert om toestemming te geven voor informatieverstrekking door een of meer (eerdere) behandelaren, dan kan de rapporterend psychiater toch contact opnemen met de behandelaar – mits bekend is om wie het gaat – om te vragen of de behandelaar ondanks het ontbreken van toestemming toch bereid is om informatie te verstrekken. Wel belangrijk is om te beseffen dat hiermee de behandelaar in een potentieel lastige positie wordt gebracht, omdat de behandelaar gehouden is aan de geheimhoudingsplicht vanuit de WGBO. Alleen in zeer uitzonderlijke gevallen, bij een conflict van plichten, kan de behandelaar besluiten zijn beroepsgeheim te doorbreken. Er zijn weinig (nood)situaties denkbaar waarin die doorbreking voor een behandelaar richting een rapporterend psychiater in strafzaken te verantwoorden zou zijn.
Omgang met weigerende onderzochten
Rapporterend psychiaters in ambulante onderzoeken, die vanwege een (gedeeltelijke) weigering van de onderzochte om mee te werken aan het onderzoek, niet tot een beantwoording van de vraagstelling van de opdrachtgever kunnen komen, kunnen adviseren om de onderzochte klinisch (veelal in het PBC of in FC Teylingereind) te laten onderzoeken. Dit advies kan worden gegeven bij indicaties zoals een ernstige tenlastelegging (“maatregelwaardig”), waarbij het gedrag van de verdachte tijdens het delict of de verhoren tal van vragen oproept aangaande zijn psychische toestand, een merkwaardig of bijzonder delict; een bijzondere interactie tussen de verdachte en zijn relaties en/of slachtoffers; of vrees voor escalatie van het criminele gedrag (Prinsen, 2020). Ook mediagevoeligheid kan een indicatiecriterium vormen, of de gevoelde noodzaak van informatie over de culturele achtergrond van een onderzochte in samenhang met een psychische stoornis en delict. In het PBC kan daartoe een gespecialiseerde externe deskundige bij het onderzoek worden betrokken (Prinsen, 2020).
In het PBC kent men sinds 2017-2018 een nieuwe aanpak om bij weigerende onderzochten de onderzoeksopdracht toch zoveel mogelijk te kunnen uitvoeren. De observatie van weigerende observandi is geïntensiveerd en er wordt meer ingezet op het verleiden en stimuleren van de onderzochten tot observeerbaar gedrag dat mogelijk inzicht kan geven in aanwezige stoornissen, door het aanbieden van een gedifferentieerd dagprogramma en meer aandacht voor zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Hoewel een klinisch onderzoek meer mogelijkheden kent om tot een onderzoeksresultaat te komen bij onderzochten die hun medewerking (gedeeltelijk) weigeren, komt het ook in de klinische setting voor dat de rapporterend psychiater (en psycholoog) alsnog niet tot een advies en conclusies kunnen komen. Specifiek voor deze situatie is sinds 28 november 2019 een nieuwe regeling van toepassing, de ‘regeling weigerende observandi’ (Besluit Adviescommissie Gegevensverstrekking Weigerende Observandi, instelling per 28 november 2019). In artikel 37a leden 6-9 Sr is geregeld dat van verdachten die medewerking weigeren en in het PBC opgenomen zijn geweest, tòch zonder hun toestemming, bestaande medische gegevens bij (voormalige) behandelaren kunnen worden opgevraagd. De behandelaar is verplicht deze informatie te verstrekken. Hiertoe dient de officier van justitie de Adviescommissie Gegevensverstrekking Weigerende Observandi een opdracht te geven om te adviseren over de aanwezigheid en bruikbaarheid van persoonsgegevens over een mogelijke psychische stoornis bij een verdachte. Hieraan zal veelal een advies van het PBC voorafgaan, in die zin dat de rapporteurs van het PBC in het rapport de mogelijkheid hebben om aan te geven of de verwachting bestaat dat er behandelinformatie beschikbaar zou kunnen komen die zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de vraagstelling (Buylinckx & Verkes, 2020; Mevis, 2019; Prinsen, 2018).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Deze aanbeveling is gebaseerd op het feit dat de opdrachtgever verlangt dat de rapporterend psychiater rapporteert en de vragen die gesteld worden beantwoordt. In geval van weigering is beantwoording van de vragen vaak lastiger voor een rapporterend psychiater.
Onderbouwing
Achtergrond
In de tijd heeft een verschuiving plaatsgevonden ten aanzien van de omgang met onderzochten die weigeren om mee te werken. Waar in de periode voor 1988 in het bijzonder in het Pieter Baan Centrum het beleid was dat over weigerende observandus niet gerapporteerd kon worden om medisch-ethische redenen, werd dit na die tijd problematisch vanwege de wetswijziging die inhield dat voor het opleggen van een tbs-maatregel een multidisciplinair gedragsdeskundig rapport verplicht werd. Als geen rapport was opgemaakt in geval van een weigering konden weigeraars een tbs-maatregel ontlopen. De Hoge Raad stelde echter dat geen wettelijke bepaling voorschrijft dat het advies van gedragsdeskundigen tot stand moet zijn gekomen met medewerking van de verdachte of na één of meer met hem gevoerde gesprekken (HR 29 juni 1993, ECLI:HR:NL:1993:2C8444, NJ 1994/48 m.nt. Van Veen). Een onderzoek kan zich beperken tot observatie van de verdachte, kennisneming van zijn gedragingen, alsmede bestudering van andere hem betreffende rapportage, indien hij tot communicatie met de deskundigen niet in staat of bereid is. In een reparatiewet van 1994 werd het daarom (juridisch) mogelijk om klinische observatie in het PBC te laten plaatsvinden tegen de wil van de verdachte en kon bij weigeraars de eis van een multidisciplinair gedragsdeskundig advies als voorwaarde voor tbs buiten toepassing worden verklaard. Bij uitzondering kon dan ook een recent multidisciplinair rapport over de reden van de weigering volstaan, terwijl de rechter zich zoveel mogelijk door een ander (ouder) advies of rapport kon laten voorlichten. Desondanks bleek het probleem rondom weigerende onderzochten en het daarmee (kunnen) ontlopen van een tbs-maatregel met de wetswijzigingen van 1994 nog niet opgelost. Politiek en maatschappelijk werd het probleem ook daarna met enige regelmaat aan de orde gesteld. In 2010 werd een burgerinitiatief ingediend om te voorkomen dat onbehandelde, en daardoor nog steeds gevaarlijke misdadigers, na een gevangenisstraf zouden kunnen terugkeren in de maatschappij (Van der Wolf, 2022). De aandacht voor de problematiek van de weigerende verdachte is vanaf dat moment weer toegenomen vanwege geruchtmakende zaken en kreeg in 2012 vorm door opname van de regeling weigerende observandi in het wetsvoorstel Forensische Zorg (Labree, 2022).
Verdachten kunnen om uiteenlopende redenen weigeren mee te werken aan het onderzoek (NIFP, 2011). De weigering kan bijvoorbeeld plaatsvinden vanwege de pathologie van de verdachte, maar ook voortkomen uit procespositie, bijvoorbeeld uit vrees voor een tbs-maatregel of uit vrees (alsnog) iets te gaan zeggen waarmee de bewijsbeslissing zou kunnen worden onderbouwd.
Een weigering komt zowel voor in klinisch rapportageonderzoek als in ambulant rapportageonderzoek (Nagtegaal, 2018). Hoewel de rapporterend psychiater de opdracht heeft gekregen (van de officier van justitie of de (rechter-) commissaris) om rapportage uit te brengen en het dus juridisch mogelijk is om tegen de wil van verdachte te rapporteren, is het aan de onderzoeker om te wegen in hoeverre het onderzoeksmateriaal hem in staat stelt de vragen van de rapportage te beantwoorden. In een ambulant onderzoek kan een verdachte zelfs weigeren de onderzoeker onder ogen te komen, diens inspanningen om onderzochte in ieder geval zelf kort te zien ten spijt. Een psychiatrisch onderzoek zonder anamnese, zonder exploratie, zonder observatie en zonder testmogelijkheid is natuurlijk ernstig gemankeerd. Bij een klinisch onderzoek in het Pieter Baan Centrum of JJI Teylingereind wordt in ieder geval enige observatie mogelijk, maar ook daar kan een onderzoek door het volledig ontbreken van anamnese, exploratie en testen fors beperkt zijn. Een verdachte kan ook gedeeltelijk meewerken aan het onderzoek, dus wel in gesprek gaan met rapporterend psychiater, maar (bijvoorbeeld) niet meewerken aan testonderzoek of niet over het tenlastegelegde willen praten.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden, is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat er geen wetenschappelijk onderzoek is verricht naar deze uitgangsvraag. De werkgroep heeft zich gebaseerd op ontwikkelingen in de praktijk van het onderzoek pro Justitia, welke verschuivingen in de maatschappelijke en juridische visie op weigerende verdachte weerspiegelt.
Referenties
- Buylinckx D & Verkes RJ (2020). Verplicht doorbreken van medisch beroepsgeheim: uitgebalanceerde regeling of disproportioneel middel? JGGZR 2020-32, p. 44-54
- Geertsema H (2016). De nip-beroepscode geldt ook voor forensisch psychologen. De Psycholoog, juni, 52-57.
- Labree MJ (2022) Justitieel beleid forensische zorg. In: Van Marle HJC, Mevis PAM, Roza SJ en Van der Wolf MJF (red). Gedragskundige rapportage in het strafrecht, 3e druk. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, p. 196-199.
- Merckelbach H & van Koppen PJ (2016). Ethische babbels over de zaak De Ruiter. De Psycholoog 51: 23-25
- Mevis PAM, Klappe AWT, Van der Wolf MJF (2019). Wet forensische zorg: doelen, middelen en verwachte knelpunten. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 5: 359-373.
- Nagtegaal MH (2018) Cahier 2018-15 Vijftien jaar weigerende verdachten in het Pro Justitia onderzoek. Prevalentie, informatiebehoefte officieren van justitie en rechters, en afdoeningen door de rechter. WODC
- NIFP. Weigeren, ontkennen en verlies van geheugen, aanbevelingen voor de PJ rapporteur. 2011
- Prinsen M (2018). Weigerrapportage in het Pieter Baan Centrum. Tijdschrift voor rechtspraak en straftoemeting 2: 55 - 68.
- Prinsen M (2020) Het juridisch kader. In: Den Boer T, Beekman JE, Koenraadt F (red.), De persoon van de verdachte. De rapportage pro Justitia vanuit het Pieter Baan Centrum, Den Haag: Boom juridisch 2020, p. 32.
- Van der Wolf MJF (2022). Gedragskundige rapportage in historisch perspectief. In: Van Marle HJC, Mevis PAM, Roza SJ en Van der Wolf MJF (red). Gedragskundige rapportage in het strafrecht, 3e druk. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer, p. 170-178
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-01-2024
Laatst geautoriseerd : 30-01-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die betrokken zijn bij de psychiatrische Pro Justitia rapportages.
Werkgroep
- dr. S.J. Roza, Universitair hoofddocent Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
- prof. dr. G. Meynen, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (vicevoorzitter)
- drs. Th.J.G. Bakkum, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. M. van Berkel, psychiater en hoofd vakgroep Psychiatrie Pieter Baan Centrum. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. T. den Boer, psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. C. van Gestel, psychiater en geneesheer-directeur. Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs
- Prof. Dr. M. Jelicic, Hoogleraar Neuropsychologie en Recht
- dr. F.A. Jonker, klinisch neuropsycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- M.J. Markx, patiëntvertegenwoordiger. Ypsilon - MIND
- dr. J. Meijers, Universitair docent en gezondheidszorgpsycholoog. Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (tot juni 2021)
- dr. U.W. Nabitz, GZ psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- mr. dr. M.M. Prinsen, jurist en senior wetenschappelijk onderzoeker. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
- prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- prof. dr. V. de Vogel, hoogleraar Forensische Zorg en lector Werken in Justitieel Kader
Adviesgroep
- drs. N.J.M. Arts, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- mr. drs. F.A.M. Bakker, senior raadsheer. Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen
- drs. E.W.M. van den Broek, klinisch psycholoog & onderzoeker.
- mr. W.A.F. Damen, senior strafrechter. Nederlandse Vereniging voor Rechtspraak
- dr. N. Duits, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. J. van Hoey Smith, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- drs. E. van Laarhoven-Aarts, klinisch psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- T. Visser, verpleegkundig specialist GGZ. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- drs. M.F. de Vries, psychiater en directeur inhoud. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
Met ondersteuning van
- drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. F. Ham, adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. Lamberts, senior adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. S.J. Roza |
* Universitair Hoofddocent Forensische Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam |
* Lid kernredactie Tijdschrift voor Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
prof. dr. G. Meynen |
* Psychiater GGZ inGeest Amsterdam |
* Lid Programmacommissie Kwaliteit Forensische Zorg: met name beoordelen projectvoorstellen, resultaten en opstellen calls voor onderzoek (vacatiegeld) |
Eigen wetenschappelijke ideeën en inzichten ten aanzien van forensische psychiatrie. |
Geen actie |
|
drs. Th.J.G. Bakkum |
* Forensisch psychiater NIFP |
* Pro Justitia rapporteur, ingeschreven in het NRGD voor de deskundigheidsgebieden psychiatrie strafrecht volwassen en psychiatrie strafrecht jeugd - betaald per opdracht |
Deelname aan de commissie is gezien mijn werkzaamheden bijna niet te vermijden en kan mijn reputatie bevestigen, misschien nog vergroten. Dat levert echter geen mogelijkheden op tot vermarkting, financieel voordeel dan wel een functie bij een andere organisatie |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
* Lid Adviescommissie Verloftoetsing Terbeschikkinggestelden (AVT), betaald * Lid Commissie Ethiek, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Een bijdrage aan de totstandkoming van de nieuwe richtlijn kan niet los gezien worden van mijn overige professionele activiteiten, met name als forensisch gedragskundige. In die zin is er dus een verwevenheid tussen deze bijdrage en het werk in het Pieter Baan centrum. Deze is niet van financiële aard |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
Psychiater, hoogleraar forensische psychiatrie, Afd. Psychiatrie, Radboudumc/ Sectie Strafrecht en criminologie Radboud Universiteit |
* Psychiater, programmaleider, Kairos, forensisch psychiatrische polikliniek Pompestichting (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. T. den Boer |
Psychiater Pieter Baan Centrum |
|
Geen |
Geen actie |
|
drs. M. van Berkel |
Psychiater/ Manager Zorg en rapportage NIFP |
Pro Justitia rapporteur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. C. van Gestel |
De Forensische Zorgspecialisten, geneesheer-directeur en behandelend psychiater de Waag Flevoland |
* GgZ Centraal: achterwacht buiten kantoortijden voor kliniek en crisisdienst, 1 uur per week (bezoldigd) |
Op deze manier is er geen financieel belang. Het is uiteraard zo dat taken die voortvloeien uit de richtlijn kunnen leiden tot een hoger of lager uurtarief, omdat de tarifering van onderzoek pro Justitia niet direct aan de richtlijn vasthangt.
Geen direct belang meer, mijn deelname vindt wel plaats in overleg met het nieuwe bestuur van de Vereniging voor Rapporteurs pro Justitia. |
Geen actie |
|
mr. dr. M.M. Prinsen |
* Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Senior juridisch onderzoeker |
* Nederlands Register voor Gerechtelijk Deskundigen, toetser FPPO, DNA, Rechtspsychologie (vergoeding) |
Het NIFP bemiddelt de opdrachten tot gedragskundige rapportage in strafzaken aan deskundigen die zijn geregistreerd in het NRGD. Het NIFP heeft een belang bij heldere en goede richtlijnen, omdat dat het werk van de gedragskundig rapporteurs ten goede komt en hun positie verduidelijkt. Dit levert geen financiële voordelen op.
Het NRGD beschikt over een register waarin deskundigen zijn opgenomen. Toetsers beoordelen geanonimiseerde rapportages aan de hand van bestaande richtlijnen. Het is van belang dat die helder en eenduidig zijn. Dit levert geen financiële voordelen op. |
Geen actie. |
|
dr. V. de Vogel |
* Lector Werken in Justitieel Kader, Kenniscentrum Sociale Innovatie, Hogeschool Utrecht |
* Wetenschappelijk adviseur Adviescollege Verloftoetsing tbs (AVT), betaald |
Niet van toepassing voor zover ik nu kan overzien. Ik ben wel betrokken in onderzoek naar - en ontwikkeling van risicotaxatie-instrumenten, maar heb daar geen persoonlijk gewin bij |
Geen actie |
|
M.J. Markx |
Vereniging Ypsilon, Medewerker adviesdienst, vrijwilligersondersteuning en projecten |
* Bestuurslid Bewonersvereniging Bachplein Schiedam, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
dr. U.W. Nabitz |
* GZ psycholoog niet praktiserend *Senior onderzoeker en kwaliteitsadviseur bij Inforsa van Arkin * Voorzitter NIP sectie Forensische Psychologie *Bestuursfuncties bij het NIP |
*Onbetaalde adviesfuncties bij het EFP voor de ontwikkeling van richtlijnen en prestatie indicatoren * Op honoraarbasis wetenschappelijk onderzoeker en kwaliteitsadviseur |
Geen |
Geen actie |
|
dr. F.A. Jonker |
Klinisch Neuropsycholoog, Leadexpert Neuropsychiatrie, Altrecht. Klinisch neuropsycholoog werkzaam bij het NIFP/ Neuropoli
Docent/onderzoeker Vrije Universiteit (detachering |
* PJ rapporteur (niet NRG geregistreerd) voor deelrapportages met betrekking op de neuropsychologie (vergoeding) * Voorzitter sectie GGZ (NIP), betaald. |
Geen. |
Geen actie |
|
Prof. Dr. M. Jelicic |
Hoogleraar Neuropsychologie en Recht, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Maastricht; universitair hoofdocent, Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, Universiteit Maastricht. |
Adviescommissie afgesloten strafzaken (ACAS), Hoge Raad der Nederlanden, betaald. Getuige-deskundige in strafzaken (circa 2 keer per jaar); de Universiteit Maastricht ontvangt hier een vergoeding voor. |
* Betrokken bij extern gefinancierd onderzoek naar bias in risicotaxatie (financier Europese Commissie); geen rol als projectleider. * Erkenning van expertise op gebied van amnesie bij verdachten. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het perspectief vanuit onderzochten door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en MIND voor de invitational conference. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Patiëntvertegenwoordiging in de werkgroep is gelopen via een werkgroeplid gemandateerd namens Ypsilon. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, MIND en Ypsilon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Weigeren, ontkennen en geheugenverlies |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 1. Omvang van de populatie (aantal onderzochten per jaar) is minder dan 5000. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten rondom het uitvoeren van psychiatrische rapportages pro Justitia. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Voor vraagstukken met een medische basis
Zoeken naar wetenschappelijke literatuur
Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond een aantal buitenlandse richtlijnen, doch stelde vast dat deze richtlijnen, door de specifieke Nederlandse context (zowel in wettelijke bepalingen als in het (forensisch) zorglandschap) beperkt bruikbaar zijn voor de huidige richtlijn.
Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de opdrachtgever(s) en de onderzochte relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
De GRADE-systematiek dient niet alleen ter beoordeling van het effect van een interventie, maar ook ter beoordeling van diagnostische vragen of vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).
Voor andersoortige vraagstukken
Voor een aantal andere uitgangsvragen leende beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek zich niet goed. Dit hangt samen met de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving, of het ontbreken van peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. In deze gevallen is ervoor gekozen om beschrijvend te werk te gaan. De richtlijncommissie heeft kennisgenomen van bestaande richtlijnen, wetsteksten, leerboeken, relevante artikelen en beschikbare jurisprudentie (zie de literatuurlijst bij de betreffende module). De werkgroep heeft zich daarnaast gebaseerd op expert-opinion, door (onder andere) gebruik te maken van de eigen – uitgebreide - ervaringen met het onderhavige onderzoek en rapportage in strafzaken, of door het inroepen van specifieke (juridisch-wetenschappelijke) expertise.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten vanuit de expertise van de werkgroepleden en adviesgroepleden, waarden en voorkeuren van onderzochten en/of hun naasten, kosten (middelenbeslag), beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is waar mogelijk gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare (wetenschappelijke) bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten. De kracht van het (wetenschappelijk) bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van onderzochten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor onderzochten, behandelaars en beleidsmakers. Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele onderzochte.
Organisatie van de rapportagepraktijk
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitbrengen van een rapportage (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie en samenwerking.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID:PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun x0;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review.PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann A, Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc.2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.