Bijzondere diagnostiek in strafzaken: het gebruik van psychoactieve stoffen en de overwegingen in relatie tot delictgedrag
Uitgangsvraag
Hoe kan een psychiater die rapporteert in strafzaken middelengebruik onderzoeken en wegen?
Hoe besteedt de psychiater aandacht aan de eventuele rol van middelengebruik bij de totstandkoming van het ten laste gelegde?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Exploreer of er sprake is van middelengebruik (alcohol, drugs en/of medicatie) voorafgaande aan het ten laste gelegde. Beschrijf zo goed mogelijk welke factoren bekend zijn, maar leg ook uit welke informatie ontbreekt. Gebruik tevens informatie uit het proces verbaal.
Overweeg om een ter zake deskundige, bijvoorbeeld een klinisch farmacoloog te raadplegen.
Aanbeveling-2
Interpreteer mogelijke effecten op basis van wat in het algemeen bekend is over de effecten bij een bepaalde spiegel van het specifieke middel en wat eventueel bekend is over het mogelijke individuele effect bij betrokkene. Beschrijf in hoeverre deze mogelijke effecten kunnen hebben doorgewerkt in de totstandkoming van het ten laste gelegde.
Aanbeveling-3
Beschrijf, indien er sprake is van een psychische stoornis die van invloed was op het gedrag rondom het ten laste gelegde, hoe het middelengebruik van invloed kan zijn geweest op het ontstaan of voortduren van de stoornis.
Aanbeveling-4
Geef informatie over het ontstaan van de intoxicatie en/of psychische stoornis ten tijde van het ten laste gelegde door middelengebruik. Beschrijf in hoeverre de onderzochte zich bewust kon zijn van de mogelijke effecten en of er factoren waren die gedragsalternatieven op het moment van inname van het middel hebben beperkt. Beschrijf of een psychiatrische stoornis een rol speelde bij het middelengebruik.
Aanbeveling-5
Betrek de ernst van eventuele stoornis in middelengebruik bij de inschatting van het risico op recidief delictgedrag en geef aan welke behandeling vanuit gedragskundig opzicht geïndiceerd is.
Overwegingen
Het geheel van psychoactieve middelen die beschikbaar zijn en die gebruikt worden, is groot, verandert voortdurend en is afhankelijk van woon- en leefomgeving van de onderzochte. Meer recent wordt bijvoorbeeld vaker afhankelijkheid van oxycodon en fentanyl gezien, terwijl grootschalig misbruik van deze middelen een tijd geleden nog onbekend was. Ook neemt het aantal ‘designer drugs’ (nieuwe psychoactieve stoffen) snel toe, waarbij over de effecten vaak nog weinig bekend is (denk aan 4-FA (4-fluoramfetamine), 2C-B (4-broom-2,5-dimethoxyfenethylamine), 3-MMC (3-methylmethcathinon), en 4-MMC (mefedron)). Voor de overzichtelijkheid beperken we ons tot de Nederlandse indeling (Kerssemakers , 2008) en de classificatiecriteria van de DSM-5 TR. In de DSM-5 TR wordt de ernst van de stoornis in middelengebruik nader gespecificeerd als licht, matig of ernstig. De MATE Module 1 is een bruikbaar instrument om middelengebruik in kaart te brengen (Schippers , 2007).
Het begrip intoxicatie wordt in deze richtlijn gebruikt wanneer er sprake is van een toestand met problematische gedrags- of psychische veranderingen, ontstaan tijdens of kort na gebruik van een middel, overeenkomstig de DSM-5 TR-classifcatie. Een intoxicatie betekent niet direct dat er sprake is van een stoornis in middelengebruik en omgekeerd hoeft de aanwezigheid van een stoornis in middelengebruik niet altijd samen te gaan met een intoxicatie ten tijde van het ten laste gelegde (de Haan , 2021).
Directe invloed
Situaties van directe invloed
Bij directe invloeden kan onderscheid worden gemaakt tussen twee vormen: 1) het middel is bewust genomen als voorbereiding op delictgedrag of 2) er was voorafgaande aan het nemen van het middel geen intentie tot het delictgedrag, maar onder invloed van het middel werd de drempel tot delictgedrag verlaagd. Een voorbeeld van de eerste situatie is het zichzelf moed indrinken of het gebruik van stimulantia om confrontatie met anderen aan te gaan. Ook bij misdrijven als diefstal worden soms door de daders tevoren angst-dempende middelen of juist concentratie-verbeterende middelen gebruikt. Bepaalde middelen, bijvoorbeeld stimulantia, kunnen het gevoel van zelfvertrouwen vergroten (Verkes & Arends, 2016). Naast een direct farmacologisch effect zal ook de verwachting van het effect een belangrijke rol spelen. In het geval van de tweede situatie kan het gebruik van het middel de drempel verlagen om tot bijvoorbeeld geweld of tot seksueel grensoverschrijdend gedrag over te gaan. Zo verlaagt alcohol de impulscontrole, dempt angst en verlaagt daarmee ook de drempel voor ongewenst gedrag. Alcohol kan ook leiden tot een verminderd vermogen om de aandacht te switchen en kan een vijandige interpretatie-bias versterken (Giancola , 2010). Uiteraard is het onderscheid tussen situatie 1) en 2) niet altijd scherp te maken. Gedragskundig zal men in beide situaties zeggen dat er sprake was van een ‘intoxicatie’ die van invloed was op de totstandkoming van het ten laste gelegde. In tabel 1 zijn van een aantal groepen van middelen met voorbeelden genoemd van intoxicatieverschijnselen en de mogelijke relevantie voor psychiatrisch pro Justitia onderzoek.
Tabel 1. Overzicht van de groepen van middelen, voorbeelden en intoxicatieverschijnselen, mede gebaseerd op DSM-5 TR, hoofdstuk Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen (APA 2014)
|
Hoofdgroep |
Voorbeelden |
Voorbeelden intoxicatieverschijnselen |
Mogelijke relevantie voor pro Justitia onderzoek |
|
Alcohol |
|
Ongearticuleerd spreken, coördinatiestoornissen, onzekere gang, nystagmus, aandachts-of geheugenstoornis |
angstdempend en ontremmend effect, verhoogt bij daarvoor gevoelige personen de neiging agressief te reageren, anterograde amnesie |
|
Opioïden |
Heroine, morfine, methadon, oxycodon, fentanyl |
Euforie gevolgd door apathie, agitatie of vertraging, pupilvernauwing, slaperigheid, ongearticuleerd spreken, aandachts-of geheugenstoornis |
Verminderd oordeelsvermogen, psychotische verschijnselen, anterograde amnesie |
|
Hypnotica en anxiolytica |
Benzodiazepinen, in vele varianten beschikbaar, gamma-hydroxyboterzuur (GHB) |
Zie alcohol, maar ontremming bij benzodiazpinen, minder karakteristiek, vooral bij de kortwerkende, vooral bij jeugdigen onder de 18 jaar en ouderen boven de 65 jaar (Paton, 2002) |
Zie alcohol, met name het gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen en alcohol kan het effect van alcohol versterken. |
|
Stimulantia |
Cocaïne, (meth)amfetamine, methylfenidaat, nieuwe synthetische middelen |
Tachycardie of bradycardie, pupilverwijding, transpireren of rillingen, misselijkheid, agitatie of vertraging |
Toegenomen zelfvertrouwen, psychotische verschijnselen |
|
Psychedelica |
Lyseginezuurdi-ethylamide (LSD), mescaline, ketamine, psilocybine (paddo’s), fencyclidine (PCP) |
Verruiming van bewustzijn, geluid-, gezichts-, zelf- en tijdsperceptie. Eventuele lichamelijke reacties: nystagmus, tachycardie, ataxie, dysartrie, hyperacusis |
Agitatie, impulsiviteit, verminderd oordeelsvermogen, onvoorspelbaar gedrag, psychotische verschijnselen, anterograde amnesie |
|
Cannabinoïden |
Cannabis, marihuana, hasj, wiet |
Coördinatiestoornissen, euforie, vertraagde tijdsbeleving, conjunctivale vaatinjectie, toegenomen eetlust, droge mond, tachycardie, "high gevoel", cannabis psychose |
Verminderd oordeelsvermogen, psychotische verschijnselen, anterograde amnesie |
Relatie met straftoemeting
Met het oog op de straftoemeting is het voor de rechter van belang meer inzicht te verkrijgen in de motivatie voor het gebruik van het middel, de relatie tussen het gebruik van het middel en het ten laste gelegde gedrag, via veranderingen in cognities en in emotie- en gedragsregulatie. Gebruik van middelen kan zowel een reden vormen om een relatief zwaardere straf op te leggen als een (gedeeltelijke) schulduitsluitingsgrond vormen. De rapporterend psychiater geeft vanuit zijn expertise informatie over de mogelijke relatie tussen middelengebruik en het ten laste gelegde. Het helpt daarbij te weten wat de bloedspiegel was ten tijde van het ten laste gelegde. Voor een intoxicatie is tenminste een bepaalde minimum bloedspiegel vereist. De spiegel is in de praktijk echter zelden bekend. Het is in ieder geval van belang zo goed mogelijk na te gaan of, gezien de tijd tussen inname en delict, verwacht mag worden dat er een effectieve spiegel was. Observaties opgetekend in het proces verbaal van politie kunnen ook bijdragen aan de aannemelijkheid van het bestaan van een intoxicatie. De rapporterend psychiater maakt de mogelijke invloed op het delictgedrag inzichtelijk vanuit de kennis over de bekende farmacologische effecten van het specifieke middel. De relatie tussen spiegel en effect kent een interindividuele variantie (Kuypers , 2018), waardoor altijd enige onzekerheid blijft bestaan over de relatie tussen de spiegel en de effecten in het individuele geval. Het is daarom ook relevant om informatie te verzamelen over de cognitieve, emotionele en gedragsmatige effecten van het middel bij de onderzochte in eerdere omstandigheden en situaties waarin (soortgelijke hoeveelheden van) het middel is gebruikt.
Als het middel genomen is ter voorbereiding op delictgedrag (situatie 1) zal de strafbaarheid van verdachte meestal niet verminderen. Sterker nog, het OM hanteert als aanwijzing, dat geweldsdelicten gepleegd onder invloed van een middel zwaarder bestraft moeten worden. Wanneer iemand wordt aangehouden met verdenking op een geweldsdelict, zijn opsporingsambtenaren bevoegd om een adem-, speeksel- of andere testen uit te voeren om vast te stellen of het delict onder invloed van een middel is gepleegd (art. 55d lid 1 Sv; Staatsblad 106, nr. 353). De resultaten van deze testen kunnen vervolgens betrokken worden bij de vordering van het OM en de door de rechter op te leggen sanctie.
Als het ten laste gelegde gepleegd onder invloed van een middel niet tevoren beoogd was (situatie 2), zal ook dit meestal niet leiden tot verminderde strafbaarheid, behalve als het niet aan de onderzochte te verwijten valt dat deze het middel tot zich heeft genomen. Zoals we hieronder uitvoeriger zullen beschrijven, vallen aan verwijtbaarheid van gedrag onder invloed van een middel twee aspecten te onderscheiden: a) was het effect te voorzien en b) was er controle mogelijk over het gebruik. Als de onderzochte niet wist dat hij/zij het middel tot zich nam of het middel onder dwang heeft genomen, is het niet relevant of het effect zou kunnen zijn voorzien. Er is dan geen sprake van verwijtbaar gebruik. Dit kan bijvoorbeeld voorgekomen in situaties waarin gamma-hydroxyboterzuur (GHB) aan een drankje was toegevoegd, bijvoorbeeld om iemand gewilliger te maken voor het hebben van seksueel contact. Onder invloed van de ontremmende werking van de GHB zou iemand over kunnen gaan tot disproportioneel geweld. Het kan ook zijn dat een onderzochte niet op de hoogte was of kon zijn van de mogelijke effecten die uiteindelijk zijn opgetreden, bijvoorbeeld omdat een middel of medicijn vervuild is met andere werkzame stoffen of omdat er een zeer zeldzame bijwerking is opgetreden. Ook is het mogelijk dat iemand wel goed op de hoogte was (of had kunnen zijn) van de effecten van het gebruik van het middel, maar door verslaving aan het middel, geen of minder controle had over zijn gebruik. De geschetste situaties zouden kunnen leiden tot verminderde toerekenbaarheid.
Indirecte invloed
Het gebruik van een middel kan (mede) de oorzaak zijn van het ontstaan, verergeren of in stand houden van een psychiatrisch toestandsbeeld. Zo kunnen het gebruik van cannabis of stimulantia bij daarvoor gevoelige personen een psychotisch en/of manisch beeld uitlokken of onderhouden (Hall & Degenhardt, 2009, Moore , 2007; Bramness & Rognli, 2016). Gebruik van een middel of juist onttrekking van gebruik kan aanleiding geven tot een delirant beeld. Hallucinogene middelen als lysergeenzuurdi-ethylamide (LSD) en psilocybine kunnen in het verlengde van het gewenste effect ook een paranoïde psychotisch beeld veroorzaken dat van invloed kan zijn op delictgedrag (Holoyda, 2020). Als de psychose is ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie of door onttrekking van het middel (of na blootstelling aan een geneesmiddel) kan zijn voldaan aan de DSM-5 TR-criteria van een psychotische stoornis door een middel/medicatie. Het is belangrijk een dergelijke classificatie te onderscheiden van een reeds aanwezige (kwetsbaarheid voor) een psychotische stoornis, die door een middel is geluxeerd of onderhouden.
Als de rapporterend psychiater concludeert dat een psychische stoornis, ontstaan na gebruik of juist staken van een middel, deels of geheel heeft doorgewerkt in de totstandkoming van het tenlastegelegde, wordt vervolgens nadere informatie gegeven zodat de rechter kan oordelen over eventuele ‘anterieure verwijtbaarheid’ in het ontstaan van deze stoornis. Hierbij kan men denken aan het gebruik van middelen of aan het niet opvolgen van behandelvoorschriften, zoals het niet nemen van voorgeschreven medicatie, of het tegen uitdrukkelijk advies van de voorschrijvend behandelaar toch gebruiken van alcohol en/of drugs, of juist het onbegeleid plotseling stoppen met bepaalde geneesmiddelen. Bij verwijtbaarheid van gedrag spelen in deze context dezelfde twee aspecten een rol als die beschreven in de laatste alinea over de directe invloed van een middel: 1) Was het ontstaan van symptomen (van een van de voornoemde stoornissen) te voorzien? 2) Was er de mogelijkheid zich anders te gedragen of af te zien van het gebruik van het middel?
Voorzienbaarheid
Uit de jurisprudentie van de Hoge Raad blijkt dat wordt aangenomen dat het van ‘algemene bekendheid’ is dat ‘middelen als heroïne- en cocaïne de wil en het normbesef van de gebruiker kan aantasten’ (HR 9 juni 1981, ECLI:NL:PHR:1981:AC0902). Meer recent oordeelde de Hoge Raad dat cannabisgebruik ‘risico’s, waaronder riskant gedrag, met zich mee kan brengen’, en dat het ‘een feit van algemene bekendheid dat de invloed van cannabis van persoon tot persoon kan verschillen’ (HR 12 februari 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC3797, NJ 2009, 263 m.nt. Keijzer). Vanuit psychiatrisch perspectief is de voorzienbaarheid voor een individu vaak minder duidelijk. Als een onderzochte een middel eerder gebruikt heeft, is het van belang de effecten voor dit individu van dit eerdere gebruik te beschrijven, maar een beginnende middelengebruiker zal vaak nog weinig weet hebben van het effect van het middel op zijn/haar denken, voelen en handelen. Bovendien kan er binnen de persoon van de onderzochte allerhande problematiek en/of stoornis(sen) van invloed zijn op het voorzien van effecten van middelengebruik. Aanbevolen wordt deze kennis zo zorgvuldig mogelijk te verwoorden in het rapport, zonder verwijzing naar het (juridische) begrip ‘culpa in causa’ (zie verder module 6 Het advies over toerekenen).
Controle over gebruik
Controle over het gebruik is sterk afgenomen wanneer er sprake is van een afhankelijkheid van het middel (verslaving). Dit impliceert echter nog niet dat een onderzochte met een verslavingsstoornis in het geheel geen rekening kan houden met de context waarin hij of zij gebruikt om zo het risico op ongewenst gedrag zo laag mogelijk te houden, bijvoorbeeld het bezit van een wapen of het zich begeven in een bepaalde sociale situatie. Het kan zijn dat het overmatig gebruik zelf samenhangt met een andere psychiatrische stoornis, zoals een schizofreniespectrumstoornis, stemmingsstoornis of een posttraumatische stressstoornis. Het middel wordt dan soms genomen als een vorm van zelfmedicatie om de angst te verminderen. Ook kan een stoornis de controle over middelengebruik ondermijnen, zoals bijvoorbeeld in een manische episode. Soms wordt geëxperimenteerd met middelen onder druk van een groep, bijvoorbeeld door jongeren. De mate waarin cognitieve schade is opgetreden als gevolg van gebruik kan voorts een onderhoudende rol spelen in het gebruik omdat het hiermee moeilijker is om impulsen af te remmen (en dus niet terug te vallen). De rapporterend psychiater dient dergelijke factoren te beschrijven, zodat de rechter de nodige informatie heeft om een oordeel te kunnen vormen over de controle die een verdachte nog had op het moment dat hij het middel innam.
Onttrekking na langdurig gebruik
Het abrupt stoppen met een middel door een individu die daar door regelmatig dagelijks gebruik afhankelijk van is geworden, kan leiden tot agressief gedrag in het kader van onttrekkingsverschijnselen. Men ziet dit met name bij dempende middelen. Onttrekking van alcohol kan een toestandsbeeld geven bestaande uit onder andere agitatie, angst en lichamelijke opwinding (Hall & Zador, 1997). In ernstige gevallen kunnen hallucinaties en een delier optreden. Met name een delirant beeld kan gepaard gaan met ernstig gewelddadig gedrag. Indien er bij alcoholonttrekking een insult optreedt, kan betrokkene in de postictale periode (dit is de fase van herstel na een insult waarbij nog een veranderde gewaarwording aanwezig is) gedurende minuten tot uren verward, inadequaat en soms afwerend en agressief gedrag vertonen. Ook het abrupt stoppen van GHB bij daaraan verslaafde individuen geeft zonder adequate behandeling in meer dan de helft van de gevallen een delier (McDonough , 2004). Een aanzienlijk deel van zware cannabisgebruikers ervaart verandering in stemming en gedrag gedurende perioden van abstinentie, waaronder verschijnselen van verhoogde prikkelbaarheid en agressie (Smith , 2013). Ook hier is het van belang een beschrijving te geven van de effecten van een eventuele eerdere onttrekking bij onderzochte.
Geneesmiddelen
In zeldzame gevallen kunnen geneesmiddelen bijwerkingen hebben die mede leiden tot delictgedrag (Verkes & Roef, 2018). Dit is beschreven voor bijvoorbeeld serotonerg werkende antidepressiva (selectieve serotonine heropname remmers, SSRIs), benzodiazepinen, stimulantia, dopaminerg werkende middelen gebruikt bij de ziekte van Parkinson, anti-epileptica en testosteron verhogende middelen en anabole steroïden (Rouve, 2011; Moore, 2010; Santens, 2018; Hansen, 2018; Van de Ven, 2023). Ook hier kan het gaan om een direct of indirect effect van het gebruik van een middel of juist van het staken van het middel na langdurig gebruik. Meestal wordt iemand die het medicament gebruikt volgens (medisch) voorschrift niet (zelf) verantwoordelijk gehouden voor de ontstane gedragseffecten. Echter, ook als in algemene zin voor een specifiek geneesmiddel een relatie met gewelddadig gedrag beschreven is, dan nog is het lastig om vast te stellen of deze causale relatie ook bestond in een individueel geval. Er zijn handreikingen te doen om op gestructureerde wijze de oorzakelijkheidsrelatie te taxeren (Verkes, 2021). In tabel 2 staat een overzicht van vragen die hierbij kunnen worden nagelopen.
Tabel 2. Overzicht van onderwerpen en vragen rondom oorzaak en gevolg van middelengebruik
|
Onderwerp |
Vragen |
|
Temporele relatie |
Ontstond het gedrag na start of dosisverhoging van het middel? |
|
Verdween de (neiging tot) het gedrag na het staken van het middel? |
|
|
Materiële verklaring van oorzakelijkheid |
Is er een andere waarschijnlijke verklaring voor het gedrag? |
|
Is een mogelijke relatie beschreven in de literatuur? |
|
|
Is er op grond van de literatuur een mechanisme bekend? |
|
|
Rechallenge |
Was er sprake van een herhaalde blootstelling en werd het gedrag ook bij die eerdere blootstellingen gezien? |
Psychiatrische stoornis na staken geneesmiddel
Wanneer er een terugval is in een psychose of een manie na het tegen advies staken van een antipsychoticum of een stemmingsstabilisator bij een onderzochte die eerder werd gediagnosticeerd met een psychotische en/of bipolaire stoornis, dan wordt de rapporterend psychiater aanbevolen zo goed mogelijk te beschrijven wanneer en waarom de onderzochte stopte met het medicijngebruik. Hierbij kan het zeer relevant zijn (voor de mate van toerekenen door de rechter) om te beschrijven dat het staken van het middel reeds voortkwam uit verminderd of afwezig ziektebesef, of (bijvoorbeeld) vanuit grootheidsovertuigingen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De rapporterend psychiater betrekt mogelijk middelengebruik in zijn of haar onderzoek en geeft zo goed mogelijk aan wat de betekenis van het middelengebruik was rondom het ten laste gelegde. De rapporterend psychiater informeert de rechter zo goed mogelijk. Vaak is sprake van gebrekkige informatie (over bijvoorbeeld bloedspiegels, daadwerkelijk gebruikte middelen of hoeveelheden), en wordt ook tijdens het onderzoek niet duidelijk welke verschillende middelen (al dan niet tegelijkertijd) zijn gebruikt. Aanbevolen wordt om te beschrijven wat wel en niet bekend is geworden, en de beperkingen en onzekerheden aan te geven.
Onderbouwing
Achtergrond
Delicten wordt veelvuldig gepleegd onder invloed van middelen. Grofweg een derde van de geweldsdelicten in Nederland wordt gepleegd onder invloed van alcohol (Van Amsterdam & van den Brink, 2016). Daarnaast zijn met name de acute affecten van stimulerende middelen (cocaïne, (meth)amfetamine, en nieuwe stoffen binnen deze categorie) relevant. Bij patiënten die in de periode 2011-2017 forensische zorg ontvingen was ‘een stoornis in middelengebruik’ met 28% de meest gestelde primaire diagnose (Drieschner & Tollenaar, 2021). Daarom is het van belang dat de rapporterend psychiater zorgvuldig het middelengebruik exploreert en nagaat of er sprake is geweest van middelengebruik voorafgaande aan het ten laste gelegde. De omschrijving van de invloed van het middelengebruik op het ten laste gelegde is een essentieel onderdeel van de rapportage. Grofweg kan men onderscheid maken tussen een ‘directe’ en een ‘indirecte’ invloed. Met een directe invloed wordt een direct farmacologisch dosis-gerelateerd effect op emoties, cognities en het gedrag vooraf of tijdens het delict bedoeld. Een indirecte invloed van het middel betreft het ontstaan of in stand houden van een psychische stoornis die doorwerkt in emoties, cognities en het gedrag. Het onderscheid tussen een directe invloed en een indirecte invloed is in de praktijk niet altijd even duidelijk te maken. Een goede anamnese (mede op basis van de beschikbare stukken) is essentieel, maar leidt niet altijd tot helderheid over effecten van gebruik. Ook onthouding van eerder gebruikte middelen kan van invloed zijn geweest. Evenmin is het eenvoudig om de doorwerking van het gebruik van afzonderlijke middelen te wegen bij het gelijktijdig gebruik van meerdere middelen. Binnen het psychiatrische onderzoek in strafzaken zal ook de reden van het gebruik geëxploreerd worden, waaronder verslavings- en cravingaspecten. Gebruik van psychoactieve stoffen gaat al met al snel gepaard met onzekerheden in het pro Justitia onderzoek.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te beantwoorden, is geen systematische literatuuranalyse verricht. De werkgroep heeft zich gebaseerd op gangbare Nederlandse literatuur en recente overzichtsartikelen (o.a.Verkes & Fechner, 2022).
Referenties
- Van Amsterdam J & van den Brink W (2016) Epidemiologie van alcohol- en druggerelateerd geweld. In: Ramaekers JG, Verkes RJ, van Amsterdam JGC, van den Brink W, Goudriaan AE, Kuypers KPC, Arends R, Schellekens AFA (red) Middelengebruik en geweld. Een literatuurstudie naar de relatie tussen alcohol, drugs en geweld. WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, pp. 20-66
- American Psychiatric Association (2022). DSM-5 TR, beknopt overzicht van de criteria. Hoofdstuk Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
- Bramness JG, Rognli EB (2016). Psychosis induced by amphetamines. Curr Opin Psychiatry 29(4):236-41. Doi:10.1097/S0140-6736(07)61162-3
- Drieschner K & Tollenaar N (2021). Recidive tijdens forensische zorgtrajecten. WODC
- Giancola PR, Josephs RA, Parrott DJ, Duke AA (2010). Alcohol myopia revisited: Clarifying aggression and other acts of disinhibition through a distorted lens. Perspectives on Psychological Science 5:265-278
- De Haan H, Verkes RJ, de Jong C (2021). Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen. In: Blansjaar B, Van Kordelaar W, Prinsen M (red). Stoornis en Delict; Handboek psychiatrische en psychologische rapportage in strafzaken, 2e druk. Utrecht: Boom de Tijdstroom, blz. 195-220.
- Hall W & Degenhardt L (2009). Adverse health effects of non-medical cannabis use. Lancet 374(9698): 1383-1391. Doi:10.1016/S0140-6736(09)61037-0
- Hall W, Zador D (1997). The alcohol withdrawal syndrome. Lancet 349(9069): 1897-1900. Doi:10.1016/S0140-6736(97)04572-8
- Hansen CC, Ljung H, Brodtkorb E, Reimers A (2018). Mechanisms underlying aggressive behavior induced by antiepileptic drugs: focus on topiramate, levetiracetam, and perampanel. Behav Neurol 2018: 2064027. Doi: 10.1155/2018/2064027.
- Holoyda B (2020). The psychedelic renaissance and its forensic implications. J Am Acad Psychiatry Law 48(1): 87-97. Doi:10.29158/JAAPL.003917-20.
- Kerssemakers R, Meerten R, Noorlander E, Vervaeke H (2008). Drugs en alcohol; gebruik, misbruik en verslaving. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Kuypers K, Verkes RJ, van den Brink W, van Amsterdam J, Ramaekers JG (2018). Intoxicated aggression: do alcohol and stimulants cause dose-related aggression? A review. Eur Neuropsychopharmacol. Doi:10.1016/j.euroneuro.2018.06.001
- McDonough M, Kennedy N, Glasper A & Bearn J (2004). Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug Alcohol Depend 75(1): 3-9. Doi:10.1016/j.drugalcdep.2004.01.012
- Moore TJ, Glenmullen J, Furberg CD (2010) Prescription Drugs Associated with Reports of Violence Towards Others. PLoS ONE 5(12): e15337. Doi:10.1371/journal.pone.0015337
- Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis G (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 370(9584): 319-328. Doi:10.1016/S0140-6736(07)61162-3
- Paton C (2002). Benzodiazepines and disinhibition: a review. Psychiatric Bulletin 26: 460-462.
- Rouve N, Bagheri H, Telmon N, Pathak A, Franchitto N, Schmitt L, Rougé D, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL (2011). French Association of Regional PharmacoVigilance Centres. Prescribed drugs and violence: a case/noncase study in the French PharmacoVigilance Database. Eur J Clin Pharmacol 67(11):1189-98. doi: 10.1007/s00228-011-1067-7.
- Santens P, De Letter M, 1, Lees AJ, Krack P, van den Heuvel OA, Bloem BR (2018). Crime and Parkinson's: The jury is out. Mov Disord 33:1092-1094. Doi: 10.1002/mds.27436.
- Schippers GM, Broekman TB, Buchholz (2007). MATE, Handleiding & protocol. Nijmegen: Bèta Boeken.
- Smith PH, Homish GG, Leonard KE & Collins RL (2013). Marijuana withdrawal and aggression among a representative sample of U.S. marijuana users. Drug Alcohol Depend 132(1-2):63-68. Doi:10.1016/j.drugalcdep.2013.01.002
- Staatsblad 2016, nr. 353
- Van de Ven K, Malouff J, McVeigh J (2023) The Association Between the Nonmedical use of Anabolic-Androgenic Steroids and Interpersonal Violence: A Meta-Analysis Trauma Violence Abuse 15248380231186150. Doi: 10.1177/15248380231186150. Online ahead of print.
- Verkes RJ & Arends R (2016). Aard van het middelen-gerelateerd geweld individuele en situationele factoren. In: Ramaekers JG, Verkes RJ, van Amsterdam JGC, van den Brink W, Goudriaan AE, Kuypers KPC, Arends R, Schellekens AFA (red). Middelengebruik en geweld. Een literatuurstudie naar de rleatie tussen alcohol, drugs en geweld. WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie, pp. 151-188.
- Verkes RJ & Fechner E (2022). Middelengebruik, verslaving en culpa in causa. In: Van Marle HJC, Mevis PAM, Roza SJ en Van der Wolf MJF (red). Gedragskundige rapportage in het strafrecht, 3e druk. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer.
- Verkes RJ & Roef D (2018). Medicijngebruik, agressie en strafrechtelijke verantwoordelijkheid. In: Hummelen JW, Verkes RJ, van der Wolf MJF (red) Forensische psychiatrie en de rechtspraktijk. Utrecht: De Tijdstroom, p. 435-440.
- Verkes RJ (2021). Agressie als bijwerking van een serotonine-heropnameremmer (SSRI) bij onderzoek Pro Justitia. Expertise en Recht 6: 226-233.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-01-2024
Laatst geautoriseerd : 30-01-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante specialismen die betrokken zijn bij de psychiatrische Pro Justitia rapportages.
Werkgroep
- dr. S.J. Roza, Universitair hoofddocent Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
- prof. dr. G. Meynen, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (vicevoorzitter)
- drs. Th.J.G. Bakkum, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. M. van Berkel, psychiater en hoofd vakgroep Psychiatrie Pieter Baan Centrum. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. T. den Boer, psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. C. van Gestel, psychiater en geneesheer-directeur. Vereniging van Pro Justitia Rapporteurs
- Prof. Dr. M. Jelicic, Hoogleraar Neuropsychologie en Recht
- dr. F.A. Jonker, klinisch neuropsycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- M.J. Markx, patiëntvertegenwoordiger. Ypsilon - MIND
- dr. J. Meijers, Universitair docent en gezondheidszorgpsycholoog. Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (tot juni 2021)
- dr. U.W. Nabitz, GZ psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- mr. dr. M.M. Prinsen, jurist en senior wetenschappelijk onderzoeker. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
- prof. dr. R.J. Verkes, hoogleraar Forensische psychiatrie en psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- prof. dr. V. de Vogel, hoogleraar Forensische Zorg en lector Werken in Justitieel Kader
Adviesgroep
- drs. N.J.M. Arts, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- mr. drs. F.A.M. Bakker, senior raadsheer. Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen
- drs. E.W.M. van den Broek, klinisch psycholoog & onderzoeker.
- mr. W.A.F. Damen, senior strafrechter. Nederlandse Vereniging voor Rechtspraak
- dr. N. Duits, (kinder- en jeugd)psychiater. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
- drs. J. van Hoey Smith, neuroloog. Nederlandse Vereniging voor Neurologie
- drs. E. van Laarhoven-Aarts, klinisch psycholoog. Nederlands Instituut van Psychologen
- T. Visser, verpleegkundig specialist GGZ. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- drs. M.F. de Vries, psychiater en directeur inhoud. Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie
Met ondersteuning van
- drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. F. Ham, adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. Lamberts, senior adviseur. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
dr. S.J. Roza |
* Universitair Hoofddocent Forensische Psychiatrie, Erasmus MC Rotterdam |
* Lid kernredactie Tijdschrift voor Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
prof. dr. G. Meynen |
* Psychiater GGZ inGeest Amsterdam |
* Lid Programmacommissie Kwaliteit Forensische Zorg: met name beoordelen projectvoorstellen, resultaten en opstellen calls voor onderzoek (vacatiegeld) |
Eigen wetenschappelijke ideeën en inzichten ten aanzien van forensische psychiatrie. |
Geen actie |
|
drs. Th.J.G. Bakkum |
* Forensisch psychiater NIFP |
* Pro Justitia rapporteur, ingeschreven in het NRGD voor de deskundigheidsgebieden psychiatrie strafrecht volwassen en psychiatrie strafrecht jeugd - betaald per opdracht |
Deelname aan de commissie is gezien mijn werkzaamheden bijna niet te vermijden en kan mijn reputatie bevestigen, misschien nog vergroten. Dat levert echter geen mogelijkheden op tot vermarkting, financieel voordeel dan wel een functie bij een andere organisatie |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
* Lid Adviescommissie Verloftoetsing Terbeschikkinggestelden (AVT), betaald * Lid Commissie Ethiek, Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, onbetaald |
Geen |
Een bijdrage aan de totstandkoming van de nieuwe richtlijn kan niet los gezien worden van mijn overige professionele activiteiten, met name als forensisch gedragskundige. In die zin is er dus een verwevenheid tussen deze bijdrage en het werk in het Pieter Baan centrum. Deze is niet van financiële aard |
Geen actie |
|
prof. dr. R.J. Verkes |
Psychiater, hoogleraar forensische psychiatrie, Afd. Psychiatrie, Radboudumc/ Sectie Strafrecht en criminologie Radboud Universiteit |
* Psychiater, programmaleider, Kairos, forensisch psychiatrische polikliniek Pompestichting (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. T. den Boer |
Psychiater Pieter Baan Centrum |
|
Geen |
Geen actie |
|
drs. M. van Berkel |
Psychiater/ Manager Zorg en rapportage NIFP |
Pro Justitia rapporteur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
drs. C. van Gestel |
De Forensische Zorgspecialisten, geneesheer-directeur en behandelend psychiater de Waag Flevoland |
* GgZ Centraal: achterwacht buiten kantoortijden voor kliniek en crisisdienst, 1 uur per week (bezoldigd) |
Op deze manier is er geen financieel belang. Het is uiteraard zo dat taken die voortvloeien uit de richtlijn kunnen leiden tot een hoger of lager uurtarief, omdat de tarifering van onderzoek pro Justitia niet direct aan de richtlijn vasthangt.
Geen direct belang meer, mijn deelname vindt wel plaats in overleg met het nieuwe bestuur van de Vereniging voor Rapporteurs pro Justitia. |
Geen actie |
|
mr. dr. M.M. Prinsen |
* Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie, Senior juridisch onderzoeker |
* Nederlands Register voor Gerechtelijk Deskundigen, toetser FPPO, DNA, Rechtspsychologie (vergoeding) |
Het NIFP bemiddelt de opdrachten tot gedragskundige rapportage in strafzaken aan deskundigen die zijn geregistreerd in het NRGD. Het NIFP heeft een belang bij heldere en goede richtlijnen, omdat dat het werk van de gedragskundig rapporteurs ten goede komt en hun positie verduidelijkt. Dit levert geen financiële voordelen op.
Het NRGD beschikt over een register waarin deskundigen zijn opgenomen. Toetsers beoordelen geanonimiseerde rapportages aan de hand van bestaande richtlijnen. Het is van belang dat die helder en eenduidig zijn. Dit levert geen financiële voordelen op. |
Geen actie. |
|
dr. V. de Vogel |
* Lector Werken in Justitieel Kader, Kenniscentrum Sociale Innovatie, Hogeschool Utrecht |
* Wetenschappelijk adviseur Adviescollege Verloftoetsing tbs (AVT), betaald |
Niet van toepassing voor zover ik nu kan overzien. Ik ben wel betrokken in onderzoek naar - en ontwikkeling van risicotaxatie-instrumenten, maar heb daar geen persoonlijk gewin bij |
Geen actie |
|
M.J. Markx |
Vereniging Ypsilon, Medewerker adviesdienst, vrijwilligersondersteuning en projecten |
* Bestuurslid Bewonersvereniging Bachplein Schiedam, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
dr. U.W. Nabitz |
* GZ psycholoog niet praktiserend *Senior onderzoeker en kwaliteitsadviseur bij Inforsa van Arkin * Voorzitter NIP sectie Forensische Psychologie *Bestuursfuncties bij het NIP |
*Onbetaalde adviesfuncties bij het EFP voor de ontwikkeling van richtlijnen en prestatie indicatoren * Op honoraarbasis wetenschappelijk onderzoeker en kwaliteitsadviseur |
Geen |
Geen actie |
|
dr. F.A. Jonker |
Klinisch Neuropsycholoog, Leadexpert Neuropsychiatrie, Altrecht. Klinisch neuropsycholoog werkzaam bij het NIFP/ Neuropoli
Docent/onderzoeker Vrije Universiteit (detachering |
* PJ rapporteur (niet NRG geregistreerd) voor deelrapportages met betrekking op de neuropsychologie (vergoeding) * Voorzitter sectie GGZ (NIP), betaald. |
Geen. |
Geen actie |
|
Prof. Dr. M. Jelicic |
Hoogleraar Neuropsychologie en Recht, Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Maastricht; universitair hoofdocent, Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, Universiteit Maastricht. |
Adviescommissie afgesloten strafzaken (ACAS), Hoge Raad der Nederlanden, betaald. Getuige-deskundige in strafzaken (circa 2 keer per jaar); de Universiteit Maastricht ontvangt hier een vergoeding voor. |
* Betrokken bij extern gefinancierd onderzoek naar bias in risicotaxatie (financier Europese Commissie); geen rol als projectleider. * Erkenning van expertise op gebied van amnesie bij verdachten. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het perspectief vanuit onderzochten door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en MIND voor de invitational conference. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Patiëntvertegenwoordiging in de werkgroep is gelopen via een werkgroeplid gemandateerd namens Ypsilon. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, MIND en Ypsilon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Psychoactieve stoffen |
Geen financiële gevolgen |
Uitkomst 1. Omvang van de populatie (aantal onderzochten per jaar) is minder dan 5000. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten rondom het uitvoeren van psychiatrische rapportages pro Justitia. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodules op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Voor vraagstukken met een medische basis
Zoeken naar wetenschappelijke literatuur
Eerst heeft de werkgroep oriënterend met algemene zoektermen gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in www.guideline.gov, en naar systematische reviews vanaf 2010 in Medline (zie voor de zoekstrategie voor deze oriënterende search bij aanverwanten). De werkgroep vond geen systematische reviews die relevant waren voor beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroep vond een aantal buitenlandse richtlijnen, doch stelde vast dat deze richtlijnen, door de specifieke Nederlandse context (zowel in wettelijke bepalingen als in het (forensisch) zorglandschap) beperkt bruikbaar zijn voor de huidige richtlijn.
Voor iedere afzonderlijke uitgangsvraag is de werkgroep nagegaan of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan de beantwoording van de vraag.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de opdrachtgever(s) en de onderzochte relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
De GRADE-systematiek dient niet alleen ter beoordeling van het effect van een interventie, maar ook ter beoordeling van diagnostische vragen of vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID).
Voor andersoortige vraagstukken
Voor een aantal andere uitgangsvragen leende beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek zich niet goed. Dit hangt samen met de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving, of het ontbreken van peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. In deze gevallen is ervoor gekozen om beschrijvend te werk te gaan. De richtlijncommissie heeft kennisgenomen van bestaande richtlijnen, wetsteksten, leerboeken, relevante artikelen en beschikbare jurisprudentie (zie de literatuurlijst bij de betreffende module). De werkgroep heeft zich daarnaast gebaseerd op expert-opinion, door (onder andere) gebruik te maken van de eigen – uitgebreide - ervaringen met het onderhavige onderzoek en rapportage in strafzaken, of door het inroepen van specifieke (juridisch-wetenschappelijke) expertise.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals aanvullende argumenten vanuit de expertise van de werkgroepleden en adviesgroepleden, waarden en voorkeuren van onderzochten en/of hun naasten, kosten (middelenbeslag), beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is waar mogelijk gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare (wetenschappelijke) bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten. De kracht van het (wetenschappelijk) bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van onderzochten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor onderzochten, behandelaars en beleidsmakers. Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele onderzochte.
Organisatie van de rapportagepraktijk
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitbrengen van een rapportage (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie en samenwerking.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is voor iedere uitgangsvraag nagedacht of een systematische literatuuranalyse zou kunnen bijdragen aan het beantwoorden van de uitgangsvraag. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Aanbevelingen voor nader onderzoek en/of vervolgonderzoek worden als aanverwant toegevoegd bij de betreffende module.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID:PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun x0;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review.PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann A, Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc.2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.