Psoriasis

Initiatief: NVDV Aantal modules: 61

Secukinumab bij psoriasis

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit en veiligheid van secukinumab bij volwassen patiënten met chronische plaque type psoriasis?

Aanbeveling

Behandeling met secukinumab wordt aanbevolen als inductietherapie voor chronische plaque type psoriasis.

↑↑*

 

Behandeling met secukinumab 300 mg wordt aanbevolen boven secukinumab 150 mg als inductietherapie voor chronische plaque type psoriasis.

↑↑*

 

Secukinumab kan overwogen worden als onderhoudsbehandeling bij patiënten met chronische plaque type psoriasis.

↑*

* Sterkte van de aanbeveling.

 

Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid op lange termijn.

Overwegingen

Secukinumab is effectief voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis in een dosering van 300 mg per vier weken na een oplaadschema van 300 mg per week van week 0 t/m week 4. Het effect van de behandeling is snel zichtbaar en lijkt bij de patiënten die reageren ten minste een jaar aan te houden. Langeretermijndata zijn nog niet beschikbaar.

 

De incidentie van bijwerkingen is hoger dan bij placebo en betreft vooral orale en genitale candida infecties. Daarnaast worden bij secukinumab ook vaker bovensteluchtweginfecties, nasofaryngitis en hoofdpijn beschreven. Vergeleken met etanercept (50 mg 2x/wk) lijkt secukinumab (300 mg) effectiever na 12 weken. Vergeleken met ustekinumab (dosering volgens label) lijkt secukinumab (300 mg) effectiever na 16 weken.

 

Tijdens behandeling is vaccinatie met levend verzwakte vaccins niet mogelijk. Zorgvuldige afweging dient gemaakt te worden ten aanzien van patiënten die verre reizen willen maken.

 

Bij bereiken van de onderhoudsdosering heeft secukinumab een relatief lage toedieningsfrequentie van 1 x per maand.

Onderbouwing

G.E. van der Kraaij en M. Wakkee

 

Secukinumab is een recombinant, volledig humaan, IgG1 κ-monoklonaal antilichaam dat selectief bindt aan de pro-inflammatoire cytokine interleukine-17A (IL-17A) en zo de binding voorkomt van IL-17A met diens receptor. Secukinumab is sinds januari 2015 in Europa geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die in aanmerking komen voor systemische therapie. [SmPC tekst] Zie ook de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’en de SmPC tekst.

 

Secukinumab

Registratie voor psoriasis

Januari 2015 (EMA)

Aanbevolen startdosering

Oplaaddosis: 300 mg 1×/week in week 0, 1, 2 en 3

Aanbevolen onderhoudsdosering

300 mg 1×/maand te beginnen in week 4

TOA: tijd tot 25% van de patiënten een PASI 75-respons bereikt

Ongeveer 3 tot 4 weken.*

Responspercentage na 12 weken

 

PASI 75 in 79,5%

PASI 90 in 56,6%

* O.b.v. figuur in Langley et al 2014, er zijn geen exacte getallen bekend. [Langley 2014]

EMA: European Medicines Agency.

Secukinumab versus placebo

Inductietherapie – Effectiviteit

Hoog

Uitkomstmaat: PASI 75-respons in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg geven een significant hogere PASI 75-respons vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (respectievelijk 78,2% en 68,2% versus 4,2%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Hoog

Uitkomstmaat: PASI 90-respons in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg geven een significant hogere PASI 90-respons vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (respectievelijk 50,4% en 36,6% versus 1,2%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Hoog

Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Secukinumab 300 mg en 150 mg leiden significant vaker tot volledige remissie vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (respectievelijk 15,8% en 7,8% versus 0,3%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Hoog

Uitkomstmaat: PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’) in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Secukinumab 300 mg en 150 mg leiden significant vaker tot een PGA van ‘clear/almost clear’ vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (respectievelijk 61,1% en 48,3% versus 2,2%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Inductietherapie - Veiligheid

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking na inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat uitvalt vanwege bijwerkingen tussen secukinumab 300 mg, 150 mg en placebo tijdens inductietherapie (respectievelijk 1,2% en 1,2% versus 1,3%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Secukinumab 300 mg en 150 mg geven een significant hoger aantal patiënten met ten minste één bijwerking vergeleken met placebo (respectievelijk 56,3% en 59,8% versus 49,0%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tussen secukinumab 300 mg en 150 mg vergeleken met placebo (respectievelijk 2,0% en 2,0% versus 1,7%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Inductietherapie - Patiëntgerapporteerde uitkomsten

Hoog

Uitkomstmaat: DLQI-score 0 of 1 na inductietherapie (belangrijk)

 

Secukinumab 300 mg en 150 mg leiden significant vaker tot een DLQI-score ≤ 5 vergeleken met placebo tijdens inductietherapie (respectievelijk 57,5% en 60,5% versus 8,2%).

 

Langley 2014

 

Secukinumab 300 mg versus secukinumab 150 mg

Inductietherapie – effectiviteit

Hoog

Uitkomstmaat: PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear/almost clear’ respons in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie

 

De effectiviteit van secukinumab 300 mg is significant hoger dan secukinumab 150 mg gelet op de PASI 75 (79,5% versus 69,3%) en PASI 90 (56,5% versus 22,0%) en PGA ‘clear/almost clear’ (65,1% versus 22,0%) scores na 16 weken.

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Secukinumab 300 mg is significant effectiever dan 150 mg in het bereiken van een volledige remissie (27,5% versus 13,5%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Inductietherapie– veiligheid

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat uitvalt vanwege bijwerkingen tussen secukinumab 300 mg en 150 mg tijdens inductietherapie (1,2% versus 1,2%).

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één bijwerking tussen secukinumab 300 mg en 150 mg (56,2% versus 59,5%)

 

Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tussen secukinumab 300 mg en 150 mg (2,0% versus 2,0%)


Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015

 

Inductietherapie - Patiëntgerapporteerde uitkomsten

Hoog

Uitkomstmaat: DLQI-score ≤ 5 tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat na inductiefase een DLQI-score ≤ 5 bereikt tussen secukinumab 300 mg en 150 mg (57,5% versus 60,5%)

 

Langley 2014

 

Secukinumab versus etanercept

Inductietherapie - effectiviteit

Matig

Uitkomstmaat: PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear/almost clear’ respons na inductietherapie (cruciaal)

 

Secukinumab 300 mg is effectiever dan etanercept 2 x 50 mg per week gelet op de PASI 75-respons (77,1% versus 44,0%), PASI 90-respons (54,2% versus 20,7%), PGA ‘clear/almost clear’ (62,5% versus 27,2%) score tijdens inductietherapie

 

Langley 2014

 

Laag

Uitkomstmaat: volledige remissie (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’) na inductietherapie (belangrijk)

 

Significant meer patiënten bereiken volledige remissie met secukinumab 300 mg vergeleken met etanercept 2 x 50 mg per week (24,1% versus 4,3%).

 

Langley 2014

 

Inductietherapie – veiligheid

Zeer laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat uitvalt vanwege bijwerkingen tussen secukinumab 300 mg en etanercept 50 mg 2x per week tijdens inductietherapie (1,2% versus 1,9%).

 

Langley 2014

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één bijwerking tussen secukinumab 300 mg en etanercept 50 mg 2x per week. (55,5% versus. 57,6%).

 

Langley 2014

 

Zeer laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tussen secukinumab 300 mg en etanercept 50 mg 2x per week (1,2% versus 0,9%).

Langley 2014

 

Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Matig

Uitkomstmaat: DLQI-score ≤ 5 na inductietherapie (belangrijk)

 

Significant meer patiënten bereiken een DLQI-score ≤ 5 met secukinumab 300 mg vergeleken met etanercept 2 x 50 mg per week (56,7% versus 34,4%).

 

Langley 2014

 

Secukinumab versus ustekinumab

Inductietherapie – effectiviteit

Matig

Uitkomstmaat: PASI 75, PASI 90, PGA ‘clear/almost clear’ voledige remissie (PGA 0/PASI 100) respons in vergelijking tot baseline tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Secukinumab 300 mg is effectiever dan ustekinumab (dosering volgens label) gelet op de PASI 75-respons (93,1% versus 82,7%), PASI 90-respons (79,0% versus 57,6%), PGA ‘clear/almost clear’ (82,9% versus 67,5) score of volledige remissie (55,4% vs. 28,4%) tijdens inductietherapie.

 

Thaci 2015

 

Inductietherapie– veiligheid

Matig

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één bijwerking tijdens inductietherapie (belangrijk)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één bijwerking tussen secukinumab 300 mg en ustekinumab volgens label (64,2% versus. 58,3%).

 

Thaci 2015

 

Laag

Uitkomstmaat: proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tijdens inductietherapie (cruciaal)

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten met ten minste één ernstige bijwerking tussen secukinumab 300 mg en ustekinumab volgens label (3,0% versus 3,0%).

Thaci 2015

 

Inductietherapie – patiëntgerapporteerde uitkomsten

Matig

Uitkomstmaat: DLQI-score 0 of 1 na inductietherapie (belangrijk)

 

Significant meer patiënten bereiken een DLQI-score van 0 of 1 met secukinumab 300 mg vergeleken met ustekinumab (dosering volgens label) (71,8% versus 57,5%).

 

Thaci 2015

Instructies voor gebruik

Voorafgaand aan de behandeling

  • Artsen worden aangemoedigd om hun patiënten op te nemen in een register (indien beschikbaar, dergelijke registers bestaan momenteel nog niet. Daar wordt aan gewerkt).
  • Objectieve beoordeling van de ziekte (zoals PASI/BSA/PGA; artritis)
  • Gezondheidsgerelateerde kwaliteit-van-levenvragenlijsten (zoals DLQI/Skindex-29 of-17)
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek moet zich richten op eerdere behandelingen, maligniteiten, actieve infectie dan wel recidiverende infecties in de voorgeschiedenis en de ziekte van Crohn naar inzicht behandelend arts
  • Aanbevolen maatregelen zijn onder meer:
    • Controleer op maligniteiten, vooral huidkanker en premaligne laesies
    • Laboratoriumonderzoek (zie Tabel 44)
    • Uitsluiting van tuberculose
    • Controleer op tekenen van actieve infectie.
  • Zwangerschapstest en bespreek anticonceptie
  • Influenzavaccinatie wordt geadviseerd.

 

Tijdens de behandeling

  • Objectieve beoordeling van de ziekte (zoals PASI/BSA/PGA; artritis)
  • Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zoals (DLQI/Skindex-29 of -17)
  • Aandacht in de anamnese en het lichamelijk onderzoek voor infecties en maligniteiten
  • Laboratoriumonderzoek (zie Tabel 44)
  • Uitvragen risico op tuberculose en op indicatie testen
  • Anticonceptie
  • Influenzavaccinatie wordt geadviseerd.

 

Na de behandeling

Aan vrouwen in de vruchtbare levensfase dient te worden geadviseerd om geschikte anticonceptie te gebruiken om zwangerschap te voorkomen gedurende twintig weken na het staken van de behandeling. Op basis van gebrek aan data wordt paternal use afgeraden.

 

Tabel 44. Aanbevolen laboratoriumonderzoek

 

Tijd in maanden

Parameter

Voorafgaand aan behandeling

Elke 3-6 maanden tijdens behandeling

Bloedbeeld

X

X

Leverenzymen (ALAT, γGT)

X

X

Serum kreatinine

X

X

Urine status

X

 

(urine) Zwangerschapstest

X

 

CRP

X

 

HBV/HCV

X

 

Hiv

X

 

TBC-screening

X

 

Niet alle testen zijn nodig voor alle patiënten. Medische voorgeschiedenis, risico-expositie en patiëntkenmerken moeten hierin worden meegenomen. Aanvullende specifieke testen kunnen noodzakelijk zijn op basis van symptomen, tekenen, risico en expositie. Indien nodig geacht, kan ook eerder na start van de behandeling een controle-laboratoriumonderzoek plaatsvinden.

 

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties

  • Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen
  • Actieve infecties van klinische betekenis (zoals actieve tuberculose)
  • Zwangerschap/lactatie
  • Actieve hepatitis B- en C-infectie
  • Levend verzwakte vaccins.

 

Relatieve contra-indicaties

  • Gelijktijdige behandeling met immunosuppressiva
  • Latente tuberculose-infectie
  • Chronische hepatitis B- en C-infectie (overleg met hepatoloog of gestart kan worden)
  • PUVA > 200 behandelingen (vooral indien reeds ciclosporine is gegeven nadien)
  • Ziekte van Crohn (ivm gerapporteerde ernstige exacerbaties)
  • Verminderde nier- of leverfunctie (secukinumab is hierbij niet onderzocht)
  • Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen.

 

Bijwerkingen/veiligheid

 

Tabel 45. Overzicht van belangrijke bijwerkingen (gebaseerd op SMPC tekst)

Frequent

Bovensteluchtweginfecties (nasofaryngitis, rhinitis)

Vaak

Orale herpes, rinorroe, diarree

Zie voor volledige lijst bijwerkingen SmPC tekst Secukinumab

 

Infecties

Secukinumab kan het infectierisico vergroten en latente infecties (re)activeren. Wees voorzichtig bij een chronische infectie of bij een recidiverende infectie in de anamnese. De meeste infecties in klinische studies waren milde tot matig ernstige bovensteluchtweginfecties.

 

Daarnaast is er een verhoogd risico op orale of genitale milde tot matig-ernstige candida-infecties. In de klinische studies waren deze candida-infecties self-limiting of restloos genezen na standaardbehandeling.

 

Ziekte van Crohn

De effectiviteit van secukinumab is onderzocht voor de ziekte van Crohn in een gerandomiseerde placebogecontroleerde proof-of-concept trial. [Hueber 2012] Hierin werd secukinumab 2x 10 mg/kg intraveneus op dag 1 en dag 22 toegediend. De studie werd voortijdig gestopt wegens ineffectiviteit. Bij 4 van de 39 behandelde patiënten was er sprake van exacerbatie van de ziekte van Crohn ten opzichte van 1 van de 20 met placebo behandelde patiënten.Bij patiënten met zowel psoriasis als de ziekte van Crohn dient dit te worden meegewogen in de keuze voor de behandeling.

 

Langetermijnveiligheid

Langley et al. 2014 beschreven in twee studies (FIXTURE en ERASURE) de veiligheid na 52 weken. 5 van de 702 patiënten die behandeld werden met secukinumab (300 mg en 150 mg) kregen binnen 52 weken te maken met een myocardinfarct, instabiele angina pectoris of hartfalen tegenover 0 bij placebo. [Langley 2014]

 

Daarnaast ontwikkelde zich bij 5 patiënten in de secukinumab 150 mg groep een maligniteit binnen één jaar (2 schildklierkanker, basaalcelcarcinoom, longkanker, blaaskanker), tegenover 0 patiënten in zowel de secukinumab 300 mg groep als de placebogroep. [Langley 2014]

 

Er zijn geen studies over de veiligheid na 1 jaar.

 

Overdosering/maatregelen in geval van overdosering

In klinische studies zijn geen casus van overdosering beschreven. In het geval van overdosering wordt aanbevolen de patiënt te monitoren op tekenen van bijwerkingen en zo nodig direct symptomatisch te behandelen.

 

Als de patiënt een dosis is vergeten, moet de volgende dosis zo snel mogelijk worden genomen. Eventueel kan de patiënt overleggen met de voorschrijvende arts wanneer de daarop volgende dosis moet worden gepland. In principe is dit vier weken na de laatste injectie.

 

Interacties tussen geneesmiddelen

Tijdens therapie met secukinumab geen levend verzwakte vaccins toedienen.

 

Combinatie van secukinumab met andere immunosuppressiva (waaronder biologics) of fototherapie is niet onderzocht.

 

Il-17 heeft geen direct effect op de expressie van CYP450. Echter door het anti-inflammatoire effect van secukinumab kan het niveau van CYP450 wel beïnvloedt worden en zo mogelijk een effect hebben op geneesmiddelen die afhankelijk zijn van het CYP450-enzymsysteem en die een nauwe therapeutische dosis hebben. Bij starten met secukinumab zou in dit geval van de betreffende medicatie therapeutische spiegel gemonitord kunnen worden. [SmPC tekst]

 

Bijzondere aspecten van de behandeling

Chirurgie

De invloed van secukinumab bij een chirurgische ingreep is niet onderzocht.

 

Vrouwen in vruchtbare leeftijd en zwangerschap

Effectieve methoden van contraceptie worden aanbevolen tijdens en ten minste tot twintig weken na behandeling. Dierenstudies tonen geen schadelijk effect op de foetale, embryonale ontwikkeling of fertiliteit. [SmPC tekst] Uit voorzorg wordt het gebruik van secukinumab ontraden tijdens de zwangerschap. Het is niet bekend of secukinumab overgaat in de moedermelk. Immunoglobulinen gaan over in de moedermelk. Het is niet bekend of secukinumab oraal wordt geresorbeerd door de zuigeling. Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding wordt daarom ontraden. Er zijn geen gegevens bekend over het effect van secukinumab op de spermatogenese in mensen. Dierenstudies geven geen indicatie voor nadelige effecten op de fertiliteit (informatie fabrikant). Op basis van gebrek aan data wordt paternal use afgeraden.

 

Immunogeniciteit

Paul et al. 2014 troffen bij de studiepopulatie geen anti-secukinumab antistoffen aan op baseline en in week 12. [Paul 2014] Dit geldt ook voor de studie van Papp et al. 2013 (16 weken). [Papp 2013] Er zijn geen studies bekend waarin antistoffen als primaire uitkomstmaat onderzocht werd.

 

Biosimilars

Niet beschikbaar.

 

Kwaliteit van bewijs

In de studies werd een adequaat aantal patiënten geïncludeerd en er was geen verhoogd risico op bias. De blindering was in één studie [Paul 2014] onduidelijk, maar de kwaliteit van bewijs werd niet verlaagd omdat dit vergeleken de andere studies een kleine patiëntengroep betrof. De uitkomsten werden in alle studies gemeten in week 12, voor de richtlijn was vooraf echter week 16 vastgesteld als kortetermijnuitkomst. De kwaliteit van bewijs werd voor de uitkomstmaten van effectiviteit (PASI, PGA) niet verlaagd (indirectheid), omdat de studies onderling goed te vergelijken zijn, en het meten in week 12 ten opzichte van placebo waarschijnlijk eerder een onderschatting van het effect geeft.

 

Wel werd de kwaliteit van bewijs met een niveau verlaagd voor de uitkomstmaten gerelateerd aan veiligheid, omdat de patiënten na 12 weken minder studie medicatie hebben ontvangen dan na 16 weken het geval zou zijn.

 

De kwaliteit van bewijs werd niet verlaagd (imprecisie) ondanks het brede betrouwbaarheidsinterval bij de uitkomstmaten van effectiviteit (PASI, PGA) vanwege het zeer grote effect en een adequaat geïncludeerd aantal patiënten.

 

Secukinumab 300 mg en 150 mg vs. placebo [Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015]

Significant meer patiënten bereikten een PASI 75-respons na 12 weken met respectievelijk secukinumab 300 mg of secukinumab 150 mg ten opzichte van placebo (Hoge kwaliteit van bewijs). Tevens bereikten significant meer patiënten een PASI 90-respons na 12 weken met respectievelijk secukinumab 300 mg of secukinumab 150 mg ten opzichte van placebo bij placebo (Hoge kwaliteit van bewijs). De PGA ‘clear/almost clear’ na 12 weken werd vaker bereikt door patiënten met secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg ten opzichte van placebo (Hoge kwaliteit van bewijs).

Ook bereikten significant meer patiënten een complete remissie (PASI 100) secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg ten opzichte van placebo(Hoge kwaliteit van bewijs).

 

Er zijn geen studies die de PASI 75, PASI 90 of PGA respons na 24 weken (lange termijn) rapporteerden. Op basis van de figuren lijkt de effectiviteit voor de patiënten die initieel reageren op secukinumab ook redelijk deze respons te behouden na 24 weken en tot 52 weken. [Langley 2014]

 

Het aantal patiënten dat vanwege bijwerkingen voor 12 weken uit de studie uitviel is niet significant verschillend voor secukinumab 300 mg, secukinumab 150 mg en placebo(lage kwaliteit van bewijs)

Het aantal patiënten met ten minste één bijwerking na 12 weken is hoger voor secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg ten opzichte van placebo(Matige kwaliteit van bewijs). Dit is vooral te wijten aan een hoger aantal infecties in de secukinumab groep. [Langley 2014] De meest voorkomende bijwerkingen waren nasofaryngitis, hoofdpijn, bovenste luchtweg infecties en jeuk. [Langley 2014, Paul 2015]

Het aantal patiënten met ten minste één ernstige bijwerking na 12 weken niet significant verschillend voor secukinumab 300 mg, secukinumab 150 mg en placebo (lage kwaliteit van bewijs).

 

Er zijn geen gegevens over het aantal bijwerkingen op lange termijn (24 weken) in de geïncludeerde studies. De bijwerkingen na 1 jaar worden beschreven onder langetermijnveiligheid op pagina X.

 

Respectievelijk 57,5% van de secukinumab 300 mg groep en 60,5% van de secukinumab 150 mg groep bereikten na 12 weken een DLQI-score van ≤ 5, ten opzichte van 8,2% is de placebogroep (RR 7,00 95%-betrouwbaarheidsinterval 5,28-9,29 en RR 7,38 95-betrouwbaarheidsinterval 5,57-9,77) (hoge kwaliteit van bewijs). [Langely 2014]

 

Secukinumab 300 mg vs. Secukinumab 150 mg [Blauvelt 2015, Langley 2014, Paul 2015]

Significant meer patiënten bereikten na 12 weken een PASI 75-respons met secukinumab 300 mg ten opzichte van secukinumab 150 mg (Hoge kwaliteit van bewijs) Daarnaast bereikten significant meer patiënten na 12 weken een PASI 90-respons met secukinumab 300 mg ten opzichte van secukinumab 150 mg en een PGA ‘clear/almost clear’ (Hoge kwaliteit van bewijs). Een volledige remissie (PGA 0/PASI 100) werd significant vaker bereikt met secukinumab 300 mg ten opzichte van secukinumab 150 mg (matige kwaliteit van bewijs).

 

Het aantal patiënten dat vanwege bijwerkingen voortijdig uit de studie uitviel is gelijk in beiden groepen (lage kwaliteit van bewijs).

 

Het aantal patiënten met ten minste één bijwerking na 12 weken is niet significant verschillend voor secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg (matige kwaliteit van bewijs).

 

Het aantal patiënten met ten minste één ernstige bijwerking na 12 weken is ook gelijk tussen de groepen (lage kwaliteit van bewijs).

 

Er is geen significant verschil in het aantal patiënten dat een n DLQI-score van ≤ 5 bereikt tussen secukinumab 300 mg en secukinumab 150 mg (hoge kwaliteit van bewijs).

 

Secukinumab 300 mg vs.etanercept 50 mg twee keer per week [Langley 2014]

Significant meer patiënten bereikten een PASI 75-respons na 12 weken met secukinumab 300 mg ten opzichte van etanercept 50 mg 2x per), een PASI 90-respons, of een PGA ‘clear/almost clear’ (Matige kwaliteit van bewijs). Daarnaast bereikten ongeveer vijf keer meer patiënten een volledige remissie op 12 weken met secukinumab 300 mg dan met etanercept (lage kwaliteit van bewijs).

 

Er zijn geen studies die de PASI 75, PASI 90 of PGA respons op lange termijn (24 weken) rapporteerden.

 

Het aantal patiënten dat voor 12 weken stopt met de studie vanwege bijwerkingen is laag voor beide groepen en niet significant verschilllend (zeer lage kwaliteit van bewijs). Ook het aantal patiënten met ten minste één bijwerking, of één ernstige bijwerking is niet significant verschillend (respectievelijk lage en zeer lage kwaliteit van bewijs).

 

Significant meer patiënten bereikten na 12 weken een DLQI-score van ≤ 5 met secukinumab ten opzichte van etanercept (matige kwaliteit van bewijs).

 

Secukinumab 300 mg vs.ustekinumab (dosering volgens label 45 of 90 mg) [Thaci 2015]

Significant meer patiënten bereikten na 16 weken een PASI 75-respons met secukinumab ten opzichte van ustekinumab (matige kwaliteit van bewijs). Dit geldt ook voor een PASI 90-respons, PGA clear/almost en een volledige remissie (PGA 0/PASI 100) (matige kwaliteit van bewijs).

 

Er werden geen studies gevonden waarin langeretermijngegevens (24 weken) werden gerapporteerd.

 

Het aantal patiënten dat uitviel uit de studie vanwege bijwerkingen werd niet per studie arm gerapporteerd. Het aantal patiënten met ten minste één bijwerking was niet significant verschillend voor de secukinumab en ustekinumab groep (matige kwaliteit van bewijs).

Het aantal ernstige bijwerkingen was niet significant verschillend voor secukinumab en ustekinumab (mage kwaliteit van bewijs).

Significant meer patiënten bereikten een DLQI-score van 0 of 1 na behandeling met secukinumab ten opzichte van ustekinumab (matige kwaliteit van bewijs).

Er werd één meta-analyse geïncludeerd waarin secukinumab werd vergeleken met placebo. [Xiong 2015] Daarnaast werden er twee studies gevonden die niet in deze meta-analyse verwerkt waren, waarin secukinumab werd vergeleken met etanercept [Langley 2014] en ustekinumab [Thaci 2015] en die voldoen aan de inclusiecriteria van de richtlijn. De belangrijkste uitkomsten zijn weergegeven in de summary of findings (SoF)- en evidence tabellen (secukinumab).

  1. Blauvelt A, Prinz JC, Gottlieb AB, et al. Secukinumab administration by pre-filled syringe: Efficacy, safety and usability results from a randomized controlled trial in psoriasis (FEATURE). Br J Dermatol 2015;172(2):484-93.
  2. Hueber W, Sands BE, Lewitzky S, et al. Secukinumab in Crohn's Disease Study Group.Secukinumab, a human anti-IL-17A monoclonal antibody, for moderate to severe Crohn's disease: unexpected results of a randomised, double-blind placebo-controlled trial. Gut 2012;61(12):1693-700.
  3. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. Secukinumab in plaque psoriasis - Results of two phase 3 trials. New Engl J Med 2014;371(4):326-38.
  4. Papp KA, Langley RG, Sigurgeirsson B, et al. Efficacy and safety of secukinumab in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase II dose-ranging study. Br J Dermatol 2013;168(2):412-21.
  5. Paul C, Lacour J.-P, Tedremets L, et al. and the JUNCTURE study group (2015), Efficacy, safety and usability of secukinumab administration by autoinjector/pen in psoriasis: a randomized, controlled trial (JUNCTURE). J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:1082-90. doi:10.1111/jdv.12751.
  6. Samenvatting van de productkenmerken (SmPC) van Cosentyx. 19-12-2015 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/003729/WC500183129.pdf
  7. Thaçi D, Blauvelt A, Reich K, et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015;73(3):400-9.
  8. Xiong H-Z, Gu J-Y, He Z-G, et al. Efficacy and safety of secukinumab in the treatment of moderate to severe plaque psoriasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Clin Exp Med 2015;8(3):3156-72.

Secukinumab 300 mg compared to placebo for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: secukinumab 300 mg

Comparison: placebo

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

Placebo

With secukinumab 300 mg

Difference

PASI 75 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 18.61
(13.05 to 26.54)

4.2%

78.2%
(54.8 to 100.0)

74.0% more
(50,6 more to 107,3 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Significant more patients achieve PASI 75 with secukinumab

PASI 90 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 43.51
(22.66 to 83.55)

1.2%

50.4%
(26.3 to 96.9)

49.3% more
(25,1 more to 95,7 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Significant more patients achieve PASI 90 with secukinumab

IGA clear/almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 28.12
(17.27 to 45.78)

2.2%

61.1%
(37.5 to 99.5)

59.0% more
(35,4 more to 97,3 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Significant more patients achieve PGA clear/almost clear with secukinumab

Clearance (PASI 100)
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 54.68
(19.10 to 156.54)

0.3%

15.8%
(5.5 to 45.4)

15.6% more
(5,2 more to 45,1 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Significant more patients achieve PASI 100 with secukinumab

Withdrawal due to adverse event - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1385
(4 RCTs) 1,2,3

RR 0.90
(0.36 to 2.26)

1.3%

1.2%
(0.5 to 2.9)

0.1% fewer
(0,8 fewer to 1,6 more)

⨁⨁◯◯
LOW 4,7,8

There is no significant difference between secukinumab and placebo.

Adverse events - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1384
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.15
(1.04 to 1.27)

49.0%

56.3%
(51.0 to 62.2)

7.3% more
(2 more to 13,2 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4,7

There were significant more adverse events in the secukinumab group compared to placebo

Serious adverse events - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1383
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.17
(0.55 to 2.51)

1.7%

2.0%
(1.0 to 4.3)

0.3% more
(0,8 fewer to 2,6 more)

⨁⨁◯◯
LOW 4,7,8

There is no significant difference in serious adverse events between secukinumab and placebo

DLQI 0 or 1
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1144
(2 RCTs) 1

RR 7.00
(5.28 to 9.29)

8.2%

57.5%
(43.4 to 76.3)

49.3% more
(35,2 more to 68,1 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 5,6

Significant more patients achieve DLQI 0 or 1 with secukinumab

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Langley 2014 (includes two studies: FIXTURE and ERASURE)
  2. Blauvelt 2015
  3. Paul 2014
  4. Not downgraded despite unclear risk of selection bias and performers bias in one study (Paul 2014) because of small numbers of patients compared to the other studies
  5. Outcomes in all studies were assessed at week 12. Not downgraded since we do not expect a clinical difference, and if so it would be underestimation of effect.
  6. Not downgraded for imprecision despite wide CI: adequate number of patients included, extremely good effect.
  7. Downgraded one level for indirectness: outcomes were assessed at week 12, subjects received one less dosage of studymedication compared to week 16.
  8. Downgraded one level for imprecision: CI crosses threshold of recommendation

 

Secukinumab 150 mg compared to placebo for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: secukinumab 150 mg

Comparison: placebo

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

Placebo

With secukinumab 150 mg

Difference

PASI 75 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1380
(4 RCTs) 1,2,3

RR 16.22
(11.35 to 23.17)

4.2%

68.2%
(47.7 to 97.4)

64.0% more
(43,5 more to 93,2 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Singificant more patients achieve PASI 75 with secukinumab

PASI 90 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 31.41
(16.31 to 60.46)

1.2%

36.6%
(19.0 to 70.4)

35.4% more
(17,8 more to 69,2 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Singificant more patients achieve PASI 90 with secukinumab

IGA clear/almost clear - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1380
(4 RCTs) 1,2,3

RR 22.24
(13.63 to 36.29)

2.2%

48.3%
(29.6 to 78.9)

46.2% more
(27,5 more to 76,7 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Singificant more patients achieve PGA clear/almost clear with secukinumab

Clearence (IGA 0/PASI 100/clear)
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1380
(4 RCTs) 1,2,3

RR 27.07
(9.35 to 78.41)

0.3%

7.8%
(2.7 to 22.7)

7.6% more
(2,4 more to 22,4 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5,6

Singificant more patients achieve PASI 100 with secukinumab

Patient withdrawal due to adverse event - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1387
(4 RCTs) 1,2,3

RR 0.90
(0.36 to 2.26)

1.3%

1.2%
(0.5 to 2.9)

0.1% fewer
(0,8 fewer to 1,6 more)

⨁⨁◯◯
LOW 4,7,8

There is no significant difference between secukinumab and placebo

Patients with at least one adverse event - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1386
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.22
(1.10 to 1.34)

49.0%

59.8%
(53.9 to 65.6)

10.8% more
(4,9 more to 16,7 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4,6,7

There are significant more adverse events in the secukinumab group compared to placebo

Patients with at least one serious adverse event - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1386
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.16
(0.55 to 2.46)

1.7%

2.0%
(1.0 to 4.3)

0.3% more
(0,8 fewer to 2,5 more)

⨁⨁◯◯
LOW 4,7,8

There is no significant difference in serious adverse events between secukinumab and placebo

DLQI 0 or 1 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1142
(2 RCTs) 1

RR 7.38
(5.57 to 9.77)

8.2%

60.6%
(45.8 to 80.3)

52.4% more
(37,6 more to 72,1 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,6

Significant more patients achieve DLQI 0 or 1 with secukinumab

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Langley 2014 (includes two studies: FIXTURE and ERASURE)
  2. Blauvelt 2015
  3. Paul 2014
  4. Not downgraded despite unclear risk of selection bias and performers bias in one study (Paul 2014) because of small numbers of patients compared to the other studies
  5. Outcomes in all studies were assessed at week 12. Not downgraded since we don't expect a clinical difference, and if so it would be underestimation of effect
  6. Not downgraded for imprecision despite wide CI: adequate number of patients included, extremely good effect.
  7. Downgraded one level for indirectness: outcomes were assessed at week 12, subjects received one less dosage of study medication compared to week 16.
  8. Downgraded one level for imprecision: CI crosses threshold of recommendation

 

Secukinumab 300 mg compared to secukinumab 150 mg for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: secukinumab 300 mg

Comparison: secukinumab 150 mg

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With secukinumab 150 mg

With secukinumab 300 mg

Difference

PASI 75 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.15
(1.08 to 1.22)

69.3%

79.7%
(74.8 to 84.5)

10.4% more
(5,5 more to 15,2 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5

Significant more patients achieve PASI 75 with secukinumab 300 mg

PASI 90 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1374
(4 RCTs) 1,2,3

RR 2.57
(2.21 to 3.00)

22.0%

56.5%
(48.6 to 65.9)

34.5% more
(26,6 more to 44 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5

Significant more patients achieve PASI 90 with secukinumab 300 mg

IGA clear/almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.26
(1.15 to 1.38)

51.4%

64.8%
(59.2 to 71.0)

13.4% more
(7,7 more to 19,6 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 4,5

Significant more patients achieve PGA clear/almost clear response with secukinumab 300 mg

Clearance (IGA clear/PASI 100)
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1377
(4 RCTs) 1,2,3

RR 2.04
(1.63 to 2.56)

13.5%

27.5%
(22.0 to 34.5)

14.0% more
(8,5 more to 21 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4,5,6

Significant more patients achieve PASI 100 with secukinumab 300 mg

Withdrawal due to adverse event
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1382
(4 RCTs) 1,2,3

RR 0.99
(0.37 to 2.64)

1.2%

1.1%
(0.4 to 3.1)

0.0% fewer
(0,7 fewer to 1,9 more)

⨁⨁◯◯
LOW 4,6,7

There is no significant difference between secukinumab 300 mg and 150 mg

Adverse events - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1382
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.03
(0.94 to 1.13)

54.6%

56.3%
(51.3 to 61.7)

1.6% more
(3,3 fewer to 7,1 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 4,7

There is no significant difference between secukinumab 300 mg and 150 mg

Serious adverse events - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1382
(4 RCTs) 1,2,3

RR 1.00
(0.49 to 2.07)

2.0%

2.0%
(1.0 to 4.2)

0.0% fewer
(1 fewer to 2,2 more)

⨁⨁◯◯
LOW 4,6,7

There is no significant difference between secukinumab 300 mg and 150 mg

DLQI 0 or 1
follow up: 12 weeks
№ of participants: 1142
(2 RCTs) 1

RR 0.95
(0.86 to 1.05)

60.5%

57.5%
(52.1 to 63.6)

3.0% fewer
(8,5 fewer to 3 more)

⨁⨁⨁⨁
HIGH 5

There is no significant difference between secukinumab 300 mg and 150 mg

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Langley 2014 (includes two studies: FIXTURE and ERASURE)
  2. Blauvelt 2015
  3. Paul 2014
  4. Not downgraded despite unclear risk of selection bias and performers bias in one study (Paul 2014) because of small numbers of patients compared to the other studies
  5. Outcomes in all studies were assessed at week 12. Not downgraded since we do not expect a clinical difference, and if so it would be underestimation of effect.
  6. Downgraded one level for imprecision; wide CI due to low numer of events
  7. Downgraded one level for indirectness: outcomes were assessed at week 12, subject recieved one less dosage of studymedication compared to week 16.

 

Secukinumab 300 mg compared to etanercept 50 mg twice weekly for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: secukinumab 300 mg

Comparison: etanercept 50 mg twice weekly

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With etanercept 50 mg twice weekly

With secukinumab 300 mg

Difference

PASI 75 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 646
(1 RCT) 1

RR 1.75
(1.53 to 2.01)

44.0%

76.9%
(67.3 to 88.4)

33.0% more
(23,3 more to 44,4 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2,3

Significant more patients achieve PASI 75 with secukinumab

PASI 90 - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 646
(1 RCT) 1

RR 2.61
(2.06 to 3.31)

20.7%

54.1%
(42.7 to 68.7)

33.4% more
(22 more to 47,9 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2,3

Significant more patients achieve PASI 90 with secukinumab

IGA clear/almost clear
follow up: 12 weeks
№ of participants: 646
(1 RCT) 1

RR 2.30
(1.88 to 2.80)

27.2%

62.7%
(51.2 to 76.3)

35.4% more
(24 more to 49 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2,3

Significant more patients achieve PGA clear/almost clear with secukinumab

Clearance (PASI 100, IGA 0)
follow up: 12 weeks
№ of participants: 646
(1 RCT) 1

RR 5.57
(3.22 to 9.63)

4.3%

24.1%
(14.0 to 41.7)

19.8% more
(9,6 more to 37,4 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3,4

Significant more patients achieve PASI 100 with secukinumab

Withdrawal due to adverse events
follow up: 12 weeks
№ of participants: 649
(1 RCT) 1

RR 0.66
(0.19 to 2.32)

1.9%

1.2%
(0.4 to 4.3)

0.6% fewer
(1,5 fewer to 2,5 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 2,3,4

There is no significant difference between secukinumab and etanercept

Adverse events - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 649
(1 RCT) 1

RR 0.96
(0.84 to 1.10)

57.6%

55.3%
(48.4 to 63.3)

2.3% fewer
(9,2 fewer to 5,8 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

There is no significant difference between secukinumab and etanercept

Serious adverse events - induction
follow up: 12 weeks
№ of participants: 649
(1 RCT) 1

RR 1.32
(0.30 to 5.86)

0.9%

1.2%
(0.3 to 5.4)

0.3% more
(0,7 fewer to 4,5 more)

⨁◯◯◯
VERY LOW 2,3,4

There is no significant difference between secukinumab and etanercept

DLQI 0 or 1
follow up: 12 weeks
№ of participants: 646
(1 RCT) 1

RR 1.65
(1.38 to 1.97)

34.4%

56.7%
(47.4 to 67.7)

22.3% more
(13,1 more to 33,3 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2,3

Significant more patients achieve DLQI 0 or 1 with secukinumab

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Langley 2014 - FIXTURE
  2. Downgraded one level for unclear risk of selection bias and performers bias
  3. Outcomes in all studies were assessed at week 12. Not downgraded since we don't expect a clinical difference, and if so it would be underestimation of effect.
  4. Downgraded one level for imprecision: Wide CI due to low number of events

 

Secukinumab 300 mg compared to ustekinumab per label (45 or 90 mg) for chronic plaque type psoriasis

Patient or population: chronic plaque type psoriasis

Intervention: secukinumab 300 mg

Comparison: ustekinumab per label (45 or 90 mg)

Outcome
№ of participants
(studies)

Relative effect
(95% CI)

Anticipated absolute effects (95% CI)

Quality

What happens

With ustekinumab per label (45 or 90 mg)

With secukinumab 300 mg

Difference

PASI 75 - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 669
(1 RCT) 1

RR 1.13
(1.06 to 1.19)

82.7%

93.4%
(87.6 to 98.4)

10.7% more
(5 more to 15,7 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Significant more patients achieve PASI 75 with secukinumab

PASI 90 - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 669
(1 RCT) 1

RR 1.37
(1.23 to 1.53)

57.6%

78.9%
(70.9 to 88.1)

21.3% more
(13,3 more to 30,5 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Significant more patients achieve PASI 90 with secukinumab

IGA clear/amost clear - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 669
(1 RCT) 1

RR 1.23
(1.12 to 1.34)

67.5%

83.0%
(75.6 to 90.4)

15.5% more
(8,1 more to 22,9 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Significant more patients achieve PGA clear/almost clear with secukinumab

Clearence (PASI 100, IGA 0) - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 669
(1 RCT) 1

RR 1.56
(1.27 to 1.92)

28.4%

44.2%
(36.0 to 54.4)

15.9% more
(7,7 more to 26,1 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Significant more patients achieve PASI 100 with secukinumab

Adverse events - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 671
(1 RCT) 1

RR 1.10
(0.98 to 1.24)

58.3%

64.2%
(57.2 to 72.3)

5.8% more
(1,2 fewer to 14 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

There is no significant difference between secukinumab and ustekinumab

Serious adverse events - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 671
(1 RCT) 1

RR 1.00
(0.42 to 2.38)

3.0%

3.0%
(1.3 to 7.1)

0.0% fewer
(1,7 fewer to 4,1 more)

⨁⨁◯◯
LOW 2,3

There is no significant difference between secukinumab and ustekinumab

DLQI 0 or 1 - induction
follow up: 16 weeks
№ of participants: 676
(1 RCT) 1

RR 1.25
(1.11 to 1.40)

57.5%

71.9%
(63.8 to 80.5)

14.4% more
(6,3 more to 23 more)

⨁⨁⨁◯
MODERATE 2

Significant more patients achieve DLQI 0 or 1 with secukinumab

*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate quality: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect

  1. Thaci 2015
  2. Downgraded one level for risk of bias due to unclear risk of selection bias, unclear blinding of patients and outcome assessors
  3. Downgraded one level for imprecision: Wide CI due to small number of events

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2018

Laatst geautoriseerd  : 30-11-2018

De richtlijn dateert uit 2012 en is in 2015-2017 modulair herzien. Daarbij werden de enkele hoofdstukken systemische therapie, gericht op biologicals, biosimilars, fumaraten en combinatiebehandelingen, geüpdatet en zijn enkele nieuwe systemische behandelmogelijkheden (‘Secukinumab’ en ‘Apremilast’) toegevoegd.  Daarnaast is het hoofdstuk psoriasis bij kinderen geheel herzien en in samenwerking met de reumatologen is een hoofdstuk ‘Artritis Psoriatica aan de richtlijn toegevoegd. Tevens zijn er hoofdstukken over biosimilars, combinatiebehandeling met biologics, en zwangerschap opgenomen.  

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Huidpatiënten Nederland
  • Psoriasisvereniging Nederland
  • Vereniging Psorinovo

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor de tweede lijn. De richtlijn berust deels op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met psoriasis en schenkt aandacht aan de psychosociale zorg en patiëntenvoorlichting.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep, waartoe behoren: dermatologen, huisartsen (deze richtlijn dient zich voor verdere verdieping voor de huisarts en sluit aan bij de NHG-standaard, die voornamelijk topicale middelen bespreekt) huidtherapeuten en huidverpleegkundigen. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn beschikbaar.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, een reumatoloog, verpleegkundige en patiënten. De huisartsen waren niet betrokken bij de gezamenlijke ontwikkeling en aanvraag van deze richtlijn. De NHG heeft wel geparticipeerd in de commentaarfase van de richtlijn. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met vertegenwoordiging van academische en niet-academische werkplekken. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

 

Werkgroepleden

Vereniging

Drs. D.M.W. Balak

NVDV

Drs. C.I.M. Busard

NVDV

Dr. O.D. van Cranenburgh

Stichting Nationaal Huidfonds

Drs. Y. Chung-secretaris (vanaf september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. R.J.B. Driessen

NVDV

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

Dr. F. van Gaalen

NVR

Dr. M. de Groot

NVDV

J.F.H. Hulshuizen

Vice voorzitter PVN Patiëntvertegenwoordiger

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

NVDV

Drs. P.M.J.H. Kemperman

NVDV

Drs. W.J.A. de Kort

NVDV

Drs. S. Karsch-secretaris (SK, tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Drs. G.E. van der Kraaij-secretaris (GvdK)

Arts-onderzoeker NVDV

I. Laffra

V&VN

Drs. A. Lamberts (tot september 2016)

Arts-onderzoeker NVDV

Dr. L.L.A. Lecluse

NVDV

Dr. P.P.M. van Lümig

NVDV

Dr. S.P. Menting

NVDV

Prof. dr. E.P. Prens

NVDV

Dr. J.M.P.A. van den Reek

NVDV

Dr. M.M.B. Seyger

NVDV

Prof. dr. P.I. Spuls - voorzitter (PS)

NVDV

Dr. H.B. Thio

NVDV

Drs. W.R. Veldkamp

NVDV

Dr. M. Wakkee

NVDV

Overige contributors

Vereniging

A. Jacobs

EDF Psoriasis guideline development groep

Prof. dr. A. Nast

EDF Psoriasis guideline development groep

S. Rosumeck

EDF Psoriasis guideline development groep

Drs. E.J. van Zuuren

NVDV, editor Skin Group Cochrane Collaboration

Dr. Q. de Mast

NIV, internist-infectioloog Radboudumc heeft bijgedragen aan hoofstuk Vaccinatie

Belangenverklaringen

Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld, waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie aangeven gedurende het richtlijntraject.

 

Werkgroeplid

Firma

Activiteit

Drs. D.M.W. Balak

Janssen-Cilag

Spreker op symposium psoriasis

Drs. C.I.M. Busard

Geen

Geen

Dr. O.D. van Cranenburgh

Abbvie

LEO Pharma

Pfizer

 

Celgene, LEO pharma, Pfizer

Nascholing aios

Unrestricted educational grant

Unrestricted educational grant

 

Sponsoring proefschrift

Dr. R.J.B. Driessen

Abbvie

Galderma

Cutanea life Sciences

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. J.J.E. van Everdingen

Geen

Geen

Dr. F. van Gaalen

Abbvie

Pfizer

 

MSD

 

Novartis

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Dr. M. de Groot

Novartis

Spreker ‘masterclass psoriasis’

Hr. J.F.H. Hulshuizen

Geen

Geen

Prof. dr. E.M.G.J. de Jong

Pfizer

Abbvie

 

Janssen-Cilag

 

Celgene

Lilly

Amgen

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Drs. P.M.J.H. Kemperman  

Geen

Geen

Dr. W.J.A. de Kort

Amgen

 

Novartis

 

Lilly

 

Celgene

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering

Drs. G.E. van der Kraaij

Novartis

Celgene

Pfizer

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

I. Laffra

Geen

Geen

Dr. L.L.A. Lecluse

Geen

Geen

Dr. P.P.M. van Lümig

Abbvie,

Janssen-Cilag, Wyeth

 

Sponsoring proefschrift

 

Drs. S.P. Menting

Abbvie

Congresorganisatie

Prof. dr. E.P. Prens

Abbvie

 

 

Astra Zeneca

 

 

Janssen-Cilag

 

 

Novartis

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, spreken

Consultatie/advisering, Congres/andere reis, spreken

Dr. J.M.P.A. van den Reek

Abbvie

 

Lilly

Pfizer

Janssen

Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, Speaking fee

Speaking fee

Congres/andere reis

Wetenschappelijk onderzoek, congres/andere reis

Dr. M.M.B. Seyger

Abbvie

 

Pfizer

 

Janssen-Cilag

 

Boehringer Ingelheim

Allmirall

 

Leo Pharma

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis, cursus

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek, Congres/andere reis

Consultatie/advisering, Congres/andere reis,

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Prof. dr. P.I. Spuls – voorzitter

Abbvie

 

Novartis

 

LEO Pharma

 

Celgene

Pfizer

Janssen-Cilag

Lilly

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Consultatie/advisering, Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. H.B. Thio

Novartis

 

Abbvie

 

Lilly

Janssen

 

Celgene

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Consultatie/advisering

Cursus organisatie

Drs. W. Veldkamp

Novartis

Wetenschappelijk onderzoek

Dr. M. Wakkee

Abbvie

 

Janssen-Cilag

Organisatie congresspreker op door Abbvie gesponsord congres

Spreker op congres, cursus

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bij het opstellen van deze richtlijn is veel aandacht besteed aan de implementatie en de praktische uitvoerbaarheid, effectiviteit, nut en noodzaak. De richtlijn wordt via internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Een samenvatting van de richtlijn zal worden gepubliceerd het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Daarnaast is de richtlijn gepresenteerd op de nascholingsdagen van de NVDV in 2017. Tevens zal een patiëntenversie worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Op basis van de richtlijn wordt ook gewerkt aan een consultkaart en keuzehulp waar patiënten bij betrokken zijn

Werkwijze

Hoewel de grote lijnen hetzelfde zijn wijkt de werkwijze en opbouw van de update van 2017 enigszins af van de werkwijze van de richtlijn 2011. Hieronder zullen de werkwijze van de richtlijn 2011 en de werkwijze van de geüpdatete modules in 2017 apart van elkaar worden toegelicht:

 

Afbakening onderwerp

De werkgroep Psoriasis heeft in 2011 de volgende vraag- en doelstellingen geformuleerd:

  • Analyse van de effecten van de behandelingen bij inductie van remissie (de richtlijn doet vooralsnog bijna geen uitspraken over onderhoudsbehandelingen) op basis van het beste bewijs dat voorhanden is
    • Het percentage patiënten met nagenoeg volledige remissie (≥ 90%), het percentage met partiële remissie (≥ 75%)
    • De remissieduur
    • Het uitvalpercentage
    • Het is niet in alle modules gelukt deze criteria voor effectiviteit strikt te volgen, aangezien daar internationaal geen overeenstemming over bestaat (percentages verbetering, PASI, ‘global severity’, ‘area’, etc). Waar dat niet het geval is, wordt dit expliciet vermeld.
  • Het in kaart brengen van de dosering, de toepassingswijze, de bijwerkingen en adviezen bij bijwerkingen, de contra-indicaties en de interacties die een rol spelen bij het maken van een keuze voor behandeling van patiënten met een middelmatige tot ernstige vorm van psoriasis
  • Analyse van de factoren die de voorkeur van patiënten bij een behandeling bepalen
  • Analyse van de kosten van de verschillende behandelingen
  • In hoeverre kan een prioritering worden aangebracht in de behandelingen voor vergelijkbare patiënten? Ofwel welke behandeling heeft de voorkeur op basis van effectiviteit, veiligheid en belasting voor de patiënt bij vergelijkbare patiënten met het ernstige chronische type plaque psoriasis ook rekening houdend met de voorkeur van de patiënt en de kosten van de behandelingen?

 

Werkwijze en wetenschappelijke onderbouwing update 2017

Deze update van 2017 is gebaseerd op de update van de European Dermatology Forum (EDF) guideline Psoriasis 2015 en de Nederlandse richtlijn psoriasis 2011. Minimale noodzakelijke wijzingen zijn ook gedaan in sommige oude modules uit 2011 (‘Ditranol’, ‘Ciclosporine’, ‘Retinoiden’ [titel gewijzigd naar ‘Acitretine’] en ‘Corticosteroïden’) dit om de richtlijn zoveel mogelijk te stroomlijnen en te uniformeren. Dit is met een sterretje verduidelijkt voor transparantie en ten behoeve van aandachtspunt voor de volgende herziening van de richtlijn.

 

De werkgroep startte in 2015 en werkte gedurende 2 jaar aan deze modulaire herziening van de richtlijn uit 2011. In de voorbereidingsfase werd een ‘stakeholdersbijeenkomst’ georganiseerd, waarbij vertegenwoordigers van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) werden uitgenodigd. (ZN heeft echter geen gebruikgemaakt van de uitnodiging). Tijdens deze bijeenkomst werden de door de werkgroep opgestelde vraag- en doelstellingen besproken en nader geëxpliceerd. Tevens werden de uitkomstparameters die van belang werden geacht voor de keuzematrix zoveel mogelijk op een rijtje gezet en geprioriteerd. Naast inductie van remissie (16 weken) werden ook de data voor de lange termijn (24 weken) samengevat.

 

De geplande herziening van de module ‘TBC-screening’ werd uitgesteld. De reden was dat in dezelfde periode gewerkt wordt aan een multidisciplinair consensusdocument omtrent TBC-screening bij biologics. Naast de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en NVR, zal ook de NVDV hieraan bijdragen en een vertegenwoordiger afvaardigen.

 

Zoekstrategie

De zoekstrategie van de EDF guideline werd herhaald vanaf de laatste search update van de EDF- guideline: oktober 2014. Voor de literatuur werd systematisch gezocht in MEDLINE, Embase en Cochrane library. De search werd uitgevoerd door de arts-onderzoeker van de NVDV, met ondersteuning van een literatuurspecialist. De searches zijn verricht op 16 juli 2015 en 22 juli 2015.

Voor de modules die niet in de EDF voorkomen (‘Secukinumab’, ‘Apremilast’, ‘Combinatietherapie’, ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’) werden aparte searches verricht. De volledige zoekstrategieën, data en resultaten zijn in te zien bij de desbetreffende modules.

 

Inclusiecriteria

Voor de samenvatting van de literatuur, met uitzondering van de module ‘Psoriasis bij kinderen’, ‘Artritis psoriatica’ en ‘Kwaliteit van leven en behandeltevredenheid bij psoriasis’ werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd:

  • De studies waren in opzet RCTs (inclusief placebogecontroleerde en head-to-head trials)
  • Klinische diagnose van psoriasis vulgaris.
  • Minimaal tien patiënten per studiearm
  • Minimale studieduur van acht weken.

 

Criteria voor de studiepopulatie: minstens 80% van patiënten voldeed aan onderstaande criteria:

  • Psoriasis vulgaris/chronische plaque type psoriasis
  • Volwassen patiënten (≥18 jaar).

 

Voor de overige overwegingen en de keuzematrix komen alle soorten artikelen en studietypen in aanmerking. Ook artikelen over de behandeling met biologics bij patiënten met psoriasis arthropathica en andere huidafwijkingen kunnen worden meegenomen. Zo ook artikelen over specifieke bijwerkingen van biologics.

 

Alle artikelen werden geselecteerd op basis van titel en abstract door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar (GvdK en SK). Bij discrepantie werd een derde persoon gevraagd (PS). De beoordeling en uiteindelijke selectie o.b.v. de in- of exclusie werd gedaan door de auteurs van de modules op de volledige teksten van de eerder geselecteerde artikelen.

 

Opbouw van de modules

Inleiding

In de inleiding van elke module wordt aangegeven op welke uitgangsvragen de module antwoorden geeft en wordt een korte beschrijving van een therapie gegeven.

Daarnaast bevat de inleiding paragrafen met instructies voor gebruik (zoals laboratoriumcontroles), bijwerkingen en veiligheid en bijzondere aspecten van de behandeling (zoals hoe te handelen bij een geplande chirurgische ingreep of zwangerschapswens) worden toegelicht.

 

Kwaliteit van bewijs

De beoordeling van de kwaliteit van bewijs is in de modulaire herziening van de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode. De module ‘Psoriasis bij kinderen’ en ‘Kwaliteit van leven bij psoriasis’ is nog met de EBRO-methode gewerkt.

 

Bij de GRADE-methode wordt wetenschappelijk bewijs beoordeeld aan de hand van uitkomstmaten. GRADE veronderstelt dat de werkgroep in het beginstadium van de richtlijnontwikkeling uitkomstmaten vaststelt. Een volledig uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013].

Bij de EBRO-methode ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgrading en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Om uniformiteit met de recent verschenen EDF guideline Psoriasis 2015 te waarborgen, en de uitkomsten met elkaar te kunnen vergelijken, heeft de werkgroep ervoor gekozen de in de EDF guideline gehanteerde uitkomstmaten ook te gebruiken in de Nederlandse richtlijn. Zie Tabel 1.

 

Tabel 1. Uitkomstmaten van de richtlijn psoriasis 2017

Uitkomstmaat

Belangrijkheid

Effectiviteit

Inductietherapie (16 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

 

Belangrijk

Afname in gemiddelde PASI/laatste PASI-score

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear’/‘almost clear’)

Cruciaal

Langetermijntherapie (24 weken)

PASI 75-respons

Cruciaal

PASI 90-respons

Belangrijk

Afname in mean PASI

Belangrijk

Clearance (bijv. PGA 0, PASI 100, ‘clear’)

Belangrijk

PGA 0/1 (bijv. ‘clear/almost clear’)

Cruciaal

Veiligheid

 

Proportie patiënten voortijdig gestopt met de studie vanwege bijwerking

Cruciaal

Proportie patiënten met ten minste één bijwerking

Belangrijk

Proportie patiënten met ten minste één ernstige bijwerking (zoals vermeld in de studie)

Cruciaal

Patiënt gerapporteerde uitkomsten

 

 DLQI-score ≤ 5

Belangrijk

Afname in gemiddelde DLQI-score

Belangrijk

Overig

 

Time till onset of action: tijd tot 25% van de patiënten PASI 75 bereikt

 Belangrijk

Important

Time till onset of action: tijd tot een 25% afname van de gemiddelde baseline PASI-score is bereikt.

 Belangrijk

Tijd tot terugval (remissieduur) (na staken van de behandeling)

Belangrijk

Percentage patiënten met terugval op enig tijdstip X in de behandeling.

Belangrijk

 

Om zoveel mogelijk overeenstemming met de EDF te verkrijgen werden de nieuwe artikelen op dezelfde manier beoordeeld en werd de data-analyse op dezelfde manier verricht als in de EDF guideline psoriasis 2015. Enige variatie in het beoordelen kan voorkomen.

 

Voor een gedetailleerde beschrijving hiervan wordt verwezen naar de Methods bijlage van de EDF. [Nast 2015] Samengevat was de werkwijze als volgt:

De geselecteerde artikelen uit de aanvullende search zijn beoordeeld op kwaliteit door de werkgroepleden en de arts-onderzoeker van de NVDV. Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]

 

In een data-extractieformulier (zie aanverwante producten) werden de uitkomsten van de studies genoteerd. Aan de hand van deze gegevens werden met GRADEpro GTD een Summary of Findings (SoF)-tabellen gemaakt. Indien mogelijk werden resultaten van verschillende studies gepoold, hiervoor werd gebruikgemaakt van Review Manager 5.3.

 

Voor de indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens EBRO en GRADE zie tabel 2 en 5. Beschrijving en beschouwing van de gepubliceerde artikelen zijn, indien van toepassing, te vinden per module onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. Meer gedetailleerde informatie is beschreven in de SoF- en evidence tabellen.

 

De module ‘Artritis psoriatica’ is in samenwerking met de NVR tot stand gebracht. Het is gebaseerd op de recente internationale EULAR en GRAPPA-richtlijnen [Coates 2016, Gossec 2016] van de reumatologie in combinatie met de module ‘Artritis psoriatica’ van de EDF- guideline psoriasis. Omdat deze drie richtlijnen recent zijn herzien (2015 en 2016) werd hiervoor geen nieuwe search verricht. Deze module is bedoeld om dermatologen te attenderen op het belang van screening naar artritis psoriatica bij psoriasis. In deze module worden handvatten gegeven voor anamnese en lichamelijk onderzoek door dermatologen zodat zij in staat zijn artritis psoriatica vroegtijdig te signaleren. Daarnaast is beschreven wanneer verwijzing naar een reumatoloog geïndiceerd is.

 

Conclusies

Het wetenschappelijk materiaal is per uitkomstmaat weergegeven in conclusies. Tevens is hierbij vermeld op basis van welke artikelen de conclusie tot stand gekomen is. Voor het niveau van conclusies volgens EBRO en GRADE zie Tabel 3 en 6. De conclusies zijn apart weergegeven voor inductie- en onderhoudsbehandeling.

 

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten van belang, zoals toxiciteit van behandelingen, teratogeniteit, risico op maligniteit, drug survival, patiëntenvoorkeuren, etc., de zogenaamde overige overwegingen. De gebruikte literatuur hiervoor is niet gelimiteerd (evt. ook meegenomen zijn recente net gepubliceerde of gepresenteerde data) en verwerkt naar inzicht van de auteurs. In de overige overwegingen worden de conclusies op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Verschillende aspecten uit deze overige overwegingen zijn ook terug te vinden in de keuzematrix.

 

Aanbevelingen

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Voor de gebruikte niveaus van aanbevelingen volgens EBRO en GRADE zie Tabel 4 en 7.

 

Uitwerking volgens de EBRO-methode

 

Tabel 2. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens EBRO

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

 

 

 

 

 

 

 

 

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 3. Niveau van conclusies volgens EBRO

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Tabel 4. Niveau van aanbeveling volgens EBRO

Aanbeveling

Balans

Sterk positief

De interventie doet duidelijk meer goed dan kwaad: Doe…

Zwak positief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur…

Zwak negatief

Het is onzeker of alle patiënten gebaat zijn bij de interventie: doe bij voorkeur niet…

Sterk negatief

De interventie doet meer kwaad dan goed: doe niet…

 

Uitwerking volgens de GRADE-methode

 

Tabel 5. Indeling van methodologische kwaliteit van studies volgens GRADE

GRADE-systeem

Type bewijs

Gerandomiseerd onderzoek = hoog
Observationele studie = laag
Elk ander bewijs = zeer laag

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen*:

  • Ernstige of zeer ernstige beperkingen in de kwaliteit van de studie
  • Indirectheid van het bewijs
  • Belangrijke inconsistentie tussen studies
  • Imprecisie
  • Grote kans op ‘publicatiebias’

Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen**:

  • Sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 2 (< 0,5) gebaseerd op consistent bewijs uit twee of meer observationele studies, zonder plausibele ‘confounders’ (+1)
  • Zeer sterk bewijs voor een associatie—significant relatief risico van > 5 (< 0,2) gebaseerd op direct bewijs zonder belangrijke bedreigingen voor de validiteit (+2)
  • Bewijs voor een dosis respons gradiënt (+1)
  • Alle plausibele ‘confounders’ zouden het effect hebben verminderd (+1)

*Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met één stap of bij zeer ernstige beperkingen met twee stappen.

** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.

 

Tabel 6. Niveau van conclusies volgens GRADE

  • Hoog = nader onderzoek zal zeer onwaarschijnlijk het vertrouwen in de inschatting van een effect veranderen
  • Middelmatig = nader onderzoek zal waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en kan de inschatting van een effect veranderen
  • Laag = nader onderzoek zal zeer waarschijnlijk een belangrijke invloed hebben op het vertrouwen in de inschatting van een effect en zal waarschijnlijk de inschatting van een effect veranderen
  • Zeer laag = elke inschatting van een effect is zeer onzeker

 

Tabel 7. Niveau van aanbevelingen volgens GRADE

  • Sterk voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, zeer zeker zijn dat de voordelen de nadelen of risico’s overtreffen, of andersom, dan zal er een sterke aanbeveling worden gedaan
  • Zwak voor/tegen = als clinici, gebaseerd op het beschikbare bewijs, denken dat de voordelen en de nadelen of risico’s in balans zijn of als er een bepaalde onzekerheid bestaat over de grootte van de voordelen en risico’s, moeten ze een zwakke aanbeveling maken
  • De werkgroep heeft ervoor gekozen de volgende formuleringen te hanteren.

 

Sterk voor: Behandeling X wordt aanbevolen

Zwak voor: Behandeling X kan overwogen worden

Sterk tegen: Behandeling X wordt ontraden

Zwak tegen: Behandeling X wordt niet aangeraden

 

Keuzematrix

In de keuzematrix zijn de -naar mening van de werkgroep- belangrijkste aspecten van de behandeling van psoriasis samengevat in één tabel. De keuzematrix heeft als doel de dermatoloog te ondersteunen bij het maken van een patiëntspecifieke keuze voor behandeling van psoriasis. De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen heeft gelegenheid gekregen om informatie aan te leveren voor deze keuzematrix. De werkgroep heeft de informatie naar eigen inzicht verwerkt en aangevuld waar nodig.

 

Indicatiestelling

De indicatiestelling volgens de huidige samenvatting van de productkenmerken (Summary of Product Characteristics: SmPC) tekst wordt in alle modules benoemd. De aspecten waarmee rekening gehouden moet worden bij het maken van een keuze voor behandeling worden uitgebreid beschreven in de module ‘Keuze van behandeling bij patiënten met psoriasis’. Aspecten uit de keuzematrix worden hierbij betrokken.

Het advies van de werkgroep ten aanzien van de behandeling met biologics is als volgt:

 

De werkgroep is van mening dat biologics verantwoord ingezet moeten worden, mede gezien de hoge kosten. De huidige labels van de middelen adalimumab, secukinumab en ixekizumab zijn minder stringent voor volwassen patiënten dan van de andere biologics en apremilast (zie de module ‘Psoriasis bij kinderen’ voor het advies bij kinderen). De werkgroep raadt desondanks aan om patiënten met matig tot ernstige psoriasis in aanmerking te laten komen voor behandeling met biologics en/of apremilast bij falen van, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie en één of meerdere conventionele systemische middel(en). Bij hoge ziekteactiviteit, contra-indicaties en/of prognostische ongunstige kenmerken kan van dit advies afgeweken worden.

 

Behandeldoelen

Voor alle systemische behandelingen adviseert de werkgroep behandeldoelen te hanteren zoals deze zijn beschreven naar aanleiding van een Europese consensusmeeting door Mrowietz et al. [Mrowietz 2011] Door deze behandeldoelen in acht te nemen wordt verondersteld dat patiënten een optimale behandeling krijgen, en bij onvoldoende effectiviteit of afgenomen effectiviteit van de behandeling tijdig overstappen op een andere therapie. De behandeldoelen bevatten uitkomsten wat betreft effectiviteit (PASI-score) en kwaliteit van leven (DLQI-score).

 

Behandeldoelen volgens Mrowietz 2011:

≥ PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren

< PASI 50 verbetering na inductietherapie: behandeling wijzigen

≥ PASI 50 en < PASI 75 verbetering na inductietherapie: behandeling continueren bij DLQI ≤ 5, en behandeling wijzigen bij DLQI > 5

 

Organisatie van zorg

Deze richtlijn richt zich op de verwezen patiënt en follow-up dient dan ook door de dermatoloog plaats te vinden. Verwijs terug naar eerste lijn wanneer een tweedeelijnsbehandeling geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts met een advies t.a.v. therapie en indicaties voor terugverwijzing of overleg.

 

Externe commentaarfase

De conceptrichtlijn is ter commentaar voorgelegd aan alle leden van de NVDV. Daarnaast hebben ook andere wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn ter beoordeling ontvangen, evenals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiëntenverenigingen (Huidpatiënten Nederland, Psoriasis vereniging Nederland, Psorinovo)

Al het commentaar is door de werkgroep beoordeeld en zo nodig verwerkt.

 

Verspreiding

De richtlijn is digitaal beschikbaar voor iedereen via de website van de NVDV (www.nvdv.nl) en zal worden aangeboden aan de richtlijnendatabase (http://www.richtlijnendatabase.nl). Tevens zal de richtlijn onder de aandacht worden gebracht van de wetenschappelijke verenigingen.

 

Juridische betekenis van de richtlijn

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer er bewust van een belangrijke aanbeveling in de richtlijn wordt afgeweken, wordt dit met argumenten omkleed gedocumenteerd en er wordt aangegeven dat dit met de patiënt zo is besproken.

 

Actualisering

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden Een evaluatie of de richtlijn herzien moet worden, zal jaarlijks vanuit de NVDV gebeuren. De huidige werkgroep van deze herziening zal na autorisatie van deze versie eindigen.

 

Referenties

  • Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68(5):1060-71.
  • Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
  • Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. 2011 (Last accessed: 12 January 2015; www.cochrane-handbook.org).
  • Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1-10.
  • Nast A, Jacobs A, Rosumeck S, Werner RN. Methods Report: European S3-Guidelines
  • on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update 2015-EDF in cooperation with EADV
  • and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(12):e1-22.
  • Richtlijn Psoriasis. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. 2011.
  • Zweegers J, de Jong EM, Nijsten TE, et al. 2011. Summary of the Dutch S3-guidelines on the treatment of psoriasis. Dutch Society of Dermatology and Venereology. Dermatol Online J 2014;20(3).
  • Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, and Oxman A. 2013. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Combinatietherapie